BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Opinie i dyskusje

1.

Serdecznie dziękuję Profesorowi Włodzimierzowi Galewiczowi za podjęcie dyskusji nad etyczną oceną stosowania kryterium wieku w alokacji zasobów zdrowotnych. Mimo, że argumentacja zawarta w tekście wprowadzającym ma charakter uniwersalny i nie dotyczy żadnego konkretnego typu zasobów, to jednak znaczna część przytoczonych przykładów odnosi się do alokacji narządów do przeszczepu. Korzystając z tej okazji chciałbym porównać rolę, jaką wiek pełni w alokacji narządów w świetle przyjętych przez Poltransplant Zasad alokacji i dystrybucji [1], z rolą jaką można by przypisać temu kryterium w oparciu o dwie analizowane przez Profesora Galewicza teorie etyczne – utylitaryzm i egalitaryzm dóbr osobowych [2].

2.

Zgodnie z przyjętymi Zasadami alokacji i dystrybucji wiek może pełnić dwojaką rolę w przypadku transplantacji narządów: może być czynnikiem, który sprawia, że pewne grupy biorców otrzymują bezwzględny priorytet w dostępie do narządów pochodzących od dawców spełniających określone kryteria; może także decydować o przyznaniu jedynie względnego priorytetu – pewnej liczby dodatkowych punktów preferencyjnych, których pełna suma decyduje, któremu potencjalnemu biorcy zostanie przydzielony narząd [3]. Sytuacja pierwszego typu zachodzi, niezależnie od rodzaju narządu, gdy mamy do czynienia z biorcą pediatrycznym, a dawca nie ukończył 16 lat [4]. Dodatkowo w wypadku transplantacji nerek bezwzględny priorytet przysługuje potencjalnemu biorcy po ukończeniu 60 lat, jeśli narząd pochodzi od dawcy po 65 roku życia. Tego typu priorytet przysługuje także potencjalnym biorcom rogówek, którzy nie ukończyli 18 lat – wiek dawcy nie ma wtedy znaczenia [5]. Rola względnego priorytetu ma znaczenie głównie w alokacji nerek. Priorytet ten pojawia się w dwóch okolicznościach: po pierwsze, gdy potencjalny biorca nie ukończył 12 roku życia, a narząd pochodzi od dawcy, który nie ukończył 35 lat – w takim wypadku potencjalny biorca otrzymuje 4 dodatkowe punkty preferencyjne; po drugie gdy potencjalnym biorcą jest osoba powyżej 60 roku życia – takiemu potencjalnemu biorcy przysługują 2 dodatkowe punkty preferencyjne.

3.

Łatwo zauważyć, że jedynie trzy elementy przyjętych przez przez Poltransplant Zasad odpowiadają w ograniczonym zakresie założeniom obydwu teorii analizowanych w tekście wprowadzającym. Do elementów tych należy: przyznawanie bezwzględnego priorytetu dla potencjalnych biorców pediatrycznych w dostępie do narządów pochodzących od dawców poniżej 16 roku życia; przyznawanie bezwzględnego priorytetu dla potencjalnych biorców pediatrycznych w dostępie do rogówek; oraz przyznanie względnego priorytetu dla potencjalnych biorców poniżej 12 roku życia w dostępie do narządów pochodzących od dawców poniżej 35 roku życia. W dalszej cześć tekstu dokonam szczegółowych analiz, określając możliwie precyzyjnie, w jakim stosunku znajdują się wspomniane elementy Zasad do założeń utylitarystycznej metody QALY oraz egalitarnej koncepcji należnego zasobu.

Metoda QALY w pewnej części przypadków, których dotyczą wspomniane elementy Zasad, będzie zalecała podejmowanie identycznych decyzji jak te, które należałoby podjąć, odwołując do polskich przepisów; w innych przypadkach odwołanie się do jej założeń nie przyniesie żadnego rozstrzygnięcia, mimo że prawo takie rozstrzygnięcie wskazuje; w jeszcze innych okolicznościach metoda QALY będzie skłaniała do podejmowania decyzji przeciwnych tym, które wskazuje treść Zasad.

Zbieżność rozstrzygnięć jest dobrze widoczna, gdy mamy podjąć decyzję, komu należy przydzielić narząd pochodzący od szesnastoletniego dawcy, który daje możliwość uzyskania maksymalnie 18 jednostek QUALY [6] przy założeniu, że narząd ten może służyć biorcy maksymalnie 20 lat [7]. Jeśli przypadek będzie skonstruowany tak, że jedynymi potencjalnymi biorcami organu będą siedemnastolatek lub pięćdziesięciodziewięciolatek, to w wyniku zastosowania metody QALY dojdziemy do identycznego wniosku jak przy uwzględnieniu Zasad alokacji i dystrybucji – narząd należy przydzielić siedemnastolatkowi. Jedynie wtedy możemy być w miarę pewni, że wykorzystany zostanie potencjał 18 jednostek QALY – gdybyśmy postąpili odwrotnie i przydzielili go pięćdziesięciodziewięciolatkowi prawdopodobieństwo, że biorca nie przeżyje kolejnych 20 lat i nie wykorzysta w pełni 18 jednostek byłoby stosunkowo wysokie (średnia długość życia mężczyzn w Polsce to 73 lata [8]).

Odwołanie się do utylitaryzmu może niekiedy stać w sprzeczności z polskimi regulacjami: metoda QALY w przeciwieństwie do Zasad alokacji i dystrybucji nie przewiduje sztucznej granicy wiekowej 18 lat (lub 12 lat), do której pacjenci mogą liczyć na pierwszeństwo w dostępie do narządów pochodzących od dawców poniżej 16 roku życia (lub 35 roku życia) i pozwala preferować także młodych dorosłych potencjalnych biorców, niezależnie od tego, czy dystrybuowany narząd pochodzi od dawcy poniżej określonej granicy wiekowej. Istotne jest jedynie to, aby wybór konkretnego biorcy dawał nadzieje na zrealizowanie jak największej liczby QALY.

Z kolei w niektórych innych wypadkach, być może nie tak rzadkich (zob. przypis 7), metoda QALY może sugerować, że wybór między starszym a młodszym biorcą jest arbitralny, choć Zasady alokacji i dystrybucji zalecałyby wybór młodszego kandydata na otrzymanie przeszczepu. Będzie tak, gdy zarówno starszy potencjalny biorca (np. biorca czterdziestoletni) jak i biorca poniżej 18 czy 12 roku życia mają możliwość uzyskania takiej samej liczby QALY dzięki przeszczepianemu narządowi. Jeśli bowiem przeszczepiany narząd daje możliwość przedłużenia życia o dwadzieścia lat i uzyskania 18 jednostek QALY, to z dużym prawdopodobieństwem można stwierdzić, że zarówno dwunastolatek, osiemnastolatek jak i czterdziestolatek będą mieli podobne szanse wykorzystania tego potencjału.

Zastanówmy się teraz, jak z podobnymi przypadkami jak opisane powyżej radzi sobie koncepcja należnego zasobu. Dylemat między przekazaniem narządu osiemnastolatkowi lub pięćdziesięciodziewięciolatkowi w tym wypadku także zostanie rozstrzygnięty na rzecz osiemnastolatka. Teoria ta, podobnie jak metoda QALY, a w przeciwieństwie do Zasad alokacji i dystrybucji, nie będzie zakładać sztucznej granicy wiekowej (18 lub 12 lat), do której modzi potencjalni biorcy mogą liczyć na priorytetowy dostęp narządów; nie będzie też ograniczać puli narządów dostępnych na preferencyjnych warunkach do tych, które pochodzą od dawców spełniających określone kryteria wiekowe. Konsekwencje zastosowania założeń egalitaryzmu dóbr osobowych do rozstrzygania dylematów związanych z alokacją narządów niosą jednak pewną istotną różnicę względem zastosowania metody QALY. Egalitaryzm, podobnie jak Zasady alokacji i dystrybucji, a przeciwnie niż metoda QALY, przyznaje preferencyjny dostęp do narządów dla biorcy poniżej 18 lub 12 roku życia nawet wtedy, gdy starszy biorca dzięki przeszczepowi mógłby uzyskać taką samą (lub nawet większą) liczbę jednostek QALY jak młodszy [9]. Jest to oczywiście konsekwencja zastosowania współczynnika wagi społecznej, który pozwala przywiązywać większą wagę dla tej samej liczby QALY u młodszego potencjalnego biorcy niż u starszego. Z tego samego powodu z perspektywy egalitaryzmu nie będzie obojętne, który z potencjalnych biorców poniżej granicy wieku 18 lub 12 lat otrzyma narząd – preferowani będą biorcy jak najmłodsi. Ta ostatnia konsekwencja zastosowania założeń egalitaryzmu wybiega poza implikacje Zasad alokacji i dystrybucji, wedle których jest obojętne, jakiemu potencjalnemu biorcy poniżej sztywnej granicy wiekowej zostanie przydzielony narząd.

4.

Poza elementami Zasad alokacji i dystrybucji, które w dość podobny sposób ujmują rolę wieku potencjalnego biorcy w alokacji narządów, jak zastosowanie założeń metody QALY lub teorii należnego zasobu, są również takie elementy Zasad, które wspierają podejmowanie decyzji jawnie przeciwstawnych. Należą do nich bez wątpienia wytyczne, zalecające przyznawać względny priorytet w dostępie do narządów, niezależnie od wieku dawcy, wszystkim potencjalnym biorcom powyżej 60 roku życia; oraz wytyczne przyznające bezwzględny priorytet dla tej samej grupy potencjalnych biorców w dostępie do narządów pochodzących od dawców powyżej 65 roku życia. Analizowane reguły mogą prowadzić do sytuacji, w której, mając do wyboru przydzielenie narządu pochodzącego np. od siedemnastoletniego dawcy albo siedemnastolatkowi albo sześćdziesięciolatkowi, należało będzie wybrać tę druga możliwość. Taka konsekwencja nie zgadza się oczywiście ani z założeniami metody QALY, która nakazuje maksymalizować korzyść zdrowotną, ani z założeniami egalitaryzmu dóbr osobowych, który zaleca preferować tych potencjalnych biorców, którzy nie osiągnęli jeszcze równego zasobu osobistych dóbr.

Dla tych niezgodnych elementów Zasad alokacji i dystrybucji da się znaleźć pewne uzasadnienie egalitarne, odmienne niż przywołana przez Profesora Galewicza koncepcja należnego zasobu. Koncepcja należnego zasobu zalecała w rozstrzyganiu dylematów związanych z alokacją przywiązywać wagę do ilości dóbr zgromadzonych w ciągu całego życia i przyznawać pierwszeństwo w dostępie tym, którzy zgromadzili ich dotychczas mniej niż wynosi równy przydział [10]. Alternatywną koncepcję egalitarystyczną, która mogłaby uzasadniać dyskusyjne elementy Zasad alokacji i dystrybucji, charakteryzuje inna perspektywa oceny ilości zgromadzonych dóbr – perspektywa «przekroju poprzecznego w danym momencie czasu» [11]. Zgodnie z tą perspektywą ilość dóbr i ciężarów zgromadzonych przez daną osobę powinniśmy oceniać w danym momencie życia tej osoby. Przyjąwszy tę perspektywę okaże się, że niesprawni i znajdujący się w ogólnie gorszym stanie zdrowia pacjenci w podeszłym wieku należą do grupy pacjentów gorzej sytuowanych, czyli tych, którzy posiadają mniej dóbr, a są obarczeni większymi ciężarami niż inni. Nie jest jednak jasne, czy jakieś przekonujące racje przemawiają za tym, aby przyjmować raczej perspektywę «przekroju poprzecznego» zamiast perspektywy całości życia.

Stosunkowo mniej kontrowersyjnym założeniem Zasad jest to, które nakazuje przyznanie bezwzględnego priorytetu w dostępie do narządów pochodzących od dawców powyżej 65 roku życia potencjalnym biorcom, którzy ukończyli 60 lat. Poza przywołaną, alternatywną względem teorii należnego zasobu, koncepcją egalitarystyczną można przedstawić pewne dodatkowe racje na rzecz tego kryterium. Otóż nerki pochodzące od osób starszych są gorszej jakości i z pewnością nie są tak trwałe jak narządy pochodzące od osób młodszych. Jeśli przeszczepia się je osobom młodszym, to trzeba się liczyć z tym, że za kilka lat potrzebna będzie kolejna transplantacja, tymczasem osobom starszym, którym zazwyczaj i tak nie pozostało już wiele lat życia, przeszczep od starszego biorcy może w wielu wypadkach wystarczać. Ponadto z perspektywy osób młodych wydaje się całkiem rozsądne, aby odrzucić możliwość przyjęcia narządu od dawcy w podeszłym wieku i poczekać, aż dostępny będzie narząd lepszej jakości.

Na koniec chciałbym zwrócić uwagę na grupę przypadków, w których Zasady w ogóle nie uwzględniają roli wieku jako kryterium alokacji i dystrybucji narządów. Wiek dawcy w świetle polskich regulacji nie pełni żadnej roli przy podejmowaniu decyzji dotyczącej przydzielenia narządu jednemu z dwóch potencjalnych biorców, którzy zostali zgłoszeni w trybie pilnym [12], co oznacza, że w przytoczonym przez Profesora Galewicza przypadku dwóch pacjentów pilnie potrzebujących wątroby, z których jeden ma 65 lat a drugi 45 lat decyzję w świetle obowiązujących w Polsce zasad należałoby podjąć na podstawie ustaleń pomiędzy wchodzącymi w grę konkurencyjnymi ośrodkami transplantacyjnymi a Poltransplantem, a jeśli osiągnięcie porozumienia nie byłoby możliwe, decydujący ma być czas upływający od zgłoszenia biorcy w trybie pilnym. Nieuwzględnienie roli wieku przy wyborze potencjalnych biorców w tych wypadkach oczywiście kłoci się z implikacjami metody QALY i egalitaryzmu dóbr osobowych. Przyjęte kryterium dystrybucji narządów można zrozumieć, ponownie odwołując się do opisanej powyżej alternatywnej wersji egalitaryzmu, która sytuację potencjalnych biorców nakazuje oceniać z perspektywy danej chwili lub też z perspektywy krótkiego okresu czasu. Mając na względzie taki punkt widzenia, potencjalny biorca, który dłużej oczekuje w trybie pilnym, jest gorzej sytuowany niż ten, który w trybie pilnym na narząd oczekuje krócej, ponieważ dalsze oczekiwanie wiąże się dla pierwszego z nich z wyższym prawdopodobieństwem śmierci niż dla drugiego. Przyjęcie takiej perspektywy zamiast perspektywy całości życia wymaga jednak podania jakiegoś przekonującego uzasadnienia.

5.

Prezentowane analizy wskazały kluczowe punkty wspólne i kluczowe rozbieżności między przyjętymi przez Poltransplant Zasadami alokacji i dystrybucji, a implikacjami metody QALY i teorii należnego zasobu. Obowiązujące w Polsce zasady w pewnej mierze dopuszczają przyznanie młodszym biorcom pierwszeństwa w dostępie do narządów, jednakże z perspektywy obydwu teorii można mieć zastrzeżenia co do tego, czy zasadne jest ustanawianie jakiejkolwiek sztywnej granicy, do której młodzi potencjalni biorcy mogą liczyć na priorytetowy dostęp do narządów. Zastrzeżenia można mieć także w związku z ograniczaniem puli organów dostępnych na preferencyjnych warunkach. Jeszcze większe wątpliwości budzi jednak przyznawanie względnego priorytetu dla potencjalnych biorców, którzy ukończyli 60 lat. W prezentowanej wypowiedzi zwróciłem także uwagę na to, że w wielu wypadkach przyznanie priorytetu dla młodszych potencjalnych biorców może być możliwe do uzasadnienia wyłącznie na gruncie egalitaryzmu dóbr osobistych, który uprawnia do przyznania różnej wagi społecznej tej samej liczbie jednostek QALY. Jest to dość istotna różnica, bowiem przypadki, w których starszy i młodszy biorca dzięki przeszczepianemu narządowi mogą uzyskać tę samą liczbę dodatkowych jednostek QALY, mogą być dość częste, biorąc pod uwagę, że przeszczepiane narządy po pewnym czasie stają się niewydolne.

Bibliografia

Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne do Spraw Transplantacji „Poltransplant” [2014] – Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne do Spraw Transplantacji „Poltransplant”, Biuletyn Informacyjny (22/1) 2014.

Galewicz [2015] – W. Galewicz, Kryterium wieku w racjonowaniu zasobów zdrowotnych, Interdyscyplinarne Centrum Etyki UJ 2015.

Lin et al. [1997] – Hung-Mo Lin, H. Myron Kauffman, Maureen A. McBride, Darcy B. Davies, John D. Rosendale, Carol M. Smith, Erick B. Edwards, O. Patrick Daily, James Kirklin, Charles F. Shield, Lawrence G. Hunsicker, Center-Specific Graft and Patient Survival Rates: 1997 United Network for Organ Sharing (UNOS) Report „JAMA” (280/13) 1998, s. 1153-1160.

Veath [2000] – R. M. Veath, Transplantation ethics, Georgetown University Press, Washington 2000.

[1] Pełen tekst Zasad alokacji i dystrybucji można znaleźć na stronie internetowej Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego do Spraw Transplantacji „Poltransplant”; zob. http://www.poltransplant.org.pl/alokacja2.html (dostęp – 5 maja 2015 r.).

[2] Galewicz [2015]

[3] Poza wiekiem jest jeszcze wiele innych kryteriów, które decydują o przyznawaniu punktów preferencyjnych – np. czas oczekiwania przez potencjalnego biorcę na liście oczekujących.

[4] Wyjątkiem jest alokacja trzustek, gdzie bezwzględny priorytet dla biorców pediatrycznych nie obowiązuje. Również w przypadku tego narządu wiek odgrywa jednak pewną rolę. W Zasadach alokacji i dystrybucji czytamy, że ostatecznego wyboru biorcy dokonuje lekarz wyznaczony przez kierownika zespołu transplantacyjnego, kierując się określonymi kryteriami alokacji, wśród których na piątym miejscu wymieniony jest wiek potencjalnego dawcy i potencjalnego biorcy; zob. http://www.poltransplant.org.pl/alokacja2.html (dostęp – 5 maja 2015 r.).

[5] W przypadku przeszczepów rogówek nieprzekroczenie przez potencjalnego biorcę granicy wiekowej 18 lat jest również jednym z warunków wpisania na listę oczekujących na przeszczep w trybie pilnym; zob. http://www.poltransplant.org.pl/alokacja2.html (dostęp – 5 maja 2015 r.).

[6] Taki wynik otrzymamy, jeżeli liczbę lat, przez które może maksymalnie przeżyć narząd ( złożyłem, że będzie to 20 lat), pomnożymy przez współczynnik jakości (0,9) zob. Galewicz [2015].

[7] Należy założyć, że przeszczepiane narządy mogą służyć biorcom tylko przez dość ograniczony czas, ponieważ z biegiem lat wzrasta prawdopodobieństwo wystąpienia niewydolności przeszczepu. Zgodnie z danymi Poltransplantu statystycznie 47% przeszczepianych nerek od zmarłych, nie jest w stanie «przeżyć» dłużej niż 10 lat; zob. Danielewicz [2014] s. 39. Mimo to przyjęty w tekście dwudziestoletni okres przeżycia narządu wydaje się być całkiem realistyczny, bowiem cytowane dane statystyczne nie biorą pod uwagę wieku dawcy, od którego pochodzi narząd, tymczasem wiek dawcy może istotnie wpływać na jakość, a więc i przeżywalność przeszczepu zob. Lin et al. [1997].

[8] Zob. http://www.who.int/gho/mortality_burden_disease/life_tables/situation_trends/en/ (dostęp – 5 maja 2015 r.)

[9] Zobacz Galewicz [2015].

[10] Galewicz [2015].

[11] Zob. Veath [2000] s. 340-341.

[12] Poza przypadkami alokacji rogówek (zob. przypis 5)