BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy

Przykład pacjentki z rozpoznaniem choroby Alzheimera skłania w pierwszym rzędzie do rozważenia czterech następujących problemów:
a. kwestii postawienia właściwego rozpoznania w praktyce lekarza psychiatry,
b. wykorzystania dla własnego dobra pozycji zawodowej oraz wiadomości dotyczących otępień,
c. świadomej zgody pacjenta na pobyt i leczenie w szpitalu psychiatrycznym,
d. przesłanek skierowania chorego do domu pomocy społecznej.

1. Postawienie właściwego rozpoznania w praktyce psychiatry

Na rzetelność rozpoznania negatywnie wpływa wiele czynników. Oprócz zawodowego mają one także etyczny charakter, gdyż profesja lekarska jest ścisłym zespoleniem elementów zawodowych (wiedza i umiejętności lekarza) z etycznymi.

Celowo, z pobudek świadomych, niewłaściwie sformułowana diagnoza, albo niezamierzone wadliwe rozpoznanie – wynikające z braku wiedzy merytorycznej i praktycznej – mają szkodliwe następstwa w wielu wymiarach, między innymi, pobyt w instytucjach opieki socjalnej czy utratę kompetencji prawnych.

Zdecydowanie bardziej napiętnowane wydają się celowo błędne rozpoznania, podejmowane zazwyczaj dla potrzeb niemedycznych i pod wpływem nacisków z zewnątrz; ich przykładem jest presja rodziny chcącej uwolnić się od obowiązku opieki nad sprawiającymi trudności osobami w podeszłym wieku. Rozpoznanie otępienia ma różne implikacje terapeutyczne, również te niefarmakologiczne, przede wszystkim wspomniane zapewnienie opieki w instytucjach sprawujących ją całodobowo.

Jednakże niezamierzona niewłaściwa diagnoza może prowadzić do podobnych konsekwencji. Nieumiejętnie zebrany wywiad o faktycznej sytuacji socjalnej pacjenta może spowodować podjęcie błędnej decyzji, skutkiem której chory niepotrzebnie zostanie pozbawiony praw i skierowany do domu opieki albo – wręcz przeciwnie – obarczy się bliskich obowiązkiem opieki nad członkiem rodziny, któremu z różnych przyczyn nie mogą podołać.

2. Wykorzystanie dla własnego dobra pozycji zawodowej oraz wiadomości dotyczących otępień

Psychiatria jest szczególnie podatna na wykorzystywanie posiadanej wiedzy dotyczącej choroby, np. otępień, w celu wprowadzenia lekarza w błąd dla osiągnięcia korzyści wynikających z hospitalizacji osoby w oddziale psychiatrycznym. Dlatego też wywiad od opiekunów osób otępiałych jest kluczowy dla rozpoznania takich intencji. Z drugiej strony – jak pokazuje komentowany przykład – czasem etycznie wątpliwe postępowanie bliskich, korzystających dla własnej wygody z posiadanej wiedzy, może zarazem optymalnie służyć dobru chorego. Interesy bliskich i ich podopiecznego bardzo zbliżają się do siebie.

Z racji objawów chorobowych pani G.B. nie tolerowała obcych ludzi w swoim otoczeniu. Ci zaś zrażeni agresywną chorą mogli zrezygnować pod nieobecność córki z opieki nad pacjentką albo wykonywać niewłaściwie swoje obowiązki. Córka umieszczając matkę w znajomym dla niej otoczeniu była pewna, że chora pozostanie pod dobrą opieką zaufanych lekarzy i pielęgniarek i niepokój o bliską osobę nie zakłócał jej i mężowi należnego wypoczynku.

Takie rozwiązanie ma jednakże negatywne konsekwencje społeczne. Po pierwsze, łóżko zajmowane przez panią G.B. mogło być w tym czasie wykorzystane przez pacjenta rzeczywiście potrzebującego hospitalizacji. Po drugie, takie rozwiązanie jest niesprawiedliwe wobec społeczeństwa płacącego składki na ubezpieczenie zdrowotne. Nasze pieniądze nie są kierowane na opiekę nad pacjentami wymagającymi pobytu w szpitalu, lecz na chorych hospitalizowanych ze względów pozamedycznych.

3. Świadoma zgoda pacjenta na pobyt i leczenie w szpitalu psychiatrycznym

Prawo do samostanowienia, sankcjonujące wymóg zgody, przysługuje każdemu pacjentowi, ale nie każdy – z przyczyn faktycznych lub prawnych – jest zdolny do samodzielnego korzystania z tego prawa.

Aby świadomie powziąć decyzję i wyrazić wolę, konieczna jest sprawność funkcji intelektualnych (między innymi, przewidywania i rozumienia skutków decyzji). W bardziej zaawansowanym okresie choroby świadome powzięcie decyzji i wyrażenie woli są wyłączone. Pacjenci z otępieniem w początkowych okresach choroby mają zwiększoną podatność na sugestie. Uleganie zdaniu osób bliskich może znacząco wpływać na wyłączenie autonomicznego powzięcia decyzji.

Czy lekarz, mając tę wiedzę, nie powinien kwestionować poprawności przeprowadzenia procedur przyjęcia pani G.B. do szpitala? Oczywiście, informacje rodziny o zaprzestaniu przez chorą przyjmowania posiłków i płynów były przesłanką przemawiającą za zastosowaniem ewentualnego przyjęcia w trybie nagłym (bez zgody), o czym wiedzieli córka i zięć. Paradoksalnie ich wiedza osłabia tę przesłankę i fakt zakłóceń odżywiania powinien być bardzo skrupulatnie potwierdzony w badaniu i obserwacji pani G.B.

4. Przesłanki skierowania chorego do domu pomocy społecznej

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego w art. 38 stanowi: „Osoba, która wskutek choroby psychicznej lub upośledzenia umysłowego nie jest zdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych i nie ma możliwości korzystania z opieki innych osób oraz potrzebuje stałej opieki i pielęgnacji, lecz nie wymaga leczenia szpitalnego, może być za jej zgodą lub zgodą jej przedstawiciela ustawowego przyjęta do domu pomocy społecznej”.

Choroba Alzheimera zmienia życie nie tylko osoby chorej, ale także jej opiekuna. Charakter narastających zaburzeń powoduje konieczność zapewnienia choremu opieki w coraz większym zakresie, w końcowej fazie choroby przez całą dobę. Obciążenie emocjonalne oraz wysokie koszty ekonomiczne związane z chorobą stwarzają sytuację, w której działania lekarskie nie mogą się ograniczać jedynie do stosowania farmakoterapii. Obowiązkiem lekarza prowadzącego jest edukacja opiekuna. Należy wziąć pod uwagę, że poddawany jest on ustawicznej presji psychicznej, fizycznej, socjalnej i finansowej. Niejednokrotnie stan psychiczny osoby sprawującej opiekę, wymaga działań psychoterapeutycznych lub zastosowania leków.

Należy pamiętać, że opiekowanie się osobą otępiałą jest pracą bardzo odpowiedzialną. Dla osoby bliskiej zajmującej się pacjentem powodem cierpienia staje się zanikający kontakt intelektualny z chorym. Wiele trudności przysparzają problemy wynikające z zaburzeń zachowania osoby otępiałej. Istnieje duże prawdopodobieństwo konieczności zrezygnowania z pracy, co wiąże się z obniżeniem stopy życiowej rodziny. W świetle zasygnalizowanych wyzwań i obciążeń należy rozpatrywać wspólne zamieszkanie pani G.B. z córką i jej mężem. Dla samej pacjentki byłoby to najlepsze rozwiązanie. Jednak dla rodziny byłby to powód do kłótni, a nawet rozstania się.

Pomimo budzących mieszane uczucia pobudek, jakimi kierowała się córka, należy pamiętać, że długotrwała opieka nad chorą może doprowadzić do zespołu wypalenia, niekorzystnie wpływającego na standardy opieki. Także brak podziału obowiązków, które zapewne spadłyby w całości na córkę daje taki sam rezultat. Natomiast w domu pomocy społecznej opieka oferowana jest w systemie zmianowym. Większy jest również dystans emocjonalny w stosunku do podopiecznych i obiektywizm w ocenie ich zachowania, czego częstokroć brak w opiece sprawowanej w domu.

Zazwyczaj mówi się o „oddaniu” chorego do domu albo „umieszczeniu” go w tej instytucji. Taki językowy zwyczaj rodzi etyczne wątpliwości sugerując, że człowiek chory, nieporadny, zależny od innych, często stary, staje się niepotrzebnym ciężarem, którego trzeba się pozbyć, przerzucając go na barki innych. Tymczasem pobyt pacjenta w domu pomocy, zależnie od okoliczności, może być najlepszym rozwiązaniem albo przejawem nagannego wygodnictwa. Stąd lepiej posługiwać się terminologią bardziej etycznie neutralną, mówiąc np. o zapewnieniu pacjentowi pobytu w ośrodku opiekuńczym.

Autor komentarza: Anomim