ETYKA W PSYCHOLOGII

ETYKA W PSYCHOLOGII - Kazusy

Nadine Montgomery uzyskała dyplom z biologii molekularnej na Uniwersytecie w Glasgow. Po studiach pracowała dla przedsiębiorstwa farmaceutycznego, zajmując się problematyką szpitali. Sędzia sądu pierwszej instancji (z siedzibą w Szkocji) opisał panią Montgomery jako „bez wątpienia wysoce inteligentną osobę” (par. 6 orzeczenia Sądu Najwyższego Zjednoczonego Królestwa). Jej matka i siostra były lekarzami ogólnymi. 

Powódka oczekiwała pierwszego dziecka. Z powodu cukrzycy, drobnej budowy i niewysokiego wzrostu pacjentki, ciążę uznano za obarczoną wysokim ryzykiem wymagającym intensywnego monitorowana i opieki diabetologicznej oraz ginekologicznej. Przez cały okres ciąży sprawowała ją doktor Dina McLellan w klinice Bellshill Maternity Hospital (Lanarkshire, Szkocja). 

Płody kobiet diabetycznych mogą mieć dużą masę (makrosomia) i za szerokie barki, aby dziecko mogło bez pomocy przedostać się przez kanał rodny kobiety. W przypadku pani Montgomery dodatkową komplikacją była drobna budowa ciała. Eksperci powołani przez sąd, w zgodzie z wytycznymi Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [1] stwierdzali, że ze stanem tym (tzw. dystocja – niewspółmierność – barkowa) wiąże się ze znacząca ( significant) okołoporodowa (perinatalna) śmiertelność i ryzyko powikłań, nawet wówczas, gdy poród prowadzony jest prawidłowo. Również dla kobiety rodzącej rośnie zagrożenie powikłaniami, np. w 11% przypadków dystocji pojawia się krwotok poporodowy. W ciążach matek cukrzycowych dystocja pojawia się w ok. 10%.

Około 70% dystocji wymaga dla urodzenia zaklinowanego barkami dziecka wykonania manewrów (rękoczynów) bolesnych dla kobiety [2]. W niektórych sytuacjach wskazane jest chirurgiczne przecięcie spojenia łonowego oddzielającego dwie części miednicy. Według doktor McLellan akcja podejmowana dla zapobieżenia lub zminimalizowania negatywnych skutków niewspółmierności jest dla matki co najmniej nieprzyjemnym i przerażającym wydarzeniem, związanym również z ryzykiem dla jej zdrowia.

Niewspółmierność barkowa jest groźna także dla dziecka. Fizyczne rękoczyny uwalniające noworodka z kanału rodnego mogą powodować złamania ramion i wyrwanie (awulsję) splotu ramiennego – zakorzenienia nerwów łączących ramię z rdzeniem kręgowym. Uszkodzenia spowodowane awulsją mogą być przejściowe lub – jak w przypadku dziecka pani Montgomery – doprowadzić do trwałej niesprawności i czyniąc ramię bezużytecznym. Ryzyko uszkodzenia splotu ramiennego u diabetycznych kobiet w ciąży szacowane jest na 0,2% (par. 12) [3]. Innymi rzadszymi (mniej niż 0,1%) skutkami wynikającymi z niedotlenienia podczas porodu są porażenia mózgowe i śmierć.

Lekarka poinformowała pacjentkę, że urodzi większego niż zazwyczaj noworodka. Jednakże nie powiedziała jej o ryzyku mechanicznych problemów, które mogą pojawić się w trakcie porodu, w szczególności nie mówiła o zagrożeniu dystocją barkową. Prawdopodobne komplikację porodu powódka omawiała ze swoją matką, która często towarzyszyła jej w czasie wizyt w gabinecie lekarki.

Dr McLellan zdawała sobie sprawę z wysokiego prawdopodobieństwa dystocji i ryzyko to akceptowała. Stwierdziła, że w jej praktyce właściwie ani razu nie dyskutowała możliwości wystąpienia tego powikłania. W jej ocenie bowiem ryzyko wystąpienia u dziecka poważnych problemów spowodowanych przez niewspółmierność było bardzo małe. Uznała więc, że jeżeli wspomni o tym problemie większość kobiet wybierze raczej cesarskie cięcie, rezygnując z naturalnego porodu. W szczególności – jak sądzi – na ten zabieg zdecydowałaby się pani Montgomery (par. 19). Jednakże również i w tym przypadku zabieg nie leżałby w interesie powódki. Lekarka stwierdziła, że zaproponuje cesarskie cięcie, gdy przewidywana waga urodzeniowa dziecka przekroczy 4 kilogramy.

Pacjentkę poddano badaniu ultrasonograficznemu (USG) w celu oceny wielkości płodu. Ostatnie badanie miało miejsce 15 września 1999 roku w 36 tygodniu ciąży.

Bazując na wykonanym USG lekarka oszacowała wagę płodu w czasie porodu na 3,9 kilograma, przy założeniu, że zostanie wywołany hormonalnie w 38 tygodniu i 5 dniu ciąży. Dodała, że w swojej praktyce oferuje możliwość korzystania z tej procedury dopiero przy wadze urodzeniowej 4,5 kilograma. Identyczny próg wagowy podają przywołane już Wytyczne Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (par. 5.1.2). W przypadku pani Montgomery o obniżeniu krytycznej wagi zdecydowała jej drobna budowa. 

Lekarka zrezygnowała z jeszcze jednej ultrasonografii przed samym porodem, aby zaoszczędzić stresu pacjentce. Obawiała się też, że wpłynie to negatywnie na jej gotowość do porodu siłami natury.

Od czasu przyjęcia do szpitala w 36 tygodniu ciąży – jak odnotowała dr McLellan – pacjentka niepokoiła się o wielkość swojego dziecka i o to, czy nie będzie za duże na poród waginalny. Zakładała też możliwość wystąpienia takich obaw przed przyjęciem do kliniki. Jednocześnie twierdziła, że N. Montgomery nie dowiadywała się „w szczególności o dokładną wielkość ryzyka”. Gdyby ją o to zapytała, wówczas lekarka poinformowałaby pacjentkę o ryzyku dystocji barkowej. Wobec braku takich pytań dr McLellan nie wspomniała o ewentualnych zagrożeniach, a to z powodu bardzo małego ryzyka poważnego uszkodzenia dziecka. Lekarka radziła pacjentce poród naturalny. Jeśli się pojawią jakieś trudności podczas porodu, wówczas rozwiązaniem może być także cesarskie cięcie.  Również żądanie cesarskiego cięcia przez N. Montgomery sprawi, że dr McLellan je wykona (par. 17).

Ze swej strony N. Montgomery utrzymywała przed sądem, że jeśli powiedziano by jej o ryzyku niewspółmierności, wówczas poprosiłaby dr McLellan o wyjaśnienie co to dokładnie znaczy i jakie mogą być jej następstwa. Jeżeli uznałaby, że zagrożenie jest znaczne, zażądałaby cesarskiego cięcia (par. 18).

Poród chłopca, zgodnie z planem, indukowano hormonalnie 1 października. Po kilku godzinach wystąpiły komplikacje. Płód zatrzymał się w drogach rodnych. Przez następne kilka godzin podawano hormony i użyto kleszczy. O 17.45 ramię chłopca zaklinowało się tak, że tylko połowa głowy była na zewnątrz krocza. Dr McLellan nigdy nie miała do czynienia z taką sytuacją. Opisała ją jako bardzo stresującą dla matki i całego zespołu, łącznie z nią. Jeden z sądowych ekspertów ocenił podobne zdarzenia jako „nocny koszmar każdego położnika”. Pacjentkę znieczulono, aby wykonać manewr Zavanellego – wsunięcie główki dziecka z powrotem do pochwy i natychmiastowe wykonanie cesarskiego cięcia. Ostatecznie lekarka poniechała rękoczynu, decydując się na dokończenie porodu. Z braku dostępnych skalpeli z umocowanymi na stałe ostrzami zrezygnowano z przecięcia spojenia łonowego. Ostatecznie dzięki „potężnemu przypływowi adrenaliny” lekarce udało się przepchnąć noworodka i poród zakończył się o 17.57 (par. 21). Chłopiec (Sam Montgomery) ważył 4.25 kilograma.

W ciągu dwunastu minut między ukazaniem się główki noworodka a narodzinami doszło do zatkania pępowiny i niedotlenienia. Jego skutkiem było porażenie mózgowe dotykające wszystkich kończyn. Zdiagnozowano także wyrwanie splotu barkowego powodujące paraliż ramienia.

Pani Montgomery weszła na drogę sądową z oskarżeniem o niedołożenie należytej staranności. Po pierwsze, zarzucała dr McLellan, że nie dołożyła należytej staranności nie decydując się na cesarskie cięcie już w trakcie porodu. Po drugie powództwo dotyczyło opieki przed narodzinami Sama: powódka utrzymywała, że  powinna uzyskać informację o ryzyku dystocji barkowej i o możliwości wydobycia dziecka drogą cesarskiego cięcia [4].

Sądy szkockie powództwo odrzuciły korzystając z tzw. testu Bolama i jego zastosowania w sprawie Sidaway v Board of Governors of the Bethlem Royal Hospital and the Maudsley Hospital Authority [5] . Nazwa testu pochodzi od nazwiska pacjenta skarżącego instytucję zarządzającą szpitalem psychiatrycznym o niedołożenie obowiązku należytej staranności. Za kluczowe dla testu uważa się następujące stwierdzenie sędziego z orzeczenia wydanego w 1957 roku: „Lekarz nie jest winien niedołożenia należytej staranności, jeśli działał zgodnie ze sposobem postępowania uznanym za właściwy przez godnych zaufania ( responsible) medycznych profesjonalistów mających doświadczenie w tym partykularnym działaniu [...] lekarz nie jest (winien), jeśli działał zgodnie z takim sposobem postępowania tylko dlatego, że istnieje grupa profesjonalistów przyjmująca pogląd przeciwny” [6].

Co do pierwszej podstawy powództwa negatywna dla pani Montgomery decyzja sędziów opierała się przede wszystkim na świadectwie ekspertów o przebiegu praktyki medycznej w sytuacjach analogicznych do rozpatrywanego przez sąd przypadku. Odnośnie podstawy drugiej orzeczono, że informacja o nikłym ryzyku poważnej szkody dla dziecka jako konsekwencji dystocji nie zmieniłaby istoty rzeczy, ponieważ powódka nie wybrałaby narodzin przez cesarskie cięcie. Decyzja była wynikiem bilansowania kosztów cesarskiego cięcia i małego ryzyka szkody dla dziecka. Ważne było też nastawienie dr McLellan, preferującej poród naturalny. Ponadto zgodnie z interpretacją testu Bolama lekarze mają bezwzględny obowiązek informowania pacjentów o istotnym zagrożeniu wystąpienia poważnych skutków ubocznych, a takich nie ma – zgodnie ze świadectwem ekspertów – w dystocji barkowej.

Na podkreślenie zasługuje, że w opinii sędziów test ten stosuje się także do ujawniania pacjentom przez lekarzy informacji o prawdopodobieństwie ryzyka związanego z daną procedurą i możliwych jej alternatywach, jeśli jest to zgodne z akceptowaną praktyką medyczną. Ich zdaniem, w rozpatrywanej sprawie nie zachodziły takie okoliczności. Nadto według sędziów obowiązku informowania nie można rozciągnąć na sytuacje, w których pacjent nie pyta lekarza o możliwe zagrożenia [7]. Stąd wniosek, że lekarce nie można postawić zarzutu niedopełnienia należytej staranności w informowaniu pacjentki.

Nadine Montgomery odwołała się do Sądu Najwyższego ( Supreme Court) Zjednoczonego Królestwa. Tym razem jednakże apelacja dotyczyła jedynie podstawy drugiej.

Interpretacja wyroku w sprawie Sidaway doprowadziła Sąd do wniosku, że błędne jest jego odczytywanie jako bezwzględnej aprobaty stosowania testu Bolama rozszerzonego na udzielanie informacji i porad tyczących leczenia (par. 57). Inaczej mówiąc, kwestie obejmujące informowanie chorego o zagrożeniach związanych z proponowaną terapią i pokazywanie innych dostępnych opcji leczenia są wyłączone spod testu Bolama, nie leżą jedynie w uznaniowej dyskrecji lekarza. Test ten bowiem stosuje się tylko do diagnozy i sposobów leczenia. Według lordów prawa Briana Kerra i Mathiew Clarka reprezentujących zdanie sędziów, oddanie zakresu udzielania informacji wyłącznie w ręce lekarzy jest kontynuacją paternalizmu sięgającego tradycji Hipokratesa, który radził, aby nie informować pacjenta dla jego dobra (par. 74).

Oprócz analizy orzeczenia Sidaway Sąd Najwyższy na poparcie tezy o wyłączeniu informowania spod testu Bolama przywołał także inne argumenty, między innymi:

• jest czymś nierealnym oczekiwać od pacjenta, że będzie pytał lekarza, w sytuacji kiedy nie wie o co pytać, kiedy nie zdaje sobie sprawy z ewentualnych zagrożeń i ryzyka. Przeciwnie, im pacjent więcej wie, tym łatwiej stawiać mu konkretne pytania. Gdy chory nie ma takich informacji i jest niezdolny do formułowania pytań, zazwyczaj wyraża niepokój w bardziej ogólnych terminach.
• Aplikacja testu Bolama wynika z przekonania, że informacja i rady udzielane pacjentowi są aspektem leczenia, jego częścią podległą klinicznemu osądowi. Tymczasem „świadomy wybór” ( informed choice) opiera się na „fundamentalnie odmiennej przesłance”. Głosi ona, że pacjent jest uprawniony do informacji o ryzyku, jeśli jest to niezbędne dla świadomej decyzji o podjęciu go czy o rezygnacji z niego (par. 61).
• Współcześnie mamy wiele łatwo dostępnych  szerokiej publiczności źródeł informacji o symptomach, diagnozie, opcjach leczenia, ryzyku i skutkach ubocznych postępowania. Nieporozumieniem i wątpliwym uogólnieniem jest traktowanie pacjentów jak osoby niepoinformowane, niezdolne do zrozumienia problemów medycznych i całkowicie zależne od informacji udzielanych im przez lekarzy (par. 76). Naszkicowany kontekst sprawia, że obecnie pacjenci są coraz częściej traktowani jako „konsumenci korzystający z dostępnych asortymentów” świadczeń opieki zdrowotnej (par. 75).
• Istnieje „zasadnicza różnica” między rolą lekarza rozważającego możliwe diagnostyczne lub terapeutyczne opcje, a jego rolą w dyskutowaniu z pacjentem rekomendowanego leczenia, jego dostępnych alternatyw i ryzyka szkody, która się może z nimi wiązać. Pierwsza z nich wynika z właściwych członkom profesji medycznej umiejętności i zdolności osądu (np. ryzyka wiążącego się z daną operacją). Jednakże nie wolno wywodzić stąd konkluzji, że odpowiedź na pytanie, czy powinno się dyskutować z pacjentem o ryzyku szkody związanym z procedurą lub o dostępności alternatyw, należy także do czysto profesjonalnego osądu. Jest to typowy błąd wnioskowania, ponieważ skłonności lekarza do dyskusji takiego ryzyka nie determinuje wiedza medyczna i doświadczenie i nie wynika ona z różnych podejść w ramach uznanych szkół medycznych.  Jej źródłem są odmienne predylekcje lekarzy, co do zakresu poszanowania godności należnej ich pacjentom (par. 84). Lekarz w funkcji doradczej oprócz korzystania z umiejętności profesjonalnych musi także brać pod uwagę uprawnienia pacjenta do decydowania, jakie ryzyko jest gotów podjąć, a na tę decyzje mogą wpływać przesłanki niemedyczne (par. 82-83).
• Tzw. „przywilej terapeutyczny” dający lekarzowi prawo do nieinformowania pacjenta o ryzyku, jeśli jest on głęboko przekonany, że taka informacja byłaby „wysoce szkodliwa dla zdrowia pacjenta”, powinien być wyjątkiem, a nie regułą i nie może podlegać testowi Bolama (par. 85 i 88).

Sąd Najwyższy w procedurze informowania pacjenta zastąpił test Bolama testem istotności ryzyka ( test of materiality). Nakazuje on zbadać, „czy w okolicznościach tego szczególnego przypadku, racjonalna ( reasonable) osoba będąca na miejscu pacjenta byłaby skłonna przywiązywać znaczenie do ryzyka, lub lekarz jest, albo – ujmując sytuację racjonalnie – powinien być świadom, że ten oto pacjent najprawdopodobniej przywiązuje znaczenie do ryzyka. W skład opieki sprawowanej przez lekarza wchodzi upewnienie się czy pacjent jest świadomy istotnego ( material) ryzyka wiążącego się z proponowanym leczeniem i jego rozsądnymi alternatywami bądź wariantami” (par. 87).

Sędziowie podkreślili, że ryzyko istotne nie może być zredukowane do procentów, albowiem składa się na nie wiele czynników, takich jak:

1. natura ryzyka,
2. wpływ na życie pacjenta,
3. znaczenie dla pacjenta korzyści z leczenia,
4. dostępność alternatyw,
5. ryzyko z nimi związane (par. 89).

Odnosząc przedstawione wyżej analizy do przypadku Nadine Montgomery, Sąd orzekł, że dr McLellan miała niewątpliwy obowiązek poinformować pacjentkę o ryzyku dystocji barkowej, jeśli zdecydowałaby się na poród siłami natury. Miała także obowiązek rozważenia z panią Montgomery cesarskiego cięcia jako alternatywy porodu waginalnego.  Sędziowie uznali wspomniane około 10% ryzyko niewspółmierności za istotne, a więc podlegające testowi istotności. Dystocja jest także traumatyczna dla kobiety rodzącej i wiąże się ze znaczącym ryzykiem dla jej zdrowia. Równocześnie ryzyko łączące się z cesarskim cięciem jest dla kobiety „skrajnie niskie”, a dla dziecka „praktycznie go nie ma”. To mocne przeciwstawienie   „jasno” pokazuje potrzebę poinformowania pani Montgomery przez dr McLellan o niewspółmierności barkowej, szczególnie biorąc pod uwagę, że pacjentka była diabetyczką o drobnej posturze, obawiającą się z tych powodów porodu naturalnego (par. 94).

Sędziowie stwierdzili, że w rozpatrywanym przypadku lekarska nie mogła powołać się na przywilej terapeutyczny. Wyjątek ten nie ma na celu upoważniania lekarza do chronienia pacjentów przed podejmowaniem świadomej (poinformowanej) decyzji. Na dr McLellan ciążył raczej obowiązek wyjaśnienia powódce powodów, dla których uważa, że poród naturalny jest opcją bardziej preferowaną niż cesarskie cięcie (par. 95).

Z przedstawionych racji Sąd przyjął apelację pani Montgomery (par. 106).

Lady Brenda Hale w głosie uzupełniającym przywołuje (par. 110) Wytyczne National Institute for Health and Clinical Excellence [8], które w jej rozumieniu pokazują na niskie ryzyko związane z cesarskim cięciem, w szczególności paragraf 1.4.36 („Jeśli po uprzedniej dyskusji z kobietami żądającymi cesarskiego cięcia i propozycji pomocy (łącznie z perinatalną pomocą psychiczną dla kobiet zaniepokojonych porodem), poród waginalny jest nadal dla nich nieakceptowaną opcją – należy im zaproponować cesarskie cięcie.”). Interpretacja dokumentu skłania ją do postawienia pytania: jaka korzyść dla pacjentki mogłaby przeważyć uniknięcie tak niskiego ryzyka zarówno dla matki, jak i dziecka? (par. 113). I odpowiada: wiele wskazuje, że cokolwiek dr McLellan miała na myśli, to nie wyglądało na czysto medyczny osąd i przypominało raczej pogląd, że poród naturalny jest tak bardzo preferowany moralnie w porównaniu z cesarskim cięciem, że usprawiedliwia pozbawienie kobiety ciężarnej informacji potrzebnej do dokonania wolnego wyboru w tej kwestii (par. 114).  A przecież, dodaje na zakończenie, „mięły te dni, kiedy myślano, że po zajściu w ciążę kobieta traci nie tylko swoje kompetencje, ale także prawo do działania jako autentycznie autonomiczna istota ludzka” (par. 116).

Kazus opisał Kazimierz Szewczyk