POLSKI  ENGLISH

ETYKA W PSYCHOLOGII - Kazusy
Kazus Ms B. - komentarz

Ms B. zażądała odłączenia od respiratora utrzymującego jej funkcje życiowe. Rezygnację ze świadczenia sankcjonuje moralnie (i prawnie) negatywny aspekt zasady poszanowania autonomii pacjenta. Przypominam, że oprócz negatywnego zasada ta ma także aspekt pozytywny. Usprawiedliwia on prośby podopiecznych o wdrożenie lub kontynuację wybranej procedury medycznej. Zasada autonomii w pozytywnym sformułowaniu nie ma jednak charakteru absolutnego (bezwyjątkowego). Lekarze nie zawsze są zobligowani do spełniania „pozytywnych” żądań pacjentów, a częstokroć nie wolno im tego czynić. Nie wolno im np. spełniać próśb o zastosowanie metod pozostających w sprzeczności z nauką i sztuką medyczną. Nie powinni również rozpoczynać i kontynuować leczenia daremnego.

Negatywna zasada poszanowania wolności decyzyjnej sankcjonuje prawo do odmowy przez pacjenta świadczeń medycznych. Nakłada tym samym na lekarzy moralny i prawny obowiązek uzyskania zgody podopiecznych na proponowane zabiegi. Konieczność otrzymania zgody w postaciach prawnie dopuszczalnych nie budzi już wątpliwości etyków i prawników, stając się nakazem absolutnym. Natomiast wiele kontrowersji wywołuje w tych środowiskach problematyka etycznej i prawnej dopuszczalności podejmowania przez lekarzy działań wbrew kompetentnie wyrażonemu sprzeciwowi pacjenta. W ostatnich latach zaczyna i w tej kwestii dominować pogląd, że również prawo do odmowy – identycznie jak nakaz uzyskania zgody pacjenta – ma bezwyjątkowy charakter. Dotyczy to także zabiegów ratujących życie. W tym ostatnim przypadku kuszące dla etyków jest odwołanie się do zasady świętości życia ograniczającej prawo pacjenta samostanowienia, a dla prawników skorzystanie z instytucji wyższej konieczności (...). Mogliby argumentować, że w interesie społeczeństwa leży uchylenie wolności decyzyjnej na rzecz ratowania zdrowia bądź życia.

Krytycy sądzą, że E. Butler-Sloss użyła pryncypium autonomii przede wszystkim jako miecza. Za tym podejrzeniem przemawiać ma pełna akceptacja przez nią wyraźnie samobójczych motywów odmowy leczenia podawanych przez Ms B. Chora rozczarowana efektami rehabilitacji uznała, że „życie w tym stanie jest nie do pomyślenia”. Opinia ta ma świadczyć, że zamiarem pacjentki nie było odstawienie leczenia zbyt ją obciążającego, lecz świadome dążenie do zakończenia życia ze względu na niską jego jakość. Powinnością Butler-Sloss było odróżnienie tych intencji i podkreślenie w orzeczeniu, że chorzy nie dysponują prawem do popełniania samobójstwa, lekarze zaś mają obowiązek nieudzielania pomocy w tym czynie.

Proponowania przeze mnie etyka troski w pełni akceptuje pogląd o ochronnej, a nie zabójczej funkcji negatywnego aspektu zasady autonomii. Wiąże się ona z przyjęciem świeckiej koncepcji świętości życia nakazującej bardzo staranne ważenie racji w procesie uzasadniania decyzji skutkujących jego przerwaniem. Jednakże jej protagoniści w przeciwieństwie do przedstawionej krytyki zwolenników świętości życia uważają, że motywy skłaniające Ms B. do odmowy wentylacji nie musiały być samobójcze. W etyce troski przyjmuję, że pacjent w ocenie nieproporcjonalności terapii może brać brzemię życia nakładane leczeniem. W jego ocenie decydujące są czynniki subiektywne odnoszące się do osoby chorego. Natomiast czynniki obiektywne dotyczące samych środków spełniają funkcje pomocnicze w szacowaniu proporcjonalności i tylko w niektórych sytuacjach mogą decydować o wyniku oceny, np. w przypadku bardzo drogiej lub/i trudnodostępnej procedury. Przywołana krytyka orzeczenia w ocenie nieproporcjonalności sztucznego oddychania korzysta z kryteriów dotyczących samych środków.

Przyjęcie przez etykę troski założenia o ochronnych funkcjach zasady autonomii nakazuje lekarzom i sędziom bardzo staranne zbadanie motywów skłaniających pacjentów do prośby o przerwanie bądź niepodejmowanie terapii ratującej życie. Nakaz ten obejmuje także chorych. W przypadku sądów ujawnianie motywów powinno wynikać z niezwykle skrupulatnego i umiejętnego badania kompetencji pacjenta proszącego o zaniechanie lub niepodejmowanie leczenia. Moim zdaniem, Elizabeth Butler-Sloss dopełniła tego wymogu w stopniu zadowalającym. Kazus Ms B. pokazuje trudności związane z odróżnianiem u pacjentów poważnie chorych samobójczych motywów zaniechania terapii od decyzji wynikających z oceny ciężaru życia. Na podstawie treści orzeczenia można jednak z dużym prawdopodobieństwem przyjąć, że zasadniczym powodem prośby Ms B. o odłączenie respiratora było narzucane leczeniem brzemię życia. Gdyby rehabilitacja dawała liczące się szanse poprawy kondycji fizycznej pacjentki i zmniejszenia się brzemienia życia, chora zapewne zdecydowałaby się na jej podjęcie. Być może podobnie postąpiłaby w przypadku procedury odzwyczajania od respiratora. Przypomnę, że dawano jej tylko 1% szans na podjęcie samodzielnego oddychania po wdrożeniu tego postępowania. Inaczej mówiąc, oferowano jej procedurę medycznie daremną, czego lekarze nie powinni czynić. Tym bardziej, że jej podjęcie wiązało się koniecznością długotrwałego odstawienia leków przeciwbólowych.

Źródło: Kazimierz Szewczyk, Bioetyka, Państwowe Wydawnictwo PWN, Warszawa 2009.