BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Opinie i dyskusje

W tekście wprowadzającym Prof. Włodzimierz Galewicz zauważa, że kryterium wieku może być rozumiane jako pośrednie (tzn. zależne w jego zastosowaniu od innych kryteriów) lub bezpośrednie (tj. niezależne w jego zastosowaniu od innych kryteriów), oraz argumentuje, że kryterium to może być nie tylko pośrednie, ale i bezpośrednie. Dla uzasadnienia tej ostatniej tezy Prof. Galewicz przywołuje dwa teoretyczne stanowiska – utylitarystyczne i egalitarne (to ostatnie w wersji czystej i hybrydowej). Teza ta wydaje mi się częściowo słuszna: na gruncie teorii egalitarnej wiek jest rzeczywiście kryterium niezależnym (choć w hybrydowej wersji egalitaryzmu – zaproponowanej przez Alana Williamsa – jest ono jednym z dwóch tworzących ją kryteriów niezależnych), na gruncie jednak teorii utylitarystycznej jest on kryterium zależnym: kryterium niezależnym jest tutaj oczekiwana ilość lat życia skorygowana o jego jakość (QALY – quality-adjusted life year). Przy ewentualnym stosowaniu teorii utylitarystycznąej w praktyce medycznej przy przydzielaniu (ograniczonych) zasobów zdrowotnych (np. narządów do przeszczepu) między osoby potrzebujące nie uwzględniałoby się w ogóle wieku ‘samego w sobie’ tych osób jako czynnika istotnego; aplikacja tej teorii ujawniałaby jedynie skądinąd oczywisty fakt, że u osób młodszych QALY jest, statystycznie rzecz biorąc, wyższe niż u osób starszych; z punktu widzenia tej teorii wiek nie odgrywa więc niezależnej roli, nie jest więc w jej ramach niezależnym kryterium. Nie ulega natomiast wątpliwości, że jest takim kryterium na gruncie teorii egalitarnej. W tym zakresie teza prof. Galewicza jest z pewnością słuszna. Prof. Galewicz stawia jednak także istotniejsze pytanie, mianowicie, czy teoria egalitarna jest przekonująca, a zatem, czy kryterium wieku powinno być kryterium niezależnym. Jak wspomniałem, Prof. Galewicz wspomina o dwóch wersjach tej teorii: czystej i hybrydowej. Na gruncie teorii egalitarnej w wersji czystej wiek jest kryterium niezależnym i wyłącznym, natomiast na gruncie jej wersji hybrydowej (teoria fair innings Alana Williamsa) jest on kryterium niezależnym, ale stosowanym łącznie z kryterium QALY, albo – ściślej – korygującym to ostatnie kryterium. Warto przyjrzeć się obu wersjom dokładniej.

Wersję czystą można chyba zrekonstruować w taki sposób (Prof. Galewicz nie rozwija jej, skupiając się na wersji hybrydowej): przy alokacji ograniczonych zasobów zdrowotnych między dwie osoby (lub więcej niż dwie osoby) należy przyznać absolutne pierwszeństwo osobie młodszej (lub ułożyć ranking tych osób według zasady „im starszy, tym niżej w rankingu”), ponieważ, z uwagi na to, że każdemu człowiekowi „jest należna” pewna określona liczba (stwarzających okazję do realizacji pragnień i planów) lat życia (grosso modo wyznaczona przez przeciętną długość życia w danym społeczeństwie), siła roszczenia osób do zasobów zdrowotnych jest odwrotnie proporcjonalna do ich wieku. Jedyną zaletą tej wersji jest prostota. Jest ona sprzeczna z dwiema powszechnymi (jak się wydaje) intuicjami: intuicją nakazującą brać pod uwagę to, ile (skorygowanych o jakość) lat życia dany „zasób zdrowotny” zapewni danej osobie; oraz intuicją nakazującą (lub może jedynie dozwalającą?) brać pod uwagę wiek jedynie w dwóch sytuacjach: gdy różnica wieku między pacjentami pretendującymi do określonego „zasobu zdrowotnego”, jest duża, oraz gdy jeden z pacjentów jest osobą w podeszłym wieku. Zgodnie z tą drugą (podwójną) intuicją, stosowanie ceteris paribus kryterium wieku przy alokacji, np., jednej nerki między pacjentami 30-letnim i 35-letnim byłoby zupełnie arbitralne, nie byłoby natomiast arbitralne przy alokacji między pacjentami np. 10-letnim i 50-letnim, lub 60-letnim i 80-letnim.

Wersja hybrydowa teorii egalitarnej jest znaczącym ulepszeniem względem wersji czystej. Jest ona zgodna z pierwszą intuicją, ponieważ jej elementem – równorzędnym wobec kryterium wieku – jest kryterium QALY. Narusza ona jednak drugą intuicję, ponieważ w sytuacji np. równego QALY dla pacjenta 30-letniego i 35-letniego nakazuje przyznać określony „zasób zdrowotny” temu pierwszemu, co, jak wspomniałem, wydaje się całkowicie arbitralne (arbitralność będzie oczywiście tym bardziej jaskrawa, im mniejsza będzie różnica wieku między pacjentami o równym QALY, np. między pacjentem 30-letnim i 31-letnim arbitralność będzie, by tak rzec, ewidentna). Nie byłoby może rzeczą trudną takie zmodyfikowanie hybrydowej teorii Williamsa, które uzgadniałoby ją z tą intuicją (np. poprzez określenia pewnych przedziałów wiekowych, czy różnic wiekowych, przy których miałaby ona zastosowanie); niemniej, powtórzymy, w wersji oryginalnej teoria Williamsa intuicję tę narusza. Można wobec tej teorii wysunąć jednak zarzut jeszcze poważniejszy. Otóż teoria ta operuje wysoce niefortunnym pojęciem „społecznej wagi” wieku. Pomijam niefortunność samej nazwy, która może nasuwać skojarzenie (z pewnością obce intencjom Williamsa), iż życie osób jest tym mniej „społecznie ważne”, czy wartościowe, im osoba ta jest starsza; nazwę tę można byłoby zastąpić lepszą. Rzecz w tym, że samo pojęcie „społecznej wagi” jest niefortunne, ponieważ zakłada, że przy ocenie „wagi” lat zapewnionych dzięki zasobowi zdrowotnemu powinno uwzględniać się wyłącznie wiek pacjenta. Jest to założenie bardzo kontrowersyjne. Jeśli bowiem cokolwiek miałoby stanowić podstawę „ważenia” lat, to w pierwszej kolejności, jak się wydaje, powinno być nią (uzasadnione) oczekiwanie co do tego, jak dana osoba wykorzysta te lata (czy w sposób twórczy, społecznie pożyteczny, itp.), a nie to, jak ‘daleko’ (w ‘jedną’ lub ‘drugą’ stronę) osoba ta znajduje się od punktu przeciętnej długości życia w danym społeczeństwie. Prof. Galewicz, ilustrując działanie teorii fair innings Williamsa, konstruuje następujący kazus: czy należy przyznać zasób zdrowotny osobie 40-letniej, dający jej cztery dodatkowe lata życia, czy osobie 70-letniej, dający jej pięć dodatkowych lat życia, i zauważa, że, przy określonym wyskalowaniu współczynnika społecznej wagi, teoria Williamsa (inaczej niż teoria utylitarystyczna) wskaże osobę pierwszą. Otóż łatwo zauważyć, że jeśli współczynnik społecznej wagi zdefiniuje się w sposób inny, mniej sztuczny niż przez obliczanie odległości od przeciętnej długości życia (np. w sposób sugerowany wyżej), to mogłoby się okazać, że ‘dodatkowe lata’ osoby 70-letniej (dajmy na to: twórczej, z cennym doświadczeniem życiowym) miałyby większą ‘społeczną wagę’ niż ‘dodatkowe lata’ osoby 40-letniej (dajmy na to: osoby o skłonnościach kryminalnych). Trzeba jednak przyznać, że także i ta metoda wyznaczania społecznej wagi jest niedoskonała. Najlepiej więc jest chyba zrezygnować z samej idei „społecznej wagi” dodatkowych lat życia: metoda Williamsa ich wyznaczania jest sztuczna i arbitralna, natomiast metoda uwzględniająca „pożyteczność społeczną” danej osoby – naturalna i niearbitralna, ale trudna w praktycznym zastosowaniu i łatwo dopuszczająca nadużycia. Nasuwa się jednak następujące pytanie: jeśli, jak sugeruję, należy odrzucić ideę społecznej wagi lat, i ipso facto samą teorię Williamsa (gdyż idea ta stanowo jej rdzeń), to czy będzie można w ogóle uzasadnić drugą ze wspomnianych wyżej intuicji, mianowicie, intuicję, iż należy (można?) brać pod uwagę wiek jedynie wtedy, gdy różnica wieku między pacjentami pretendującymi do określonego zasobu zdrowotnego, jest duża i/lub gdy jeden z pacjentów jest osobą w podeszłym wieku. Otóż, jak sądzę, w większości sytuacji tego rodzaju wystarczające będzie kryterium QALY (które, jak wspominałem, nie wprowadza wieku jako bezpośredniego, czyli niezależnego kryterium). Potrzeba stosowania kryterium wieku pojawi się więc bardzo rzadko; kryterium to wydaje się więc praktycznie nieistotne. Jeśli jednak taka potrzeba faktycznie się pojawi (gdy QALY okaże się identyczne dla dwóch osób o dużej różnicy wieku, lub dla dwóch osób, z których jedna jest osobą w podeszłym wieku), to może lepiej byłoby lepiej przywołać je ad hoc w postaci dwóch wspomnianych intuicji (reguł), z wyraźnym zastrzeżeniem, że reguły te mają charakter wyjątkowy, stanowiąc coś w rodzaju ‘emergency rules’. Wprowadzenie kryterium wieku nie ad hoc, ze wspomnianym zastrzeżeniem, lecz explicite, na przykład, do jakieś prawnej regulacji tworzącej algorytm przydzielania określonych zasobów zdrowotnych, wydaje się niepożądane z trzech powodów: (1) jak wspomniałem, potrzeba zastosowania tego kryterium byłaby rzadka, byłoby więc ono praktycznie nieistotne; (2) jego sama obecność w określonych regulacjach mogłaby rodzić społeczną niechęć do samej regulacji z uwagi na często podnoszony zarzut dyskryminacji ze względu na wiek; (3) zarzut ten jest wprawdzie tylko częściowo uzasadniony, gdyż są takie przypadki stosowania kryterium wieku (wspomniana druga intuicja), które wydają się usprawiedliwione, jest jednak faktem, iż trudno jest znaleźć ogólną teorię, która by je implikowała, a nie implikowała nieintuicyjnych zastosowań tego kryterium: jak argumentowałem wyżej, teoria Williamsa wprawdzie implikuje powyższe intuicje (reguły), ale implikuje także wysoce nieintuicyjny nakaz uwzględniania wieku jako niezależnego kryterium także wtedy, gdy różnica wieku między pacjentami jest nieduża.