ETYKA W PSYCHOLOGII

ETYKA W PSYCHOLOGII - Kazusy

Opisane wydarzenia miały miejsce w latach dziewięćdziesiątych w nieczynnej lakierni jednego z krajowych przedsiębiorstw produkujących meble. Lakiernia była od kilku lat nieużywana i podjęto decyzję o rozmontowaniu, znajdującej się w jej wnętrzu, kabiny lakierniczej. Demontaż zlecono firmie zewnętrznej. W dniu rozpoczęcia prac dwóch pracowników firmy zewnętrznej przybyło na miejsce i weszło do lakierni. Po oględzinach konstrukcji kabiny zdecydowali, że rozpoczną pracę od odkręcenia wentylatorów od konstrukcji kabiny. Gdy okazało się, że niektóre śruby są „zapieczone”, postanowili je odciąć za pomocą wiertarki z tarczą do cięcia metali. Jeden z pracowników wyszedł na zewnątrz po przedłużacz, drugi natomiast najprawdopodobniej podjął próbę odkręcenia jednej ze śrub za pomocą klucza. W tym momencie, zupełnie niespodziewanie, doszło do silnego wybuchu, który całkowicie zniszczył betonowy strop lakierni, jej dach i ściany boczne oraz uszkodził sąsiadujące z nią pomieszczenia. Obydwaj pracownicy doznali poważnych obrażeń i tylko niezwykle szczęśliwy zbieg okoliczności sprawił, że żaden z nich nie stracił życia. W szczególności dotyczy to przebywającego wewnątrz pracownika, który został przygnieciony elementami konstrukcyjnymi dachu.

Inspektorzy Państwowej Inspekcji Pracy (PIP) poszukiwali przyczyn wybuchu. Pomieszczenie lakierni było odcięte od dopływu prądu i gazu, nie składowano w nim żadnych materiałów łatwopalnych ani wybuchowych. Ustalono, że przyczyną wybuchu był polakierniczy pył nitrocelulozowy, którego duża ilość w postaci proszku znajdowała się w lakierni; jego warstwa pokrywała półki i inne elementy wnętrza komory, a także jej powierzchnię zewnętrzną wraz z układem wentylacyjnym. Proszek ten powstaje z wysuszonych resztek lakierów. Późniejsze badania laboratoryjne, przeprowadzone na zlecenie PIP w Instytucie Przemysłu Organicznego potwierdziły, że sproszkowany pył polakierniczy ma własności wybuchowe i jest wrażliwy na uderzenia. Za najbardziej prawdopodobną, bezpośrednią przyczynę wybuchu uznano zatarcie warstwy pyłu, przez pracownika, który próbował odkręcić śrubę kluczem lub też innym narzędziem. On też został uznany za bezpośredniego sprawcę wypadku. Komisja ujawniła również klika innych „pośrednich” przyczyn wypadku, które miały charakter błędów organizacyjnych. Najważniejszy z nich polegał na braku wiedzy na temat zagrożeń ze strony polakierniczych proszków zarówno u obydwóch pracowników jak i u kierownictwa jednej i drugiej firmy. Kolejne błędy polegały na niewłaściwym doborze pracowników oraz na braku przygotowania miejsca pracy przez nawilżenie i usunięcie proszku. Po wybuchu przeprowadzono kompleksową kontrolę warunków pracy w firmie zewnętrznej, która wykonywała zlecenie. W jej wyniku, decyzją właścicieli firmy, wszyscy członkowie kierownictwa firmy zostali zwolnieni ze swych stanowisk. Państwowa Inspekcja Pracy rozpowszechniła informacje o wybuchowych własnościach proszków polakierniczych i ich wrażliwości na uderzenia mechaniczne wśród służb bezpieczeństwa pracy i inspektorów BHP na terenie całego kraju.

Kazus opisał Marek Pyka

Źródła:
Okoliczności i przyczyny wybuchu w lakierni (…) Katastrofy. 1995 rok, Państwowa Inspekcja Pracy, Departament Interwencji, Warszawa 1996, s. 51-55; zob. też s. 11-12 (w cytowaniu tytułu raportu celowo pominięto nazwę i lokalizację firmy).