BIOETYKA / WPROWADZENIE

BIOETYKA / WPROWADZENIE - Opinie i dyskusje

Janusz Andres
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJCM w Krakowie
Polska Rada Resuscytacji
www.prc.krakow.pl

Z wielkim zainteresowaniem zapoznałem się z głosami prof. Kazimierza Szewczyka, prof. Włodzimierza Galewicza oraz prof. Andrzeja Küblera w debacie na temat terapii daremnej zorganizowanej przez Polskie Towarzystwo Bioetyczne w oparciu o wytyczne postępowania mającego na celu unikanie terapii daremnej u chorych na oddziałach intensywnej terapii pozbawionych możliwości świadomego składania oświadczenia woli (Anestezjologia Intensywna Terapia 2014,46,4:229-234). Poniżej przedstawiam wybrane fragmenty Wytycznych Resuscytacji 2015 (www.cprguidelines2015.eu) z odniesieniami do tematu terapii daremnej. Rozszerzając nieco zakres planowanej dyskusji pozwolę sobie na zasygnalizowanie związanych z tym tematem ogólnych praw człowieka w kontekście podejmowania bądź niepodejmowania resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO), a także autonomii pacjenta oraz możliwości składania oświadczenia woli co do możliwości stosowania interwencji terapeutycznych.

1. Niepodejmowanie RKO jako unikanie terapii daremnej

Według definicji Światowej Organizacji Medycznej (The World Medical Association [WMA]) terapia daremna to terapia, która “nie daje rozsądnej nadziei na wyzdrowienie lub poprawę stanu zdrowia” lub terapia, “w wyniku której pacjent na stałe nie odnosi korzyści”. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (RKO) jest uważana za terapię daremną w przypadku, gdy szanse na akceptowalnej jakości przeżycie są minimalne. W dokumencie stanowiącym podstawę tej dyskusji, niepodejmowanie bądź odstąpienie od RKO jest wymienione na pierwszym miejscu na liście procedur terapeutycznych, które nie zostaną podjęte w celu unikania daremnej terapii u pacjentów pozbawionych możliwości świadomego składania oświadczeń woli. Nawiasem mówiąc, dla każdego z nas jako potencjalnego pacjenta istnieje możliwość złożenia oświadczenia woli, aczkolwiek teoretyczna, gdyż w praktyce nie istnieją w naszym kraju oficjalne wytyczne takiego postępowania. Głównym i nieodzownym warunkiem stwierdzenia, czy dane postępowanie to terapia daremna, jest obecność lub brak wskazań medycznych odnośnie planowanej terapii. Należy podkreślić, że decyzja o niepodejmowaniu RKO nie wymaga zgody pacjenta lub jego bliskich, którzy mogą mieć nierealistyczne oczekiwania w stosunku do skuteczności resuscytacji i potencjalnych korzyści z RKO. Rozpoczęcie leczenia daremnego może dać pacjentowi i jego rodzinie fałszywą nadzieję i podważyć racjonalną ocenę sytuacji, a także podważyć zasadę autonomii pacjenta. Ponadto personel medyczny podejmujący decyzje medyczne ma obowiązek konsultowania się z pacjentem lub jego reprezentantami (w przypadku braku możliwości kontaktu z pacjentem) zgodnie z zasadą “przejrzystości i dostępności” (clear and accessible policy). Zespół medyczny musi wyjaśnić pacjentowi lub najbliższym, że decyzja o niepodejmowaniu RKO nie oznacza zaprzestania leczenia lub że pacjent będzie ignorowany czy opuszczony. Musi być jasne, że intencją jest ochrona pacjenta przed niepotrzebnym cierpieniem w celu zapewnienia mu maksymalnego komfortu i akceptowalnej przez pacjenta jakości życia. W niektórych krajach dopuszczalne jest prospektywne podejmowanie decyzji odnośnie powstrzymywania się od RKO, podczas, gdy w niektórych krajach oraz obszarach i religiach takie decyzje nie są dopuszczalne lub wręcz nielegalne. Brak jest konsekwencji i spójności w rozumieniu takich pojęć, jak niepodejmowanie resuscytacji (Do Not Attempt Resuscitation [DNAR]), niepodejmowanie resuscytacji krążeniowo-oddechowej (Do Not Attempt Cardiopulmonary Resuscitation [DNACPR]) lub pozwolenie na śmierć naturalną (Allow Natural Death [AND]). Mylenie tych akronimów może powodować nieporozumienia w interpretacji lokalnych i krajowych zasad regulacji prawno-sądowniczych.

2. Prawa człowieka w kontekście resuscytacji i decyzji dotyczących końca życia

Zasady resuscytacji, a także indywidualne decyzje terapeutyczne podejmowane przez personel medyczny muszą być zgodne z prawami człowieka. Warunki związane z decyzjami o podejmowaniu RKO muszą uwzględniać następujące prawa człowieka: prawo do życia, ochrona przed niehumanitarnym i poniżającym traktowaniem, respekt dla prywatności i życia rodzinnego, swoboda poglądów w znaczeniu swobody wypowiedzi i otrzymywania informacji, a także wolność od dyskryminujących praktyk w respektowaniu powyższych praw. Nieuwzględnienie woli pacjenta w chwili pisemnego zlecenia DNAR może być łamaniem Artykułu 8 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka.

3. Zmiana paradygmatu

W ostatnich latach nastąpiła istotna zmiana w podejściu do procesu leczniczego. Coraz częściej rezygnuje się z zasady leczenia ukierunkowanego na lekarza (doctor-centred approach) i korzyści medyczne dla pacjenta w imię leczenia ukierunkowanego na indywidualnego pacjenta (patient-centred approach) z podkreśleniem jego autonomii. Ta zmiana jest głównym założeniem aktualnych Wytycznych Resuscytacji ERC 2015 (European Resuscitation Council 2015) w zakresie etyki w resuscytacji i decyzji dotyczących końca życia.

4. Zasada autonomii pacjenta

Respektowanie autonomii odnosi się do obowiązku lekarza uwzględniania preferencji pacjenta i podejmowania decyzji zgodnych z jego wartościami, wierzeniami i przekonaniami. Leczenie ukierunkowane na pacjenta powoduje, że to sam pacjent jest w centrum procesu decyzyjnego dotyczącego jego terapii, a nie jest jedynie biernym odbiorcą medycznych decyzji. Sytuacja ta wymaga od pacjenta dostatecznej wiedzy i zrozumienia możliwych opcji terapeutycznych w takim zakresie, aby mógł on wyrazić świadomą zgodę na leczenie, bądź był w stanie uczestniczyć w decyzjach dotyczących jego leczenia. Taka zmiana podejścia do terapii musi być efektem zwiększenia wiedzy i edukacji pacjenta. Zasada autonomii wyrażana jest poprzez wolną i świadomą zgodę pacjenta na leczenie przy założeniu, że zgoda ta może w każdej chwili być wycofana lub zmieniona. W praktyce zastosowanie zasady autonomii w sytuacji nagłego niespodziewanego zatrzymania krążenia (NZK), kiedy pacjent najczęściej nie może komunikować się i wyrazić swoich preferencji jest niezwykle trudne, czy wręcz niemożliwe. Co więcej, prawnie ważna dokumentacja pacjenta z jego wolą może nie być osiągalna w czasie prowadzonej resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO), co jednocześnie stwarza inny dylemat etyczny: jak zastosować leczenie ukierunkowane na pacjenta, skoro jego opinia nie jest znana? Respektowanie zasady autonomii pacjenta na oddziałach intensywnej terapii jest w aktualnych sytuacji, ze względu na brak regulacji prawnych, prawie niemożliwe.

5. Oświadczenia woli

Oświadczenia woli to decyzje osoby odnośnie leczenia wyrażone prospektywnie. Dotyczą one mogącej zaistnieć w przyszłości sytuacji, w której dana osoba nie będzie mogła bezpośrednio uczestniczyć w decyzjach terapeutycznych jej dotyczących. Oświadczenia woli mogą występować w dwóch, wzajemnie niewykluczających się formach: 1) wola życia (Living Wills) to pisemny dokument wyrażający personalne preferencje odnośnie wykonywania bądź niewykonywania danych procedur leczniczych w przyszłości w przypadku, gdyby osoba podpisująca ten dokument nie mogła samodzielnie uczestniczyć w podejmowaniu tych decyzji; oraz 2) trwałe ustanowienie przedstawiciela do decyzji medycznych (Lasting power of attorney for health care), które polega na upoważnieniu np. zaufanego krewnego bądź przyjaciela, który może, w przypadku braku możliwości decyzyjnej upoważniającego, decydować o jego terapii. Oświadczenia woli muszą spełniać trzy kryteria: mieć podstawę do zaistnienia, prawomocność oraz możliwość zastosowania. Lekarze nie mogą odkładać podejmowania RKO w celu ustalenia, czy istnieje oświadczenie woli zabraniające podjęcia resuscytacji. Jednocześnie RKO nie może być podejmowana, jeżeli jest jasne, że przyniesie ona więcej szkody niż pożytku nawet wbrew istnieniu ważnego i możliwego do zastosowania oświadczenia woli. W wielu krajach wcześniej wyrażone oświadczenia woli mają taka samą ważność, jak aktualnie podejmowane decyzje. Podejmowanie decyzji jest wtedy jeszcze bardziej utrudnione poprzez brak pewności, czy postępowanie odzwierciedla wcześniej wyrażoną wolę pacjenta. W rzeczywistości pacjenci często adaptują się do występujących u nich ograniczeń zdrowotnych, dlatego wyrażone wcześniej preferencje mogą zmieniać się w czasie. Z tego powodu okresowa aktualizacja oświadczeń woli jest niezbędna w celu poznania rzeczywistej woli pacjenta. Artykuł 9 Konwencji Praw Człowieka i Biomedycyny zobowiązuje lekarza do brania pod uwagę wcześniej wyrażonej woli pacjentów. Trzeba jednak podkreślić, że znaczenie i stan prawny oświadczeń woli w ustawodawstwie poszczególnych krajów Europejskich znacznie się różni. Cześć krajów zaadaptowało specjalne prawa zobowiązujące do wypełniania oświadczeń woli pacjentów pod koniec życia z resuscytacją włącznie.

6. Różnorodność etycznych aspektów praktycznego stosowania RKO w Europie

Reprezentanci 32 europejskich krajów, w których istnieją struktury współpracujące z ERC, odpowiedzieli na pytania dotyczące prawnych i praktycznych aspektów stosowania RKO oraz organizacji prowadzenia resuscytacji poza szpitalem jak i w szpitalu w danym kraju. Wyniki ankiety świadczą o ciągle dużej różnorodności w implementacji etycznych praktyk w poszczególnych państwach w Europie. Znaczenie powszechnego dostępu do ratownictwa medycznego oraz wczesnej defibrylacji jest powszechnie uznane: pierwszy ambulans dociera na miejsce zdarzenia w przeciągu 10 minut w większości krajów (18/32 w obszarach wiejskich i 24/32 w obszarach miejskich). Defibrylacja w pierwszym ambulansie jest osiągalna w 29/32 krajach. Zasada autonomii jest prawnie uznawana w większości krajów (oświadczenia woli w 20 krajach, DNAR w 22 krajach). Jednakże, zidentyfikowane zostały obszary do poprawy. W mniej niż połowie krajów istnieje możliwość obecności rodziny w czasie prowadzonej RKO (w przypadku RKO dorosłych 10/32, w przypadku dzieci 13/32). Ta sytuacja nie zmieniła się od 10 lat. Aktualnie eutanazja oraz samobójstwo w asyście lekarza są problemami niezwykle kontrowersyjnymi i w wielu krajach toczy się na ten temat dyskusja. Pewne formy ograniczające terapię daremną jak np. niepodejmowanie RKO jest możliwe i dozwolone w 19 krajach i praktykowane w 21 krajach w Europie. Harmonizacja uregulowań prawnych w zakresie resuscytacji i decyzji dotyczących końca życia w Europie mogłaby wesprzeć stosowane praktyki etyczne. Personel medyczny jest zobowiązany znać lokalne regulacje prawne i stosować uznane procedury.

Pełny tekst Wytycznych Resuscytacji 2015 już wkrótce na stronie www.prc.krakow.pl

Gorąco popieram postulaty do wprowadzenia/przemyślenia proponowane przez prof. Kazimierza Szewczyka, szczególnie dotyczące proceduralnego ujęcia rekomendacji bioetycznych dla unikania terapii daremnej, decyzji dotyczących końca życia i granic interwencji terapeutycznych w praktyce lekarskiej w oparciu zarówno o autonomię pacjenta, jak i możliwie najszerszy konsensus Towarzystw i organizacji lekarskich oraz samorządu lekarskiego. Przykładowym dokumentem w zakresie resuscytacji mogłoby być 3 Wydanie Wytycznych związanych z podejmowaniem resuscytacji z października 2014 roku Decisions relating to Cardiopulmonary Resuscitation, Guidance from the British Medical Association, the Resuscitation Council (UK) [https://www.resus.org.uk/dnacpr/decisions-relating-to-cpr/] and the Royal College of Nursing zaadaptowane do warunków polskich. Natomiast dokument wydany przez Council of Europe w maju 2014 roku Guide on the decision-making process regarding medical treatment in end-of-life situations [https://www.google.pl/?gws_rd=ssl#q=Guide+on+the+decision-making+process ] mógłby służyć za wzór do tworzenia podstaw decyzyjnych.