BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy

57-letniego Davida Jamesa przyjęto w 2001 roku do szpitala (Aintree University Hospitals NHS Foundation Trust) z powodu raka jelita grubego. Leczenie przebiegło pomyślnie. Po 11 latach pacjenta ponownie hospitalizowano z powodu kłopotów ze sztucznym odbytem (stomą). Medycznie problem został sprawnie rozwiązany, jednakże chory nabawił się infekcji. Choroba przebiegała z komplikacjami.  W jej efekcie rozwinęła się u D. Jamesa przewlekła obturacyjna choroba płuc, ostra niewydolność nerek i trwałe utrzymujące się niskie ciśnienie krwi. 24 maja 2012 roku – w 19 dniu pobytu w szpitalu – chorego przeniesiono na oddział intensywnej terapii. Między majem a grudniem stan zdrowia D. Jamesa zmieniał się – od krótkotrwałej poprawy do poważnych komplikacji, łącznie z udarem skutkującym przykurczem nóg i niedowładem prawej strony ciała oraz zatrzymaniem akcji serca wymagającym resuscytacji. Nawracające infekcje doprowadziły do szoku septycznego i niewydolności oddechowej wymagającej podłączenia do respiratora. Chorego odżywiano za pomocą sondy nosowo-gardłowej.

Według świadectwa lekarzy przykurcze nóg i niedowład prawej strony ciała przysparzały choremu wielu cierpień. Także codzienne czynności opiekuńcze były źródłem dyskomfortu, bólu i cierpienia. Ich zdaniem chory będzie przechodził kolejne infekcje prowadzące do dalszego obniżania ciśnienia krwi i niewydolności wielonarządowej. Zgodnie z rokowaniami w pierwszych dniach lipca u pacjenta zdiagnozowano wstrząs septyczny i utratę ciśnienia.

Neurologiczne funkcje D. Jamesa zaczęły się pogarszać. Na początku lipca badania wskazały na minimalny stań świadomości pacjenta. Mimo zdiagnozowania minimalnego stanu świadomości choremu, według świadectwa zespołu medycznego, sprawiały przyjemność odwiedziny żony i dzieci, całował ją gdy się nad nim nachyliła i wydawał dźwięki, które można było interpretować jako próbę odpowiedzi na słowa żony.

W sierpniu u pacjenta nastąpiło zatrzymanie akcji serca wymagające sześciominutowej resuscytacji. Zdaniem lekarzy zastosowane techniki przedłużania życia przysporzą pacjentowi wielu dodatkowych cierpień. I tak, heparyna zapobiegająca skrzepom wywoła krwawienia i udary. Te skutki uboczne i terapia nerkozastępcza spowodują u pacjenta intensywne i bolesne uczucie zimna połączone z intensywnymi dreszczami. Resuscytacja będzie skutkować połamanymi żebrami i zapaleniem płuc. Jedna z pielęgniarek słyszała jak D. James (zawodowy muzyk) tuż po przyjęciu na oddział intensywnej terapii powiedział jednemu z członków zespołu medycznego, że jego życie bez możliwości grania na gitarze nie miałoby sensu. 

W tej sytuacji klinicznej, zdaniem doktora Christophera Danbury eksperta intensywisty powołanego na świadka przez rzecznika pacjenta ( official solicitor), dalsze leczenie byłoby terapią daremną ( futile). W jego opinii stan chorego będzie się pogarszał i nie opuści on oddziału intensywnej terapii. Jednakże przy zastosowaniu dostępnych metod terapii jego życie może być przedłużane przez miesiące, choć nie przez lata. Podobnego zdania byli lekarze opiekujący się chorym. 

Rodzina – żona, córka i syn – według zgodnego świadectwa personelu medycznego szpitala szczerze oddania choremu, nie podzielała zdania lekarzy, szczególnie poglądu Ch. Danbury. Żona była świadoma, że po ewentualnym powrocie męża do domu, jego życie nie będzie tej samej jakości jaką miał przed przyjęciem do szpitala. Jednakże doświadczenie przebytego raka, jej zdaniem, pozwala wnioskować o życzeniach chorego związanych z obecnym stanem. Mąż mówił jej, że choroba nie może go pokonać i nigdy się jej nie poddawał. Rodzina wierzyła, że tę samą postawę przyjąłby i w obecnej sytuacji.

Z braku innej możliwości przełamania różnicy zdań szpital zwrócił się do Sądu Opiekuńczego (Court of Protection) [1]. Aplikacja dotyczyła dwu  kwestii;

1. stwierdzenia braku zdolności kompetencyjnych D. Jamesa tyczących zgody lub niezgody na jakikolwiek rodzaj terapii,
2. uznania za leżące w najlepiej pojmowanym interesie pacjenta niewdrażanie następujących procedur w sytuacji pogorszenia stanu chorego:
3. resuscytacji krążeniowo-oddechowej,
4. inwazyjnego wspomagania krążenia,
5. terapii nerkozastępczej w przypadku pogorszenia funkcji nerek,
6. dożylnego podawania antybiotyków w sytuacjach komplikacji spowodowanych infekcjami; aplikant wycofał tę pozycję, traktując swe ustępstwo jako uwzględnienie żądań rodziny.

Podstawą powództwa – odnośnie kwestii drugiej – było przekonanie przedstawicieli szpitala, że ciężary związane z wdrażaniem wymienionych procedur przeważają nad możliwymi korzyściami, a skoro perspektywy uzyskania jakiejkolwiek sensowej poprawy stanu zdrowia D. Jamesa są znikome, takie świadczenia są terapią daremną.

Sędzia Sądu Opiekuńczego Peter Jackson podkreślił, że powództwo nie dotyczy wycofania już stosowanej intensywnej terapii. Obejmuje ono uznanie za zgodne z prawem – jako nieleżące w najlepiej pojmowanym interesie pacjenta – niewdrażanie w przyszłości wyspecyfikowanych wyżej form terapii, łącznie z tymi, które są obecnie aplikowane, jak np. agresywna wentylacja.  

W kwestii pierwszej sędzia orzekł, że pacjent znajduje się w przestrzeni między minimalnym, podczas nasilenia choroby, a ograniczonym stanem świadomości w epizodach poprawy. Nie może zatem podejmować kompetentnych decyzji tyczących sposobu postępowania medycznego.

Rozpatrywanie kwestii drugiej sędzia P. Jackson zaczął od przywołania punktu 4(5) do 4(7) Ustawy o zdolności do czynności prawnych ( Mental Capacity Act) [2], oraz par. 5. 31. Kodeksu wykonawczego [3] do tej Ustawy. Ustawa nie definiuje najlepiej pojmowanego interesu. Definicji nie daje też Kodeks wykonawczy, wymieniając jednakże rodzaje procedur, których niepodejmowanie bądź zaprzestanie bez wątpliwości mieści się w tym standardzie postępowania. Są nimi: leczenie daremne i nadmiernie uciążliwe dla pacjenta. W najlepiej pojmowanym interesie leży wycofanie lub niewdrażanie procedur w sytuacjach, w których nie ma perspektyw wyleczenia ( recovery).

Sędzia P. Jackson nie podzielił opinii lekarzy a także wspierającego te opinie zdania rzecznika pacjenta i – odwołując się do Kodeksu wykonawczego – orzekł, że wdrożenie wymienionych w powództwie procedur nie jest ani działaniem daremnym, ani nadmiernie uciążliwym dla D. Jamesa, pacjent zaś nie znajduje się w stanie nie dającym nadziei na powrót do zdrowia. Zapewnie nie będzie to pełne wyzdrowienie. Wystarczy licząca się dla niego i jego rodziny poprawa jego obecnej sytuacji. Lekarzom zarzucił zbytnie skupianie się na medycznych aspektach standardu najlepiej pojmowanego interesu i niedocenianiu jego stron niemedycznych. Przyznał, że duży wpływ na orzeczenie miało życie rodzinne chorego, przepojone wzajemną bliskością i obdarzone sensem.

Oddalając powództwo sędzia podkreślił, iż do takiej decyzji skłonił go brak wiarygodnych argumentów za poglądem powoda, że niepodjęcie wymienionych w apelacji procedur leży w najlepiej pojmowanym interesie chorego.

Szpital odwołał się do Sądu Apelacyjnego. Sąd wydał orzeczenie 1 marca 2013 roku [4]. Przed wydaniem wyroku stan D. Jamesa znacznie się pogorszył.

Sędzia Sądu Apelacyjnego lord Alan Ward stwierdził, że meritum apelacji stanowi pytanie, czy Peter Jackson właściwie zastosował Kodeks wykonawczy orzekając, że sporne procedury nie są daremne (par. 33). Odpowiedź A. Warda na to pytanie była negatywna. Jego zdaniem sąd opiekuńczy zbyt wąsko zinterpretował daremność, skupiając się jedynie na stronie medycznej procedur. Nie uwzględnił natomiast ich wpływu na ogólny dobrostan ( general well-being) i całościowo ujęte zdrowie pacjenta (par. 38). Mylił się także twierdząc, że sporne procedury nie są nadmiernie uciążliwe dla chorego i że istnieje realna perspektywa wyleczenia (par. 40). Nie rokując poprawy zdrowia, nie miały one tym samym wpływu na ogólny dobrostan chorego. „Cuda” mogą się wprawdzie zdarzać, ale w rozpatrywanym przypadku jest to nieprawdopodobne. W takiej sytuacji życzenia D. Jamesa, gdyby były „rezultatem w pełni poinformowanego namysłu” prowadziłyby do rozpoznania ich daremności (par. 47).

Sędzia zwrócił uwagę na ból i cierpienie nieodłącznie powiązane z kontynuacją resuscytacji krążeniowo-oddechowej, inwazyjnego wspomagania krążenia i terapii nerkozastępczej.

Lady Mary Arden doszła do takich samych konkluzji, jednakże na odmiennej drodze (par. 51). Zaczęła o konstatacji, że Ustawa o zdolności do czynności prawnych, szczególnie w punktach 4(6) i 4(7) przypisuje dużą wagę do indywidualnych życzeń pacjenta i to nie tylko do przeszłych, ale także do aktualnych. Ważąc najlepiej pojmowany interes, należy bezwzględnie uwzględniać te preferencje. Jeśli sąd ma wątpliwości co do tych życzeń pacjenta bądź nie jest pewien, jakie procedury należy zastosować w stosunku do niego, powinien procedować przyjmując standard racjonalnej jednostki ( reasonable individual). Innymi słowy należy założyć, że D. James postępowałby tak, jak pacjent racjonalny, który – zachowując kompetencję – znalazłby się w jego sytuacji (par. 59).

Stosując ten standard, sędzia uznała, że – kierując się humanitaryzmem i szacunkiem dla autonomii D. Jamesa – w świetle jego zdrowotnej kondycji, należy przyjąć, iż jako racjonalna jednostka odrzuciłby, kierując się wiedzą naukową, sporne procedury (par. 63-64).

Krótko po orzeczeniu Sądu Apelacyjnego D. James zmarł. Apelację wniosła do Sądu Najwyższego (United Kingdom Supreme Court) pani James. Sąd wydał wyrok 30 października 2013 roku [5]. Lady Brenda Hale w imieniu pozostałych sędziów uznała, że – po pierwsze – sąd opiekuńczy właściwie zinterpretował i zastosował do przypadku D. Jamesa standard najlepiej pojętego interesu ujęty w Ustawie o zdolności do czynności prawnych. Podkreśliła (par. 35), że punktem wyjścia do ustalania tego interesu jest „silne  założenie”, iż w najlepiej pojmowanym interesie pacjenta leży zachowanie życia. Osoby podejmujące decyzje powinny w każdym indywidualnym przypadku brać pod uwagę nie tylko medyczne aspekty postępowania lecz muszą uwzględniać dobrostan chorego w szerokim tego słowa znaczeniu.  

Po drugie, zdaniem Sądu Najwyższego P. Jackson prawidłowo zinterpretował daremność, w znaczeniu nieefektywności procedury lub świadczenia nie przynoszącego korzyści pacjentowi. Z aprobatą odniosła się do uwzględnienia przez sędziego w ocenie daremności, nastawienia rodziny do D. Jamesa i walorów jego życia rodzinnego.

Po trzecie, podobnie jak sędzia Jackson, B. Hale uznała, że w przypadku nieuleczalnej choroby mało pomocne w ustalaniu najlepiej pojmowanego interesu jest mówienie o wyzdrowieniu lub o dobrym zdrowiu. W ocenie jakości egzystencji „liczy się zdanie pacjenta i nie jest  sprawą innych osądzać, jakie życie powinien on uznawać za wartościowe, a jakie za niewarte przeżycia” (par. 44).

W tych trzech kwestiach sąd najwyższy zgadzając się z interpretacją standardu najlepiej pojmowanego interesu i z rozumieniem wytycznej z Kodeksu wykonawczego, przedstawionego przez sędziego P. Jacksona, nie podzielił tym samym wniosków Sądu Apelacyjnego w tych kwestiach.

Lady B. Hale miała zastrzeżenia do konkluzji Sądu Apelacyjnego odnoszącej się do sztucznego odżywiania, mechanicznej wentylacji i terapii nerkozastępczej. Jej zdaniem są to procedury „wysoce inwazyjne”, a co za tym idzie w sytuacji zdrowotnej D. Jamesa niektóre z nich (np. terapię nerkozastępczą)  można uznać za nadmiernie go obciążające. Jednak w przypadkach tak delikatnych i trudnych sąd apelacyjny powinien z większą ostrożnością i „bardzo powoli” zmierzać do konkluzji, że sędzia Jackson się mylił (par. 42). Sąd Najwyższy nie podzielił rozumowania sędzi M. Arden odnoszącego się do standardu racjonalnej jednostki. Kryje się za nim sugestia, że ustalanie życzeń i uczuć pacjenta jest testem obiektywnym. Tymczasem ustalając najlepiej pojmowany interes pacjenta powinniśmy rozważać te uczucia z punktu widzenia tego oto, indywidualnego chorego (par. 45).

Jednakże – zważywszy na stan zdrowia D. Jamesa w czasie trwania rozprawy przed Sądem Apelacyjnym – sędziowie tej instancji wydali właściwy wyrok (par. 46). W konkluzji orzeczenia B. Hale stwierdziła, że Sąd Apelacyjny doszedł do właściwego wniosku, opierając się na błędnych racjach. Natomiast sędzia P. Jackson uzyskał rezultat zgodny z obowiązującym prawem (par. 48).

Kazus opisał Kazimierz Szewczyk

1. [1] [2012] EWCOP 3524, Case no: 12208517;
2. http://www.bailii.org/ew/cases/EWCOP/2012/3524.html
3. [2] Mental Capacity Act;
4. http://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/section/4
5. [3] Mental Capacity Act 2005. Code of Practice, Department for Constitutional Affairs, London 2007;
6. https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/497253/Mental-capacity-act-code-of-practice.pdf
7. [4] [2013] EWCA Civ 65;
8.   http://www.bailii.org/ew/cases/EWCA/Civ/2013/65.html
9. [5] Aintree University Hospitals NHS Foundation Trust v. James, Michaelmas Term [2013] UKSC 67; http://www.bailii.org/uk/cases/UKSC/2013/67.html