BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Opinie i dyskusje

Włodzimierz Galewicz

Kilka wyjaśnień

Chciałbym serdecznie podziękować wszystkim uczestnikom naszej debaty – nie zostaje ona jeszcze przez to formalnie zamknięta – za ich dotychczasowe głosy. Zwróciły mi one uwagę na pewne istotne niejasności w moim tekście wprowadzającym, a w gruncie rzeczy w samym interesującym nas tutaj problemie – czy wiek pacjentów może być etycznie zasadnym kryterium w racjonowaniu zasobów lub świadczeń zdrowotnych. Dodatkowych wyjaśnień wymaga przy tym zarówno pytanie, czy kryterium wieku, rozumiane jako bezpośrednie narzędzie decyzji alokacyjnych, może być zasadnie stosowane na gruncie utylitarystycznej teorii etycznej, jak i wątpliwość, czy jest ono uzasadniane przez egalitarną koncepcję „należnej liczby lat (zdrowego) życia” (fair innings). Wyjdźmy od tej pierwszej kwestii.

Kryterium wieku w utylitarystycznej etycie alokacji zasobów zdrowotnych

Jaki charakter ma kryterium wieku stosowane przez zwolenników utylitarystycznej etyki alokacji zasobów zdrowotnych? Czy na gruncie tej teorii etycznej może ono służyć za bezpośrednie kryterium słuszności decyzji alokacyjnych? Otóż odpowiedź musi być zróżnicowana, a mianowicie zależna zarówno od tego, jakiego rodzaju decyzje dotyczące alokacji zasobów zdrowotnych mamy tu na myśli, jak i od tego, w jaki sposób rozumiemy ich „bezpośrednie kryterium”. Co do tej pierwszej sprawy, decyzje o takiej lub innej alokacji zasobów zdrowotnych mogą odnosić się albo do indywidualnych osób, albo do całych grup czy kategorii osób. Decyzję pierwszego typu – a zatem dotyczącą mikroalokacji – podejmuje lekarz, który mając pod opieką dwóch konkretnych pacjentów i nie mogąc równocześnie zapewnić obydwu dostępu do pewnego deficytowego zasobu – np. kosztownego leku lub też własnego drogocennego czasu – uznaje, że jeden z pacjentów z takich czy innych powodów zasługuje na pierwszeństwo przed drugim. Powody tej priorytetyzacji mogą być „takie lub inne”, lecz jeśli nasz lekarz działa zgodnie ze standardowym utylitaryzmem, jego głównym i bezpośrednim motywem musi być wzgląd na wielkość zdrowotnej korzyści, której przysporzy obydwu pacjentom: na jego pomoc bardziej zasługuje pacjent, który z niej więcej skorzysta. Ta wielkość zdrowotnych korzyści, możliwych do przysporzenia obydwu pacjentom, stanowi w tym wypadku bezpośrednie kryterium, od którego zależna jest słuszność decyzji, aby jednemu z nich przyznać pierwszeństwo przed drugim, sama jednak zależy od dalszych czynników, takich jak przewidywany czas dalszego życia obydwu pacjentów lub jego zdrowotny poziom. Przewidywalny czas dalszego życia pacjenta będzie przy tym na ogół określany na podstawie ogólnego stanu jego zdrowia, zwanego również „wiekiem biologicznym”, a tylko niekiedy – i niejako z braku lepszych danych – na podstawie jego wieku metrykalnego. Tak więc ten metrykalny, czyli dosłownie rozumiany wiek pacjenta dla lekarza ustalającego kolejność udzielanych świadczeń stanowi co najwyżej kryterium pośrednie. Sytuacja zmienia się jednak, gdy zamiast lekarza bierzemy pod uwagę urzędnika, który ma ustalić reguły priorytetyzacji dotyczące nie indywidualnych pacjentów, lecz całych grup lub kategorii pacjentów, a więc dokonać pewnej makroalokacji. Twórca takich ogólnych reguł nie ma bowiem dostępu do danych na temat przewidywalnej długości życia poszczególnych pacjentów z określonej kategorii wiekowej. Ma on natomiast do dyspozycji statystyczne dane na temat przeciętnej liczby lat, które pozostają jeszcze do przeżycia osobie po sześćdziesiątce czy też po osiemdziesiątce. A ponieważ jego zadaniem jest ustalenie ogólnej reguły, która konsekwentnie stosowana we wszystkich przypadkach – a w każdym razie we wszystkich wątpliwych – będzie optymalnie pożyteczna przynajmniej w większości przypadków, może on wywiązać się z tego zadania traktując kryterium (metrykalnego) wieku jako kryterium bezpośrednie czy też pierwszorzędne, tzn. już samo przez się – a nie dopiero za pośrednictwem jakiejś innej zmiennej – uprawniające do podjęcia określonej decyzji. I w tym jednak wypadku musimy podkreślić – przypominając sobie ową drugą sprawę, którą należy mieć na względzie charakteryzując kryterium wieku jako narzędzie alokacyjnych decyzji podejmowanych w obrębie utylitarystycznej teorii etycznej – że jest to kryterium bezpośrednie czy też pierwszorzędne tylko w jednym możliwym ujęciu. Nie jest ono bowiem „pierwsze” w porządku bytowym, w którym liczba lat przeżytych już przez pacjenta nie stanowi żadnej bezpośredniej podstawy do tego, by udzielając mu pierwszeństwa w dostępie do deficytowwych świadczeń, umożliwiać mu przeżycie pewnej ich dalszej liczby, może być jednak pierwsze w porządku poznawczym, przynajmniej w tym świecie, w którym faktycznie żyjemy.

Ta ostatnia uwaga wymaga pewnego rozwinięcia. Czy alokacja w duchu standardowego utylitaryzmu z konieczności prowadzi do dyskryminacji ze względu na wiek? Na pewno nie wtedy, gdy chodzi o konieczność aprioryczną czy też pojęciową. Możemy całkiem dobrze wyobrazić sobie świat, w którym ludzkie życie przebiega zgodnie z modelem krytycznego progu. Polega to na tym, że ludzie w większości żyją krócej niż 50 lat, przy czym są to lata pełne chorób i cierpień. Ci nieliczni jednak, którym uda się przekroczyć ten krytyczny próg, mają już najgorsze za sobą; w większości żyją ponad sto lat, ciesząc się przy tym całkiem niezłym zdrowiem i czerpiąc z życia wiele przyjemności. Otóż w takim świecie utylitarnie myślący urzędnik, ustalający reguły priorytetyzacji zasobów zdrowotnych, miałby wszelkie powody, aby pacjentom po pięćdziesiątce ogólnie biorąc przyznawać pierwszeństwo przed tymi, którzy nie osiągnęli jeszcze tego wieku; ci pierwsi byliby bowiem statystycznie biorąc znacznie wydajniejszymi wytwórcami tych swoistych dóbr, których ilość – zgodnie z medyczną zasadą maksymalizacji – powinniśmy wszelkimi sposobami powiększać, a mianowicie lat zdrowego życia.

Lecz w rzeczywistym świecie życie ludzkie na ogół nie przebiega w taki sposób. Obowiązuje w nim raczej przeciwna empiryczna zależność: ludzie po pięćdziesiątce statystycznie biorąc mają przed sobą mniejszą liczbę lat życia – a już tym bardziej życia w pełnym zdrowiu – niż osoby od nich młodsze. Jeżeli zatem twórcy reguł alokacji chcą ustalić takie ogólne przepisy, których przestrzeganie będzie prowadziło do wytwarzania jak największej liczby lat zdrowego życia, to powinni oni uchwalić praktyczną regułę, faworyzującą pacjentów młodszych w stosunku do starszych.

Kryterium wieku w egalitarnej koncepcji należnej liczby lat życia (fair inning)

Proponowana przez Alana Williamsa koncepcja fair innings traktuje niewątpliwie liczbę przeżytych już przez pacjenta lat jako bezpośrednie kryterium – czy raczej jedno z dwóch takich kryteriów, obok zdrowotnej jakości tych przeżytych lat – pozwalających przydzielić temu pacjentowi bliższe lub dalsze miejsce w kolejce do deficytowych świadczeń. Wątpliwości może jednak budzić zasadność tego rozwiązania, a w szczególności przypisywania równie wielkiej korzyści zdrowotnej, przysparzanej przez pewną interwencję medyczną, różnej „społecznej wagi”, zależnej od wieku pacjenta, który odnosi tę korzyść. Jak pokazał przebieg naszej dyskusji, ta „społeczna waga” czy też „społeczne znaczenie” korzyści zdrowotnej, uzależniane przez różnych autorów nie tylko od wielkości tej korzyści, lecz również od innych czynników, a przez Williamsa także od wieku osoby, która odnosi tę korzyść, wymaga dodatkowego komentarza, bez którego może prowadzić do nieporozumień.

Zarysowana w mojej poprzedniej wypowiedzi zasada efektywności w stosunku do kosztów, a także konkretyzująca ją metoda QALY jako procedura oceniania korzyści zdrowotnych, opierają się na pewnej wersji teorii utylitarystycznej, którą można by nazwać wersją standardową. Jedną z charakterystycznych tez standardowego utylitaryzmu – obok postulatu maksymalizacji dobra i poglądu wiążącego dobro z dobrostanem (welfare) – jest zasada równej wagi. Każe nam ona przykładać równą wagę do dobra czy też interesu wszystkich stron, których dosięgają następstwa naszego działania.

Standardowa wersja utylitaryzmu prowadzi, jak od dawna wiadomo, do nieintuicyjnych konsekwencji, związanych z rozdziałem wytwarzanych dóbr. Implikuje ona bowiem, że słuszność naszego działania zależy jedynie od ilości dobra, które owo działanie powoduje w świecie, nie zaś od tego, w jaki sposób to dobro jest rozłożone na różne osoby. Aby uniknąć tych niepożądanych implikacji standardowego utylitaryzmu, trzeba uchylić którąś z jego konstytutywnych tez. Można więc najpiew odrzucić zasadę maksymalizacji dobra, przyjmując, że w naszym etycznym działaniu chodzi nie tylko o to, aby wytwarzać w świecie jak najwięcej dobra, lecz także by czynić zadość wymogom sprawiedliwości. Następnie, można również odstąpić od tezy welfaryzmu, oprócz dóbr składających się na dobrostan jakiejś osoby (lub istoty żywej) uznając także dobra nieosobowe i zaliczając do nich dobro samej sprawiedliwości. Oprócz tych dwóch dobrze znanych strategii, nierzadko obieranych w celu uniknięcia niepożądanych konsekwencji standardowego utylitaryzmu, nasuwa się jednak jeszcze inna, szczególnie dla nas interesująca. Jak nietrudno się domyślić, polega ona na rezygnacji z jego ostatniej części składowej, mianowicie zasady równej wagi. To trzecie rozwiązanie wydaje się pod pewnym względem bardziej konserwatywne lub mniej radykalne od obu poprzednich. O ile bowiem odrzucając tezę welfaryzmu, a także uchylając powszechną ważność zasady maksymalizacji dobra, przekraczamy już (najszerzej nawet zakreślone) granice utylitaryzmu i stajemy bądź to na gruncie pewnej innej, bardziej pluralistycznej odmiany konsekwencjalizmu, bądź to już nawet na terenie etyki deontologicznej, o tyle negując zasadę równej wagi – i zastępując ją zasadą wagi zróżnicowanej – możemy się nadal uważać za reprezentantów teorii utylitarnej, tyle że nie w jej wersji standardowej, lecz w jednej z jej odmian zmodyfikowanych, którą – w odróżnieniu od standardowego utylitaryzmu równej wagi – można by nazwać właśnie utylitaryzmem zróżnicowanej wagi lub – jeszcze krócej – utylitaryzmem różnicującym.

Aby dokładniej uchwycić treść i wzajemną relację przeciwstawianych tutaj odmian utylitaryzmu, musimy jednak wyraźniej uświadomić sobie, czym właściwie jest owa zróżnicowana waga – zwana wagą moralną, lecz także społeczną – którą w szczególnych sytuacjach mamy przypisywać równie wielkim dobrom lub złom, doświadczanym przez różne osoby, a w szczególności równie wielkim korzyściom lub szkodom, przysparzanym im przez nasze działania.

Najbardziej bodaj systematyczną próbę zastosowania zasady zróżnicowanej wagi do problemów oceny świadczeń medycznych i alokacji zasobów zdrowotnych podejmuje Erik Nord (publikujący również często z grupą współautorów). Proponowane przezeń rozwiązanie tych problemów – a zwłaszcza konfliktów między maksymalną efektywnością i egalitarną sprawiedliwością (equity) – polega na pewnym rozwinięciu standardowej metody QALY. Jeżeli angielskie wyrażenie quality adjusted life year oddajemy przez „liczbę lat życia skorygowaną o jakość”, to możemy również powiedzieć, że proponowaną przez Norda, bardziej adekwatną miarą, którą powinniśmy stosować w ocenach interwencji medycznych oraz ich wyników, jest suma jednostek QALY skorygowana o sprawiedliwość [1], czy też uwzględniająca wagę sprawiedliwości. Ta liczba jednostek QALY skorygowana przez wzgląd na sprawiedliwość jest w ujęciu Norda bardziej stosowną miarą właściwej wartości, którą powinniśmy przypisywać interwencjom oraz osiąganym dzięki nim korzyściom zdrowotnym, a którą Nord określa – być może nieco myląco – jako ich społeczną wartość związaną ze zdrowiem (health-related societal value, tamże, s. 25).

Zgodnie z ideą Norda właściwa wartość pewnej korzyści zdrowotnej zależy nie tylko od wielkości tej korzyści, lecz także od innej zmiennej, a mianowicie od moralnej wagi, którą przyznajemy jej ze względu na sprawiedliwość (equity weight). W niektórych przypadkach, gdy alokacja zasobów zdrowotnych kierująca się zasadą maksymalnego pożytku w żaden sposób nie „obraża” naszego poczucia sprawiedliwości, ten współczynnik moralnej wagi będzie równy 1. W innych jednak sytuacjach, w których maksymalnie pożyteczny rozdział zasobów zdrowotnych prowadziłby w naszym odczuciu do krzywdy którejś z obdzielanych stron, sama utylitarna wielkość korzyści odnoszonej przez tę stronę musi być jeszcze pomnożona przez jej moralną wagę o wielkości wyższej od 1. Z kilku wyróżnianych przez Norda przypadków, w których współczynnik moralnej wagi, jak gdyby rekompensujący zbyt niski wynik oceny czyjegoś zysku zdrowotnego, przeprowadzonej według kryteriów czysto utylitarnych, powinien zostać odpowiednio podwyższony, najważniejsze wydają się dwa: sytuacja, w której podwyższenie moralnej wagi zdrowotnej korzyści odnoszonej przez pewną osobę wydaje się nam konieczne ze względu na jej ciężki stan zdrowia, i sytuacja, w której do podobnego posunięcia skłania nas wzgląd na jej mniejszy „potencjał zdrowotny”, tzn. bardziej ograniczoną zdolność powrotu do zdrowia. Zilustrujmy obie te sytuacje na pewnych przykładach, w luźny sposób nawiązujących do zarówno do opisów Norda, jak i innych reprezentantów proponowanej przez niego koncepcji [2].

Przypuśćmy więc najpierw, że mamy do dyspozycji pewną ograniczoną dozę drogiego środka przeciwnólowego – dawkę, której nie ma sensu dzielić, gdyż jest skuteczna jedynie w całości – i możemy ją zaaplikować jednemu z dwóch cierpiących pacjentów. Pacjent A jest bardzo cierpiący i doznaje bólu, którego intensywność – na podstawie jego własnych zeznań oraz innych świadectw – można oszacować na 7 punktów w skali od 0 do 10. Pacjent B jest trochę mniej cierpiący, gdyż doznaje bólu, którego intensywność, mierzona w tej samej skali, daje się oszacować na 5 punktów. Dzięki zastosowanej terapii ból pacjenta A można by zmniejszyć o 2 punkty, czyli z siedmiu punktów do pięciu, a ból pacjenta B również o dwa punkty, co jednak w tym wypadku znaczy – z pięciu punktów do trzech. Ponieważ wielkość korzyści, przysparzanej obu cierpiącym pacjentom, jest w obu wypadkach taka sama (= 2 punkty), sama zasada efektywności w stosunku do kosztów nie daje nam żadnych powodów, aby przydzielić deficytowy środek raczej pacjentowi bardziej cierpiącemu niż mniej cierpiącemu. Jednakże nasza intuicja mówi nam, że jak najbardziej mamy taki powód, którym jest nie co innego, jak właśnie cięższy stan pierwszego pacjenta. Moralna waga, którą przypisujemy korzyści zdrowotnej odnoszonej przez osobę w cięższym stanie, jest zatem większa, niż moralna waga równej co do wielkości korzyści zdrowotnej, która przysparzamy osobie w lepszym położeniu. Co więcej, w pewnych granicach może być ona większa nawet w tym wypadku, gdy sama wielkość korzyści odnoszonej przez osobę w cięższym stanie jest mniejsza; tak na przykład w naszym przykładzie bylibyśmy zapewne skłonni przeznaczyć pożądany środek przeciwbólowy dla pacjenta, którego ból zmniejsza się dzięki niemu z siedmiu punktów do pięciu, nawet gdyby przydzielając go pacjentowi nie tak cierpiącemu sprawiało się mu – czysto ilościowo biorąc – nieco większą ulgę, zbijając intensywność jego bólu z pięciu punktów do dwóch.

Powyższy opis ilustruje sytuację, w której moralna waga zdrowotnej korzyści, odnoszonej przez jakiegoś pacjenta, musi zostać podwyższona ze względu na jego cięższy stan zdrowia. Aby zobrazować sytuację, w której podobne posunięcie wydaje się konieczne ze względu na jego mniejszy potencjał zdrowotny, zmodyfikujmy nieco nasz poprzedni przykład i przyjmijmy, że mamy znowu przydzielić pewną niepodzielną dawkę skutecznego środka przeciwbólowego jednemu z dwóch cierpiących pacjentów, którzy jednak tym razem są w równie ciężkim stanie – obaj doznają bólu o intensywności 7 punktów. Różnica między nimi polega wszakże na tym, że przydzielając posiadaną dawkę cennego analgetyku pacjentowi A zmniejszamy intensywność jego bólu z 7 punktów do 4, natomiast przeznaczając taką samą – lub nawet jakąkolwiek większą – dozę tegoż środka dla pacjenta B jesteśmy zdolni zmniejszyć intensywność jego bólu tylko o 2 punkty, czyli z siedmiu punktów do pięciu. W terminologii, którą proponuje Nord [3], wskazaną różnicę można by ująć stwierdzając, że chociaż obaj pacjenci w punkcie wyjścia znajdują się w równie złym stanie, to jednak pacjent A posiada większy potencjał zdrowotny (potential for health) od pacjenta B, ponieważ pierwszy dzięki stosownej terapii może doznać większej poprawy swego stanu zdrowia, a tym samym odnieść większą korzyść zdrowotną, aniżeli drugi. Otóż w opisanej sytuacji zasada efektywności w stosunku do kosztów każe nam przeznaczyć deficytową terapię dla pacjenta o większym potencjale zdrowotnym, ponieważ dokonując takiego wyboru osiągamy większą korzyść zdrowotną. Również reguła priorytetu osób w gorszym położeniu nie chroni nas przed tą kłopotliwą konkluzją, ponieważ obydwaj pacjenci – przynajmniej w punkcie wyjścia – znajdują się przecież w równie marnym stanie. Mimo to mamy poczucie, że rezygnacja z pomocy dla pacjenta o mniejszym potencjale zdrowotnym, usprawiedliwiana jedynie mniejszą wielkością odnoszonej przez niego korzyści, byłaby pewną dyskryminacją. Stąd widać, że wzgląd na egalitarną sprawiedliwość skłania nas do tego, aby – przynajmniej w pewnych granicach, tzn. gdy różnica między wielkością porównywanych korzyści zdrowotnych nie jest bardzo duża – przywiązywać równą wagę do maksymalnych korzyści, których używając takich samych środków (czy też ponosząc jednakowe koszty) jesteśmy w stanie przysporzyć osobom o różnym potencjale zdrowotnym.

W ujęciu Norda wzgląd na większy ciężar choroby czy też gorszy stan zdrowia pewnego pacjenta oraz wzgląd na jego mniejszy potencjał zdrowotny stanowią dwa różne, chociaż często łączące się z sobą powody, które każą nam nieraz podwyższyć moralną wagę zdrowotnej korzyści, czerpanej przez tego pacjenta z rozważanej interwencji medycznej, w porównaniu z analogiczną korzyścią, czerpaną z tejże interwencji przez innego pacjenta. Stosując swój „multiplikacyjny” model społecznej wartości związanej ze zdrowiem, Nord może zatem wyrazić zależność zachodzącą pomiędzy tą ostateczną wartością, którą powinniśmy przypisać porównywanym interwencjom, i jej różnymi czynnikami, w postaci następującej formuły:

SV = dU x SW x PW

Symbol SV oznacza tu społeczną wartość (societal value) pewnej interwencji, którą przeprowadza się u danego pacjenta, dU symbolizuje wielkość utylitarnej korzyści, którą pacjent odnosi dzięki tej interwencji (czyli różnicę pomiędzy stanem, w którym znajdował się on przed tą interwencją – lub w którym znajdowałby się teraz bez niej – a stanem, w którym znajduje się po interwencji), SW symbolizuje wagę (weight), którą należy przypisać korzyści pacjenta ze względu na ciężkość (severity) jego choroby, a PW oznacza wagę, którą korzyść odnoszona przez pacjenta posiada ze względu na jego „potencjał zdrowotny” (potential for health), czyli zdolność poprawy jego stanu zdrowia (por. Nord et al. 1999, s. 32).

Jak już zaznaczyłem, termin „wartość społeczna” oznaczający u Norda wartość, którą wszystko razem wziąwszy – tzn. biorąc pod uwagę zarówno pożyteczność, jak i sprawiedliwość – należy przyznać ocenianej procedurze medycznej, nie jest całkiem fortunny. Tak określaną ostateczną wartość nietrudno bowiem pomylić z wartością, która przysługuje tej procedurze ze względu na jej szerszą pożyteczność społeczną, tzn. ze względu na pożytki, które przynosi innym członkom społeczeństwa lub społeczeństwu jako całości (jak to się na przykład dzieje, gdy ratuje się od śmierci wybitnego chirurga, który sam uratuje szereg innych osób, lub gdy udziela się pomocy ojcu licznej rodziny, bez którego nie miałaby ona środków do życia, lub gdy poddając pacjenta pewnej innowacyjnej lub eksperymentalnej terapii przy sposobności poszerza się wiedzę medyczną, z pożytkiem dla przyszłych pacjentów). Aby zapobiec takim mylnym interpretacjom, trzeba więc podkreślić, że wartość społeczna w rozumieniu Norda nie jest wartością, którą pewna interwencja medyczna ma „dla społeczeństwa”. Jest ona nadal wartością pożytku, który dzięki tej interwencji odnosi indywidualny pacjent, tyle że ocenianą również jakby przez pryzmat sprawiedliwości. Jeżeli nazywa się ona „wartością społeczną”, to nie jako wartość „dla społeczeństwa” , lecz raczej jako wartość „w opinii społeczeństwa”, a zatem jako wartość, której ocena powinna być oparta na „dystrybucyjnych preferencjach”, panujących lub przeważających w danym społeczeństwie.

Te same uwagi i przestrogi, które wydają się dość oczywiste w odniesieniu do „społecznej wagi” czy też „społecznej wartości” u Norda, stosują się jednak mutatis mutandis również do odpowiedników tych pojęć w koncepcji Williamsa, którą również można interpretować jako odmianę utylitaryzmu różnicującego. Jeżeli każe nam ona przykładać mniejszą „społeczną wagę” do korzyści, których przysparza się osobom starszym, za pomocą wymyślnych środków medycznych przedłużając jeszcze ich życie, to nie dlatego, że to społeczeństwo ma już z ich dalszego („bezproduktywnego”) istnienia niewielki pożytek; raczej dlatego, że w ocenie społeczeństwa ich własny pożytek z tak przedłużanego życia obiektywnie biorąc nie jest już zbyt wielki. Z tym poglądem Williamsa możemy się spierać, lecz nie powinniśmy się z nim rozmijać.

[1] the sum of equity weighted QALYs, Nord Erik et al. (1999). Incorporating societal concerns for fairness in numerical valuations of health programmes. „Health Economics”, 8: 25-39, s. 25.

[2] Por. np. Menzel, Paul et al., Toward a Broader View of Values in Cost‐Effectiveness Analysis of Health, “Hastings Center Report” 29 (3):7-15 (1999), s. 9-11

[3] Nord, Erik, Cost-Value Analysis in Health Care. Making Sense out of QALYs, Cambridge University Press 1999, s. 28-9.