POLSKI  ENGLISH

BIOETYKA / WPROWADZENIE - Opinie i dyskusje
Głos w debacie

Dr hab. Wojciech Załuski, prof. UJ
Katedra Filozofii Prawa i Etyki Prawniczej
Wydział Prawa i Administracji UJ

Głos w debacie

 

W tekście otwierającym debatę prof. Galewicz wprowadza cenną dystynkcję porządkującą dalsze rozważania na temat prawnych aspektów ochrony przed bólem, mianowicie, dystynkcję na normy niedostatecznie mocne (tj. niedostatecznie zachęcające lekarzy do ochrony pacjentów przed bólem) i normy zbyt mocne (tj. zniechęcające lekarzy do ochrony pacjentów przed bólem), oraz przekonująco argumentuje, że słabość polskiego prawa medycznego w kontekście problemu ochrony przed bólem polega na tym, że zawiera ono normy pierwszego i drugiego rodzaju.

Normy pierwszego rodzaju (np. art. 2.1. Kodeksu Etyki Lekarskiej, art. 68 Konstytucji, czy art. 7. Ustawy o zakładach opieki zdrowotnej) nie dość stanowczo i wyraźnie wskazują one na to, że ochrona pacjentów przed bólem jest jednym z nadrzędnych ‘powołań’ zawodu lekarskiego. Można powiedzieć – Prof. Galewicz nie formułuje tego w ten sposób, ale, jak sądzę, takie sformułowanie jest bliskie jego intencjom – że normy te stanowią wyraz przekonania, że właściwym modelem troski o pacjenta jest model leczniczy [1], skoncentrowany na chorobie, a nie skoncentrowany na ochronie pacjenta przed bólem model paliatywny, któremu normy te przyznają znaczenie marginalne. Jest oczywiste, że właściwy model troski o pacjenta musi łączyć w sobie oba modele, a nie absolutyzować, kosztem drugiego, jeden z nich. Niestety, jak sugestywnie pokazuje tekst prof. Galewicza, a także obszerna literatura na temat problemu ‘undetreatment of pain’, we współczesnych systemach opieki zdrowotnej mamy do czynienia z sytuacją, w której dochodzi, jeśli nie do absolutyzowania, to z pewnością do wyraźnego uprzywilejowania modelu leczniczego. Można, rzecz jasna, przytaczać rozsądne argumenty za nadrzędnością modelu leczniczego (choćby taki, że – zakładając, iż ból jest skutkiem jakiegoś schorzenia – priorytetem jest zawsze koncentrowanie się na przyczynach, a nie skutkach), uznanie jednak takiej nadrzędności nie musi iść w parze z marginalizacją problematyki ochrony pacjenta przed bólem. Istotnym krokiem w stronę przyznania należytej wagi modelowi paliatywnemu byłoby, jak przekonująco dowodzi prof. Galewicz, wprowadzenie zmian do prawa medycznego w taki sposób, aby wyraźniej niż ma to miejsce obecnie, zaliczało ono do nadrzędnych zadań czy obowiązków lekarskich ochronę pacjenta przed bólem (przykładową zmianą mogłoby być uzupełnienie art. 68 Konstytucji o fragment przyznający obywatelom prawo do ochrony przed bólem). Jeśli chodzi o normy drugiego rodzaju – normy zbyt mocne, w pełni zgadzam się z prof. Galewiczem, że regulacje prawno-karne eutanazji są w prawie polskim nadmiernie restrykcyjne i mogą w rezultacie zniechęcać lekarzy, poprzez wzbudzanie w nich lęku przed prawno-karnymi konsekwencjami, do podawania terminalnie chorym i cierpiącym pacjentom środków powodujących ulgę w ich cierpieniu, ale mogących przyspieszyć jako ‘drugi skutek’ ich śmierć. Innymi słowy, polskie prawo karno nie rozróżnia między dwoma zasadniczo różnymi rodzajami eutanazji: eutanazją ‘zamierzoną’ przez lekarza, i eutanazją będącą ‘drugim skutkiem’; za koniecznością penalizacji pierwsze można podać przekonujące argumenty, penalizacja drugiej jest z moralnego punktu widzenia wątpliwa i zniechęca lekarzy do niesienia odpowiedniej ulgi w cierpieniu pacjentom. Wydaje mi się, że w kontekście dyskusji nad normami zbyt mocnymi, warto wspomnieć jeszcze o innej normie oprócz analizowanej przez prof. Galiewicza normy dotyczącej eutanazji. Chodzi o normę lub raczej zbiór norm dotyczących analgezji za pomocą substancji z grupy opioidów (np. morfiny). W literaturze anglosaskiej można częstokroć spotkać się z opinią, że: zbyt surowe normy tego rodzaju opierają się na błędnej wiedzy na temat możliwego uzależnienia pacjentów od tych środków i na przecenianiu prawdopodobieństwa wystąpienia innych niż uzależnienie skutków ubocznych ich stosowania; że zniechęcają one lekarzy do podawania i przepisywania opioidów (prowadzą do, jak to ujmując Anglosasi, ‘underprescription of opioids’), i jako takie stanowią jedną z ważnych przyczyn niedostatecznej ochrony pacjentów przed bólem [2]. Trudno mi stwierdzić jako nie-lekarzowi, czy polskie normy regulujące tę kwestię są podobnie odbierane (tj. jako nadmiernie restrykcyjne i w efekcie powstrzymujące przed podawaniem środków przeciwbólowych) przez polskich lekarzy. Jest to, jak sądzę, ważne pytanie ważne dla problemu będącego przedmiotem debaty.

Przechodząc do dalszych uwag: mam pewne wątpliwości, w jakim stopniu same zmiany w samie prawie medycznym (np. korekta wymienionych wyżej przepisów prawnych nie dość wyraźnie nakładających na lekarzy obowiązek ochrony pacjentów przed bólem) mogą polepszyć praktykę, tj. czy wadliwe prawo medyczne jest najistotniejszą przyczyną pojawiania się dramatycznych sytuacji narażania pacjentów na niepotrzebny, bo dający się wyeliminować, ból. Prof. Galewicz nie pisze w żadnym miejscu, że wadliwe prawo medyczne jest przyczyną ‘najistotniejszą’, pozostawiając niejako kwestią otwartą problem ‘hierarchii’ przyczyn powodujących owe dramatyczne sytuacje. Odpowiadając więc twierdząco na tytułowe pytanie debaty, „tak, polskie prawo medyczne nie chroni dostatecznie pacjentów przed bólem”, chciałbym poruszyć ów szerszy problem hierarchii przyczyn, wskazując na dwie ‘poza-prawne’, bardzo ważne, moim zdaniem, przyczyny niedostatecznej ochrony pacjentów przed bólem w placówkach medycznych. Pierwsza to zakorzenione wśród lekarzy przekonanie, że nadrzędnym powołaniem lekarza jest leczenie, a nie ochrona przed bólem, przekonanie, które, jak sądzę, bierze się w przede wszystkim stąd, że w programach studiów medycznych, które są układane w oparciu o model ‘leczniczy’, problematyce ochrony przed bólem – wadze tej problematyki i najnowszym osiągnięciom z dziedziny zwalczania bólu – przyznaje się, wedle mojej wiedzy, raczej marginalne miejsce (nie jestem pewien, czy podobnie wygląda sytuacja w szkołach pielęgniarskich, ale z pewnością zawsze można kłaść jeszcze większy nacisk w nauczaniu pielęgniarek i pielęgniarzy na zasadniczy fakt, że ich podstawową ‘misją’ jest niesienie ulgi pacjentom w cierpieniu). Druga przyczyna to względy ekonomiczne, które sprawiają, że ogranicza się ‘w imię oszczędności’ liczebność personelu pielęgniarskiego. Mam wrażenie, że nie dość wyraźnie podkreśla się w literaturze poświęconej ‘undertreatment of pain’ rolę, jaką w urzeczywistnianiu modelu paliatywnego mają do odegrania pielęgniarki, rolę być może nawet istotniejszą niż sami lekarze. To właśnie pielęgniarki, będąc zwykle fizycznie bliżej pacjenta niż lekarze i mające z pacjentem zwykle częstszy kontakt, mogą szybciej niż lekarz stwierdzić, że pacjent cierpi ból, i ‘uruchomić proces’ prowadzący do ulżenia mu w cierpieniu. Wystarczy porównać doświadczenia pacjentów z oddziałów intensywnej terapii, na których obowiązuje zasada ‘jeden pacjent-jedna pielęgniarka’ z doświadczeniami pacjentów przebywających na oddziałach intensywnej terapii, w których jedna pielęgniarka musi zajmować się kilkoma lub kilkunastoma pacjentami, by dostrzec, jak duże znaczenie ta pozornie marginalna kwestia liczebności zespołu pielęgniarskiego (ale przy bliższym namyśle jawiąca się jako zupełnie zasadnicza, bo przekładająca się na czas i ilość uwagi, jaką pielęgniarka może poświęcić pacjentowi), ma dla problemu eliminowania bólu pacjentów. Szukanie oszczędności poprzez drastyczne redukcje zespołów pielęgniarskich jest jedną z najprostszych dróg do pomnażania bólu i cierpień pacjentów. Wskazane wyżej dwie przyczyny niedostatecznej ochrony pacjentów przed bólem wydają mi się w następującym sensie istotniejsze niż wadliwe prawo medyczne: wyeliminowanie tych dwóch przyczyn (poprzez położenie silniejszego nacisku na model paliatywny w curriculach studiów medycznych i pielęgniarskich, oraz zapewnienie odpowiedniej liczby pielęgniarek w placówkach medycznych) przyczyniłoby się do wyraźnego polepszenia poziomu ochrony przed bólem pacjentów (przynajmniej w dalszej perspektywie czasowej), nawet wtedy, gdyby prawo medyczne było pozostawione w jego obecnym kształcie; natomiast zmiany w prawie medycznym bez dokonania owych głębszych zmian systemowych w relatywnie niewielkim stopniu, jak sądzę, mogłyby wpłynąć na podniesienie poziomu ochrony pacjentów przed bólem.

1 W literaturze anglosaskiej używa się terminu ‘curative model’.

2 Por. np. F. Brennan, D.B. Carr, M. Cousins, ‘Pain management: a fundamental human right’, Anesth Analg. 2007 Jul;105(1):205-21.