ETYKA W PSYCHOLOGII

ETYKA W PSYCHOLOGII - Kazusy

Powód, John Moore, leczył się na białaczkę kosmatokomórkową w Centrum Medycznym Uniwersytetu Kalifornijskiego. Jest to choroba nowotworowa o łagodnym przebiegu. Cechuje ją zwiększenie liczby limfocytów i ich nieprawidłowy rozwój – komórki mają wypustki plazmatyczne przypominające włosy, stąd nazwa białaczki. Jej charakterystycznym objawem jest powiększenie śledziony. U części pacjentów konieczne jest usunięcie tego narządu [1].

Moore pierwszy raz przebywał w Centrum w październiku 1976, krótko po zdiagnozowaniu białaczki. Podczas hospitalizacji pobrano od niego, jak napisał w skardze do sądu, „duże ilości” krwi, próbki szpiku kostnego i innego materiału biologicznego. Z rekomendacji dr Dawida Golde, lekarza prowadzącego pacjenta, usunięto śledzionę w celu spowolnienia przebiegu choroby. Pobrano z niej fragmenty do dalszych badań naukowych, nie mających nic wspólnego z terapią chorego.  

 Pobyt w lecznicy i badania próbek pozwoliły D. Golde, na potwierdzenie rozpoznania [2]. Chory przez kolejne kilka lat był pięciokrotnie hospitalizowany w Centrum.

Doktor Golde i pozostali pozwani (dr Shirley Quan badaczka z Uniwersytetu Kalifornijskiego i regenci Uniwersytetu jako cesjonariusze patentu otrzymanego z materiału pobranego od J. Moore’a) byli już wówczas świadomi „wielkiej wartości naukowej i komercyjnej”, jaką mają pobrane z krwi limfocyty T produkujące limfokiny – substancje białkowe przenoszące informację w układzie odpornościowym; są też regulatorami wzrostu i metabolizmu, do nich należy między innymi interferon wzbudzający ustawiczne nadzieje onkologów.

Limfocyty T Johna Moore’a były szczególnie wartościowe dla pozwanych, cechowała je bowiem nadprodukcja limfokin. Własność ta ze swej strony ułatwiała poszukiwanie i identyfikację genów odpowiedzialnych za ich syntezę.  

Dr Golde rozpoczął starania zmierzające do wyodrębnienia linii komórkowej limfocytów z materiału pobranego od powoda, zwieńczone sukcesem w 1981. Patent uzyskany w marcu 1984 roku wymieniał Golde’go i Quan jako twórców linii, a regentów jako zarządzających (assignee) nią. Równocześnie ze staraniami o patent zainicjowanymi przez regentów, dr Golde przystąpił do negocjacji umów komercyjnego wykorzystania linii i produktów z niej uzyskiwanych. W 1990 roku rynkowa wartość wszystkich limfokin szacowania była na ponad 3 miliardy dolarów. W efekcie negocjacji podpisano umowę z Genetics Institute, na mocy której J. Golde został płatnym konsultantem tej instytucji. Do umowy przyłączyła się także firma Sandoz. Zapewniały one znaczne zyski badaczom i regentom. Linia komórkowa z materiału pobranego od Moore’a znajduje się w American Tissue Culture Collection i jest dostępna za odpłatnością od 1984 roku dla każdego badacza [3].

Sąd Najwyższy Kalifornii odniósł się do trzech podstaw roszczenia przeciwko oskarżonym podanych przez J. Moore’a:

1. braku świadomej zgody ze strony powoda na komercyjne wykorzystywanie pobranego materiału biologicznego,

2. naruszenia obowiązku powierniczego (polegającego na właściwym reprezentowaniu interesów pacjenta przez opiekującego się nim lekarza),

3. przywłaszczenia (conversion).

Dwie pierwsze podstawy Sąd rozpatrzył łącznie, uznając roszczenia powoda. Sędziowie stwierdzili, że „lekarz chcąc otrzymać przyzwolenie na procedurę medyczną musi – w celu spełnienia obowiązku powierniczego i uzyskania od pacjenta zgody świadomej – ujawnić interesy osobiste niezwiązanie ze zdrowiem pacjenta, a mogące wpłynąć na jego osąd medyczny, w tym interesy badawcze i ekonomiczne”.

Zarzutem przywłaszczenia Sąd zajął się bardzo szczegółowo, dzieląc swoje uzasadnienie na dwie części:

1. Roszczenia Moore’a w ramach istniejącego prawa,

2. Czy odpowiedzialność prawna (liability) za przywłaszczenie powinna być rozszerzona (na materiał biologiczny pobrany od pacjentów do medycznych badań naukowych)?

Sędziowie przyjęli następującą definicję przywłaszczenia: „Aby stwierdzić przywłaszczenie, powód musi pokazać rzeczywiste naruszenie jego własności lub prawa własności” (s. 7).

W kwestii pierwszej części roszczenia: J. Moore utrzymywał, że mimo pobrania komórek nadal je posiada, przynajmniej w zakresie celu kierującego ich używaniem. Podkreślał, że nigdy nie zgodził się na ich wykorzystanie w „potencjalnie lukratywnych badaniach medycznych”. Na podstawie tych przesłanek wywnioskował, że nieautoryzowane użycie materiału biologicznego jest jego przywłaszczeniem.

Odpowiadając na skargę Moore’a sędziowie stwierdzili, że jak dotychczas żaden sąd nie orzekł przywłaszczenia komórek, których użyto do naukowych badań medycznych. Choć taki stan rzeczy nie kończy rozpatrzenia sprawy, to jednak stanowi swoisty sygnał ostrzegawczy. Żądanie powoda oznacza nałożenie na badaczy prawnego obowiązku analizy „konsensualnej metryczki” (czy też konsensualnego drzewa genealogicznego) dla każdej próbki komórek użytej w badaniach. Ze swej strony, nałożenie takiego obowiązku bez wątpienia wpłynie negatywnie na badania medyczne mające znaczenie dla całego społeczeństwa.

Nie znajdując wyroku sądowego, który można by odnieść do orzekanej sprawy, sędziowie przyjrzeli się aktualnym regulacjom prawnym, przede wszystkim Health Safety Code (w szczególności interesowały ich przepisy normujące postępowanie z martwym płodem, zwłokami, „rozpoznawalnymi anatomicznymi częściami” ciała, tkankami ludzkimi, szczątkami, zakaźnymi odpadami czy działalnością koronera). W wyniku tej analizy Sąd stwierdził brak bezpośrednich podstaw przeniesienia prawa o przywłaszczeniu do kazusu J. Moore’a. Przepisy te bowiem, nakładając „drastyczne” ograniczenia w użyciu pobranych części i komórek oraz żądając ich końcowego zniszczenia, „eliminują tak wiele praw w normalnych okolicznościach związanych z własnością, że nie można po prostu zakładać, że to, co jest usunięte równa się ‘własności’ lub ‘posiadaniu’” (s. 11).

Powód uprzedził ten wniosek i skargę w tej części oparł na decyzjach sądowych odwołujących się do praw prywatności. Skorzystał mianowicie z analogii między prawem do ochrony wizerunku a prawem własności genetycznego materiału. „Jeśli sądy – dowodził – znajdywały wystarczające prawo własności do własnej osoby, to jak nie można mieć prawa do własnego materiału genetycznego, czegoś o wiele bardziej zasadniczego dla istoty ludzkiej unikalności, niż nazwisko lub twarz?” (s. 9).

Sędziowie oddalili tę analogię powoda. Jej odrzucenie oparli na czytanym „ze zrozumieniem” opisem patentu na linię komórkową. Celem wysiłków badaczy było uzyskanie limfokin. Te zaś – argumentowali – „przeciwnie niż imię bądź twarz mają tę samą strukturę cząsteczkową u każdej istoty ludzkiej i takie same, ważne funkcje w układzie immunologicznym każdego bytu ludzkiego. Co więcej, materiał genetyczny odpowiedzialny za naturalną produkcję limfokin – a ten właśnie pozwani użyli do uzyskania limfokin w laboratorium – jest również taki sam u każdej osoby; jest nie bardziej unikalny dla Moore’a niż liczba kręgów w kręgosłupie bądź wzór chemiczny hemoglobiny” (s. 9).

Na koniec analiz roszczeń powoda w ramach istniejącego prawa, sąd uznał, że „opatentowana linia komórkowa i produkty z niej otrzymane nie mogą być własnością Moore’a. A to dlatego, że opatentowana linia komórkowa jest faktycznie i prawnie różna od komórek pobranych z ciała Moore’a” (s. 12).

W rozbudowanych analizach sędziowie rozważali drugą kwestię, mianowicie ewentualnego rozszerzenia odpowiedzialności prawnej za przywłaszczenie (na materiał biologiczny pobrany od pacjentów do badań naukowych).  Rozpoczęli od wyliczenia trzech racji, dla których użycie pobranych komórek ludzkich nie jest przywłaszczeniem (s. 13):

1. właściwe wyważenie wchodzących w grę względów polityki prawnej przemawia przeciwko rozszerzeniu deliktu. Sędziom chodziło przede wszystkim o zestawienie ochrony prawa kompetentnego pacjenta do podejmowania autonomicznych decyzji, z nienarażaniem niewinnych osób zaangażowanych w społecznie użyteczną działalność na lęk płynący z zagrożenia cywilnym oskarżeniem. Takimi osobami są badacze, którzy nie mają powodów sądzić, że używają (lub mogą używać) próbek materiału komórkowego wbrew życzeniu uczestnika badań naukowych, byłego bądź aktualnego.

Pożądanym rezultatem równoważenia byłoby oparcie oskarżenia raczej na istniejących zobowiązaniach do ujawniania informacji aniżeli na „bezprecedensowym rozszerzeniu teorii przywłaszczenia”. Inaczej mówiąc, trafnym wynikiem takiego równoważenia byłoby odwoływanie się powoda „do ochrony prawa pacjenta do prywatności i autonomii bez niepotrzebnego hamowania badań” (s. 14).  Ponieważ przywłaszczenie jest czynem prawnie zakazanym jego rozszerzenie naraziłoby na oskarżenie tych badaczy, przez których ręce przeszły komórki, i to niezależnie od tego, czy byli oni świadomi niewłaściwego poinformowania pacjenta naruszającego jego prawa. Kupując jakąś linię komórkową, doświadczalnicy kupowaliby zarazem „los na loterię sądową”, w której mogą wygrać proces o przywłaszczenie danej próbki (s. 17).

2. Delikt przywłaszczenia nie chroni z koniecznością praw pacjenta (s. 13). Sędziowie uznali bowiem, że „w przeciwieństwie do teorii przywłaszczenia, obowiązek powierniczy i teoria świadomej zgody chronią pacjenta bezpośrednio, bez karania niewinnych osób i bez tworzenia bodźców zniechęcających do prowadzenia badań społecznie użytecznych” (s. 15). „Dopóki lekarz będzie ujawniał badawcze i ekonomiczne interesy mogące wpływać na jego profesjonalny osąd, dopóty pacjent jest chroniony przed konfliktem interesów” (s. 18).

Obszernie uzasadnione zdanie odrębne do wyroku większości zgłosił sędzia Stanley Monk. Przedstawił w nim powody, dla których nie zgodził się z ich „konkluzją”, że skarga Moore’a nie może być podstawą roszczenia o przywłaszczenie (s. 21).

Po pierwsze, S. Monk zakwestionował opinię większości, zgodnie z którą w świetle obowiązującego prawa J. Moore nie może się odwoływać do deliktu przywłaszczenia, gdyż prawo własności komórek wygasa po ich pobraniu z organizmu powoda. Przypomnę, że sędziowie na uzasadnienie swojej opinii przywołali brak wyroku sądowego orzekającego odpowiedzialność za przywłaszczenie komórek do naukowych badań medycznych. Kontrargumentując S. Monk stwierdził, że nie ma również decyzji sądu odrzucającego taką odpowiedzialność. Wynika to z nowości problemu jako podstawy orzeczeń, świeży jest bowiem „gwałtowny wzrost komercjalizacji biotechnologii” dający asumpt do podobnych roszczeń (s. 22).

Po drugie, sędzia Monk polemizował z większością utrzymującą, że prawo Kalifornii, przede wszystkim art. 7054.4 Health Safety Code, „drastycznie ogranicza kontrolę pacjenta nad pobranymi komórkami” (s. 24). Przepis ten stanowi: „[…] dające się zidentyfikować anatomiczne części, tkanki ludzkie, anatomiczne szczątki ludzkie lub odpady zakaźne będące pozostałościami po naukowym wykorzystaniu powinny zostać zutylizowane przez pochówek, spopielenie lub w inny sposób określony przez stanowy departament [opieki zdrowotnej], w celu ochrony zdrowia publicznego i bezpieczeństwa”.

 Zdaniem sędziego Monka art. 7054.4 Health Safety Code zezwala jedynie na „wykorzystanie naukowe” usuniętych części ciała i tkanek przed ich zniszczeniem. Należy więc określić potoczne znaczenie tej frazy. Jest gotów się zgodzić, że obejmuje ono co najmniej rutynowe badanie pooperacyjne dla celów diagnostycznych lub rokowniczych. Może ono być rozszerzone na „czysto naukowe studium tkanki przez postronnego badacza zainteresowanego w postępie wiedzy medycznej, o ile uzyskał wcześniej świadomą zgodę pacjenta na takie badania. Jednakże byłoby nadużywaniem języka angielskiego, gdybyśmy powiedzieli, że eksploatacja komercyjna takiego rodzaju i stopnia, z jaką mamy do czynienia w rozpatrywanej sprawie, jest również potocznym i zwykłym znaczeniem zwrotu ‘wykorzystanie naukowe’”.  

Większość składu sędziowskiego ominęła tę trudność, przyjmując, że S. Monk odczytuje ten przepis w taki oto sposób: definiuje on „‘wykorzystanie naukowe’ jako ‘naukowe wykorzystanie non-profit’”. Jest to błędna interpretacja, twierdzi sędzia. Nie stawia on bowiem akcentu na zysk (profit), lecz na naukę jako taką. Stąd różnicę istotną widzi „między rzeczywiście naukowym użyciem tkanek Moore’a a ich jawnie komercyjną eksploatacją. […] David W. Golde i Sherley G. Quan byli nie tylko uczonymi,  byli także stuprocentowymi przedsiębiorcami [...] Wyłączenie takiej niewątpliwie komercyjnej aktywności z frazy ‘wykorzystanie naukowe’[…] nie skutkuje definicją restrykcyjną; raczej daje wyrażenie będące zwyczajowym i potocznym znaczeniem, wymaganym przez prawo” (s. 25).

Następnie S. Monk zanalizował racje przytaczane przez większość przeciwko rozszerzeniu odpowiedzialności prawnej za przywłaszczenie, wysuwając kontrargumenty.

Odnośnie właściwego wyważenia wchodzących w grę względów polityki prawnej przemawiającego jakoby przeciwko rozszerzeniu deliktu (racja pierwsza), stwierdził, że sędziowie nadmierną wagę przyłożyli do mogącego się pojawić w efekcie takiego rozszerzenia, zagrożenia badaczy procesami cywilnymi, pomniejszyli zaś znaczenie interesu uczestników naukowych badań medycznych, będących źródłami materiału biologicznego używanego w tych badaniach. Nadto, wymiana naukowego materiału biologicznego, jeśli nawet kiedyś była „swobodna i wydajna”, to obecnie jest coraz bardziej ograniczana patentowaniem produktów inżynierii genetycznej. Przed złożeniem wniosku patentowego nowe jej wytwory, w tym linie komórkowe, objęte są embargiem informacyjnym (s. 28). Koncerny biotechnologiczne i farmaceutyczne żądają i otrzymują wyłączne prawa na odkrycia naukowe i często obejmują je ścisłą klauzulą tajemnicy handlowej. Co więcej, wskutek presji przemysłu, tajemnica staje się także normalną praktyką biznesową w „uniwersyteckich badaniach laboratoryjnych” (s. 29).  

Większa ochrona interesów dawców materiału biologicznego, wbrew opinii sędziów, nie doprowadziłaby do niebezpieczeństwa zakupu przez badaczy biletu na loterii sądowej, jeśli tylko towarzyszyłby jej wymóg sporządzania i przechowywania dokładnej metryczki opisującej prawa własności do wytworu. Doświadczalnik kupowałby wówczas nie taki bilet, lecz informację pozwalającą na uniknięcie procesu (s. 31).  

Wywarzenie polityki prawnej w większym zakresie uwzględniającej interesy dawców miałoby także znaczący aspekt etyczny – byłoby bardziej sprawiedliwe, a jest to wartość ceniona w społeczeństwie zachodnim, pisze sędzia Monk. Produkty „rewolucji biotechnologicznej” dostarczają właścicielom „ogromnych profitów”. Tymczasem donorzy materiału biologicznego będącego źródłem tych profitów – tacy jak D. Moore – są pozbawiani jakiegokolwiek udziału w zyskach. Takie postępowanie jest jednocześnie „niesprawiedliwe i niemoralne” (s. 32).

Sędzia Monk zanalizował również obowiązujące przepisy, między innymi regulujące sprzedaż krwi czy niektóre uregulowania Uniform Gift Anatomical Act. Na podstawie ich lektury stwierdził, że „ponieważ ustawy traktują narządy i krew jako własność, która może być sprzedawana legalnie w wielu różnych okolicznościach, mogą one w sposób dorozumiany podtrzymywać roszczenie Moore’a, iż komórki krwi są jego własnością, za którą może i powinien otrzymać rekompensatę, i dlatego chronioną przez prawo przed przywłaszczeniem” (s. 34)

Stanley Monk krytycznie odniósł się do opinii większości, że delikt przywłaszczenia nie chroni z koniecznością praw pacjenta w przeciwieństwie do ochrony bezpośredniej jaką daje obowiązek powierniczy i teoria świadomej zgody. Sędzia Monk przyznał, że dwa ostatnie rozwiązania prawne rzeczywiście chronią interesy dawców. Zakwestionował natomiast pogląd większości, że w rozpatrywanej sprawie podstawa roszczenia przywołująca fakt nieujawnienia konfliktu interesów przez badaczy jest  „substytutem odpowiednim – i faktycznie przewyższającym – roszczenia wynikające z przywłaszczenia” (s. 35). Zdanie to uzasadnił trojako:

a. trudnościami w dowodzeniu przez pacjenta związku przyczynowego między zatajeniem informacji przez lekarza, a doznaną szkodą. Taki związek pojawia się tylko wówczas jeśli zostanie udowodnione, że zgoda na leczenie nie została udzielona (s. 35-36). Co więcej, nie wystarczy udowodnić, że powód osobiście odrzuciłby zgodę na proponowane leczenie, jeśli byłby w pełni poinformowany. Musi on bowiem uzasadnić, że w tych samych okolicznościach żadna rozsądna osoba nie udzieliłaby takiej zgody.

b. Kolejna racja niezgody z większością wynika z faktu, że roszczenie z powodu nieujawnienia konfliktu interesów rozwiązuje tylko „połowę” problemu: daje pacjentowi prawo do odmowy, a zatem także prawo do zapobieżenia komercjalizacji jego tkanek, odmawia zaś prawa do udzielenia zgody na urynkowienie pod warunkiem udziałów w tym procesie. Uznanie, że pacjenci mają udział we własności swoich tkanek, może skutkować daniem im „afirmatywnego prawa do współudziału” w produkcie. Wówczas mogą stać się równoprawnymi partnerami lekarzy w komercyjnych badaniach biotechnologicznych  (s. 37).

c. Roszczenie opierające się na zarzucie nieujawnienia ważnej informacji w relacji lekarz – pacjent wykluczyłoby dużą grupę potencjalnie pokrzywdzonych nie objętych tą relacją. Tak właśnie się stało w rozpatrywanej sprawie. Większość orzekła, że jedynie D. Golde – lekarz prowadzący powoda – jest bezpośrednio objęty oskarżeniem zatajenia informacji. Regenci, Quan, nie są lekarzami wchodzącymi w relację terapeutyczną z powodem, a Genetics Institute i Sandoz to instytucje. „W przeciwieństwie do Golde – stwierdzali sędziowie – żaden z tych pozwanych nie pozostawał z Moore w stosunku powiernictwa i żaden też nie miał obowiązku uzyskania od niego świadomej zgody na przeprowadzenie procedur medycznych” (s. 37).

W podsumowaniu sędzia S. Monk stwierdza, że roszczenie oparte na nieujawnieniu nie może być odpowiednikiem oskarżenia o przywłaszczenie, gdyż:

- w większości przypadków brak mu skuteczności,

- nie chroni prawa pacjentów do udziału w procesach komercjalnego wykorzystywania ich tkanek,

- pozwala „rzeczywistym eksploatatorom” uniknąć odpowiedzialności prawnej (s. 38).

[1] http://www.zdronet.pl/bialaczka-wlochatokomorkowa,585,choroba.html

[2] Supreme Court of California, Moore v. Regents of University of California, July, 9, 1990; http://www.eejlaw.com/materials/Moore_v_Regents_T08.pdf  

[3] http://www.lgcstandards-atcc.org/Products/All/CRL-8066.aspx?geo_country=pl

Opracował Kazimierz Szewczyk