BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy

Angela Carder (w orzeczeniach sądowych figurująca jako A.C.) od 13 roku życia cierpiała na rzadką postać złośliwego nowotworu. Poddawano ją agresywnej i często eksperymentalnej radio- i chemoterapii. Mimo złych rokowań pacjentka przeżyła.

Dziesięć lat później zdiagnozowano u niej inny rodzaj raka. U chorej ponownie wdrożono intensywne leczenie, łącznie z wielokrotnymi zabiegami chirurgicznymi, obcięciem lewej nogi i biodra. Doprowadziło ono do cofnięcia się procesu nowotworowego. Po trzech latach remisji w wieku 27 lat Angela Carder wyszła za mąż. Wraz mężem zdecydowali się dziecko [1]. Bardzo chciała je mieć i cieszyła się z ciąży. Z powodu przebytych chorób i niepełnosprawności kobieta w piętnastym tygodniu ciąży została skierowana do Kliniki Ciąży Wysokiego Ryzyka w szpitalu Uniwersytetu Georga Waszyngtona (dalej „Szpital”).

We wtorek 9 czerwca 1987 w 25-tygodniu ciąży wykryto u A. Carder nieoperacyjnego raka zajmującego nieomal całość jej prawego płuca. 11 czerwca przyjęto ją do szpitala jako pacjentkę. W piątek stan chorej poprawił się przejściowo. Na pytanie czy rzeczywiście chce mieć dziecko odpowiedziała twierdząco.

Podczas weekendu stan pacjentki znacznie się pogorszył. W poniedziałek 15 czerwca lekarze prowadzący A.C. poinformowali pacjentkę w obecności rodziny, że jej choroba weszła w stadium schyłkowe (terminalne). A. Carder zgodziła się na leczenie paliatywne. Obejmowało ono radio- bądź chemoterapię uśmierzającą ból i przedłużającą życie, co najmniej do 28-tygodnia ciąży. Zdaniem lekarzy szanse na przeżycie płodu poza organizmem kobiety znacząco rosną po osiągnięciu 28 tygodnia wieku ciążowego.

Pani Carder wiedziała, że zaakceptowana przez nią terapia paliatywna wiąże się z narastającym ryzkiem negatywnych skutków ubocznych dla płodu, jednak optowała za nią z dwu powodów: nadziei przedłużenia jej życia o dalsze dwa tygodnie i utrzymania jego komfortu. Zapytana czy nadal chce mieć dziecko, odpowiedziała „nieco dwuznacznie”: „nie wiem, myślę, że tak”.

Wraz z upływem godzin stan chorej pogarszał się i około 20 zgodziła się na intubację (umieszczenie rurki w tchawicy) ułatwiającą oddychanie. W poniedziałek 16 czerwca poddano A.C. silnej sedacji. Jej stan tak dalece się pogorszył, że zespół prowadzący pacjentkę uznał, iż kobieta nie przeżyje, a szanse płodu na przeżycie są niewielkie. W tej sytuacji lekarze zaproponowali poprzestanie na leczeniu zachowawczym (passive treatment). Tego samego dnia administracja szpitala wystąpiła do sądu pierwszej instancji (trial court) o wydanie orzeczenia wyjaśniającego wątpliwość prawa zwyczajowego w kwestii postępowania z A. Carder – pacjentką bliską śmierci i ciężarną od 26 i pół tygodni.

Po rozprawie w Szpitalu (ale nie w pokoju A.C.), trwającej około trzech godzin, sędzia Emmett Sullivan nakazał przeprowadzenie cesarskiego cięcia. Pełnomocnik A. Carder natychmiast zwrócił się do Sądu Apelacyjnego o wstrzymanie orzeczenia. Skład trzech sędziów oddalił apelację. Zabieg cesarskiego cięcia przeprowadzono. Matka zmarła po dwu dniach, dziecko (dziewczynka) – po 2.5 godzinach.

Racje Sądu Apelacyjnego w imieniu składu trzech sędziów przedstawił Frank Nebeker. Wyłożone zostały następczo 10 listopada 1987 roku [2]. Celem opinii była pomoc innym sądom oraz konfrontacja decyzji E. Sullivana z precedensami podobnymi do przypadku A.C. Konfrontacja posłużyła sędziom do wyciągnięcia następujących wniosków:

1.  „w większości przypadków prawo dorosłych pacjentów do integralności cielesnej wyklucza interwencję państwa w ich decyzję odmowy leczenia. Interes państwa w zachowaniu życia, zapobieganiu samobójstwu i integralności profesji lekarskiej, choć ważny, zazwyczaj nie przełamuje prawa jednostki do nienaruszalności (integrity) cielesnej”.
2.  „Interes państwa w ochronie niewinnej trzeciej strony przed decyzją dorosłego odmawiającego leczenia może jednak przeważyć interes, jak ma ona w zachowaniu nienaruszalności cielesnej”. Oba te wnioski doprowadziły sędziów do konkluzji, że w przypadkach analogicznych do A.C. właściwą procedurą jest test ważenia (balancing test) obu tych interesów (nienaruszalności cielesnej kobiety brzemiennej i państwa działającego na rzecz płodu). Zastosował go także sędzia Sullivan.
3. „Rodzice mogą być wolni od zadawania sobie cierpień (martyrs). Jednakże nie wynika stąd wniosek, że mają – w identycznych okolicznościach – wolność do zadawania cierpień swoim dzieciom, zanim osiągną one pełnoletnioścć i uprawnienia do decydowania we własnym imieniu”. Precedensy pokazują, że sądy wykorzystują to rozumowanie do wydawania orzeczeń zabraniającym rodzicom odmowy leczenia ratującego życie dzieciom. Paradygmatycznym przykładem są wyroki w sprawie transfuzji krwi u Świadków Jehowy.
4. „Niektóre sądy utrzymują, że ta doktryna odnosi sie również do dzieci nienarodzonych”. Zgodnie z ich argumentacją „państwo dopóty nie łamie prawa matki do nienaruszalności cielesnej, z którego korzysta do ochrony swojego życia i życia dziecka nienarodzonego, dopóki nie wpływa to znacząco (singnificantly) na zdrowie matki i dopóki dziecko nie ma znaczących szans na przeżycie”.
5. Cesarskie cięcie jest procedurą, w większości przypadków, mającą wpływ na stan zdrowia matki. Sędziowie zgodzili się z tą opinią, uznając zarazem, że operacja ta „nie wpłynie znacząco na kondycję A.C., ponieważ ma ona przed sobą – co najwyżej – dwa dni życia w sedacji; komplikacje wynikające z chirurgii nie zmienią istotnie tego rokowania. Jednocześnie dziecko miało szanse na przeżycie operacji, mimo prawdopodobnej niepełnosprawności. Dlatego też zdecydowaliśmy, że sędzia [Sullivan] nie pomylił się podporządkowując prawo A.C. do sprzeciwu wobec naruszenia cielesności, interesowi dziecka nienarodzonego i państwa, i z tego powodu oddalamy wniosek powodów”.

W ostatnim zdaniu opinii sędziowie wyrazili „uznanie” dla prawnika szpitala i E. Sullivana „za dobre wykonanie trudnego zadania, mimo presji czasu i tragicznych okoliczności”.

Rozstrzygnięcie trzech sędziów Sądu Apelacyjnego nie zakończyło procedury prawnej. Strona reprezentująca Angelę Carder zwróciła o wydanie wyroku w pełnym składzie (ośmiu) sędziów. Wniosek został przyjęty [3]. Sąd wydał wyrok w kwietniu 1990 roku [4].

Na wstępie orzeczenia sędziowie podkreślili, że muszą się zmierzyć z „dwoma nad wyraz trudnymi i skomplikowanymi zagadnieniami”. Po pierwsze, muszą określić, kto ma prawo decydować o przebiegu postępowania medycznego w sytuacji, gdy pacjentką jest kobieta bliska śmierci, będąca w ciąży z płodem zdolnym do przeżycia poza jej organizmem i po drugie – jakie kroki powinien podjąć sąd, jeśli umierająca kobieta najwyraźniej nie jest w stanie zdecydować świadomie o procedurze medycznej dotyczącej zarówno jej, jak i płodu?

Opowiadając na te pytania sąd zauważył, że „praktycznie (virtually) we wszystkich przypadkach” o postępowaniu medycznym obejmującym ją i płód decyduje kobieta brzemienna. Natomiast jeśli pacjentka jest niekompetentna czy w inny sposób jest niezdolna do zgody świadomej na proponowaną procedurę, wówczas musi zostać uruchomiona procedura zgody zastępczej. Większość sędziów uznała tym samym za błąd odwołanie się sądu pierwszej instancji do testu ważenia interesów (kobiety brzemiennej i państwa działającego na rzecz zdolnego do przeżycia płodu).

Zdaniem sędziów, nie dostarczono sądowi dowodów, że A.C. zgodziła się na cesarskie cięcie przed 28-tygodniem ciąży. Co więcej nie udowodniono nawet tego, czy pacjentka rozważała kiedykolwiek taką możliwość. Również sędzia Sullivan przyznał, że „intencje” pani Carder są „nadal niejasne”, Jednakże mimo tej niejasności, nakazał przeprowadzenie cesarskiego cięcia

W tej sytuacji pełny skład orzekający Sądu Apelacyjnego uznał, że sąd pierwszej instancji nie wdrożył procedury zgody zastępczej i rozpoczął ponowne rozpatrywanie sprawy.

1. Świadoma zgoda i nienaruszalność cielesna

W tym punkcie orzeczenia Sąd Apelacyjny zanalizował dwie kwestie, mianowicie świadomej zgody i zgody zastępczej odnosząc je do konfliktu matka – płód.

a. Zgoda świadoma

Sędziowie zaznaczyli, że prawo do odmowy lub akceptacji leczenia ma „wymiar konstytucyjny”. Jest ono wyrazem „uświęconego” (sacred) przez precedensy i chronionego przez nie od wpływu innych osób, prawa do (samo)posiadania i kontrolowania własnej osoby. „Pojawiają się niekiedy sugestie – kontynuowali sędziowie – że kazusy płodów są odmienne [pod tym względem], ponieważ kobieta, która ‘zdecydowała się wypożyczyć własne ciało, aby wprowadzić dziecko na świat’ ma zwiększony obowiązek zapewnienia płodowi dobrostanu, wystarczający nawet do żądania poddania się cesarskiemu cięciu. Jednakże bez wątpienia płód nie może mieć praw przewyższających w tym względzie prawa osoby już narodzonej”.

W świetle common law – jak wynika zdaniem sędziów z analizowanych przez nich kazusów sądowych – oraz Konstytucji, prawo do nienaruszalności cielesnej, a zatem i do świadomej zgody, mają na równi tak osoby kompetentne, jak i niekompetentne. Co więcej, nie wpływa na to prawo jakość życia pacjenta. „Nie zanika ono tylko dlatego, że ktoś jest chory, a nawet dlatego, że śmierć stoi u jego progu. Jesteśmy zdania, piszą sędziowie, że aby chronić to prawo przed pogwałceniem przez innych – członków rodziny, lekarzy, szpitale, czy kogo tam jeszcze, choćby czynionym w dobrej wierze – sąd musi ustalić życzenia pacjenta wszystkimi dostępnymi środkami i musi ich przestrzegać, chyba że są rzeczywiście nadzwyczajne i nieodparte (compelling) powody ich unieważnienia. Gdy pacjent jest niekompetentny lub gdy sąd nie może stwierdzić kompetencji, wówczas należy wdrożyć procedurę zgody zastępczej”.

Ponadto sędziowie zauważyli, że prawnik [E. Sullivan] wyznaczony przez sąd nie był w stanie spotkać się z klientką przed rozprawą. W czasie jej trwania bowiem stan A.C. nie pozwalał na stawienie się przed sądem. Z tego powodu nie było też rozsądne jej bezpośrednie przesłuchanie przez sędziego. Co więcej, dane medyczne były „wysoce wadliwe” ponieważ nie były złożone przed sądem oraz dlatego, że nawet nie próbowano skontaktować się z doktorem Jeffreyem Moscow’em przez wiele lat opiekującym się A.C., w celu ich zweryfikowania. Sąd Apelacyjny na podstawie przedstawionych mu materiałów „nie potrafił powiedzieć czy A.C. była w jakimś momencie po sedacji, na tyle kompetentna, aby podjąć decyzję za lub przeciw cesarskiemu cięciu. Sąd pierwszej instancji nigdy nie przedstawił konkluzji dotyczących kompetencji decyzyjnych A.C.”.

b. Zgoda zastępcza

Sędziowie zastrzegli się, że nie znaleźli orzeczenia dotyczącego zgody zastępczej mogącego mieć zastosowanie w analizowanym przypadku. Jednakże pomimo tej „precedensowej próżni” uznali, że zgoda zastępcza jest „najlepszą procedurą” dla takich kazusów „ponieważ w sposób najbardziej klarowny respektuje prawo pacjenta do nienaruszalności cielesnej”. Jej wdrażanie do przypadku Angeli Carder rozpoczęli od przyjęcia założenia, że badanie ewentualnego uzyskania zgody zastępczej, jest w pierwszym rzędzie przedsięwzięciem subiektywnym. Dlatego też sąd musi „z najwyższą możliwą zgodnością ustalić czego chciałby pacjent, jeśli byłby kompetentny”.

Zasada właściwej procedury prawnej „niedwuznacznie sugeruje (a może nawet wymaga), że pacjentowi należy zapewnić adwokata lub pełnomocnika sądowego (guardian ad litem), chyba że sytuacja jest na tyle nagląca, że nie ma czasu na takie postępowanie”. Sąd podkreślił, że w procesie ustalania zgody zastępczej „najwyższa waga powinna być przyłożona do uprzednio wyrażonych podglądów pacjenta”. W przypadku pani A.C. można było stwierdzić, że po poinformowaniu jej o złym rokowaniu, jej pragnienie posiadania dziecka było „niejednoznaczne”.

Sądy w sprawach o zgodę zastępczą, uznawały także doniosłość ustalania systemu wartości pacjenta – preferowanych przez niego celów i dóbr – jako pomocy w rekonstrukcji jego prawdopodobnych wyborów. Bardzo pomocni są tu lekarze. Często rodzina jest również źródłem przydatnych informacji. Jednakże – zastrzegają sędziowie – „czasami członkowie rodziny odwołują się raczej do własnych poglądów i predylekcji, mniej zaś służą jako przekaźniki życzeń pacjenta”.

„W skrócie rzecz ujmując – konkludowali sędziowie – aby określić subiektywne pragnienia pacjenta, sąd powinien rozważyć całość dowodów, skupiając się szczególnie na pisemnych bądź ustnych wskazówkach rodziny, przyjaciół i profesjonalistów medycznych dotyczących leczenia. Sąd powinien także uwzględnić przeszłe decyzje pacjenta odnoszące się do postępowania medycznego i dążyć z perspektywy tego, co wiemy o systemie wartości chorego, jego celach i pragnieniach, do rozpoznania, jaką pacjent podjąłby decyzję, gdyby był kompetentny”.

Jeśli sąd nadal nie jest pewny jakie postępowanie wybrałby pacjent, wówczas może „uzupełnić swoją wiedzę o nim ustalając, co większość pacjentów prawdopodobnie uczyniłaby w podobnej sytuacji”. Sprawa komplikuje się, gdy pacjentka jest ciężarna, gdyż może być wówczas również zatroskana o dobrostan płodu. W takich okolicznościach należy „rozważyć – łącznie z wszystkimi innym czynnikami wspomnianymi wyżej – także rokowania tyczące matki, zdolność płodu do przeżycia poza jej organizmem, prawdopodobne skutki leczenia lub nieleczenia dla matki i płodu oraz interes kobiety w unikaniu upośledzenia jej dziecka, wspólnie z jej instynktem przetrwania”.

Po rozważeniu wymienionych formalnych warunków zgody zastępczej sędziowie odnieśli się do kazusu A.C. i stwierdzili, że sąd pierwszej instancji nie procedował tak jak powinien był procedować, aby określić, co uczyniłaby A. Carder, gdyby była kompetentna. „Zamiast takiego postępowania sąd podjął się ważenia interesu państwa i szpitala w interwencji chirurgicznej przeciwko postrzeganemu przez sąd interesowi A.C. w nieprzeprowadzaniu cesarskiego cięcia”.

W zakończeniu wyroku sędziowie podkreślili z naciskiem, że mogą zdarzyć się „nadzwyczajne przypadki, w których usprawiedliwione będzie pominięcie przez sąd życzeń pacjenta i autoryzowanie poważnych procedur chirurgicznych takich, jak cięcie cesarskie.[…] Jednakże „można wątpić, czy w ogóle mogą zdarzyć się sytuacje na tyle nadzwyczajne i zniewalające, aby mogły usankcjonować sprzeciwiające się woli osoby, masywne wtargnięcie w jej ciało takie, jak cięcie cesarskie”.

Częściowo odrębne zdanie miał sędzia James Belson. Nie zgodził się z opinią większości, że sąd pierwszej instancji pomylił się w orzekaniu kompetencji pani Carder. Według J. Belsona z zapisów „wynika z całkowitą jasnością, że sędzia Sullivan stwierdził kompetencję A.C.”. Nadto sędzia ten zakwestionował „wąskie ujęcie interesu państwa” w ochronie życia nienarodzonego dziecka. Powołując się na precedensy stwierdził, że zdolne do życia poza organizmem matki dziecko nienarodzone jest „osobą mającą prawa zasługujące na ochronę sądów. W takich przypadkach, jak rozpatrywany kazus, nienarodzone dziecko jest pacjentem zarówno dla szpitala, jak i dla lekarza prowadzącego, oraz że szpital i lekarz może być pociągnięty do odpowiedzialności prawnej za szkody prenatalne bądź śmierć spowodowaną ich niedbałością”.

„Test ważenia (interesów kobiety brzemiennej, płodu i państwa), uzasadniał swoje zdanie J. Belson, powinien być stosowany w sytuacjach, w których kobieta zachodzi w ciążę i kontynuuje ją do osiągnięcia przez dziecko nienarodzone granicy zdolności przeżycia poza jej organizmem. Nie jest to bezsensowna klasyfikacja ponieważ, jak zakładam, kobieta nosząca płód aż do tej granicy jest faktycznie członkiem unikatowej kategorii osób. Okoliczności, w jakich się znalazła, różnią się fundamentalnie od tych, w jakich są inni potencjalni pacjenci, którzy chcą pomagać innym osobom, na przykład potencjalni dawcy szpiku kostnego. Jest tak ponieważ kobieta podjęła się urodzenia innej osoby ludzkiej i nosiła dziecko nienarodzone aż do uzyskania przez nie zdolności do przeżycia. Kolejna unikatowa cecha rozpatrywanej przez nas sytuacji wynika z wyjątkowej natury zależności dziecka nienarodzonego od matki. Kobieta nosząca płód zdolny do przeżycia nie znajduje się w tej samej kategorii jak krewni, przyjaciele bądź obcy, wezwani do donacji szpiku lub narządów do transplantacji. Przyszła matka umieszcza się raczej w specjalnej grupie osób, które wprowadzają inną osobę w istnienie i od których ta osoba jest całkowicie zależna. Także, co unikatowe, zdolne do życia poza organizmem kobiety dziecko nienarodzone, jest literalnie uwięzione w ciele matki. Żaden potencjalny beneficjent procedury chirurgicznej przeprowadzonej na innej osobie nie znajduje się w takiej pozycji”. Dlatego też sąd pierwszej instancji nie mylił się stosując ten test.

Po tych rozważaniach wstępnych sędzia Belson zajął się bardziej szczegółowo „delikatnym zagadnieniem” ważenia konkurujących praw i interesów nienarodzonego dziecka zdolnego do przeżycia, z jednej strony i z drugiej – interesów państwa skierowanych przeciwko tym „rzadkim przypadkom matek oczekujących dziecka, które odmówiły cesarskiego cięcia niezbędnego dla ocalenia jego życia” (tzw. balancing test). Nie zgadza się z opinią większości odrzucającą takie ważenie. J. Belson nie zaprzecza, że matki te mają „nadzwyczaj mocny” interes w utrzymaniu „własnego zdrowia, życia, cielesnej nienaruszalności, prywatności i wierzeń religijnych”. Stąd należy temu interesowi przyznać odpowiednio dużą wagę w procesie ważenia. Jednakże w przypadkach, „w których sąd w określaniu zgody zastępczej stwierdza, że pacjentka będzie najprawdopodobniej optować przeciwko cesarskiemu cięciu, powinien wówczas zmienić wagę tego czynnika, proporcjonalnie do pewności, jaką sąd ma odnośnie trafności własnej konkluzji. Dlatego w przypadkach, w których wyróżniki właściwe zgodzie zastępczej są wątpliwe bądź dwuznaczne, sąd powinien przyłożyć do interesu [kobiety] proporcjonalnie mniejszą wagę”. Największą wagę powinno się jednak przyłożyć do czynnika, jakim jest „życie samo”, ponieważ dziecko zgodnie skutkiem matczynej odmowy umrze. Stąd J. Belson – odmiennie od większości składu sędziowskiego – uważa, że wpływ na ważenie interesów takich czynników jak inwazyjność i masywność proponowanej interwencji chirurgicznej i faktu, że zabieg nie może być przeprowadzony bez zgody pacjentki, powinien być pomniejszony niepewnością, co do zgody pani A.C. na cesarskie cięcie bądź jej niezgody na ten szczególny typ interwencji chirurgicznej.

Kazus opisał Kazimierz Szewczyk

[1] T.E. Thornton, L. Paltrow, The Rights of Pregnant Patient: Carder Case Bring Bold Policy Initiatives, “HealthSpan” 1991, nr 5; http://www.advocatesforpregnantwomen.org/articles/angela.htm

[2] District of Columbia Court of Appeals, In re A.C., 533 A.2d 611 (1987); http://www.leagle.com/decision/19871144533A2d611_11139.xml/IN%20RE%20A.C.

[3] District of Columbia Court of Appeals, In the Matter of A.C., No. 87-609. 539 A.2d 203 (1988); http://www.leagle.com/decision/1988742539A2d203_1741.xml/MATTER%20OF%20A.C.

[4] District of Columbia Court of Appeals, In Re A.C, No. 87-609. 573 A.2d 1235 (1990); http://www.leagle.com/decision/19901808573A2d1235_11799.xml/IN%20RE%20A.C.