BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy

Opinia prawna:

Przedstawiona opinia została opracowana w oparciu o stan prawny na dzień 15.06.2009 r.

Analizowane przypadki należy rozpatrywać przez pryzmat obowiązku lekarza zachowania tajemnicy. Wynika on przede wszystkim z art. 40 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn. Dz. U. z 2008 Nr 136, poz. 857 z późn. zm.). Ponadto, zachowanie w dyskrecji informacji o pacjencie stanowi jedno z jego podstawowych praw, wymienionych w art. 18 i 19 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn. Dz. U. z 2007 r., Nr 14, poz. 89 z późn. zm.). Podobne unormowania znalazły się również wart. 13–14 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r., Nr 52, poz. 417), która weszła w życie z dniem 21 maja 2009 r. Nakaz zachowania tajemnicy wynika także z norm etycznych (art. 23–29 Kodeksu Etyki Lekarskiej)

Obowiązek ten jest zabezpieczony bogatym zbiorem sankcji. Po pierwsze, jego naruszenie może stanowić przestępstwo opisane w art. 266 K. k. Zgodnie z tym przepisem odpowiedzialności karnej podlega ten, kto to, wbrew przepisom ustawy lub przyjętemu na siebie zobowiązaniu, ujawnia lub wykorzystuje informację, z którą zapoznał się w związku z pełnioną funkcją, wykonywaną pracą, działalnością publiczną, społeczną, gospodarczą lub naukową. W komentarzach do tego przepisu przyjmuje się, iż chroni on przede wszystkim tajemnicę zawodową, a w tym lekarską. Analizowany czyn zagrożony jest grzywną (do 720 tys. zł), karą ograniczenia wolności (od 1 do 12 miesięcy) albo pozbawienia wolności do lat 2. Rygoryzm unormowania jest nieco stępiony w wyniku § 3, który dotyczy trybu ścigania. Ustawodawca zdecydował bowiem, iż warunkiem podjęcia postępowania o naruszenie tajemnicy zawodowej (w tym lekarskiej) jest złożenie wniosku przez pokrzywdzonego lub inną osobę uprawnioną. Postępowanie nie jest zatem wszczynane z urzędu (w trybie publicznoskargowym).

Ujawnienie tajemnicy lekarskiej może również skutkować wyrządzeniem szkody (np. rozpowszechnienie informacji o danej chorobie może doprowadzić do utraty pracy i w efekcie do strat finansowych). Wówczas poszkodowany może dochodzić odpowiednich roszczeń odszkodowawczych. Poza tym, naruszenie dyskrecji może powodować cierpienia moralne i psychiczne. Te z kolei mogą być potraktowane jako tzw. krzywda i uzasadniać domaganie się zadośćuczynienia (w trybie art. 448 Kodeksu cywilnego).

Na możliwość dochodzenia takich roszczeń wskazuje również art. 19a ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Stanowi on bowiem, iż w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta, a w tym ujawnienia danych objętych tajemnicą, sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 Kodeksu cywilnego. Unormowanie to początkowo dotyczyło tylko zakładów opieki zdrowotnej. Jednakże zostało rozszerzone na wszelkie przypadki naruszenia praw pacjenta (również przez lekarzy niezatrudnionych w ZOZ–ach). Nastąpiło to w wyniku art. 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, który odnosi się do wszystkich pracowników medycznych.

Poza zadośćuczynieniem w formie pieniężnej, możliwe jest także domaganie się zaprzestania naruszeń, czy też jakiś form rekompensaty moralnej np. przeproszenia, opublikowania w prasie oświadczenia określonej treści itp.

Ujawnienie tajemnicy lekarskiej stanowi także rażące pogwałcenie przepisów o wykonywaniu zawodu oraz norm zawartych w Kodeksie Etyki Lekarskiej. Stąd też, na mocy art. 41 ustawy z dnia 7 maja 1989 r. o izbach lekarskich (Dz. U. Nr 30, poz. 158 z późn. zm.), możliwa jest odpowiedzialność zawodowa przed sądem lekarskim.

Mimo, że prawo silnie chroni prawa pacjenta i obwarowuje licznymi sankcjami ujawnienie danych objętych konfidencją, to przyjmuje się, iż tajemnica lekarska nie ma charakteru bezwzględnego (inaczej niż np. tajemnica spowiedzi). Art. 40 ust. 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz art. 14 ust. 2. ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta zawierają bowiem katalog sytuacji, kiedy lekarz może, a nawet jest zobligowany do przekazania określonych informacji osobom trzecim lub wskazanym instytucjom. Wśród tych przypadków dwa zasługują na uwagę w kontekście analizowanych stanów faktycznych.

Na plan pierwszy wysuwa się unormowanie zawarte w art. 40 ust. 2 pkt. 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz w art. 14 ust. 2 pkt. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z tymi przepisami lekarz nie ma obowiązku przestrzegania tajemnicy, gdy jej zachowanie może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób. Istotna jest zwłaszcza ostatnia fraza tego przepisu. Niekiedy bowiem zachowanie tajemnicy może skutkować zagrożeniem dla innych osób. W literaturze wskazuje się, iż przypadek taki może zajść w szczególności, gdy pacjent jest zarażony chorobą zakaźną, a istnieje prawdopodobieństwo, że w wyniku kontaktów z innymi osobami (zwłaszcza kontaktów seksualnych) może narazić, a nawet zarazić te osoby. Ilustrując to zagadnienie modelowo wskazuje się na wirus HIV. W takim przypadku lekarz jest zwolniony z tajemnicy i może powiadomić zainteresowane osoby o istniejącym zagrożeniu. Należy jednak pamiętać, iż unormowanie to ma charakter wyjątkowy. Zgodnie zaś z przyjętymi zasadami wykładni, wyjątków nie należy interpretować rozszerzająco. Zastosowanie omawianego przepisu będzie zatem dopuszczalne tylko w szczególnych okolicznościach. Po pierwsze bowiem, istniejące niebezpieczeństwo musi być bezpośrednie, realne i powinno być poparte obiektywnymi ustaleniami. Po wtóre, lekarz powinien w pierwszej kolejności powiadomić samego pacjenta o istniejącym zagrożeniu i skłonić go do zachowania odpowiedniej ostrożności oraz poinformowania o stwierdzonym schorzeniu osoby bliskie (narażone na zarażenie). Warto w tym miejscu zacytować zalecenia dotyczące nosicieli wirusa HIV, sformułowane przez Radę ds. Etycznych i Sądowniczych Amerykańskiego Towarzystwa Lekarskiego. Sugeruje ona, iż w sytuacji, gdy lekarz uzna, że pacjent seropozytywny zagraża osobom trzecim, powinien:
1. postarać się przekonać zarażonego, aby zaprzestał postępowania narażającego innych na ryzyko zakażenia;
2. jeśli perswazja zawiedzie, zawiadomić władze;
3. jeśli władze nie zajmą stanowiska, zawiadomić zagrożone osoby trzecie [1].

W prawie polskim podobne wymogi wynikają z art. 26 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570 z późn. zm.). Zgodnie bowiem z tym przepisem, lekarz, który podejrzewa lub rozpoznaje zakażenie lub chorobę zakaźną, jest obowiązany pouczyć zakażonego lub chorego na chorobę zakaźną lub osobę sprawującą prawną pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną albo opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, o środkach służących zapobieganiu przeniesieniu zakażenia na inne osoby. Z kolei ust. 2 stanowi, iż w przypadku rozpoznania zakażenia, które może przenosić się drogą kontaktów seksualnych, lekarz ma obowiązek poinformować zakażonego o konieczności zgłoszenia się do lekarza partnera lub partnerów seksualnych zakażonego.

Dopiero wówczas, gdy lekarz ma uzasadnione przekonanie, iż pacjent nie zawiadomi osób najbliższych (w szczególności partnera seksualnego), może sam je ostrzec. Oczywiście z prawa tego lekarz może skorzystać tylko wówczas, gdy zna osobę, która może być zagrożona. Pozostaje natomiast wątpliwość, czy lekarz ma taki obowiązek. W literaturze karnistycznej podnosi się, iż raczej jest to jedynie prawo. Niepoinformowanie więc osób zagrożonych nie uzasadnia odpowiedzialności karnej. Trudno byłoby bowiem przypisać sprawcy (lekarzowi), jakiekolwiek przestępstwo np. bezpośrednie narażenie na utratę życia, czy ciężki uszczerbek na zdrowiu (art. 160 K. k.).

Dla porządku należy dodać, iż pacjent, który wie, że jest zarażony wirusem HIV i świadomie naraża inną osobę na takie zarażenie, może ponieść odpowiedzialność karną, przewidzianą w art. 161 K.k. Za czyn taki grozi zaś kara pozbawienia wolności do lat 3. Jeśli zaś dojdzie do zarażenia, to zachowanie takie należy kwalifikować jako ciężki uszczerbek na zdrowiu, opisany w art. 156 K.k. (w typie umyślnym za przestępstwo to jest zagrożone karą pozbawienia wolności od 1 roku do lat 10).

Bardziej radykalni są przedstawiciele nauki prawa cywilnego, którzy dopuszczają w sytuacji, gdy dojdzie do zarażenia możliwość wystąpienia przez poszkodowanego ze stosownymi roszczeniami odszkodowawczymi. W tym duchu wypowiedział się również Sąd Apelacyjny w Poznaniu, który stwierdził, iż obowiązkiem lekarza jest szczegółowe powiadomienie pacjenta oraz członków jego najbliższej rodziny o nosicielstwie przez niego wirusa choroby zakaźnej (a więc również HIV) [2].

W literaturze podnosi się jednak, iż przekazanie informacji powinno nastąpić tylko względem osób, które są bezpośrednio narażone na zarażenie. Nie dopuszcza się zaś udostępniania danych umożliwiających zidentyfikowanie pacjenta zarażonego wirusem HIV innym osobom lub instytucjom administracyjnym [3].

Drugą podstawę zwalniającą z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej stanowi art. 40 ust. 2 pkt. 1. oraz art. 14 ust. 2 pkt. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z tymi przepisami nakaz dyskrecji nie obowiązuje, jeśli tak stanowią ustawy. Jest to zatem odesłanie do bliżej nieokreślonego zbioru przepisów, które muszą wyraźnie przewidywać prawo albo obowiązek udostępnienia danych objętych tajemnicą. W analizowanym przypadku nosicielstwa wirusa HIV może znaleźć zastosowanie powołana już ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Zgodnie bowiem z jej art. Art. 27. ust. 1., lekarz lub felczer, który podejrzewa lub rozpoznaje zakażenie, chorobę zakaźną ma obowiązek, w ciągu 24 godzin od momentu rozpoznania lub powzięcia podejrzenia zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej, zgłoszenia tego faktu: 1) państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu właściwemu dla miejsca rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej lub 2) państwowemu wojewódzkiemu inspektorowi sanitarnemu, lub 3) innym podmiotom właściwym ze względu na rodzaj choroby zakaźnej, zakażenia lub zgonu z powodu choroby zakaźnej.

Służby te zaś uprawnione są do podjęcia odpowiednich działań, a w szczególności mogą przeprowadzić tzw. dochodzenie epidemiologiczne (art. 32 ust. 1 ustawy). Polega ono na podjęciu czynności mających na celu wykrywanie zachorowań, czynnika etiologicznego oraz określanie przyczyn, źródeł, rezerwuarów i mechanizmów szerzenia się choroby zakaźnej lub zakażenia (art. 2 pkt. 8 ustawy).

Dla porządku należy dodać, iż zachowanie w tajemnicy informacji związanych z pacjentem jest obowiązkiem nie tylko lekarzy, lecz również innych pracowników medycznych. Powinność taka ciąży bowiem na pielęgniarkach i położnych (art. 21 ust. 1 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej, tekst jedn. Dz. U. z 2001 r., Nr 57, poz. 602 z późn. zm.) oraz na diagnostach laboratoryjnych (art. 29 ust. 1 ustawy z dnia z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej, tekst jedn. Dz. U. z 2004 r., Nr 144, poz. 1529 z późn. zm.).

Przedstawiona regulacja umożliwia odniesienie się do analizowanych przypadków.

W pierwszym kazusie należało rozważyć, czy lekarz (lub inny pracownik medyczny) miał prawo, ewentualnie obowiązek powiadomić osoby trzecie o zdiagnozowanym wirusie HIV u dyrygenta Wojciecha Kroloppa, a w szczególności przekazać te dane dziennikarzom w celu upublicznienia ich w prasie?

Niewątpliwe informacja o stwierdzonym schorzeniu jest objęta tajemnicą lekarską. Jej zaś ujawnienie wymaga istnienia dyspensy, zawartej w przepisach rangi ustawowej. Wydaje się, że żadna z powołanych norm nie dopuszcza takiej możliwości. Przytoczony art. 40 ust. 2 pkt. 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, upoważnia co prawda lekarza do takiego naruszenia dyskrecji, ale informacja może być kierowana wyłącznie do ograniczonego kręgu osób, które są bezpośrednio narażone na zarażenie (czyli w opisywanym przypadku, pokrzywdzeni, względem których sprawca dopuścił się obcowania płciowego lub innej czynności seksualnej). Należy bowiem jeszcze raz podkreślić, iż przepisy dopuszczają ujawnienie tajemnicy tylko wówczas, gdy zagrożenie jest rzeczywiste względem danej osoby.

Uzasadnienie, iż lekarze nie znali kręgu takich zagrożonych i wykorzystali do ostrzeżenia massmedia jest niewystarczające. Można bowiem przypomnieć, iż w obecnym stanie prawnym lekarz ma obowiązek poinformować o stwierdzeniu zakażeniem wirusem HIV właściwego powiatowego inspektora sanitarnego, który z urzędu podejmuje czynności wyjaśniające (wspomniane dochodzenie epidemiologiczne). Ma zatem odpowiednie instrumenty umożliwiające ustalenie kręgu podmiotów, zagrożonych zakażeniem. Zaniechanie przez inspektora takich działań może zaś być potraktowane jako tzw. przestępstwo urzędnicze, opisane w art. 231 K. k. Zgodnie z tym przepisem, karze pozbawienia wolności do lat 3 podlega funkcjonariusz publiczny, który nie dopełni swych obowiązków i przez to będzie działał na szkodę interesu publicznego lub prywatnego. Istnieje więc odpowiednia procedura służąca wykryciu osób potencjalnie zakażonych i poddaniu ich odpowiednim czynnościom, przewidzianym w powołanej ustawie (badaniom sanitarno–epidemiologicznym).

W tym miejscu można odnieść się również do uprawnień, jakie przysługują dziennikarzom. Reguluje je ustawa z dnia 26 stycznia 1984 r. Prawo prasowe (Dz. U. Nr 5, poz. 24 z późn. zm.). Zgodnie z jej art. 4 ust. 1., przedsiębiorcy i podmioty niezaliczone do sektora finansów publicznych oraz niedziałające w celu osiągnięcia zysku są obowiązane do udzielenia prasie informacji o swojej działalności. Jednakże unormowanie to dopuszcza odmowę udzielenia takich informacji, gdy odrębne przepisy obejmują je tajemnicą lub narusza to prawo do prywatności. Nie ulega wątpliwości, iż rodzajem takiej tajemnicy jest również tajemnica lekarska. Dziennikarz nie może zatem domagać się udostępnienia danych nią objętych, wskazując na przepisy prawa prasowego. W literaturze przedmiotu podnosi się wręcz, iż dziennikarz, którzy zachęcałby lekarza do udostępnienia danych objętych dyskrecją mógłby odpowiadać za podżeganie do ujawnienia tajemnicy zawodowej, a więc za przestępstwo z art. 266 § 1 w zw. z art. 18 § 2 i w zw. z art. 21 § 2 K. k. Z punktu widzenia lekarza zaś warto pamiętać o art. 40 ust. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, który zabrania podawania do wiadomości publicznej danych umożliwiających identyfikację pacjenta bez jego zgody.

Przechodząc to przypadku Krzysztofa A., należy zastanowić się, czy dopuszczalne było umieszczenie na tzw. karcie gorączkowej informacji o zakażeniu go wirusem HIV.

Na wstępie należy podnieść, iż w literaturze wskazuje, że samo umieszczenie takiej karty na łóżku pacjenta jest już naruszeniem tajemnicy lekarskiej oraz przepisów ustawy o ochronie danych osobowych. Znajdują się bowiem na niej nie tylko personalia pacjenta, ale również niektóre parametry życiowe oraz rozpoznanie. Informacje te powinny zaś być w posiadaniu tylko uprawnionych osób.

Wydaje się, iż w analizowanym przypadku ostrzeżenie personelu (a właściwe wszystkich, którzy znaleźli się w pomieszczeniu z pacjentem) o jego chorobie wykracza poza granice dopuszczalności ujawnienia tajemnicy lekarskiej. Co prawda, powołany już art. 40 ust. 2 pkt. 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty zwalnia z obowiązku konfidencji, ale tylko wówczas, gdy konkretnej osobie trzeciej grozi realne i bezpośrednie niebezpieczeństwo. W piśmiennictwie medycznym podnosi się zaś, iż ze względu na specyficzne uwarunkowania zrażenia się wirusem HIV wystarczy zachować zwykłą ostrożności, wymaganą przy udzieleniu świadczeń zdrowotnych. Nie istniało zatem realne zagrożenie takim zarażeniem. Jeśli zaś szpital nie dysponował odpowiednim sprzętem ochronnym, można rozważyć odpowiedzialność (przede wszystkim pracowniczą) osób nim zarządzających. Po wtóre, trudno przyjąć, że wszyscy przebywający w pomieszczeniu z Krzysztofem A. byli zagrożeni zarażeniem. Informacja zaś o jego chorobie mogła być kierowana jedynie do takich osób.

Powstaje kolejne pytanie. Czy lekarz miał prawo informować innych członków personelu medycznego, np. poprzez umieszczenie takiego ostrzeżenia w pokoju lekarskim. Możliwość przekazywania danych innym lekarzom, czy pracownikom medycznym przewiduje art. 40 ust. 2 pkt. 6. ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz art. 14 ust. 2 pkt. 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Na ich mocy lekarz jest zwolniony z obowiązku konfidencji, gdy zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych innemu lekarzowi lub uprawnionym osobom uczestniczącym w udzielaniu tych świadczeń.

Podobną regulację zawiera art. 28 Kodeksu Etyki Lekarskiej, który stanowi, że „nie jest naruszeniem tajemnicy lekarskiej przekazanie informacji o stanie zdrowia innemu lekarzowi, jeżeli jest to niezbędne dla dalszego leczenia lub wydania orzeczenia o stanie zdrowia pacjenta”. Z unormowań tych wynika zatem, iż przekaz może być kierowany jedynie do tych lekarzy (czy innych pracowników medycznych), którzy uczestniczą bezpośrednio przy kontynuacji udzielenia świadczeń zdrowotnych danemu pacjentowi. Nie wchodzi więc w grę cały personel zatrudniony na danym oddziale, czy w danym zakładzie opieki zdrowotnej.

Ponadto, ujawnienie danych może nastąpić jedynie w zakresie niezbędnym do właściwego wykonywania dalszych świadczeń zdrowotnych. Tezę tę uwypukla unormowanie zawarte w art. 40 ust. 2a ustawy, który stanowi, „ujawnienie tajemnicy może nastąpić wyłącznie w niezbędnym zakresie”. Wynika z tego, iż informacja o zakażeniu HIV danego pacjenta może być przekazana tylko tym członkom personelu, którzy bezpośrednio wykonują przy nim czynności zdrowotne oraz w zakresie niezbędnym do ich prawidłowej realizacji. Szersze rozpowszechnianie danych objętych konfidencją należy uznać za naruszenie tajemnicy lekarskiej, skutkujące sankcjami omówionymi na wstępie.

Dla porządku należy dodać, iż dla odpowiedzialności karnej nie ma znaczenia, jak długo określone informacje były udostępniane, ani też, czy w ich wyniku doszło do jakiejkolwiek szkody. W literaturze karnistycznej przyjmuje się, iż jest to tzw. przestępstwo formalne, tj. z zachowania przestępczego nie muszą powstać żadne skutki. W analizowanym przypadku, lekarz mógłby zostać pociągnięty do odpowiedzialności mimo tego, że informacja o HIV znajdowała się na łóżku pacjenta jedynie przez 2 godziny oraz mimo, że następnie przeprosił pokrzywdzonego. Niewątpliwe jednak okoliczności te powinny być wzięte pod uwagę przez sąd przy ocenie stopnia społecznej szkodliwości czynu oraz stopnia zawinienia, co ma wpływ na sędziowski wymiar kary. Może także uzasadniać warunkowe umorzenie postępowania, w trybie art. 66 K.k. Nie zmienia to jednak faktu, iż poszkodowany może dochodzić stosowanych roszczeń cywilnoprawnych, a zwłaszcza zadośćuczynienia pieniężnego za naruszenie praw pacjenta. Nie zwalnia także lekarza z ewentualnej odpowiedzialności zawodowej.

Komentarz przygotował Rafał Kubiak.