ETYKA W PSYCHOLOGII

ETYKA W PSYCHOLOGII - Kazusy

W październiku 2004 roku prezes Narodowego Funduszu Zdrowia objął irinotekan programem terapeutycznym (lekowym). Jest to specyfik stosowany w raku jelita grubego i odbytnicy. [1] Produkt w czasie wprowadzania programu znajdował się w fazie II i III prób klinicznych. Kierując się ich wynikami, możliwość terapii irinotekanem ograniczono do pacjentów z histologicznie udokumentowanym rakiem z przerzutami nie reagujących na uprzednio stosowane leczenie (5-fluorouracylem). Przyjęto także kryterium wiekowe. Chorzy musieli mieć powyżej 18 i poniżej 65 lat. Celem programu było:
1. wydłużenie czasu do progresji choroby. Pod tym terminem rozumie się w onkologii zwiększenie wymiarów już istniejących ognisk nowotworu przynajmniej o 25% lub pojawienie się nowych przerzutów.
2. Poprawę jakości życia pacjentów z zaawansowanym nowotworem,
3. umożliwienie dostępu chorych ubezpieczonych do „nowatorskich alternatywnych metod leczenia raka jelita grubego”. W czasie ich wprowadzania do programów są one zazwyczaj bardzo drogie.

Z przyjętych zasad doboru chorych i celów programu wynika, że irinotekan przewidziano do leczenia paliatywnego pacjentów z rozsianym nieuleczalnym nowotworem. W decyzjach o włączeniu chorych do tego rodzaju terapii należy brać pod uwagę negatywne skutki uboczne leku, przede wszystkim ostre i przewlekłe zespoły biegunkowe oraz zespoły zakrzepowo-zatorowe. [2] Jak można się domyślać, ograniczenie wiekowe wyłączające z programu pacjentów powyżej 65. roku życia podyktowane było brakiem danych dotyczących skuteczności leczenia irinotekanem w tej grupie chorych i efektów ubocznych stosowania leku, być może o wiele bardziej nasilonych u osób w podeszłym wieku w porównaniu z młodszymi pacjentami.

W lipcu 2005 w załączniku do zarządzenia prezesa NFZ nr 49/2005 zmodyfikowano kryterium wiekowe. Zmiana umożliwiła „w uzasadnionych przypadkach, udokumentowanych przez lekarza prowadzącego i potwierdzonych przez Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie onkologii klinicznej w trybie zgody Płatnika” (czyli NFZ, jak Fundusz błędnie sam siebie nazwał) włączenie do programu osoby powyżej 65 lat. [3] Modyfikacja podyktowana była rosnącą liczbą prac pokazujących brak znaczących różnic terapeutycznych irinotekaniu u pacjentów młodych i zawansowanych wiekiem, a także porównywalnym natężeniem negatywnych skutków ubocznych terapii.

Łódzki szpital im. Kopernika podpisał w Wojewódzkim Oddziałem NFZ umowę na prowadzenie programu terapeutycznego leczenia irinotekanem raka jelita grubego w wersji z 2004 roku. Onkolodzy lecznicy terapią objęli także pacjentów powyżej 65. roku życia. Jesienią 2005 łódzki oddział Funduszu zabrał szpitalowi około 300 tysięcy złotych wydanych na terapię tej grupy chorych nie uwzględnionych w umowie. W odwołaniu od decyzji Funduszu onkolodzy argumentowali, że terapia irinotekaniem dała dobre rezultaty przedłużając pacjentom życie i poprawiając stan ich zdrowa.

Argumenty lekarzy zakwestionował zastępca dyrektora ds. ekonomicznych łódzkiego oddziału NFZ stwierdzając „na podstawie sprawozdań przekazanych przez szpital, że spośród 30 pacjentów leczonych do końca lipca 2005 r. zmarło 10 pacjentów, a w przypadku sześciu pacjentów leczonych w miesiącach listopad – grudzień 2004 zmarło czterech”. Zdaniem dyrektora, w świetle przywołanych wyników „nie znajduje uzasadnienia” teza lekarzy, „iż leczenie pacjentów spowodowało polepszenie ich stanu zdrowia”. [4] Fundusz odrzucił tym samym także sfinansowanie terapii irinotekaniem podopiecznych powyżej 65. roku życia sankcjonowane ewentualnym odwołaniem się władz szpitala do kryteriów kwalifikacji chorych złagodzonych zarządzeniem prezesa NFZ z lipca 2005 r.

Po przedostaniu się wiadomości o tej decyzji do lokalnych środków masowego przekazu „Dziennik Łódzki” przeprowadził rozmowę z bioetykiem prof. Kazimierzem Szewczykiem kierującym Zakładem Etyki i Filozofii Medycyny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. [5] Zgodził się on z decyzją Funduszu o zabraniu szpitalowi pieniędzy wydanych na leczenie nieuwzględnione w umowie, w której „napisano, że fundusz nie będzie płacił za podawanie drogiego leku osobom po 65. roku życia”. Zgoda ta nie oznacza propozycji zaniechania leczenia chorych ze względu na ich zaawansowany wiek, lecz postulat „wprowadzenia jasnych reguł” dystrybucji świadczeń zdrowotnych i „uświadomienie sobie, że medycyna nie ma nieograniczonych możliwości”. „Leczenie – argumentował K. Szewczyk – to worek bez dna i w żadnym kraju nie udało się uruchomić takiego systemu opieki zdrowotnej, który zaspokajałby wszystkie potrzeby. [...] Dlatego w finansowaniu medycyny muszą obowiązywać reguły i musi być jakiś organ, który będzie pilnował ich przestrzegania”.

Wśród tych reguł są także zasady rachunku ekonomicznego. O ich niezbędności w medycynie i konieczności racjonowania świadczeń prof. Szewczyk uczy – jak powiedział w wywiadzie – studentów na zajęciach z etyki. Rozmowę zakończył poglądem, zgodnie z którym „w pewnym wieku musimy być przygotowani, że jesteśmy śmiertelni. Prawdziwa tragedia to śmierć dziecka, osoby młodej. Śmierć starszej osoby to coś naturalnego. [...] Nie istnieje lek, który w cudowny sposób przedłuży nam życie w nieskończoność”.

Poglądy zaprezentowane w rozmowie spotkały się z ostrą krytyka środowiska lekarskiego. Szczególne oburzenie wywołała teza o konieczności wprowadzenia rachunku ekonomicznego do systemu opieki zdrowotnej często mylona z przypisywanym Kazimierzowi Szewczykowi postulatem wiekowego racjonowania świadczeń medycznych.

W sprawie wywiadu zabrała głos także Naczelna Rada Lekarska. W Stanowisku nr 84/05/IV z dnia 4 listopada 2005, napisano, że „prof. Szewczyk m. in. sankcjonuje odstępowanie od leczenia osób starszych tylko ze względu na ich wiek, [...] Przedstawione w wywiadzie poglądy dyskwalifikują prof. Kazimierza Szewczyka jako wykładowcę etyki dla studentów medycyny, przyszłych lekarzy. Naczelna Rada Lekarska protestuje przeciwko jawnemu nawoływaniu przez nauczyciela etyki zawodu lekarza do łamania zasad Kodeksu Etyki Lekarskiej [...] i domaga się zawieszenia prof. K. Szewczyka w prowadzeniu zajęć dla studentów wydziału lekarskiego z zakresu etyki oraz wnosi o rozważenie, czy pan prof. K. Szewczyk powinien dalej nauczać tego przedmiotu w uczelni kształcącej lekarzy”. [6]

Jak można sądzić, rozmowa z Kazimierzem Szewczykiem była również ważkim czynnikiem inicjującym wydanie przez Naczelną Radę Lekarską Stanowiska Nr 83/05/IV w sprawie zniesienia barier administracyjnych w dostępie pacjentów do nowoczesnych metod leczenia z dnia 4 listopada 2005 r. NRL domaga się w nim od Narodowego Funduszu Zdrowia:
„1. zlikwidowania wszelkich barier administracyjnych w dostępie pacjentów do współczesnego leczenia, pozostawiając jedynie stosowanie przez lekarzy kryteriów medycznych, [...]
3. należnej zapłaty dla szpitali, które realizowały programy terapeutyczne u pacjentów spełniających medyczne kryteria włączenia do programów a naruszyły kryteria wiekowe.

Wyznaczenie przez wewnętrzne instrukcje Funduszu ograniczeń stosowania procedur leczniczych bez naukowego i merytorycznego uzasadnienia jest oczywistym naruszeniem art. 68 pkt. 2 Konstytucji RP mówiącego o równym dostępie wszystkich obywali do świadczeń i stawia lekarzy w sytuacjach narzucających zachowania niezgodne z Kodeksem Etyki Lekarskiej”. [7]

Powiększająca się liczba wiarygodnych danych na temat klinicznego oddziaływania irinotekaniu i braku istotnych różnic w działaniu terapeutycznym i natężeniu negatywnych skutków ubocznych leczenia między pacjentami w podeszłym wieku i chorymi poniżej 70. roku życia, umożliwiła kolejną modyfikację zasad programu terapeutycznego. W załączniku nr 4 do zarządzenia prezesa NFZ Nr 113/2005 z grudnia 2005 roku zmianie uległ proces podawania leku – irinotekan stosuje się w dwu schematach dawkowania razem z 5-fluorouracylem. Z kryteriów włączania do programu usunięta została, będąca przedmiotem kontrowersji, górna bariera wieku powyżej 65 lat, z zachowaniem dolnej granicy powyżej 18 roku życia. Modyfikacji uległy też cele programu, będące „zamierzonymi efektami terapeutycznymi”, których się spodziewamy po jego wprowadzeniu. Należą do nich:
1.wydłużenie czasu przeżycia całkowitego chorych z rakiem jelita grubego lub odbytnicy;
2. zmniejszenie śmiertelności chorych z rakiem jelita grubego lub odbytnicy;
3. wydłużenie czasu do progresji choroby;
4. poprawa jakości życia chorych z rakiem jelita grubego lub odbytnicy.
W porównaniu z poprzednim programem dodano dwa pierwsze cele i usunięto umożliwienie dostępu chorych ubezpieczonych do nowatorskich alternatywnych metod leczenia raka. [8]

Kazus opisał Kazimierz Szewczyk