ETYKA W PSYCHOLOGII

ETYKA W PSYCHOLOGII - Kazusy

Małżeństwo z Eeast Lancing (Michigan) Traci i Gregory Messenger, specjalista dermatolog, miało już dwójkę dzieci w wieku 6 i 4 lat [1]. W 1993 pani Messenger zaszła w trzecią ciążę. Jednakże nadciśnienie, na które chorowała i związane z nim komplikacje (obrzęk płuc) przyczyniły się do przedwczesnego porodu. W 25 tygodniu ciąży zaczęła się akcja porodowa. Próby jej zahamowania w Sparrow Hospital nie powiodły się i tuż przed północą 8 lutego 1994 roku wydobyto cesarskim cięciem ważącego 780 gramów Michaela Ryana. Noworodka umieszczono w Oddziale Intensywnej Opieki Neonatologicznej (OION) [2].

Przed porodem neonatolog Padmani Karna powiedziała rodzicom, że dziecko w tym wieku ciążowym i o tej wadze ma 30-50% szansę na przeżycie, przy 90% prawdopodobieństwie krwawień wewnątrzczaszkowych prowadzących do ryzyka upośledzenia fizycznego i psychicznego. Rokowanie wystąpienia ciężkiego krwawienia do komór mózgu oceniła na 20-40%. Po narodzeniu dziecko będzie najprawdopodobniej wymagało wielu przetoczeń krwi, podłączenia do respiratora. Istnieje groźba sepsy. Po krótkim namyśle Messengerowie powiadomili dr Karnę, że nie zgadzają się na resuscytacje Michaela lub na podłączanie go do respiratora i wdrażanie agresywnych procedur podtrzymujących życie dziecka, chyba że dziecko po narodzeniu okaże się starsze niż oceniane przed porodem [3].

Dr Karna preferowała rozpowszechnioną w USA strategię postępowania neonatologów „czekaj i obserwuj”. Zwolennicy jej najłagodniejszej formy niechętnie zgadzają się na postanowienia dotyczące życia lub śmierci noworodków (tzw. decyzje krytyczne) podejmowane przed narodzinami i bez starannej oceny zdrowotnej kondycji dziecka po urodzeniu. Bardziej rygorystyczne jej postaci ujmowane są w hasła „lecz i czekaj aż do uzyskania pewności” lub „lecz i czekaj aż dzieci same się zdeklarują”. Zgodnie z nimi niemal w każdym przypadku wcześniactwa albo/i upośledzenia podejmuje się intensywne leczenie, prowadząc je dopóki nie uzyska się pewności, co do nieuniknionej śmierci dziecka, bądź popadnięcia w nieodwracalną śpiączkę [4]. Ze względu na rosnący rygoryzm terapeutyczny trzy wymienione sposoby postępowania neonatologicznego często traktowane są jako oddzielne strategie.

Neonatolog, kierując się pierwszą ze wspomnianych strategią, skwitowała żądania rodziców czymś w rodzaju „Dobrze, zobaczy się” („Well, we we’ll see”). Jej zdaniem dała tym wyraźnie do zrozumienia, że nie jest chętna do przyjęcia planu Messengerów bez uprzedniej pourodzeniowej oceny noworodka. Następnie poinstruowała swoją asystentkę, że jeśli dziecko będzie „żywotne” (vigorous) w czasie porodu a jednocześnie zajdzie potrzeba wspomagania oddechu, wówczas należy go zaintubować.

Michael w chwili narodzin był niedotleniony, miał objawy obniżenia napięcia mięśni, był fioletowo-siny i „najwyraźniej bez życia” (apparently lifeless). Jednakże po wdrożeniu ręcznej wentylacji puls mierzony w pępowinie wynosił 50 do 60 uderzeń na minutę. Asystentka dr Karny niezwłocznie podłączyła noworodka do respiratora. Częstość akcji serca wzrosła do 120 uderzeń/min. Okazjonalne wykazywał spontaniczną czynność oddechową. Pani Messenger spoza chirurgicznej zasłony nie mogła zobaczyć dziecka. Ojciec widział je z oddali i przez krótką chwilę.

10 minut po północy Gregory Messenger przyszedł na OION. Zaskoczyła go intubacja syna i podłączenie go do respiratora. Poinformował asystentkę, że zarówno on, jak i matka Michaela nie chcieli resuscytacji. Nie zgodził się także na podanie surfaktantu – związku powierzchniowo czynnego zmniejszającego napięcie powierzchniowe, w tym przypadku w pęcherzykach płucnych, i dzięki temu ułatwiającego oddychanie. Nie wyraził także zgody na założenie centralnego dojścia w celu ewentualnego dożylnego podawania leków, np. antybiotyku. W odpowiedzi usłyszał, że lekarka nie jest uprawniona do przerwania procedury. Dr Karna, po przyjściu do Oddziału stwierdziła, że noworodek jest różowy i stabilny. W tej sytuacji zaleciła, mimo sprzeciwu ojca, podanie surfaktantu. Przed podjęciem decyzji o ewentualnym wycofaniu respiratora, chciała zobaczyć jak pacjent będzie reagował na tę substancję.

Nieco później dołączyła do męża Traci Messenger. Kiedy powiedziano im, że noworodek jest istotnie w 25 tygodniu wieku ciążowego, poprosili o pozostawienie ich sam na sam z dzieckiem. Według zeznań pielęgniarek, po spełnieniu tej prośby rodzice odłączyli Michaela od respiratora i matka wzięła je na ręce [5]. Mimo uruchomionego alarmu nikt z zespołu OION nie wszedł do sali. Dr Karna napisała później, że kierując się zebranymi klinicznymi dowodami, zdecydowała się nie interweniować. Po upływie około 10 minut Gregory Messenger wyszedł na korytarz i oznajmił, że jego syn umarł.

Patolog stwierdził, że – mimo udokumentowanego skrajnego wcześniactwa i prawdopodobnej infekcji płuc – pacjent nie był w stanie terminalnym, a bezpośrednią przyczyną jego śmierci były zaburzenia oddechowe spowodowane usunięciem respiratora. Personel szpitala głęboko się podzielił na zwolenników i przeciwników postępowania Gregory’ego Messengera. Prokurator okręgowy badający przypadek uznał, że ojciec nie czekał na rezultaty medycznych testów i podejmując jednostronną decyzję zaniechał tym samym podjęcia właściwego leczenia. Okoliczność ta oraz stwierdzenie patologa, że usunięcie respiratora równoznaczne było z zabójstwem (homicide) stanowiły jego zdaniem mocną podstawę odrzucenia możliwości postawienia lekarzowi zarzutu niedopełnienia należytej staranności (medical neglect) i oskarżenia go o nieumyślne spowodowanie śmierci (manslaughter) Michaela. Skupił się też na intencji ojca. Według niego G. Messenger świadomie zamierzał wstrzymać wszystkie procedury podtrzymujące życie dziecka. Oskarżenie wniesiono 30 kwietnia 1994 r.

Czyn, o który został oskarżony, zagrożony był karą więzienia do lat 15 [6]. Jednak 2 lutego 1995 roku zaledwie po trzech i pół godzinie obrad ława przysięgłych uwolniła lekarza od wszystkich zarzutów, a apelacja nie została wniesiona. Adwokat lekarza nie zgadzając się ze stanowiskiem prokuratora podnosił, że rodzice mieli wystarczająco dużo informacji, aby zdecydować się na wycofanie terapii. Na korzyść oskarżonego świadczył także George Annas – profesor prawa z uniwersytetu w Bostonie. Uznał on, że decyzja ojca była „rozsądna”, gdyż „z obiektywnego punktu widzenia, z perspektywy dziecka, nie miało ono innej szansy na przeżycie niż w stanie pełnym bólu lub w permanentnej śpiączce” [7]. Innymi słowy, dr Messenger działał w najlepiej pojętym interesie syna.

Dalszy ciąg nastąpił z inicjatywy doktora Messengera. Rok po uniewinnieniu wystąpił na drogę sądową przeciwko szpitalowi i lekarzom z powództwem o to, że udzielona mu informacja dotycząca szans przeżycia Michaela była zwodniczo pesymistyczna i jeśli wiedza, jaką mu przekazała neonatolog byłaby rzetelna, to nigdy nie zdecydowałby się na odłączenie respiratora. G. Messenger ponawiał pozwy i sądowa „saga” trwała ponad dekadę.

Jak sugeruje Frank Clark [8], Gregory Messenger, jako dermatolog, miał ograniczoną wiedzę pediatryczną, co mogło wpłynąć na decyzję odłączenia Michaela od respiratora. Jednak „o wiele większe znaczenie” w procesie decyzyjnym przypisuje on temu, że drugie dziecko państwa Messenger także urodziło się przedwcześnie, w 33 tygodniu wieku ciążowego i przebywało 23 dni w oddziale intensywnej opieki neonatologicznej. Było też przez krótki czas intubowane z powodu bezdechu. Oboje rodzice mieli więc okazję obserwować wcześniaki poddawane tej samej procedurze, jaką proponowano Michaelowi. Z tymi sugestiami polemizuje dr Messenger. Podtrzymując swoje zdanie o nierzetelności lekarzy posuwa się nawet do zarzutu „sabotowania” go przez szpital [9].

Kazus opisał Kazimierz Szewczyk

Przypisy