POLSKI  ENGLISH

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy
Montalvo przeciwko Borkovec - opis


Chodzi o orzeczenie Sądu Apelacyjnego Wisconsin stwierdzające, że w świetle obowiązujących wymogów prawnych i polityki społecznej stanu rodzice przedwcześnie urodzonego dziecka nie mogą udzielać zgody na wdrażanie/niepodejmowanie resuscytacji noworodka.

21 listopada 1996 przyjęto do szpitala w Milwauke (Wisconsin) Nancy Montalvo z objawami przedwczesnego porodu. Towarzyszył jej ojciec dziecka Brian Vila. Stosując badanie ultrasonograficzne określono wiek płodu na 23 tygodnie i 3 dni oraz wagę na 679 gramów. Próby przerwania akcji porodowej nie powiodły się. W tej sytuacji rodzice zgodzili się na cesarskie cięcie. Zabieg przeprowadził dr Terre Borkovec. Noworodek, Emanuel Vila, przekazany został neonatologowi dr Arnoldowi. Lekarz podjął skuteczną procedurę resuscytacyjną (par. 3. i 4.) [1].

19 listopada 1999 roku N. Montalvo złożyła pozew do sądu pierwszej instancji. Sformułowano w nim zarzuty:

1. przeciwko obu lekarzom o niedopełnienie prawnego wymogu świadomej zgody (infomed consent statute) przy przeprowadzaniu cesarskiego cięcia,

2. przeciwko dr Arnoldowi (i szpitalowi) o niedbałość w wywiązaniu się z tego samego obowiązku przy wdrażaniu „środków ratujących życie” Emanuela.

Według powódki z powodu niepoinformowania rodziców o „ryzyku albo potencjalnych konsekwencjach dla dziecka urodzonego w 23 bądź 24 tygodniu wieku płodowego i/lub wadze mniejszej niż 750 gramów”, jakie pociąga zastosowanie takich środków, zgoda przez nich udzielona nie mogła być ani świadoma, ani poinformowana (par. 5).

Sąd pierwszej instancji odrzucił oba zarzuty stwierdzając, że prawo stanu Wisconsin decyzji o resuscytacji dzieci po ich narodzinach nie pozostawia wyłącznie w gestii rodziców. Przywołał dwa powody takiego stanowiska:

1. interes społeczeństwa w ochronie dzieci,

2. zobowiązanie (commitment) lekarzy do zachowania życia pacjentów (par. 7).

Nancy Montalvo złożyła apelację. Podnosiła w niej, między innymi, że zmuszanie do podejmowanych w stosunku do dzieci zabiegów chirurgicznych albo procedur leczniczych o niepewnym wyniku rachunku strat i korzyści nakłada na rodziców niesprawiedliwy (unfair) ciężar (par. 2). Jednakże Sąd Apelacyjny zgodził się z werdyktem pierwszej instancji i wniosek powódki odrzucił w orzeczeniu z maja 2002 r. Argumentacja sędziów przebiegała następująco:

1. uzasadnianie wyroku rozpoczęło się od stwierdzenia, że „bez wątpliwości doktryna świadomej zgody wchodzi do gry tam, gdzie powstaje potrzeba wyboru dostępnych, wykonalnych alternatyw”. Sąd wymienił dwa powody braku rzeczywistej alternatywy „w kontekście leczenia wymaganego przez Emanuela po wykonaniu procedury cesarskiego cięcia”, mogącej uzasadniać obowiązek uzyskania takiej zgody:

a. fałszywości założenia o istnieniu prawa do decyzji o niepodjęciu resuscytacji noworodka albo zaniechania leczenia podtrzymującego jego życie – przesłanki niezbędnej do zainicjowania procedury uzyskiwania zgody. Sędziowie odwołując się do precedensów stwierdzili bowiem, że w Wisconsin „prawo rodziców do niewdrożenia procedur utrzymujących dziecko przy życiu nie istnieje, jeśli nie znajduje się ono w przetrwałym (persistent) stanie wegetatywnym”. Emanuel nie jest w takim stanie, stąd nie ma także alternatywy dla resuscytacji (par. 16-17).

b. Drugi argument wynika z faktu, że Wisconsin spełnia wszystkie wymogi dane w The Child Abuse Prevention and Treatment Act (CAPTA) [2] uprawniające do otrzymywania federalnych funduszy na działania chroniące dzieci i rodziny przed wykorzystywaniem. Sędziowie powoływali się na przepis ustawy zakazujący „niepodejmowania medycznie wskazanego leczenia upośledzonego noworodka w sytuacji zagrożenia życia”. Zgodnie z fragmentami z art. 111 regulacji zacytowanymi przez Sąd, „termin ‘zaniechanie medycznie wskazanego leczenia’ oznacza brak odpowiedzi na stany zagrażające życiu noworodka polegającej na wdrożeniu terapii ..., która – w rozważnym osądzie prowadzącego lekarza...będzie z największym prawdopodobieństwem skuteczna w łagodzeniu bądź korekcji wszystkich takich stanów...”. Fragment ten jest częścią tzw. regulacji Baby Doe, mających długą i burzliwą historię legislacyjną [3].

Sędziowie przytaczają także wyimki art. 106 przyznające władzom stanowym „uprawnienia do podejmowania prawnych działań... zapobiegających niepodejmowaniu medycznie wskazanego leczenia upośledzonego noworodka w sytuacji zagrożenia życia”.

Zdaniem Sądu z tych przepisów The Child Abuse Prevention and Treatment Act wynika, że „zakazują” one, implikowanego doktryną świadomej zgody i zakładanego przez powódkę, wyboru niepodjęcia leczenia (par. 19).

2. Sędziowie uznali za godne odnotowania, że składający skargę nie wspominali w niej ani o upośledzeniu Emanuela, które mogłoby ich skłaniać do ewentualnej decyzji o wstrzymaniu terapii, ani o zamiarze jej podjęcia. Podnosili jedynie, że nie zostali zapoznani ze statystyką dotyczącą prawdopodobieństwa ryzyka wystąpienia niepełnosprawności w przypadku przeżycia chłopca i że nie dana im była możliwość odstąpienia od leczenia ratującego życie. Jednakże – stwierdził Sąd Apelacyjny – zarówno „prawo precedensowe Wisconsin, jak i prawo stanowione na szczeblu federalnym [takie, jak CAPTA – K.Sz.], nie daje rodzicom Emanuela prawa do niepodjęcia bądź zaprzestania bezpośredniej postnatalnej opieki nad nim. Stąd nie istnieje rzeczywista alternatywa mogąca uruchomić proces uzyskiwania świadomej zgody” (par. 20).

3. Następnie sędziowie odwołali się do „wyjątku” w regulacjach dotyczących świadomej zgody. Uchyla on obowiązek informowania w sytuacjach nagłych (emergencies), jeśli zaniechanie bądź odroczenie świadczenia byłoby bardziej szkodliwe dla pacjenta niż podjęcie leczenia. Skarga N. Montalvo nie zawiera sugestii, że wszystkie działania podjęte po przeprowadzeniu cesarskiego cięcia powinny być odroczone do czasu wyjaśnienia rodzicom przez dr. Arnolda możliwych opcji postępowania. Byłaby to bowiem argumentacja „lekkomyślna”. Stąd też – biorąc pod uwagę sformułowania zarzutów w skardze – „nie można zaprzeczyć, że zaniechanie podjęcia leczenia mogłoby być bardziej szkodliwe niż jego rozpoczęcie” (par 22).

4. Powódka zgadzała się, że – jako rodzice – „nie mają prawa do zakończenia życia swojego dziecka”. Twierdziła jedynie, że w przypadku równoważenia się dobroczynnych i „poważnie szkodliwych” następstw leczenia, ostateczna decyzja powinna należeć do nich. Sędziowie odrzucili tę argumentację. Ich zdaniem w przypadku Emanuela nie było żadnej równowagi, gdyż „zaniechanie leczenia równało się skazaniu na śmierć”. Dlatego w rozpatrywanych okolicznościach „świadoma zgoda nie była wymagana” (par. 23).

W zakończeniu orzeczenia Sąd Apelacyjny odwołał się do racji z polityki społecznej (public policy) stwierdzając, że „bez wątpienia stanowi ona solidną podbudowę” jego decyzji. Sąd posłużył się trzema następującymi argumentami:

Po pierwsze, ochrona dzieci stanowi interes społeczny i „rodzice nie mają prawa do wstrzymania w sytuacjach nagłych niezbędnego leczenia” (par. 24). W Wisconsin zachowanie życia ma „najwyższe znaczenie” (paramount significance). Rezultatem tego poglądu – utrzymują sędziowie – jest „założenie”, zgodnie z którym „kontynuacja życia leży w najlepiej pojętym interesie pacjenta” (par. 25).

Po drugie, polityka społeczna stanu Wisconsin „nie toleruje takiej zawsze przegranej łamigłówki (lose-lose enigma)”, w której lekarze będą napiętnowani za to, co zrobili i za to, czego nie zrobili. Np. jeśli nie podejmą resuscytacji dziecka uznanego przez nich za niezdolne do przeżycia, narażą się na oskarżenia wnoszone przez rodziców albo – tak jak w sprawie Emanuela – gdy wdrożą zabiegi ratujące życie wcześniaka (par. 26).

Po trzecie, sądy – dopuszczając tego rodzaju powództwa rodziców – byłyby zobowiązane do decydowania, które potencjalne niepełnosprawności i choroby są „gorsze niż śmierć”. Inaczej mówiąc, określałyby, jakie upośledzenia uprawniają dzieci do życia, a jakie zezwalają pełnomocnikom na niepodjęcie/przerwanie leczenia podtrzymującego życie. Sędziowie zauważyli, że tego typu diagnozowanie jest zmienne i często opiera się na domniemaniach rodziców. Jego akceptacja miałaby „kalejdoskopowo zmienne, niekończące się implikacje” (par. 27).

Kazus opisał Kazimierz Szewczyk

[1] Montalvo v. Borkovec, 647 NW2d 413 (Wis Ct App 2002);
http://www.wicourts.gov/ca/opinions/01/pdf/01-1933.pdf

[3] L. Kopelman, Are the 21-Year-Old Baby Doe Rule Misunderstood or Mistaken?, “Pediatrics” 2005, nr 3;
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/115/3/797