POLSKI  ENGLISH

ETYKA W PSYCHOLOGII - Kazusy
Kazus pacjenta z kardiowerterem - opis

66-letni pacjent M.J. z bardzo obciążającym wywiadem chorobowym, w tym m.in.:
a. z kardiomiopatią zastoinową (uszkodzenie serca) i w jej następstwie ciężkim upośledzeniem funkcji skurczowej tego narządu skutkującym jego niewydolnością,
b. z chorobą wieńcową, czyli miażdżycą dotykającą tętnice odżywiające mięsień sercowy,
c. z utrwalonym migotaniem przedsionków - jest to poważne zaburzenie rytmu pracy serca (arytmia) wymagające stosowania przewlekłego leczenia przeciwzakrzepowego i regularnej kontroli krzepliwości krwi (uciążliwe dla wielu pacjentów),
d. po przebytym przed dwoma laty udarze mózgu z niedowładem połowiczym prawostronnym (niedowład utrzymuje się do chwili obecnej – pacjent nie jest w stanie poruszać prawą ręką),
e. po całkowitym usunięciu krtani z powodu raka przed 15 laty.

Pacjent przed 6 laty przebył epizod nagłego zatrzymania krążenia w mechanizmie tzw. migotania komór, czyli wspomnianej arytmii. Prowadzi ona do śmierci, o ile nie jest ona szybko i właściwie leczona.

Wówczas chory został zreanimowany, a następnie wszczepiono mu automatyczny kardiowerter-defibrylator (w skrócie ICD). Zadaniem tego urządzenia jest przerywanie groźnych zaburzeń rytmu serca, jeśliby ponownie wystąpiły, w tym w przypadku w razie nawrotu migotania komór. Jedynym skutecznym sposobem leczenia migotania komór jest właśnie defibrylacja, którą u omawianego pacjenta w trakcie pierwszego epizodu zatrzymania krążenia wykonał zespół pogotowia ratunkowego. Jako że w wielu przypadkach karetka pogotowia nie jest w stanie dojechać na czas i uratować życia w razie wystąpienia migotania komór, u chorych po przebyciu takiego zdarzenia wszczepia się ICD, które wykonuje defibrylację w pełni automatycznie. Defibrylacja w każdym przypadku jest zabiegiem bardzo bolesnym, stąd wykonuje się ją u chorych nieprzytomnych bądź w znieczuleniu ogólnym, lub po podaniu leków działających silnie uspokajająco. Zazwyczaj wymagana jest asysta anestezjologa.

Przed ponad miesiącem pacjent trafił szpitala rejonowego z powodu ogólnego pogorszenia stanu zdrowia, wyniszczenia i krwioplucia – wówczas na podstawie oceny stanu ogólnego, badań pomocniczych oraz danych o przebytych chorobach zdecydowano o wykonaniu tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej. Jest to badanie obrazowe o bardzo wysokiej czułości, które umożliwia bardzo dokładne zobrazowanie struktur anatomicznych i patologii w ich obrębie. Na podstawie wyniku TK rozpoznano wznowę procesu nowotworowego z obustronnym naciekaniem – wnikaniem nowotworu – do opłucnej (błona otaczająca płuca) oraz oskrzeli. Nie decydowano się na wykonanie laparotomii (otwarcie klatki piersiowej) bądź bronchoskopii (wziernikowanie dróg oddechowych przy pomocy elastycznej rurki) celem ostatecznego potwierdzenia diagnozy (do tego wymagana jest ocena bezpośrednio pobranego materiału pod mikroskopem), ze względu na dużą uciążliwość takiego badania oraz jednoznaczne dane kliniczne – całość obrazu daje bardzo duże prawdopodobieństwo trafności rozpoznania. Uwzględniając nikłe szanse powodzenia terapii oraz zły stan ogólny chorego odstąpiono od leczenia operacyjnego. Naciekanie wielu struktur anatomicznych wykluczało wykonanie zabiegu radykalnego – jego celem jest wyleczenie; nie stwierdzono również potrzeby i możliwości wykonania zabiegu paliatywnego – poprawiającego jedynie jakość życia. Odstąpiono od chemio- i radioterapii uznając, że takie postępowanie nie zwiększa szansy pacjenta na wyzdrowienie, natomiast narazi go na bardzo dokuczliwe objawy uboczne. Chory został poinformowany o swojej chorobie i rokowaniu. Po krótkotrwałym leczeniu zachowawczym wypisano go do domu, uzyskując wówczas względną poprawę samopoczucia i stanu ogólnego.

Miesiąc później pacjent trafił do dużego ośrodka kardiologicznego po 4-krotnej utracie przytomności w ciągu jednej doby. Podczas każdego omdlenia dochodziło do interwencji (wyładowania) wszczepionego kardiowertera-defibrylatora.

Uzyskane z pamięci zamontowanej w urządzeniu informacje potwierdziły, iż były to interwencje adekwatne – za każdym razem miało miejsce zatrzymanie krążenia w przebiegu arytmii, którą urządzenie przerywało, przywracając właściwy rytm serca.

Wszczepiony kardiowerter zreanimował chorego znajdującego się w stanie śmierci klinicznej 4-krotnie w ciągu doby przed hospitalizacją. Pacjent w trakcie pobytu w szpitalu był w stanie średnio-ciężkim, wyniszczony (ewidentne cechy kacheksji – wyniszczenia nowotworowego), osłabiony, pozbawiony apetytu, zgłaszał silne zawroty głowy, niemal cały czas leżał. Ponadto ze względu na bardzo silne bóle kręgosłupa (prawdopodobnie z powodu przerzutów nowotworowych) wymagał stałych, bardzo dużych dawek opioidowych leków przeciwbólowych (tzw. „leków narkotycznych”) uzupełnianych doraźnym podawaniem leków o słabszym działaniu – takie postępowanie według relacji chorego zapewniało mu względny komfort.

Mimo wszystko pacjent zdawał się pozostawać w stanie psychicznym lepszym niż spodziewany w jego sytuacji. Nastrój miał wyraźnie obniżony, ale nie wyglądał w ocenie lekarza prowadzącego na chorego zupełnie pozbawionego chęci do życia, choć należy zaznaczyć, iż nie była to opinia psychiatry ani informacja uzyskana bezpośrednio od pacjenta.

Oprócz opieki pielęgnacyjnej i standardowego w takich sytuacjach leczenia przeciwarytmicznego (leki doustne zmniejszające ryzyko kolejnych nawrotów arytmii) konieczne było regularne nawadnianie pacjenta i uzupełnianie znacznych niedoborów elektrolitów we krwi, zaś stan ogólny nie poprawiał się, ale również ewidentnie nie pogarszał (hospitalizacja trwała 11 dni).

W trakcie dyskusji między doświadczonymi kardiologami nad dalszym losem chorego pojawiła się sugestia, iż należałoby w tym przypadku wyłączyć automatyczny kardiowerter-defibrylator, oczywiście po uzyskaniu świadomej zgody chorego na takie działanie. Możliwe było również ograniczenie funkcji urządzenia w taki sposób, żeby nie reagowało ono na zatrzymanie krążenia prowadzące nieuchronnie do szybkiej śmierci (chory nagle traci przytomność, nic nie czuje – tak by to wyglądało przed bieżącą hospitalizacją, gdyby nie wszczepione urządzenie), natomiast aby nadal przerywało mniej groźne, ale bardzo uciążliwe arytmie. Niektóre częstoskurcze mogą trwać nawet wiele godzin, sprawiają duży dyskomfort, lecz niekoniecznie prowadzą do śmierci.

Część lekarzy uzasadniała słuszność przeprowadzenia deaktywacji urządzenia przede wszystkim stanem ogólnym oraz złym rokowaniem chorego. Wyłączenie i ogólniej programowanie urządzeń wszczepialnych odbywa się zupełnie nieinwazyjnie i bezboleśnie. W tym celu korzysta się ze specjalnego programatora przypominającego przenośny komputer (laptop), wyposażonego w głowicę komunikującą się z wszczepionym kardiowerterem drogą radiową. Procedura trwa kilka minut. Nie jest wymagane usuwanie ani samego generatora impulsów, ani połączonych z nim elektrod.

Ostatecznie jednak nie zdecydowano się na takie działanie. Stan chorego nie uległ do końca hospitalizacji większej zmianie i po względnej stabilizacji został on przewieziony do szpitala rejonowego celem kontynuacji leczenia szpitalnego, ewentualnie przekazania do ośrodka hospicyjnego. Automatyczny kardiowerter-defibrylator został u pacjenta pozostawiony w stanie pełnej funkcjonalności, co oznacza w tym przypadku, iż możliwe jest powtórzenie (nawet kilkukrotne) opisanego scenariusza hospitalizacji, zanim pacjent umrze z powodu choroby nowotworowej. Dodatkowo należy wspomnieć o wcale niemałym ryzyku wystąpienia tzw. interwencji nieadekwatnych wszczepionego urządzenia, o których mówimy w sytuacji, gdy dojdzie do bolesnego wyładowania kardiowertera pomimo prawidłowego rytmu serca. Przyczyn takich błędnych interwencji może być wiele (interferencja z innymi urządzeniami z otoczenia, błędne rozpoznanie arytmii w oparciu o zaprogramowane algorytmy i in.).

Kazus opracował ZS