ETYKA W PSYCHOLOGII

ETYKA W PSYCHOLOGII - Kazusy

Olivier Leslie Burke urodził się w 1960 roku w Lancaster. W 1982 rozpoznano u niego ataksję Friedreicha, nazywaną też zwyrodnieniem bądź bezwładem rdzeniowo-móżdżkowym. Jest to dziedziczna postępująca choroba degeneracyjna układu nerwowego, mięśni, w tym mięśnia sercowego oraz wątroby i trzustki. W jej wyniku Burke zacznie tracić władzę w nogach i najprawdopodobniej będzie poruszał się na wózku. Utraci także zdolność połykania i będzie wymagał sztucznego karmienia i nawadniania – SKN. Zmiany w układzie nerwowym zaburzą koordynację ruchów i mowę. Nie naruszą natomiast władz mentalnych. Dane medyczne wskazują, że pacjent zachowa pełną kompetencję psychiczną oraz zdolność do odczuwania bólu i dyskomfortu powodowanego przez głód i odwodnienie nawet w schyłkowych stadiach choroby. Należy się spodziewać, że w ostatnich dniach życia chory będzie w pełni świadom swojego położenia mimo niemożności porozumienia się z opiekunami.

Burke chciał być karmiony i nawadniany aż do naturalnej śmierci. Obawiał się jednak, że lekarze mogą przerwać SKN oceniając, że jego życie nie jest już warte przeżycia. Powodowany tymi obawami wystąpił 30 lipca 2004 do sądu w Londynie [1] z powództwem przeciwko General Medical Council, ciała stanowiącego odpowiednik naszej Naczelnej Izby Lekarskiej, jako autora i wydawcy dokumentu Withholding and Withdrawing Lifeprolonging Treatments: Good Practice in Decision-Making, opublikowanego w 2002 roku [2]; dalej nazywanego Wytycznymi. Zdaniem powoda, dawały one lekarzom zbyt wiele władzy w podejmowaniu decyzji dotyczących końca życia i nie nakładały obowiązku zwracania się do sądu o opinię czy i kiedy można zakończyć życie pacjenta, w tym też i jego – Oliviera Burke’a.

Przedmiotem skargi były następujące paragrafy dokumentu: 32, 38, 81 i 82. W paragrafie 32 zastrzeżenia spowodowało sformułowanie: „Jeżeli jesteś konsultantem albo lekarzem rodzinnym (general practictioner) opiekującym się pacjentem, w twojej gestii leżą decyzje dotyczące przerwania albo niepodejmowania procedur przedłużających życie, przy wzięciu pod uwagę poglądów pacjenta albo osób jemu bliskich[...].”

W paragrafie 38 powód w szczególności zakwestionował przepis: „Zawsze skonsultuj się z klinicystą o odpowiednim doświadczeniu (może on reprezentować inną dyscyplinę, taką jak pielęgniarstwo) w przypadkach, gdy: [...] rozważasz przerwanie albo niepodejmowanie sztucznego odżywiania albo nawadniania pacjenta, któremu śmierć nie zagraża bezpośrednio, jednakże jego stan jest bardzo poważny, a zdania chorego nie można ustalić [...]”.

W paragrafie 81 obawy wzbudził pogląd: „Gdy nie ma bezpośredniej bliskości śmierci, wówczas zazwyczaj właściwe będzie wdrożenie sztucznego odżywiania i nawadniania. Jednakże wątpliwości mogą się pojawić, gdy według twojego osądu stan pacjenta jest tak ciężki i rokowania tak niepomyślne, że wdrożenie sztucznego odżywiania i nawadniania może powodować cierpienie, albo być zbyt obciążające w stosunku do możliwych korzyści. W takich okolicznościach musisz skonsultować się zarówno z zespołem medycznym sprawującym opiekę nad pacjentem i z bliskimi pacjenta, jak i musisz uzyskać drugą albo ekspercką opinię od klinicysty zarządzającego [senior clinician] (może być z innej dyscypliny, takiej jak pielęgniarstwo), mającego odpowiednie doświadczenie odnośnie stanu pacjenta i nie sprawującego nad nim opieki. To ma gwarantować, że w tego typu delikatnych decyzjach, interesy pacjenta będą starannie rozważone, a obawy bliskich i szerokiej publiczności rozwiane.”

Kwestionowany § 82 stwierdza: „Gdy pojawiają się poważne konflikty, co do stosowania sztucznego odżywania albo nawadniania między tobą i pozostałymi członkami zespołu, albo między zespołem i bliskimi pacjenta, i niezgoda nie może być usunięta poprzez nieformalną albo niezależną ocenę, powinieneś otrzymać poradę prawną czy nie należy zwrócić się do sądu w celu uzyskania orzeczenia.”

Prawnik powoda podczas przesłuchań przywołał także paragrafy 13, 16 i 42 Wytycznych.

W paragrafie 13 przyznaje się dorosłym i kompetentnym pacjentom „prawo do odrzucenia świadczenia, nawet jeśli efektem odmowy będzie krzywda doznana przez nich albo ich własna śmierć, doktor zaś jest zobowiązany przez prawo do respektowania takich decyzji”. Dorośli i kompetentni pacjenci mogą składać oświadczenia woli, co do przyszłych świadczeń.

Paragraf 16 przypomina o odmiennościach w szacowaniu przez pacjentów stosunku ryzyka do korzyści powodowanych zróżnicowaniem ich systemów wartości, wierzeń i priorytetów. „Lekarz musi uwzględniać preferencje pacjentów przy planowaniu postępowania medycznego. Jednakże gdy pacjent życzy sobie świadczenia, które – w lekarza rozważnym osądzie – nie jest klinicznie wskazane, wówczas nie spoczywa na lekarzu moralny albo prawny obowiązek podejmowania takiego świadczenia. Na żądanie pacjenta należy uwzględniać jego prawo do kolejnej opinii”.

W paragrafie 42 przypomina się lekarzowi o obowiązku respektowania odmowy świadczenia przez dorosłego i kompetentnego pacjenta nawet jeśli prowadzi to do śmierci chorego. Powtarza się przepis o możliwości odmowy przez lekarza świadczenia w jego rozważnej opinii uznanego za klinicznie niewskazane. Nakładana jest też na lekarza powinności zrozumiałego wyjaśnienia pacjentowi racji uzasadniających tę opinię.

Powód w skardze do sądu podnosił, że wymienione przepisy Wytycznych są niezgodne z angielskim prawem oraz artykułami 2, 3, 6, 8 i 14 europejskiej Konwencji o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności [3]. W trakcie trwających trzy dni przesłuchań prawnik Oliviera Burke’a zmodyfikował powództwo utrzymując, że:

1. niepodjęcie albo wstrzymanie SKN, prowadząc do śmierci przez zagłodzenie albo odwodnienie, byłoby naruszeniem praw powoda gwarantowanych art. 2, 3 i 8 Konwencji i może być niezgodne z krajowym prawem.

2. W sytuacji gdy żądania kompetentnych pacjentów, albo pacjentów, którzy je wyrazili przed utratą kompetencji jasno ukazujące ich życzenie otrzymywania SKN, niepodjęcie lub przerwanie tych procedur prowadzące do śmierci z wygłodzenia i pragnienia byłoby naruszeniem przepisów Konwencji wymienionych w poprzednim punkcie oraz byłoby niezgodne z krajowym prawem.

3. Odrzucenie SKN w odniesieniu do pacjenta niekompetentnego byłoby złamaniem art. 2, chyba że wdrożenie tych procedur równałoby się traktowaniu poniżającemu sprzecznemu z art. 3 Konwencji.

4. Wytyczne są sprzeczne z prawem na tyle, na ile nie są zdolne do ochrony praw pacjentów gwarantowanych art. 2, 3 i 8.

5. § 81 Wytycznych jest bezprawny jako niezgodny z art. 2, 3 i 8 i krajowym prawem.

6. Niepodjęcie albo zaprzestanie SKN u pacjentów nie będących w stanie wegetatywnym bez uprzedniego uzyskania orzeczenia sądu w sytuacjach, w których procedury te nie powinny być przerwane u pacjentów znajdujących się w tym stanie jest bezprawną dyskryminacją sprzeczną z art. 14 Konwencji.

7. § 81 jest bezprawny jako niezgodny z art. 14 Konwencji.

8. Jeśli nie ma zgody między kompetentnym pacjentem albo krewnymi, albo osobami sprawującymi opiekę (carers), co do zaprzestania sztucznego odżywiania, różnice zdań powinny być rozwiązywane poprzez zwrócenie się do sądu albo – alternatywnie – ci, którzy proponują przerwanie SKN powinni poinformować o tym wymienione wcześniej strony i dać im wystarczająco dużo czasu na podjęcie kroków umożliwiających ochronę ich praw gwarantowaną art. 2, 3 i 8.

Przywołane przez prawnika przepisy Konwencji brzmią:

a. istotny dla sprawy Burke’a art. 2 pkt. 1. – „Prawo do życia
1 Prawo każdego człowieka do życia jest chronione przez ustawę. Nikt nie może być umyślnie pozbawiony życia, wyjąwszy przypadki wykonania wyroku sądowego skazującego za przestępstwo, za które ustawa przewiduje taką karę.”

b. Art. 3 – „Zakaz tortur
Nikt nie może być poddany torturom ani nieludzkiemu lub poniżającemu traktowaniu albo karaniu.”

c. Art. 8 – „Prawo do poszanowania życia prywatnego i rodzinnego
„1 Każdy ma prawo do poszanowania swojego życia prywatnego i rodzinnego, swojego mieszkania i swojej korespondencji.
2 Niedopuszczalna jest ingerencja władzy publicznej w korzystanie z tego prawa z wyjątkiem przypadków przewidzianych przez ustawę i koniecznych w demokratycznym społeczeństwie z uwagi na bezpieczeństwo państwowe, bezpieczeństwo publiczne lub dobrobyt gospodarczy kraju, ochronę porządku i zapobieganie przestępstwom, ochronę zdrowia i moralności lub ochronę praw i wolności osób.”

d. Art. 14 – „Zakaz dyskryminacji
Korzystanie z praw i wolności wymienionych w niniejszej Konwencji powinno być zapewnione bez dyskryminacji wynikającej z takich powodów jak płeć, rasa, kolor skóry, język, religia, przekonania polityczne i inne, pochodzenie narodowe lub społeczne, przynależność do mniejszości narodowej, majątek, urodzenie bądź z jakichkolwiek innych przyczyn.”

James Munby – sędzia sądu pierwszej instancji – wyrok poprzedził bardzo obszernym uzasadnieniem i orzekł na korzyść powoda jak następuje (§ 225 orzeczenia):

1. Każda decyzja kompetentnego powoda, także i ta zapisana w ważnym oświadczeniu woli, w której domaga się prowadzenia SKN jest wiążąca w ustaleniu czy takie świadczenie leży w najlepiej pojętym interesie powoda, co najmniej w sytuacji, gdy śmierć nie jest w bezpośredniej bliskości i powód nie znajduje się w śpiączce.

2. Jeśli powód zdecydował o wdrożeniu SKN albo zostawił ważne oświadczenie woli, w którym sformułował takie życzenie, wówczas odrzucenie przez szpital sprawujący opiekę nad powodem sztucznego odżywania i nawadniania w każdym czasie przed bezpośrednią bliskością śmierci i gdy powód nie jest w śpiączce będzie naruszeniem praw powoda danych art. 3 i 8 Konwencji.

Sędzia James Munby podzielił pogląd Trybunału Praw Człowieka wyrażony w sprawie Herczegfalvy versus Austria [4]. Zgodnie z nim, jako zasadę należy przyjąć, że ordynowanie środków terapeutycznie niezbędnych nie może być uznane za nieludzkie albo poniżające. Powinnością sądu jest satysfakcjonujące go wykazanie, że taka medyczna konieczność rzeczywiście istnieje. Sędzia uznał, że zasada ta jest jednako ważna w przypadku czynnej interwencji lekarskiej, jak i w sytuacji grożącego wstrzymania procedury (§ 136 orzeczenia).

3. Jeśli powód zdecydował o wdrożeniu SKN albo zostawił ważne oświadczenie woli, w którym sformułował takie życzenie, wówczas lekarz opiekujący się nim musi wdrożyć te procedury albo skierować powoda do lekarza zgadzającego się na sztuczne odżywanie i nawadnianie aż do bezpośredniej bliskości śmierci i śpiączki.

J. Munby – przywołując różne precedensy, między innymi sprawę Pretty v. United Kingdom [5] – podkreślił, że jednostkowa autonomia i godność są „fundamentalnymi prawami” chronionymi przez art. 3 i 8 Konwencji. Dokument ten podobnie jak prawo zwyczajowe rozpoznaje, że świętość życia „zajmuje drugie miejsce” wobec autonomii a także wobec godności (§. 127 orzeczenia).

Sędzia zauważył, że pozytywne obowiązki państwa nakładane art. 2 albo 3 Konwencji przestają obowiązywać z chwilą wejścia w konflikt z prawem kompetentnego pacjenta do autonomii i samostanowienia danym art. 8. Poza tym prawa te nikogo nie uprawniają do zmuszania kompetentnego pacjenta do poddania się terapii przedłużającej życie, jeśli chory odrzuca taką opcję leczniczą. Pozytywne obowiązki państwa wynikające z art. 2 należy odczytywać w świetle art. 3. W ten sposób odczytany art. 2 nikogo nie uprawnia do kontynuowania terapii przedłużającej życie jeśli jej prowadzenie będzie wystawiało pacjenta na nieludzkie i poniżające go traktowanie sprzeczne z art. 3 (§ 128-129).

4. § 81 Wytycznych jest bezprawny w tym, że:

a. zapoznaje decydujące znaczenie decyzji kompetentnego pacjenta o wdrożeniu SKN dla określenia jego najlepiej pojętego interesu,

b. brakuje w nim rozpoznania mocnego domniemania przemawiającego za podejmowaniem leczenia utrzymującego przy życiu. Takie domniemanie powinno także ułatwiać uznanie terapii podtrzymującej życie za świadczenie leżące w najlepiej pojętym interesie pacjenta, chyba że życie, ujmowane z perspektywy pacjenta, nie będzie już znośne.

W orzeczeniu sędziego ważną rolę odgrywa „test brzemienia życia” nakładanego świadczeniem (intolerability test). Z aprobatą cytuje słowa Lorda Hoffmanna ze sprawy Tony’ego Blanda [6]. Utrzymuje on, że „obowiązek opieki – na przykład leczenia – ustaje kiedy takie świadczenie nie służy humanitarnym celom. Ustaje on kiedy dalsze postępowanie może przedłużyć życie pacjenta tylko na krótki okres oraz za cenę wielkiego bólu i cierpienia” (§ 109).

Pogląd ten jest, w ocenie sędziego, „refleksem” nieludzkiego i poniżającego traktowania wymienionego w art. 3 Konwencji. Czyni ono życie „tak okrutnym, że nie można go dłużej znosić” (§ 110). W przypadku pacjenta niekompetentnego szacowanie jego najlepiej pojętego interesu powinno być podejmowane z perspektywy tego chorego. „Kamieniem probierczym najlepiej pojętego interesu w tym kontekście jest brzemię życia (intolerability)” (§ 113).

„Medyczne opinie – kontynuuje sędzia – jakkolwiek ważne, nigdy nie determinują najlepszego interesu pacjenta”. W ostatniej instancji to pacjent, jeśli jest kompetentny, decyduje co leży jego interesie. „W kontekście leczenia przedłużającego życie probierzem najlepszego interesu jest brzemię życia. Tak więc, jeśli procedura daje pewne korzyści powinna być wdrożona, chyba że tak przedłużane życie pacjenta, z jego perspektywy, jest nie do zniesienia” (§ 116).

c) § 81 Wytycznych jest bezprawny gdyż stanowi, że dla zaprzestania SKN u pacjentów, którzy nie są umierający wystarczy, że może ono powodować cierpienie albo być zbyt obciążające w stosunku do możliwych korzyści.

5. Paragrafy 13, 16, 32 i 42 Wytycznych są bezprawne ponieważ brak w nich stwierdzenia czy decyzja kompetentnego pacjenta dotycząca sztucznego karmienia i pojenia, jako zasada, przesądza bądź nie przesądza o uznaniu tej procedury za leżącą w najlepiej pojętym interesie pacjenta.

Sędzia Munby stwierdził (§ 214), że za obowiązujące co do zasady należy uznać wdrożenie SKN na żądanie pacjenta, który wierzy, iż procedury te uchronią go przed ciężkim mentalnym i fizycznym cierpieniem. W uzasadnieniu tego stwierdzenia przywołał prawa kompetentnego pacjenta dane art. 8 Konwencji oraz prawa pacjentów zarówno kompetentnych, jak i niekompetentnych gwarantowane art. 3.

6. Paragrafy 38 i 82 Wytycznych są bezprawne ponieważ nie odzwierciedlają prawnego wymogu, zgodnie z którym w pewnych okolicznościach SKN nie może być przerwane bez wcześniejszej sądowej autoryzacji. Uznają one za wystarczające albo konsultacje z klinicystami z odpowiednim doświadczeniem, albo zasięgnięcie porady prawnej.

We wrześniu 2004 General Medical Council odwołał się od orzeczenia sędziego Munby do sądu apelacyjnego [7]. Strona apelująca nie zgodziła się, między innymi, z następującymi konkluzjami orzeczenia:

1. Wbrew temu co stwierdził sędzia, pacjent nie ma prawa żądać poszczególnych świadczeń. Przyznanie pacjentom takiego uprawnienia zmuszałoby lekarzy i zakłady świadczące usługi zdrowotne do wykonywania procedur, które byłyby – w ich ocenie – niezgodne z najlepiej pojętym interesem podopiecznego.

2. W świetle danych empirycznych nie jest prawdziwy pogląd sędziego o cierpieniach na jakie naraża pacjentów przerwanie SKN na każdym etapie choroby poprzedzającym nieodwracalną śpiączkę. Zbyt uproszczone jest kwalifikowanie sztucznego odżywiania i nawadniania do procedur „relatywnie prostych i nieskomplikowanych”. Wystarczy wspomnieć o ryzyku infekcji i komplikacji przy operacyjnym zakładaniu sond. W apelacji powołano się także na koszty finansowe związane z wdrażaniem obu procedur, bagatelizowane przez sąd pierwszej instancji.

3. Sędzia myli się twierdząc, że procedura przynosząca pewne korzyści świadomemu lecz niekompetentnemu pacjentowi, który nie pozostawił ważnego oświadczenia woli powinna być prowadzona chyba, że nakłada na jego życie ciężar nie do zniesienia. Sędzia nie wziął pod uwagę, że w takiej sytuacji lekarz prowadzący chorego zobowiązany jest do osiągnięcia konsensusu członków zespołu medycznego i bliskich pacjenta w ocenie najlepszego interesu podopiecznego i szacowaniu stosunku obciążeń do zysków. „Test nadmiernie dużego brzemienia życia jest jednocześnie zbyt wąski i subiektywny. Właściwym testem jest najlepszych interes”.

4. W sytuacji wyspecyfikowanej w poprzednim punkcie brak konsensusu przymuszałby lekarza sprzeciwiającego się kontynuowaniu lub wdrażaniu spornej terapii do zwracania się do sądu o aprobatę decyzji. Konsekwencją orzeczenia sędziego byłoby więc nakładanie zbytecznych i kosztownych obciążeń na lekarzy, zakłady opieki i sądy. Czekanie na wyrok sądu zwiększałoby także liczbę zgonów w szpitalach, tymczasem większość pacjentów woli umierać w domu. Wymienione skutki pokazują, zdaniem przedstawicieli General Medical Council, niewłaściwość testu zbyt dużego ciężaru życia, jako mało czułego na życzenia pacjentów. Jest bardzo mało prawdopodobne, aby aplikacja SKN takim chorym spełniała wymogi testu brzemienia życia. Bardziej przydatne jest określanie najlepiej pojętego interesu.

Apelacja została rozpatrzona przez Sąd Apelacyjny na korzyść General Medical Council. Wyrok ogłoszono 28 lipca 2005 [8]. Ich lordowskie moście w wyroku podkreślały obszerność orzeczenia sędziego Munby. Ich zdaniem zawiera ono sporo interesujących spostrzeżeń, wiele z nich nie ma jednakże nic wspólnego z przypadkiem O. Burke’a.

Osią orzeczenia Sądu Apelacyjnego było ustosunkowanie się do problemu możliwego przerwania SKN u Oliviera Burke’a jako pacjenta jeszcze zachowującego kompetencję i wyrażającego wolę otrzymywania tych procedur. Według lordów do tych zagadnień odnosiły się stwierdzenia sędziego Munby wyrażone w podsumowaniu wyroku. Konkluzje te przedstawiłem omawiając § 225 orzeczenia. Sąd Apelacyjny ujął je następująco:

1. Wyrażone przez pana Burke’a żądanie SKN jest decydujące dla stwierdzenia, że procedura ta leży w jego najlepszym interesie. Tak sformułowana deklaracja, uważają lordowie, „zrównuje najlepszy interes z życzeniami kompetentnego pacjenta”. Nie jest to trafne zrównanie, gdyż życzenia pacjenta mogą pozostawać w konflikcie z jego najlepiej pojętym interesem. Zdaniem sędziów najefektywniejszym sposobem uniknięcia takiego konfliktu jest zawężenie pojęcia „najlepszy interes” i uczynienie z niego „obiektywnego testu, którego najczęściej używamy rozważając obowiązki względem niekompetentnego pacjenta i który najłatwiej zastosować w sytuacji, gdy istotne interesy są interesami medycznymi” (§ 27).

Posługiwanie się tak zawężonym pojęciem pokazuje wyraźnie, że leczenie pacjenta w sposób uznany przez lekarzy za leżący w jego najlepszym interesie może być całkowicie sprzeczny z życzeniami chorego, jak to ma miejsce, w przypadku świadka Jehowy odmawiającego transfuzji krwi ratującej mu życie. Pokazuje też z równą jasnością, że w sytuacji pacjenta kompetentnego i zdecydowanie sprzeciwiającego się przetoczeniu krwi, jego prawo do autonomii i samostanowienia przeważa nad najlepiej pojętym interesem.

Omawiane zawężenie pojęcia „najlepszego interesu” służy sędziom także do pokazania, że bardzo ważne prawo pacjenta do odrzucenia świadczeń, w tym ratujących życie, nie uprawnia go do żądania określonych procedur medycznych. Prawny obowiązek lekarzy nie może być ugruntowany jedynie na żądaniach pacjentów. Jego źródła leżą gdzie indziej. Jeśli chodzi o SKN, nie ma potrzeby szukać tych źródeł za daleko. Pozytywny obowiązek ich wdrożenia powstaje w momencie przyjęcia do szpitala i zasadza się na powinności opieki nad takim chorym. Żądanie osoby hospitalizowanej prowadzenia SKN nie jest podstawą pozytywnego obowiązku wdrożenia albo kontynuowania tych procedur. Ono „jedynie podkreśla” tę powinność.

Wyjątki od prawnego obowiązku ordynowania SKN i innych świadczeń podtrzymujących życie ograniczone są do dwóch sytuacji:

a. kiedy pacjent odrzuca SKN,

b. kiedy pacjent nie jest kompetentny i kiedy uważa się, że sztuczne utrzymywanie przy życiu nie leży w najlepszym interesie chorego.

Lordowie odrzucili pogląd sędziego Munby, że kamieniem probierczym najlepiej pojętego interesu pacjenta jest test brzemienia życia. Nie wolno zawężać określania najlepszego interesu do jednego testu stosowanego we wszystkich sytuacjach. Nie można także zamiennie ujmować tych dwu testów, ani czynić brzemię życia miarą najlepiej pojętego interesu.

Sędziowie wskazali, że żadna z sytuacji wymienionych punktach a. i b. nie odnosi się do przypadku pana Burke’a – kompetentnego pacjenta, który mimo bólu, cierpienia albo poniżającej godność kondycji, chce być utrzymywany przy życiu. Odrzucenie prośby chorego w takich okolicznościach bez wątpienia postawiłoby lekarzy przed zarzutem morderstwa (§ 34).

2. Czy zaniechanie SKN wbrew życzeniu pana Burke’a narusza art. 3 i 8 Konwencji? Sąd Apelacyjny nie potrafił zrozumieć racji stojących za poglądem sędziego Munby, zgodnie z którym nie będzie naruszeniem art. 2 przerwanie przez lekarza SKN wbrew woli pacjenta. Natomiast takie postępowanie stoi w sprzeczności z art. 3 ponieważ jego skutkiem są poważne mentalne i fizyczne cierpienia. Sędzia Munby przywołuje także art. 8. Zaniechanie sztucznego odżywiania i nawadniania podważałoby autonomię i godność pacjenta. Stanowisko sądu pierwszej instancji jest tym bardziej niezrozumiałe, że sam sędzia pokazuje, iż art. 2 nie jest naruszany, gdy pacjent odmawia tych procedur powołując się na zasadę autonomii albo gdy przerwanie SKN leży w najlepiej pojętym interesie chorego. Jednakże aprobata dla takiej interpretacji, którą wyrażają również ich lordowskie moście, nie usprawiedliwia wniosku, że przerwanie SKN brew życzeniu pacjenta, nie jest sprzeczne z art. 2. Przeciwnie, jest to według Sądu Apelacyjnego jawne naruszenie omawianego przepisu.

3. Zgodnie z trzecią konkluzją sędziego Munby, lekarz opiekujący się panem Burke musi uwzględnić jego życzenie kontynuacji SKN, albo znaleźć innego lekarza zgadzającego się prowadzić te procedury. Sędziowie odpowiadając na tę deklarację, podkreślili – ich zdaniem – nie budzący żadnych wątpliwości obowiązek prowadzenia tych świadczeń, jeśli O. Burke wyrażałby takie życzenie.

4. Następnie Sąd Apelacyjny rozważył problem zgodności z prawem paragrafów 13, 16, 32, 42 i 81 Wytycznych.

a. odnośnie paragrafu 13 stwierdził, że dotyczy on wyłącznie prawa do odmowy leczenia i nie ma znaczenia dla rozpatrywania obowiązku wdrożenia SKN w celu utrzymywania pacjenta przy życiu. Dlatego nie odnosi się do rozpatrywanego przypadku.

b. W paragrafie 16 stwierdza się zróżnicowanie systemów wartości pacjentów i nakazuje lekarzowi uwzględnianie tego faktu przy podejmowaniu leczenia. „Jednakże kiedy życzenia pacjenta dotyczące leczenia – w lekarza rozważnym osądzie – nie są klinicznie wskazane, wówczas nie ma on etycznego albo prawnego obowiązku ich uwzględniania”. W opinii Sądu także i ten przepis nie ma znaczenia w sprawie Burke’a. Miałby on bowiem znaczenie, gdyby pacjent domagał się SKN w terminalnych stadiach choroby, w których nie chodzi już o przedłużenie życia, co jest „nieprawdopodobnym scenariuszem”. Szerzej ujmując problem, jeżeli SKN jest procedurą przedłużającą życie, wówczas nie można jej uznać za świadczenie klinicznie niewskazane. Natomiast w sytuacji, gdy odżywanie i nawadnianie powoduje cierpienie albo przyspiesza śmierć pacjent nie może żądać takiego postępowania i zobowiązywać lekarza do świadczenia klinicznie niewskazanego.

c. Ich lordowskie moście uważają, że z § 32 czytanego w kontekście całości Wytycznych rozsądny lekarz nie może wyciągnąć konkluzji o dopuszczalności przerwania leczenia podtrzymującego życie mimo wyrażanej przez pacjenta woli utrzymywania przy życiu.

d. Lordowie nie podzielili poglądu sędziego Munby, że paragrafy 38 i 81 Wytycznych są bezprawne gdyż zobowiązują lekarza do szukania porady prawnej, a powinny obligować go do sądowej autoryzacji wstrzymania SKN. Sędziowie nie znaleźli racji dla postulatu wprowadzenia prawnego obowiązku sądowej aprobaty przerwania sztucznego karmienia i nawadniania, co nie oznacza, że lekarz nie powinien w pewnych sytuacjach zwrócić się do sądu o akceptacje takiej decyzji.

Sąd Apelacyjny odnotował też, że sędzia Munby niewłaściwie podsumował oddziaływanie paragrafów 38 i 82 Wytycznych twierdząc, iż nakazują one lekarzom konsultować się z klinicystami albo zasięgać porady prawnej, podczas gdy w istocie nakazują podjęcie obu kroków.

e. Odnośnie § 42 lordowie domyślają się, że sędziemu Munby dyskusyjna wydała się część tego przepisu, z której – w relacji do położenia pana Burke’a – można by postulować, że lekarz mógłby uznać za kliniczne niewskazane utrzymywanie go przy życiu poprzez SKN, pomimo wyrażanego życzenia kontynuacji tych procedur. Taki scenariusz Sąd Apelacyjny uznał za „całkowicie nierealistyczny”.

f. § 81 Wytycznych jest przepisem jawnie odnoszącym się do SKN. Sędziowie poprzestali na trzech konstatacjach: 1. pierwsze zdanie tego paragrafu zobowiązuje lekarza do postępowania zgodnego z życzeniami wyrażonymi przez kompetentnego pacjenta. 2. Nie przewiduje żadnych wyjątków od tego zobowiązania. 3. Pozostała część przepisu odnosi się do pacjentów niezdolnych do wyrażenia swoich preferencji i których życzenia nie są znane. 4. Sędziowie nie widzą, aby omawiany artykuł miał jakiekolwiek znaczenia dla pacjentów w położeniu O. Burke’a.

17 maja 2006 Burke złożył apelację do Europejskiego Trybunału Praw Człowieka. 11 lipca tego samego roku 7 sędziów Trybunału jednogłośnie odrzuciło apelację [9]. Decyzję uzasadniono następująco:

1. Trybunał z „głęboką sympatią” odnotował zainteresowanie powoda postępem choroby. Jednakże – podobnie jak Sąd Apelacyjny – nie znajduje w krajowym prawie i Wytycznych General Medical Council zagrożenia „rzeczywistym i bezpośrednim ryzykiem” wstrzymania SKN w sytuacji, gdy wycofanie tych procedur okupione zostanie „bolesną śmiercią z pragnienia”.

2. Odmowa sztucznego karmienia i nawadnia w przypadku kompetentnego pacjenta żądającego tych procedur byłaby z pewnością morderstwem. W sytuacji pacjentów niekompetentnych zasadniczą regułą jest kontynuowanie SKN dopóki „przedłuża ono życie”. Są jednak okoliczności, w których zdaniem lekarza procedury te w istocie przyspieszają śmierć i należy je przerwać. Stąd – konkludują sędziowie Trybunału – „nie można sformułować absolutnej reguły” wskazującej, które z działań leży w najlepszym interesie pacjenta.

3. Trybunał nie zgodził się ze stanowiskiem powoda, że Wytyczne nie chronią należycie przed jednostronnym zaprzestaniem SKN bez uprzedniej sądowej autoryzacji takiej lekarskiej decyzji. Sąd bowiem nie autoryzuje medycznych decyzji a jedynie bada czy proponowane działanie jest zgodne z prawem. Stąd lekarzowi, w pełni podlegającemu prawu cywilnemu i karnemu, można wyłącznie rekomendować zasięganie porady prawnej. Służy ona podtrzymywaniu właściwej decyzji medycznej tam, gdzie pojawiają się kontrowersje. Ostrzejsze obowiązki prawne byłyby zbyt uciążliwe – lekarze, a w szczególności zespoły medycyny ratunkowej, przesiadywaliby w sądzie, co niekoniecznie przełożyłoby się na większą ochronę pacjentów.

4. Sędziowie oddalili skargę powoda na niesprawiedliwe, w świetle art. 14 Konwencji, traktowanie go z powodu jego choroby. O. Burke, twierdził, że jest gorzej traktowany w porównaniu z innymi pacjentami potrzebującymi SKN nie cierpiącymi jednakże na chorobę powodującą utratę kompetencji. Trybunał nie dopatrzył się tu dyskryminacji ponieważ ani kompetentni, ani niekompetentni pacjenci nie mogą domagać się leczenia uznanego przez lekarza za „klinicznie nieusprawiedliwione”. Obie grupy chorych są traktowane jednakowo i nie może być mowy o dyskryminacji którejś z nich.

Kazus opisał Kazimierz Szewczyk