POLSKI  ENGLISH

ETYKA W PSYCHOLOGII - Kazusy
Tragedia przy naprawie pieca odlewniczego - opis

Kilkanaście lat temu zdarzył się wyjątkowo nieszczęśliwy i drastyczny wypadek w jednej z krajowych odlewni metali. Zatrudniająca 56 osób prywatna firma produkowała odlewy z żeliwa i innych metali, a jednym z jej najważniejszych wyrobów były żeliwne grzejniki. Wytopy żeliwa prowadzone były w piecu zbudowanym przez właściciela firmy we własnym zakresie. Obok pieca, na wysokości 6 m nad podłogą hali produkcyjnej, znajdował się pomost załadowczy, z którego piec był ładowany przez otwór boczny (tzw. okno wsadowe). Roztopione żeliwo było odbierane z dołu pieca do otwartej kadzi.

W dniu, w którym doszło do wypadku mistrz polecił pierwszemu wytapiaczowi i jego pomocnikowi przygotowanie pieca do wytopu. Pracownicy ci najpierw dokonali naprawy wymurówki, tj. ceramicznej wykładziny wnętrza pieca – w jego dolnej części, a następnie zamknęli drzwi denne pieca i odpowiednio je zabezpieczyli. Później załadowali do pieca około 150 kg specjalnego koksu i rozpalili go palnikiem gazowym. Około południa, przez okno wsadowe, ponownie dodali 150 kg koksu wypełniającego. Wtedy właśnie, prawdopodobnie w świetle żarówki opuszczonej do pieca, zauważyli inne uszkodzenie wymurówki, które znajdowało się ponad poziomem zasypanego koksu. Pierwszy wytapiacz postanowił samodzielnie naprawić dostrzeżone uszkodzenie – po drabince spuszczonej do wnętrza pieca przez okno wsadowe wszedł do środka rozpalonego już pieca i stanął na górnej warstwie koksu; znalazł się w ten sposób na poziomie około 2,5 m niższym niż okno wsadowe. Przekrój wnętrza pieca odlewniczego ma kształt kolisty, a w miejscu, gdzie znajdował się pracownik, średnica pieca wynosiła zaledwie 90 cm. Na skutek działania tlenku węgla i innych szkodliwych gazów wydzielających się z pierwszej warstwy palącego się koksu, wytapiacz wkrótce stracił przytomność. Widząc to wszystko z górnego pomostu, pomocnik wytapiacza wezwał innego pracownika na pomoc i razem, po tej samej drabince, weszli do wnętrza pieca, próbując ratować nieprzytomnego wytapiacza. Ich próby – ze względu na ciasnotę wnętrza pieca – okazały się daremne. Pomocnik wytapiacza wyszedł z pieca i pobiegł po dalszą pomoc, lecz drugi pracownik, który udzielał pomocy pierwszemu wytapiaczowi, sam stracił przytomność i pozostał we wnętrzu pieca. Wkrótce na pomoście wsadowym znalazło się jeszcze siedmiu innych pracowników, których sprowadził pomocnik wytapiacza. Robili wszystko, „wchodząc przez okno wsadowe do pieca, przechylając się maksymalnie, trzymając jeden drugiego za nogi” [1], aby wyciągnąć nieprzytomnych kolegów. Wąski przekrój wnętrza pieca oraz gazy i dymy udaremniały spontanicznie prowadzoną akcję ratowniczą. Nie tylko nie przyniosła ona rezultatu, lecz jeszcze dwie osoby spośród ratujących straciły przytomność i zostały uwięzione w wąskim, cylindrycznym wnętrzu pieca. Kierownik odlewni, po przybyciu na miejsce wypadku, podjął decyzję otwarcia drzwi dennych pieca. Po otwarciu drzwi i usunięciu koksu wydobyto spalone ciała czterech pracowników: wytapiacza i trzech osób, które pospieszyły mu na ratunek.

Kazus opisał Marek Pyka


Źródła:
Okoliczności i przyczyny zbiorowego wypadku w Odlewni Metali (…). Raport. Katastrofy. 1995 rok, Państwowa Inspekcja Pracy, Departament Interwencji, Warszawa 1996, s. 91-95. (W tytule raportu celowo pominięto nazwę i lokalizację odlewni).

[1] Okoliczności i przyczyny zbiorowego wypadku w Odlewni Metali (…). Raport. Katastrofy. 1995 rok. Państwowa Inspekcja Pracy, Departament Interwencji, Warszawa 1996, s. 91-92.