ETYKA W PSYCHOLOGII

ETYKA W PSYCHOLOGII - Kazusy

Przypadek pacjenta poddanego procedurze resuscytacji daremnej przez zespół specjalistyczny pogotowia ratunkowego (ilustrujący relacje między członkami zespołu specjalistycznego pogotowia ratunkowego, w kontekście decyzji o podjęciu przez lekarza resuscytacji daremnej)

Pewnego zimowego popołudnia jeden z zespołów specjalistycznych pogotowia ratunkowego (z lekarzem specjalistą i dwoma ratownikami medycznymi) w małym polskim mieście został wysłany w kodzie 1 (stan zagrożenia życia uprawniający do wykorzystania sygnałów dźwiękowych i świetlnych w trakcie dojazdu na miejsce wezwania), do zdarzenia: ze zgłoszenia wynikało, że 30-letni mężczyzna jest w stanie nagłego zatrzymania oddechu i krążenia.

Osobą wzywającą pogotowie była 29-letnia konkubina pacjenta, która nie mogąc otworzyć drzwi do mieszkania, zajrzała do środka przez okno (lokal znajdował się na parterze w kamienicy) i zauważyła leżącego na podłodze na plecach mężczyznę, który się nie poruszał i był siny.

Zespół pogotowia dotarł na miejsce zdarzenia po 6 minutach od otrzymania wezwania. Znajdował się już tam zastęp straży pożarnej (w składzie 6 strażaków-ratowników), który przybył na miejsce przed zespołem pogotowia. Czterech strażaków dostało się do zamkniętego mieszkania, 3 z nich podjęło resuscytację krążeniowo-oddechową (RKO) u mężczyzny zgodnie z obowiązującymi przepisami wewnętrznymi oraz uprawnieniami nabytymi po odbyciu kursu z zakresu Kwalifikowanej Pierwszej Pomocy (szkolenie obowiązkowe dla wszystkich strażaków).

Po wejściu do mieszkania i wykonaniu oceny wstępnej pacjenta oraz potwierdzeniu braku oznak życia (poszkodowany nieprzytomny, brak oddechu i krążenia oraz współistniejącego krwotoku zewnętrznego), zespół pogotowia przejął prowadzenie zabiegów resuscytacyjnych. Strażaków poproszono o pomoc w prowadzeniu uciśnięć klatki piersiowej.

W trakcie kilkudziesięciu pierwszych sekund prowadzenia RKO jeden z ratowników rozpoczął rozważanie występowania potencjalnie odwracalnych przyczyn nagłego zatrzymania krążenia, zgodnie z obowiązującymi wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji [1], natomiast drugi ratownik przystąpił do oceny rytmu serca za pomocą 4 odprowadzeń defibrylatora manualnego. Z interpretacji zapisu monitora wynikało, że serce pacjenta nie wykazuje żadnej czynności elektrycznej (asystolia). Zgodnie z obowiązującymi procedurami ratownicy dokonali tzw. potwierdzenia asystolii polegającego na ocenie przylegania elektrod do ciała pacjenta, zmianie monitorowanych odprowadzeń (co najmniej dwóch) oraz wzmocnieniu cechy (powiększenia amplitudy zapisu z 1,5 do 4,0). Wnikliwa ocena zapisu dalej wskazywała asystolię. Ze wszystkich potencjalnie odwracalnych przyczyn NZK udało się wykluczyć hipowolemię, hipotermię, odmę prężną oraz tamponadę worka osierdziowego.

W tym czasie lekarz (kierownik zespołu) rozpoczął zbieranie wywiadu od konkubiny, która weszła do lokalu zaraz za strażakami oraz od samych strażaków, którzy jako pierwsi mieli kontakt z pacjentem.

Z informacji uzyskanych od konkubiny wynikało, że wyszła na 2 godziny do koleżanki i zostawiła konkubenta w mieszkaniu samego. Mężczyzna nie leczył się na żadne choroby, nie miał żadnych alergii, nie przyjmował leków, na nic nie chorował, ostatni posiłek zjadł około południa. Od dwóch tygodni przebywał na zwolnieniu warunkowym, nadużywał alkoholu i narkotyków od kilkunastu lat. Kilkukrotnie przebywał w więzieniu z różnych powodów.

Z relacji strażaków wynikało, że bezzwłocznie po zabezpieczeniu miejsca zdarzenia i stwierdzeniu nagłego zatrzymania krążenia u mężczyzny rozpoczęli RKO, które prowadzili około 3 minuty do przyjazdu zespołu ratownictwa medycznego.

Po ocenie rytmu serca zespół przystąpił do zaopatrywania pacjenta zgodnie założeniami Zaawansowanych Zabiegów Resuscytacyjnych polegającymi m.in. na uzyskaniu dostępu naczyniowego i podaniu pierwszej dawki adrenaliny, przyrządowego zabezpieczenia górnych dróg oddechowych i wentylacji zastępczej, a także rozebraniu i oglądaniu ciała pacjenta.

W trakcie oglądania pacjenta jeden z ratowników zauważa szerokie, zmętniałe i nie reagujące, na światło źrenice, 3 ślady po świeżych ukłuciach igłą żył na grzbietowej stronie prawej ręki oraz obustronne, rozległe zasinienie powłok skórnych w okolicy łopatkowej i lędźwiowej (livores mortis), o czym bezzwłocznie informuje kierownika zespołu.

Ratownik po swoim odkryciu (ślady po świeżych nakłuciach żył) poprosił strażaków niebiorących udziału w RKO o dokładne przeszukanie mieszkania. Po około 6 minutach od rozpoczęcia RKO strażacy odnajdują w koszu na śmieci 10 ml strzykawkę wypełnioną do połowy bezbarwnym płynem oraz w kuchni na stole, list pożegnalny mężczyzny skierowany do konkubiny.

Pomimo analizy faktów i rozpoznania dwóch pewnych znamion śmierci lekarz nakazuje kontynuowanie resuscytacji wbrew sugestii ratowników, że zmiany widoczne u pacjenta mają charakter zmian nieodwracalnych. Lekarz zignorował sugestie pozostałych członków zespołu i stwierdził, że pacjent jest „ciepły” (co było nieuniknione w szczycie sezonu grzewczego w szczelnie zamkniętym mieszkaniu), w związku z czym zabiegi należy kontynuować i zabrać pacjenta do szpitala celem wykonania koronarografii (angiografia naczyń wieńcowych).

Konkubina do tej pory lamentująca i całująca leżącego mężczyznę po rękach, ucieszyła się wyraźnie na wieść, że mężczyzna jedzie do szpitala – bo skoro jedzie do szpitala to znaczy, że żyje - prawda? Skierowała swoje pytanie do jednego z ratowników, który postanowił zostawić je bez odpowiedzi.

Ratownicy zobligowani prawnie do wypełniania poleceń kierownika zespołu, podłączyli urządzenie do mechanicznej kompresji klatki piersiowej i respirator. Przy pomocy strażaków pacjent został przewieziony na noszach do karetki i bezzwłocznie przetransportowany do szpitala na Szpitalny Oddział Ratunkowy z zapleczem oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla dorosłych.

Ani w domu, ani w trakcie transportu, ani po przybyciu do szpitala nie doszło u mężczyzny do powrotu spontanicznego krążenia. Każdorazowo podczas oceny rytmu serca za pomocą defibrylatora manualnego, rytmem widocznym na monitorze była asystolia.

Szpital, do którego zespół kierował się z pacjentem, został o tym fakcie poinformowany za pośrednictwem dyspozytora medycznego wojewódzkiego Centrum Powiadamiania Ratunkowego. Lekarz dyżurny oczekujący na zespół w izbie przyjęć szpitala, po ocenie pacjenta i zebraniu wywiadu nakazał odłączenie pacjenta od respiratora i urządzenia do mechanicznej kompresji klatki piersiowej, po czym stwierdził zgon.

Do zarządu firmy udzielającej świadczeń zdrowotnych wpłynęła skarga na zespół ratownictwa medycznego od dyrektora szpitala, do którego został przetransportowany pacjent. Treść skargi w dużym skrócie obejmowała argument, że szpital nie posiada na OIOM-ie miejsca dla zwłok.

Z uwagi na niejasny przebieg i charakter zdarzenia, jeden z członków zespołu został poproszony o stawienie się na komendzie policji celem złożenia zeznań. Umownie do składania zeznań na policji zobligowany jest kierownik zespołu. Lekarz odmówił. Zeznania składał ratownik.

1. Nolan J.P. (red.).: Wytyczne Resuscytacji 2010 (Andres J. – red. polskiego wydania). Wydawnictwo Europejska Rada Resuscytacji i Polska Rada Resuscytacji, Kraków, 2010; http://www.prc.krakow.pl/2010/

Kazus opisał PK