POLSKI  ENGLISH

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy
Ciężko chora pacjentka pod opieką córki-lekarki - opis

Pani A. P. od urodzenia borykała się z problemami ze strony nerek. Wraz z wiekiem narastały powikłania w postaci nadciśnienia tętniczego, nawrotowych obrzęków, przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek i postępującej niewydolności krążenia.

Córka kobiety jest lekarzem. Od chwili skończenia studiów, czyli przez niemal 15 lat w sposób ciągły opiekowała się medycznie panią A.P., wypełniając de facto – oprócz zadań związanych z rolą troskliwej córki – także funkcje właściwe sumiennemu lekarzowi. Obserwując matkę i mieszkając z nią pod jednym dachem, znała na pamięć wszelkie symptomy zwiastujące pogorszenie stanu zdrowia chorej. Przez wiele lat potrafiła im zaradzić w zalążku. Matka do tego stopnia miała zaufanie do córki-lekarza, że uważała, iż tylko ona jest w stanie utrzymać ją w dobrostanie psychofizycznym, bez interwencji jakichkolwiek „sił medycznych” z zewnątrz. Chora wielokrotnie nie zgadzała się na hospitalizację, która według córki była w wielu momentach niezbędna, i ta sytuacja wymuszała na córce decyzje o podjęciu intensywnego leczenia w domu. Ku zaskoczeniu córki, po interwencjach tych często następowała poprawa stanu zdrowia matki.

W wieku 75 lat u pani A.P. pojawiły się wyraźne symptomy postępującej niewydolności nerek, mające odzwierciedlenie w wykonywanych ambulatoryjnie badaniach laboratoryjnych i pogorszeniu klinicznym stanu zdrowia. Mimo licznych perswazji ze strony córki, mających na celu nakłonienie matki do leczenia szpitalnego bez wątpienia zwiększającego możliwości diagnostyczne, terapeutyczne i rokownicze – chora kategorycznie odmawiała umieszczenia w szpitalu. Z konieczności córka stosowała w domu leki i leczenie wprawdzie dostępne poza szpitalem, ale najczęściej, ze względu na bezpieczeństwo pacjenta, raczej stosowane w warunkach szpitalnych: podłączała kroplówki, podawała leki, pobierała i zawoziła krew do badań laboratoryjnych. Taka domowa terapia trwała kolejne dwa lata.

Po upływie tego czasu zdrowie chorej uległo gwałtownemu pogorszeniu i w stanie śpiączki mocznicowej córka przewiozła panią A.P. do szpitala klinicznego; tym razem już bez jej zgody. W szpitalu początkowo ze względu na wiek i stan ogólny pacjentki, prowadzono leczenie oraz monitoring niezwykle zbliżony do reżimu uprzednio stosowanego w domu.

Lekarka powołując się duże doświadczenie w opiece nad pacjentką, wiedzę medyczną i solidarność zawodową, wymogła na lekarzach prowadzących decyzję o wdrożeniu hemodializy (procedura usuwająca z krwi nagromadzone w niej zbędne substancje, przede wszystkim produkty przemiany materii oraz nadmiar wody). Szczęście córki było ogromne, gdyż matce wróciła świadomość, była w dobrym kontakcie słowno-logicznym, pozornie wydolna krążeniowo i oddechowo. Chudsza o 35 kg, osłabiona, niezdolna do samodzielnego poruszania się, powróciła jednak „szczęśliwie” do domu. Matka z osoby dość samodzielnej, w pełni decydującej o sobie, energicznej, stała się w ciągu kilkunastu tygodni niedołężną staruszką, wymagającą całodobowej opieki pielęgnacyjno-opiekuńczej.

Utrzymywanie chorej przy życiu było okupione:

a. dwukrotną nieudaną próbą założenia przetoki tętniczo-żylnej, niezbędnej do przeprowadzenia hemodializy – za pierwszym razem w tętnicę szyjną, za drugim – w udową (przetoka: chirurgiczne połączenie żyły i tętnicy. Przed zabiegiem dializy wkłuwa się w nie igły, przez jedną krew wypływa do dializatora, a przez drugą wraca do żyły). Trzecia próba była zwieńczona powodzeniem. Przetokę założono na stałe w zgięcie łokciowe. Procedury te powodowały cierpienie, stres związany ze znieczuleniem, bolesną pielęgnację chorej, częste odkażanie przetoki.

b. Niewygodą transportu na hemodializę. 77-letnia pacjentka co drugi dzień o określonej godzinie była ubierana przy pomocy domowników odpowiednio do podróży, znoszona i wznoszona po schodach oraz przewożona karetką transportową.

c. Samym zabiegiem hemodializy. W jego trakcie, zgodnie z obowiązującą procedurą, dochodziło do gwałtownego odwodnienia już wyniszczonej chorej (utrata wagi średnio o 3,5 do 4 kg w ciągu 4 godzin). Zabieg narażał panią A.B. na utraty przytomności, skrajne obniżenie ciśnienia na granicy życia i śmierci (hipotonię), nudności, wymioty i uogólnione bóle kostno-stawowe.

Podczas zabiegów hemodializy żądania córki-lekarza albo w tym wypadku raczej odwrotnie lekarza-córki o wycofanie zabiegu nie przynosiły już efektów. „Standardy medyczne to świętość” – słyszała. „Mama za dużo je” (w tym czasie nie jadła niemal nic), „za dużo pije” (ograniczenia płynowe miała do 1 litra na dobę, niezależnie od pogody, pragnienia, itp.).

d. Nawracającymi spadkami ciśnienia tętniczego i postępującą miażdżycą, co doprowadziło w konsekwencji do ostrego niedokrwienia prawej nogi i zakończyło się amputacją kończyny powyżej kolana.

Oprócz cierpienia związanego z samą dializą dołączyły się skutki narkozy podczas amputacji, między innymi, zdecydowane pogorszenie stanu mentalnego matki. Niedogodnościom pielęgnacji trudno gojącej się rany towarzyszyły uporczywe, nie do pokonania w tym stanie zdrowia bóle fantomowe po amputacji kończyny. Stan ogólny pacjentki ulegał degradacji, powolnej, lecz ustawicznej.

Po kolejnych kilku miesiącach cierpienia pani A.P. spowodowanego hemodializą i jej konsekwencjami: amputacją nogi i jej następstwami, permanentnym cewnikowaniem (przy szczątkowym oddawaniu moczu), pampersowaniem, odleżynami powstającymi pomimo stałej pielęgnacji, postępującą degradacją psychiczną – przyszła kolej na amputację drugiej nogi.

Operację pacjentka przeżyła, nie odzyskała jednak po zabiegu przytomności. Nadal była dializowana i nadal ją odwadniano „zgodnie ze standardami”. Podczas trzeciej, po amputacji, hemodializy doszło do zatrzymania krążenia. Lekarz dyżurny na oddziale dializ podjął resuscytację, motywując decyzję – jak stwierdził w rozmowie z członkami personelu – tym, że „córka pacjentki jest lekarzem i bardzo interesuje się matką”.

Córka-lekarka po raz ostatni matkę-pacjentkę zobaczyła na oddziale intensywnej opieki medycznej.

Kazus opisała Agnieszka Anna Piotrowska