BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy

W sprawie Saikewicza sąd po raz pierwszy wydał zezwolił na niepodjęcie leczenia ratującego życie u dorosłego pacjenta, który nigdy nie był kompetentny z powodu stopnia psychicznego upośledzenia. Uznał tym sposobem, że prawo do prywatności i zasada poszanowania autonomii odnosi się także do tej grupy chorych. Z natury rzeczy sędziowie musieli skorzystać z instytucji zgody zastępczej. Z oczywistych względów ani oni, ani opiekun prawny nie mogli dążyć do zrekonstruowania woli Saikewicza, co eliminowało kryterium czystej autonomii zastosowane w przypadku Cruzan. Sędziowie Sądu Najwyższego stanu Massachusetts, chcąc uniknąć kłopotliwych deliberacji o jakości życia osób upośledzonych, nie posłużyli się także wprost kryterium najlepiej pojętego interesu pacjenta. Odwołali się natomiast – podobnie jak w kazusie Quinlan – do kryterium opinii zastępczej. W sprawie Quinlan sąd pytał ojca Karen o jej preferencje. W omawianym przypadku zastosowano odmienną metodę poszukiwania wskazówek co do woli niekompetentnego chorego. Badano mianowicie jakie decyzje podejmują kompetentni chorzy.

Postanowienie o niewdrażaniu terapii wydane na podstawie tak zrekonstruowanej opinii zastępczej spotkało się z wieloma głosami krytycznymi. Decyzji sądu zarzucano przede wszystkim niewłaściwe stosowanie kryterium opinii zastępczej, prowadzące do orzeczenia dyskryminującego ludzi niepełnosprawnych. Krytycy podkreślali, że większość kompetentnych chorych na ostrą białaczkę mieloblastyczną monocytową godzi się na jej leczenie. Również rodzice chorych małych dzieci o rozwoju mentalnym porównywalnym z Saikewiczem, zazwyczaj wyrażają zgodę zastępczą na terapię tej choroby. Pojawia się więc mające pewne podstawy podejrzenie, że – mimo kroków zapobiegawczych podjętych przez Sąd Najwyższy – głównym motywem rezygnacji z leczenia Saikewicza było jego upośledzenie. Jednakże, o czym przekonywał sąd pełnomocnik pacjenta, chemioterapia zaaplikowana choremu spowodowałby w jego konkretnym przypadku niewątpliwie więcej krzywdy, niż korzyści. Moim zdaniem, taki właśnie negatywny efekt przyniosłoby leczenie Saikewicza i sąd postąpił słusznie zezwalając z jej rezygnacji.

Analizując częstość zgody dorosłych kompetentnych pacjentów na leczenie należy bezwzględnie wziąć pod uwagę, że w większości przypadków bardzo istotnym jej motywem jest silny strach przed nowotworem, nadzieja na wyzdrowienie, częstokroć bezpodstawna i poczucie winy w obliczu śmierci bliskiego. U rodziców małych dzieci do jeszcze silniejszego strachu, nadziei i winy dołącza się nowy czynnik – odrzucenie śmierci dziecka, jako naturalnego zdarzenia.

Wymienione determinanty skłaniają opiekunów do zgadzania się na terapię przeciwnowotworową nawet przy jedynie teoretycznej szansie powodzenia i dużej uciążliwości. Również lekarze mają skłonność do nadmiernie intensywnego leczenia nowotworów. W paradygmatycznym kazusie Saikewicza i przypadkach do niego podobnych determinanty te w o wiele mniejszym stopniu wpływają na niespokrewnionego przedstawiciela prawnego i można przypuszczać, że uwolniony od nich podejmuje decyzje bardziej wyważone i racjonalne.

Wykorzystanie przez sąd kryterium opinii zastępczej potraktować można jako wyraz szczególnego uznania dla autonomii pacjenta i jego prawa do prywatności. U dorosłych pacjentów, których upośledzenie psychiczne wyklucza od urodzenia kompetencję sądy zezwalają na zaprzestanie lub niepodejmowanie terapii jedynie w okolicznościach, w których identyczną decyzję podejmują chorzy kompetentni. W ten sposób chcą zminimalizować wpływ niepełnosprawności na te decyzje. Natomiast w przypadku noworodków i małych dzieci upośledzonych fizycznie i psychicznie sądy USA i Kanady biorą pod uwagę przede wszystkim jakość ich przyszłego życia z tym upośledzeniem. Mniejszą zaś wagę przywiązują do choroby współistniejącej z upośledzeniem. We względnie dobrze rokującej chorobie, mogą na wniosek opiekunów, zezwolić na niepodejmowanie leczenia biorąc pod uwagę brzemię ich dalszej egzystencji [1]. Podstawowym kryterium zgody zastępczej jest w tych przypadkach poszukiwanie najlepszego interesu pacjenta.

Źródło: Kazimierz Szewczyk, Bioetyka, Państwowe Wydawnictwo PWN, Warszawa 2009.