BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Opinie i dyskusje

Profesor Włodzimierz Galewicz w tekście wprowadzającym do dyskusji dotyczącej kryterium wieku w racjonowaniu zasobów zdrowotnych postawił kilka pytań, na które poniżej udzielę swoich krótkich odpowiedzi. Zanim jednak to uczynię, warto zwrócić uwagę, że problem racjonowania usług zdrowotnych nie wystąpiłby, jeśli usługi takie traktowalibyśmy jak każde inne dobro, którego zakup lub wymiana podlegać mogą zasadzie dobrowolnych umów. W prywatnej służbie zdrowia, w której pacjent płaci za usługę lub wykupuje ubezpieczenie, etyczny problem dystrybucji zasobów ze względu na wiek nie ma miejsca. Jeśli umówiłbym się z ubezpieczycielem na konkretny katalog usług, ma on moralny obowiązek wywiązać się z umowy, bez względu na koszty, które są z tym związane. W takiej sytuacji powinienem otrzymać usługę medyczną, którą opłaci ubezpieczyciel zgodnie z zawartym kontraktem. Podobnie można widzieć sytuację publicznej służby zdrowia, jeśli rozumie się ją jako kontrakt zawarty między państwowym ubezpieczycielem, konkretnym pacjentem i instytucjami świadczącymi usługi zdrowotne. W polskiej służbie zdrowia porządek ten jest jednak odwrócony. Najpierw pobiera się arbitralną kwotę podatków na sfinansowanie instytucji zdrowotnych, później zaś próbuje się podjąć decyzję o sposobie ich wydawania. Takie podejście rodzi problem sprawiedliwej dystrybucji niewystarczających zasobów oraz pytanie, czy istnieje jakiś zbiór moralnie obligatoryjnych wartości realizowanych przez instytucje medyczne, których każdy obywatel ma prawo żądać.

Najważniejsze pytanie, które postawił prof. Galewicz, dotyczy tego, czy wiek może stanowić bezpośredni powód alokacji lub racjonowania zasobów zdrowotnych. „Czy może sam w sobie służyć za jedno z kryteriów w racjonowaniu zasobów i świadczeń zdrowotnych?". Na tak postawione pytanie mam jednoznaczną odpowiedź negatywną: wiek pacjentów nigdy nie powinien być bezpośrednim i "samym w sobie" uzasadnieniem jakiejkolwiek decyzji, którą można byłoby uznać za zgodną z zasadami etyki. Kierowanie się wiekiem w decyzjach moralnych byłoby tak niesprawiedliwe jak kierowanie się płcią, odcieniem skóry czy osobistymi preferencjami dotyczącymi sposobu ubierania się lub spędzania wolnego czasu. Bezpośrednie odwoływanie się do wieku pacjentów stanowiłoby jawną formę dyskryminacji, którą nazywa się mianem ageizmu. Wiek pacjentów może być jednak traktowany jako zawodny WSKAŹNIK pewnych cech, które mogą stanowić istotne racje decyzji medycznych. Wiek może być więc racją dla decyzji medycznych, jednak nigdy „sam w sobie”, lecz ze względu na inne cechy, które ze sobą niesie.

Jedną z naczelnych cech myślenia moralnego jest ocena skutków z bezstronnej, uniwersalnej perspektywy, która przeciwstawia się różnym formom szowinizmu. Zadać można pytanie, czy uznanie pośredniego wskaźnika w postaci wieku nie jest formą ukrytej dyskryminacji? Stwierdzenie takiej dyskryminacji miałoby miejsce, jeśli:

1. Zabieg medyczny A przysługuje grupie osób młodszych, lecz nie przysługuje grupie osób starszych.

2. Grupa osób starszych nie różni się niczym istotnym od grupy osób młodszych. Osoby młodsze nie mają żadnej cechy dodatkowej x, której nie posiadają osoby starsze, a która stanowiłaby dobre racje za uprawnieniem A dla młodszych lub przeciw A dla starszych.

3. Zatem: Osoby starsze są dyskryminowane, bowiem finansowanie zabiegów A grupie osób młodszych i nieprzyznanie ich grupie osób starszych nie jest oparte na etycznie przekonujących racjach.

Podstawowym problemem, na którym powinna skupić się dyskusja jest więc pytanie, czy istnieje jakaś istotna moralnie cecha różniąca osoby starsze od młodszych, która mogłaby usprawiedliwiać różne ich traktowanie w instytucjach ochrony zdrowia. Odpowiedź na tak postawione pytanie nie jest prosta, zależy bowiem od „filozofii służby zdrowia”, która determinuje jej funkcje i realizowane wartości. Należałoby zastanowić się nad podstawowymi funkcjami lub jej celami oraz zbadać, czy wiek może być istotnym wskaźnikiem w realizacji tych wartości. Jeśli bowiem naszym celem byłoby jedynie wyleczenie choroby lub ratowanie życia, kryterium wieku nie mogłoby stanowić istotnej racji, aby inaczej traktować osoby starsze i młodsze. Każdej osobie, bez względu na jej wiek, można uratować życie lub starać się ją wyleczyć (w ramach naturalnych granic). Jeśli jednak celem służby zdrowia miałoby być wydłużanie życia oraz podniesienie jego jakości, wiek pacjentów mógłby być istotnym wskaźnikiem racjonowania usług medycznych. Taki wskaźnik nie powinien być jednak automatycznym kryterium właściwych decyzji, ponieważ nie istnieje konieczna zależność między wiekiem pacjentów a możliwą do uzyskania długością ich życia.

W jaki sposób powinniśmy patrzeć na instytucję służby zdrowia? Myślę, że nie należy postrzegać jej jako jednej makroinstytucji, która realizuje jedną nadrzędną wartość, lecz raczej jako homeostazę kilku odrębnych mikroinstytucji, które powinny realizować odmienne funkcje i skupiać się na innych celach [1]. Wśród takich mikroinstytucji wymienić można „instytucje ratownicze”, które mają obowiązek ratowania życia wszystkich osób w ramach zatwierdzonych podstawowych procedur; instytucje podstawowej opieki zdrowotnej z rolą lekarza rodzinnego na czele; instytucje zaawansowanego i kosztownego leczenie szpitalnego; instytucje tzw. medycyny kosmetycznej; medycyny diagnostycznej czy hospicjów. Każda z tych instytucji powinna mieć inne cele, dysponować innymi procedurami, a nawet źródłem finansowania. Nie powinno się też automatycznie przenosić rozstrzygnięć normatywnych z jednej mikroinstytucji na drugą. W jednych instytucjach mogłaby rządzić zasada maksymalizacji zysków zdrowotnych, w innych zasada dążenia do równości, w jeszcze innych zasada priorytetu dla najbardziej poszkodowanych.

W sprawnie rządzonym państwie nie powinien istnieć finansowy i moralny problem związany z dystrybucją zasobów wśród osób w różnym wieku w podstawowym ratownictwie medycznym czy dostępie do lekarzy pierwszego kontaktu. Niskokosztowe procedury ratujące zdrowie i życie powinny być dystrybuowane bez względu na wiek, zasługi czy nierozsądne poczynania pacjentów, które są źródłem ich kłopotów. Najprościej uzasadnić można to obowiązkiem pomocy potrzebującym, cnotą litości – a w ostateczności, ideą powodowania długofalowych, najlepszych skutków. W ramach podstawowych i niskokosztowych procedur i instytucji medycznych mamy moralny obowiązek ratowania zdrowia i życia wszystkich pacjentów bez względu na ich cechy i źródła choroby. Takie instytucje mogłyby się kierować zasadą priorytetu dla osób najbardziej poszkodowanych.

Podniesiony w naszej dyskusji problem racjonowania zasobów zdrowotnych dotyczy przede wszystkim dostępu do kosztownych i zaawansowanych usług – sposobu dystrybuowania zasobów w ramach mikroinstytucji „kosztownego leczenia szpitalnego”. Takie instytucje mogą kierować się innymi celami niż instytucje pierwszej i podstawowej pomocy. Jaki najważniejszy cel powinny one realizować, gdy nie wchodzi już w grę skorzystanie z podstawowej pomocy lekarzy pierwszego kontaktu lub służb ratowniczych? Najrozsądniejszą odpowiedzią wydaje mi się ta, która stoi za procedurą QALY. Celem powinno być przede wszystkim przedłużanie życia pacjentów i podnoszenie jego jakości. Przy tak sformułowanym celu kryterium wieku w niektórych sytuacjach może być pośrednim wskaźnikiem racjonowania zasobów, nie może jednak stanowić automatycznego kryterium decyzji czy sztywnego „mnożnika” wagi pacjentów. Wiek sam w sobie nie powinien pełnić istotnego kryterium, lecz jedynie przewidywany okres darowania życia w dobrym zdrowiu. Jeśli celem powinna być maksymalizacja długości i jakości życia pacjentów chorych, dyskryminujące wydają się wszystkie procedury, które osobie młodszej nadawałyby większą wagę jedynie na podstawie jej wieku. Z tego względu, jeśli osoba starsza ma 90% szans na otrzymanie kolejnych 10 lat życia, natomiast osoba młodsza te same szanse jedynie na 3 kolejne lata, powinniśmy faworyzować osobę starszą. Z drugiej strony, jeśli jesteśmy w stanie przewidzieć z dużym prawdopodobieństwem, że młodszy pacjent po dokonaniu zabiegu operacyjnego będzie żył jeszcze 40 lat, starszy natomiast jedynie 5, powinniśmy przedłużyć życie osobie młodszej, jeśli nie starcza nam zasobów na podjęcie dwóch procedur medycznych.

Faworyzowanie osób młodszych miałoby rację bytu jedynie wtedy, jeśli założylibyśmy – zgodnie z wieloma zwolennikami egalitaryzmu - że instytucja szpitala, oprócz powyższych funkcji, poprzez akcje afirmatywne powinna wcielać w życie sprawiedliwość wyrównawczą - wyrównywać nierówności związane z różnicami w czasie zapadania na poważne choroby. Jeśli zachoruje osoba młodsza, wydaje się, że jest ona w gorszej sytuacji niż osoba, która rozchorowała się w późniejszym wieku. Nie wydaje mi się jednak, żeby istniał moralny obowiązek wyrównywania „statusu zdrowotnego” ludzi. Rodzimy się pod wieloma względami różni, i nie powinno być moralnym obowiązkiem wszystkich, aby wcielać w życie ideał równości bez dobrowolnej zgody osób, które ponoszą tego koszty. Obowiązek pomocy, zasady sprawiedliwości i bezstronności nie wydają się implikować tego, aby służba zdrowia miała wcielać w życie egalitarny ideał powszechnej równości we wszystkich swoich mikroinstytucjach. Problem przyjęcia lub odrzucenia egalitaryzmu jest jednak złożony i wymaga obszernej dyskusji.

[1] Taki sposób interpretacji rozważanego problemu stanowi aplikację zaproponowanej przeze mnie koncepcji Instytucjonalnego konsekwencjalizmu funkcji. Zob. K.Saja, Etyka normatywna. Między konsekwencjalizmem a deontologią, Universitas 2015.