ETYKA W PSYCHOLOGII

ETYKA W PSYCHOLOGII - Kazusy

Beata N. zmarła podczas porodu w prywatnym gabinecie lekarza prowadzącego jej ciążę. Początkowo akcja porodowa przebiegała prawidłowo. Jednak w trakcie kolejnego parcia doszło do pęknięcia macicy. Lekarz zdecydował się na cesarskie cięcie. Pacjentka krwawiła i zaszła konieczność natychmiastowego podania krwi. Mąż Beaty N. przywiózł krew ze szpitala po upływie 2 godzin. Według lekarza przyczyną śmierci pacjentki była opieszałość lecznicy w jej wydaniu.

W komentarzu ze zrozumiałych względów pominę rozważania dotyczące faktycznej przyczyny śmierci Beaty N., zostawiając to prokuraturze i ewentualnie sądom. Przedmiotem dalszych analiz będą:

a. przykładowe wypowiedzi polskich ginekologów i położników, ilustrujące nastawienie naszych środowisk medycznych do porodów domowych;

b. angielskie standardy opieki okołoporodowej;

c. przyczyny medykalizacji ciąży i porodu;

d. polskie Standardy postępowania oraz procedury medyczne przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem;

e. dwie prace opublikowane w fachowych periodykach dotyczące bezpieczeństwa porodów w domu, dające rozbieżne wyniki;

f. Orzeczenie Europejskiego Trybunału Praw Człowieka mające istotne znaczenie w ujmowaniu wolności wyboru miejsca porodu przez kobietę ciężarną.

1. Wypowiedzi polskich lekarzy

Pierwszą będzie wypowiedź doktora Marka Stefanowicza, wojewódzkiego konsultanta ginekologii i położnictwa, cytowana w Opisie kazusu. Przypomnę, że jego zdaniem „poród jest porodem i powinien przebiegać w odpowiednich, czyli bezpiecznych, warunkach. Sala porodowa powinna mieć blok operacyjny, oddziały zabiegowe i laboratorium”. Podkreślił, że woli „respirator na sali, zamiast ładnych firanek w oknach”.

Wypowiedź ta stanowi ilustrację silnej w naszym kraju medykalizacji porodu. Pod tym pojęciem rozumiem traktowanie każdego porodu, jak procesu niebezpiecznego dla zdrowia, a nawet życia noworodka i położnicy. Inaczej mówiąc, nawet normalnie przebiegający poród fizjologiczny staje się porodem w dużej mierze patologicznym, niemal chorobą wymagającą interwencji ginekologa. Medykalizacja prostą drogą prowadzi do zawłaszczenia porodu przez lekarzy. Pod pozorem zapewnienia bezpieczeństwa rodzącym kobietom wydanie na świat dziecka odziera się z intymności, redukując je do procedury medycznej nasyconej „zimną techniką” [1]. Ważne są respiratory, sale operacyjne, specjalistyczne laboratoria, a nie estetyka i przytulność miejsca porodu, nie ładne firanki w oknach.

Kropkę nad „i” stawia ginekolog-położnik Agata Horanin-Bawor. Jak podaje „Gazeta Wyborcza”, miała ona powiedzieć, że „poród to największe zagrożenie w życiu kobiety” [2]. Tymczasem według tego samego dziennika, ciąża i rozwiązanie stanowią bardzo małe zagrożenie dla życia matek. W 2008 „roku zmarło w Polsce 11 kobiet na 423 tysiące porodów. Znacznie bardziej ryzykowne jest prowadzenie samochodu, czy zarażenie się grypą”, komentuje dane Elżbieta Cichocka, dziennikarka specjalizująca się w problemach ochrony zdrowia.

Spektakularnym zwycięstwem medykalizacji i zimnej techniki była przegrana batalia o ocalenie ostatniej w Polsce izby porodowej w Lędzinach [3]. Narodowy Fundusz Zdrowia nie podpisał kontraktu z tą placówką między innymi ze względu na brak sali operacyjnej do cesarskich cięć i pomieszczenia do resuscytacji noworodków, rezonansu magnetycznego, chłodni oraz miejsca do wydawania zwłok. Ważnym powodem był także brak lekarzy-specjalistów: ginekologów, anestezjologów.

Zamknięcie porodówki w Lędzinach pokazuje bardzo wyraźnie kolejny niepokojący efekt medykalizacji porodu: zawłaszczanie narodzin przez lekarzy odbywa się kosztem położnych – ich marginalizacji w opiece nad kobietami w ciąży. Na ten niedobry proces zwrócił uwagę Rzecznik Praw Obywatelskich w piśmie z dnia 10 grudnia 2008 roku skierowanym do Ministra Zdrowia. Według Rzecznika „niezależność i samodzielność położnej w zakresie prowadzenia i przyjęcia porodu fizjologicznego gwarantowane w ustawie o zawodach pielęgniarki i położnej, nie znajduje potwierdzenia w innych przepisach i w efekcie prowadzi do ograniczenia roli położnej w prowadzeniu opieki okołoporodowej, która wydaje się bardzo efektywna, pożądana przez kobiety, ograniczająca nadto koszty i negatywne konsekwencje medykalizacji porodu” [4].

Zdaniem „Tygodnika Powszechnego” w całym kraju położnych „wyspecjalizowanych w porodach domowych” jest obecnie „podobno około 12, pracują wyłącznie w dużych miastach.[...] Młode położne nie chcą angażować się w trudny zawód, przypominający partyzantkę i narażający je na ciągłe konflikty ze środowiskiem, z którego wyszły. [...] propagatorki izb porodowych, domów narodzin i porodów domowych traktowane są w Polsce jak element niebezpieczny, w najlepszym razie nienowoczesny, w najgorszym – podejrzanie bliski średniowiecznym czarownicom i pogańskim praktykom” [5].

2. Angielskie regulacje opieki okołoporodowej

Na zasadzie kontrapunktu do analiz poprzedniego paragrafu przywołam standardy opieki okołoporodowej odnoszące się do zdrowych kobiet rodzących we właściwym terminie, opracowane przez angielski National Institute for Health and Clinical Excelence (NICE) [6]. Na początku dokumentu pojawia się rodzaj „standardu zaangażowania”. Zgodnie z nim „Kobieta powinna być w pełni zaangażowana w wybór miejsca porodu [....]”. W ten sposób opieka okołoporodowa może ulegać zmianom przystosowującym ją do indywidualnych potrzeb położnicy i noworodka (s. 6).

Na stronie 7 w punkcie „planowanie miejsca porodu” stwierdza się: „Kobietom powinien być zaoferowany wybór planowania porodu w domu, w oddziałach prowadzonych przez położną albo w oddziałach położniczych. Kobiety powinny być poinformowane:

- że poród jest ogólnie bardzo bezpieczny (podkr. – K. Sz.) zarówno dla kobiety, jak jej dziecka;

- że dostępna informacja o planowaniu miejsca porodu nie jest dobrej jakości, jednak sugeruje, iż pośród kobiet zamierzających rodzić w domu albo w jednostce prowadzonej przez położną występuje większe prawdopodobieństwo normalnego porodu, z mniejszą interwencją (medyczną – K. Sz.). Nie dysponujemy wystarczającymi danymi o możliwym ryzyku dla kobiety i jej dziecka związanym z planowaniem miejsca porodu”[...];

- że jeśli zdarzy się nieoczekiwanie coś poważnie złego w czasie porodu w domu albo w jednostce kierowanej przez położną, wówczas skutki tego zdarzenia mogą być gorsze niż w oddziałach położniczych z dostępem do specjalistycznej opieki”. Dlatego kobietom o podwyższonym ryzyku wystąpienia komplikacji podczas porodu, np. mającym kłopoty już podczas poprzedniej ciąży, powinno się doradzać poród w oddziałach położniczych.

Zgodnie z cytowanym dokumentem standardem postępowania w porodach fizjologicznych jest aktywne włączenie kobiet w wybór miejsca połogu. Zaś jedną z naczelnych dyrektyw stanowi nakaz informowania o bezpieczeństwie porodu. Kontrastuje on bardzo z przywołaną wypowiedzią dr Horanin-Bawor.

Dane o wpływie wyboru miejsca na przebieg porodu sugerują większe prawdopodobieństwo „normalnego” porodu w warunkach pozaszpitalnych. Redaktorzy standardów zastrzegają, że są to informacje o słabej jeszcze jakości. Mimo to zachowują godny pochwały dystans i nie interpretują ich na korzyć porodów w oddziałach położniczych. Na taką interpretację, jak sądzę, wpływa mocno w polskim środowisku lekarskim ugruntowane założenie o niebezpieczeństwie fizjologicznego porodu. Jest to konsekwencja zmedykalizowania ciąży i połogu, traktująca je jak – przynajmniej w dużej mierze – proces patologiczny. Nieszczęśliwe zdarzenia podobne do kazusu Beaty N. są generalizowane na wszystkie porody mające miejsce poza szpitalem.

3. Czynniki medykalizacji ciąży i porodu

Na utrzymywanie się medykalizacji porodu wpływa wiele czynników. Część z nich ma charakter raczej lokalny, ograniczony przede wszystkim do naszego kraju. Inne mają uniwersalną naturę właściwą, co najmniej, zachodniej kulturze. Najważniejsze determinanty z pierwszej grupy wymienia E. Cichocka. Należą do nich:

a. rutyna i wygoda personelu odbierającego poród. O wiele mniej w opiece okołoporodowej liczy się, tak silnie podkreślane przez angielskie standardy, dobro matki i dziecka oraz związana z nim konieczność pełnego zaangażowania kobiety w wybór miejsca porodu. Opiekę w szpitalu łatwiej jest zorganizować. Wygodą jest podyktowany zwyczaj przyspieszania porodu przez podanie oksytocyny. Po tym środku rośnie ból, stosuje się więc analgezję, i tak często „powstaje kaskada interwencji medycznych wymuszonych pierwszą decyzją”. Umacnia ona medykalizację porodu i przekonanie o jego patologicznym przebiegu.

b. Prestiżowy i finansowy konflikt między lekarzami i położnymi sygnalizowany w piśmie Rzecznika. Medykalizacja porodu i praktyczne przywiązanie go do szpitalnych oddziałów, mających odpowiednie pomieszczenia i sprzęt oraz dysponujących specjalistami, daje lekarzom dużą przewagę nad położnymi. Wyśrubowanie wymogów bezpieczeństwa, graniczące z absurdem, stanowi miarę dominacji położników i zarazem wyraz obaw przed ewentualną jej utratą i zmniejszeniem profesjonalnego prestiżu, a także dochodów.

c. Brak (aż do jesieni 2010 roku) standardów opieki okołoporodowej, choć Zespół do ich opracowania został powołany w 2007 roku [7]. Jednak zdominowany przez lekarzy silnie przywiązany jest do wizji porodu zmedykalizowanego. W takim składzie trudno też o osiągnięcie kompromisu zadowalającego położne, przedstawicielki organizacji kobiecych i lekarzy. Oba te czynniki wydają się zasadniczą przeszkodą nadmiernie przedłużającą prace Zespołu.

Do uniwersalnych powodów medykalizacji ciąży i porodu odwołuje się komentarz Susan Bewley – szefowej położników jednego z londyńskich szpitali. Jej zdaniem ciąża „trwoży” medyków. Podobnie zatrważają lekarzy choroby psychiczne, „co sprawia, że obie grupy pacjentów, chociaż z różnych powodów, wystawione są na ryzyko utraty podstawowych praw ludzkich” [8].

Medykalizacja ciąży i porodu jest jedną z efektywniejszych form radzenia sobie z tym zatrwożeniem. Jednym z jej skutków jest niechęć do porodów domowych. Wyznaczając dla porodu miejsce w szpitalu traktuje się go jako nie tyle proces fizjologiczny, ile patologiczny. Patologizując zaś ciążę i poród, lekarze zwiększają swą władzę nad brzemiennymi kobietami. Powiększanie władzy częstokroć grozi jej nadużywaniem, łącznie ze wspomnianym ryzykiem utraty podstawowych praw ludzkich. Przykład drastycznego ich naruszenia stanowi przypadek Angeli Carder.

Moim zdaniem są dwie zasadnicze przyczyny zatrwożenia ciążą [9]. Pierwszą jest silne powiązanie seksualności z uczuciami winy i lęku. Przenoszą się one na kobietę w ciąży i poród, jako kulminację brzemienności.

Drugą przyczynę ukazują archaiczne mity o powstaniu kosmosu w różnie opisywanym akcie narodzin świata. Kobieta-pramatka usytuowana jest między niebytem chaosu i światem porządku – domeną pierwiastka męskiego. Mitologiczny chaos kojarzony był ze śmiercią, świat – z życiem. Kobieta jest w tym ujęciu „istotą przejścia” usytuowaną między śmiercią i życiem. Wyzwala ona i lęk przed śmiercią, i nadzieję na życie. Przede wszystkim lęk i nadzieję wzbudza kobieta brzemienna w spektakularnym skrócie powtarzająca akt narodzin świata.

Analiza archaicznych mitów pozwala zrozumieć dlaczego zatrwożenie łączące się ze sferą seksualności jest o wiele bardziej nasilone w odniesieniu do kobiet, w szczególności ciężarnych, niż do mężczyzn.

Jak sugeruje wypowiedź S. Bewley, demedykalizacja opieki okołoporodowej zapewne nie eliminuje przyczyn zatrwożenia ciążą, jednakże pozwala społeczeństwu na skuteczniejsze radzenie sobie z dwoistością uczuć towarzyszących brzemienności i narodzinom. Miarą skuteczności jest podmiotowe traktowanie rodzących kobiet przez lekarzy i położne oraz oparte na zaufaniu opiekuńczo-partnerskie relacje między położnicami a personelem medycznym.

Niewykluczone, że jednym z powodów przywiązania w naszym kraju lekarzy do medykalizacji porodu jest wciąż jeszcze silna w Polsce „archaiczna” huśtawka nadziei, poczucia winy i lęku związana z seksualnością. Z jednej – jasnej – strony jest ona dawcą życia, a z drugiej – ciemnej – stanowi źródło wielu zagrożeń dla moralnego rozwoju jednostek i całego społeczeństwa.

4. Polskie wytyczne opieki okołoporodowej

Po trzech latach redagowania 23 września 2010 roku opublikowano w Dzienniku Ustaw wspomniany przez Ewę Cichocką dokument zatytułowany Standardy postępowania oraz procedury medyczne przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem [10].

Uwzględnione są w nim postulaty środowisk dążących do demedykalizacji ciąży i porodu. Kwestią dyskusyjną pozostaje zakres tej akceptacji. Bez wątpienia ich godnym podkreślenia osiągnięciem są przepisy odwołujące się do praw pacjenta, przede wszystkim:

- punkt 11. podpunkt 1) postanowień ogólnych nakazujący respektowanie prawa kobiety ciężarnej „do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji związanych z porodem”, łącznie z decydowaniem o stosowaniu procedur medycznych;

- punkt 11. podpunkt 2) dający kobiecie prawo „wyboru miejsca porodu w warunkach szpitalnych lub pozaszpitalnych, w których czuje się bezpiecznie i w których są udzielane świadczenia zdrowotne”.

Przełomowy w warunkach krajowych jest punkt 4. planu opieki prenatalnej i porodu. Stanowi on, że „Ciężarnej należy umożliwić wybór miejsca porodu (warunki szpitalne albo pozaszpitalne). Każda ciężarna powinna otrzymać wyczerpującą informację dotyczącą wybranego miejsca porodu obejmującą wskazania i przeciwwskazania”. Umożliwienie wyboru rozpoznaje obowiązki systemu opieki zdrowotnej nakładane prawem wyboru miejsca porodu. Oznacza to, że także porody domowe będą refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Niestety, bezpośrednio po tym przepisie w punkcie 5. czytamy: „Ciężarną należy poinformować, że zaleca się prowadzenie porodu w warunkach szpitalnych, z zagwarantowanym dostępem do wydzielonej dla cięć cesarskich sali operacyjnej, gdzie w sytuacji wystąpienia jakichkolwiek powikłań zarówno dla matki, jak i płodu lub noworodka, możliwe jest natychmiastowe podjęcie interwencji medycznych, adekwatnych do zaistniałej sytuacji”.

Takie, w dużej mierze wykluczające się, zestawienie przepisów i informacji świadczy o ścieraniu dwu ujęć położnictwa – zmedykalizowanego oraz demedykalizującego ciążę, poród i połóg. W tym fragmencie polskie Standardy odbiegają istotnie od wcześniej przywołanych tytułem przykładu, „zdystansowanych” wytycznych angielskiego National Institute for Health and Clinical Excelence. Według Michała Olszewskiego zalecają one lekarzom takie oto nastawienie wobec kobiet w ciąży: „niech rodzą, gdzie chcą, ale mimo wszystko trzeba wywrzeć presję, by poród odbył się w szpitalu” [11].

Nowością są także zalecenia podpunktu 1) strategii uśmierzania bólu podczas porodu. Zgodnie z nimi należy „proponować rodzącej poruszanie się podczas I okresu porodu oraz przyjmowanie takich pozycji, w tym pozycji wertykalnych, które są dla niej wygodne, przynoszą jej ulgę w odczuwaniu bólu oraz umożliwiają nadzorowanie stanu płodu”. Przepis ten jest jednym z ważnych uszczegółowień sformułowanych w cytowanym podpunkcie 1) praw do udziału w podejmowaniu decyzji medycznych łącznie ze stosowanymi procedurami. Mogą one także spowodować liczące się ograniczenie stosowania takich zabiegów jak nacinanie krocza czy stymulacja porodu oksytocyną.

5. Dwie prace opublikowane w fachowych periodykach dotyczące bezpieczeństwa porodów w domu

Wspomniane ścieranie się przeciwstawnych ujęć położnictwa i opieki nad noworodkiem ilustrują przywołane przez M. Olszewskiego wypowiedzi dwu lekarzy Bogdana Chazana ginekologa i dyrektora warszawskiego szpitala Świętej Rodziny oraz Stanisława Radowickiego krajowego konsultanta ginekologii i położnictwa (którego zarządzenie ostatecznie przyczyniło się do zamknięcia izby porodowej w Lędzinach). Pierwszy z klinicystów „do niedawna sam przeciwnik porodów domowych” stwierdza, że „dobrze zaplanowany” poród w domu „ma bardzo wielkie szanse powodzenia i przywraca należytą rangę temu wydarzeniu. Poród nie powinien być zdarzeniem medycznym, jego natura jest zupełnie inna”. Zmianę nastawienia zawdzięcza między innymi „statystykom holenderskim”, które „pokazują jednoznacznie, że porody domowe są równie bezpieczne jak szpitalne”.

Natomiast S. Radowicki jest zdania, że ryzyko w przypadku rodzenia w domu „jest wyższe niż w warunkach szpitalnych”. Na potwierdzenie przywołuje wnioski z artykułu opublikowanego w „American Journal of Obstetrics & Gynecology” z września 2010 roku [12]. Autorzy pracy, z Josephem Waxem na pierwszym miejscu, poddali analizie 12 wyselekcjonowanych publikacji dotyczących ryzyka związanego z planowymi porodami domowymi z jednej strony i szpitalnymi z drugiej. Badali zagrożenia dla matek, płodów i noworodków. Z analiz wyciągnęli następujące ważne dla tematu komentarza wnioski:

1. w porównaniu ze szpitalnymi planowe porody w domu łączą się z mniejszą częstotliwością medycznych interwencji u matki obejmujących nadtwardówkową analgezję, monitorowanie pracy serca płodu, nacięcie krocza oraz procedury chirurgiczne, jak cięcie cesarskie. Kobiety planowo rodzące w domu mają mniej infekcji, zranień pochwy, krwotoków i zatrzymanych łożysk.

2. Planowe porody w domu charakteryzowało niższe prawdopodobieństwo przedwczesnych narodzin albo urodzenia dzieci o niskiej wadze urodzeniowej czy z zaburzeniami oddychania.

3. Okołoporodowa (perinatalna) śmiertelność płodów i noworodków była podobna w obu miejscach planowanych porodów.

4. Jednakże ryzyko śmierci noworodków – śmiertelność neonatalna – w planowanych porodach domowych było dwukrotnie wyższe w zestawieniu z planowanymi narodzinami w szpitalu. A kiedy wyłączy się z obu grup noworodki z wadami wrodzonymi, ryzyko to się potraja (!). Inaczej mówiąc, dla potomstwa pozbawionego takich wad (nonanomalous offsprigns) śmiertelność neonatalna (do 28 dnia licząc od porodu) jest trzykrotnie wyższa dla noworodków urodzonych w domu niż w szpitalu.

W dopuszczalnym skrócie referując wnioski można stwierdzić, że zdaniem autorów metaanalizy planowane porody w domu są korzystne dla rodzących kobiet, natomiast stwarzają wysokie ryzyko śmierci noworodków. Przede wszystkim z powodu drugiej część wniosku opracowanie spotkało się z dużym odzewem. Renomowany „Lancet” uznał, iż cytowane badania dały „jak dotychczas najmocniejszą ewidencję, że porody domowe mogą być, w ostatecznym rozrachunku, szkodliwe dla nowonarodzonych dzieci” [13].

Krytycy zarzucają Josephowi Waxowi i współpracownikom między innymi:

1. upolitycznienie. Zarzut ten sformułował Michael Klein. Twierdzi on, że artykuł i „jego konkluzja wiążą się z klimatem panującym w USA wokół położnych”. Stąd też „mamy do czynienia z politycznie motywowanym badaniem”. Patricia Janssen nazywa konkluzję publikacji J. Waxa sensationalist co można przetłumaczyć jako „nastawioną na sensację” [14]. Wagę tych zarzutów podnosi fakt, że M. Klein i P. Janssen są współautorami artykułu włączonego do metaanaliz omawianego studium [15].

W uzupełnieniu zarzutu dodam, że American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) „potwierdziło” w 2008 roku swój „trwały sprzeciw wobec domowych porodów”. „Mimo różowego obrazu malowanego przez adwokatów porodów domowych – piszą redaktorzy oświadczenia przemawiającego za dokumentem ACOG – pozornie normalna akcja porodowa i sam poród mogą szybko stać się procesem zagrażającym zarówno życiu matki, jak dziecka” [16].

2. Kolejną wadą opracowania J. Waxa jest włączenie do analiz starych prac. Najstarsze publikacje pochodziły z 1984 i 85 roku. Następne z lat 1994, 96, 2002, 2008 aż po trzy najnowsze z 2009 roku. Zarzut ten w szczególności odnosi się do dwóch doniesień z lat osiemdziesiątych.

3. Korzystanie z publikacji metodologicznie „zdyskredytowanych”, ponieważ ich autorzy w sposób niewystarczający oddzielili planowane i nieplanowane domowe porody. Jest to bardzo poważny błąd metodologiczny, gdyż właściwe rozróżnienie badanych retrospektywnie kohort jest kluczowym czynnikiem wpływającym na wyniki badań. Jednocześnie z wielu względów dokonanie takiego rozróżnienia jest bardzo trudne.

4. Pominięcie z „niejasnych powodów” kilku ostatnich „godnych zaufania” badań. Ta metodologiczna usterka wzmacnia zarzut stronniczego upolitycznienia omawianej analizy.

5. Budząca zdziwienie interpretacja najnowszych badań z 2009 roku. Wszystkie trzy studia pokazują, że dzieci urodzone w domu nie są z większym prawdopodobieństwem narażone na śmierć bądź ciężkie choroby w pierwszym miesiącu życia, w porównaniu z urodzonymi w szpitalu. Są to badania obejmujące 93% kobiet włączonych w metaanalizę J. Waxa i współpracowników. Łączna liczba kobiet uwzględnionych przez ten zespół wynosiła 549.607. Samo zaś holenderskie studium – jedno z tych najnowszych badań – oparte było na próbie 529.688 kobiet [17].

Studium to, jak stwierdzają jego autorzy, jest analizą opartą na największej jak dotychczas grupie kobiet. Badacze nie znaleźli żadnych istotnych różnic w śmiertelności śródporodowej i noworodków do 7 dnia po urodzeniu. Być może właśnie do niego odwołał się Bogdan Chazan mówiąc o „statystykach holenderskich”.

Zarzuty przedstawione w punktach 2. do 5. sformułowane zostały przez American College of Nurses-Midwifes (ACNM) [18]. Można zatem podejrzewać, że krytyka ta jest także – używając języka M. Kleina – „politycznie motywowana” i „wiąże się z klimatem panującym w USA wokół położnych”. Moim zdaniem jednak przywołane przez to Towarzystwo argumenty znacznie osłabiają ewentualny zarzut stronniczości, a nawet go unieważniają. Należy podkreślić, że wyniki holenderskiego studium były oparte nie tylko na największej liczbie kobiet, ale – jak wypunktowały pielęgniarki-położne – autorzy jako jedyni zastosowali optymalną metodologię („złoty standard”) badań porównawczych planowych porodów w domu i planowych narodzin w szpitalu.

Korzystanie z niej umożliwiła organizacja holenderskiego systemu opieki nad macierzyństwem, jedyna tego rodzaju w krajach zachodnich. Dzieli się on na opiekę podstawową nad kobietami z grupy niskiego ryzyka i na opiekę specjalistyczną nad pacjentkami o wyższym prawdopodobieństwie komplikacji podczas ciąży i porodu. Opiekę podstawową sprawują samodzielne położne. Natomiast specjalistyczną – lekarze położnicy. Kobiety z grupy niskiego ryzyka mogą się deklarować na początku porodu, czy chcą rodzić w domu czy w szpitalu. Tę pierwszą opcję wybiera ok. 30 % położnic, co zapewnia wystarczająco liczną kohortę badań obserwacyjnych. Preferencje kobiet są odnotowywane w narodowej bazie (Netherlands Perinatal Register).

Autorzy włączyli w analizę kobiety niskiego ryzyka zapisane w rejestrze między styczniem 2000 a grudniem 2006 roku, będące pod opieką położnych aż do rozpoczęcia porodu. I te właśnie pacjentki deklarowały, czy chcą rodzić w domu czy w szpitalu. Z tej kohorty włączane do badania były kobiety nadal i w każdej opcji wybierające pomoc położnej opieki podstawowej. Stąd preferowane miejsce zgłaszały do rejestru położne. Pacjentki prowadzone przez położników wyłączono z analizy, nawet jeśli były z grupy niskiego ryzyka. Autorzy zapewniają, że zastosowana metoda gwarantuje uzyskanie najlepszej ewidencji dotyczącej bezpieczeństwa porodów domowych.

Z krytycznym odzewem spotkała się również wysoka ocena mataanalizy z Edytorialu w „Lancet” oraz zawarte w nim opinie. Sformułowano go w czterech listach do redakcji (napisanych wyłącznie przez kobiety) [19]. Autorki stawiają następujące zarzuty:

1. Błędy w doborze wielkości kohort służących sformułowaniu wniosków o śmiertelności okołoporodowej (perinatalnej) i neonatalnej, tak silnie eksponowanej w Edytorialu.

2. Brak opisu wiarygodności uzyskanych wyników publikacji włączonych do metaanalizy.

3. Niska jakość metodologiczna prac, na których opiera się J. Wax i współpracownicy, szczególnie porównujących śmiertelność noworodków. Wady te poddają, zdaniem autorki pierwszego listu, w „istotną” (substancial) wątpliwość rezultaty metaanalizy.

4. Susan Bewley z dwiema współautorkami ostro polemizuje przede wszystkim z następującym poglądem wyrażonym w Edytorialu: „Kobiety mają prawo wyboru jak i gdzie rodzić, ale nie mają prawa wystawiać swojego dziecka na ryzyko”. Wypowiedz tę nazywają „humbugiem”. Nie ma bowiem porodu wolnego od ryzyka. „Życie i rodzicielstwo składa się z zespołu wyborów i ustępstw, najchętniej podejmowanych na podstawie bezstronnej informacji. ‘Mowa w języku praw’ odsyła do autonomicznego wyzwolenia wyrosłego z tyranii, lecz tutaj [w tej wypowiedzi] staje się kijem do bicia ‘nie-współpracującej’ kobiety ciężarnej”.

5. Nieco podobny zarzut stawia Elselijn Kingma – autorka ostatniego listu twierdząc, że w Edytorialu pomieszano prawa i interesy, szczególnie zaś w przywołanej w poprzednim punkcie opinii. Jest to pogląd niepokojący (disconcerting), gdyż pomija „kluczową różnicę między prawami i interesami”. „Wszystkie ludzkie istoty – argumentuje E. Kingma – mają interes, a nie prawo, do najlepszego z możliwych traktowania czy to przez państwo, czy system opieki zdrowotnej bądź rodziców. Stąd dzieci „mają interes w najbardziej z możliwych bezpiecznych porodów, nie mają zaś takiego prawa. Natomiast wszystkie istoty ludzkie – łącznie z kobietami ciężarnymi – mają raczej prawo, niż interes, do wolności i samostanowienia”.

„Zredukowanie praw wyłącznie do interesów, które należy ważyć, zmienia matkę z właścicielki w czynnik w procesie perinatalnej decyzji. To jest po prostu zgubne dla jej prawa do samookreślenia. Ważenie interesów, ryzyka i skutków jest częścią sensownego korzystania z ludzkiej autonomii, a nie odwrotnie”.

Ostatnie dwa listy do redakcji „Lancet” jasno pokazują, że problematyka porodów domowych daleko wykracza poza sferę medycyny oraz ich bezpieczeństwa dla położnicy i noworodka. Staje się między innymi coraz popularniejszym wyrazem społecznego statusu kobiet. Jak podaje Candace Johnson, krytycyzm wobec medykalizacji ciąży i porodu jest „silniejszy wśród uprzywilejowanych kobiet”. Szacunek dla naturalności tych zdarzeń jest – według niej – politycznym żądaniem potwierdzającym tę pozycję [20].

„Naturalne” porody w domu są także zjawiskiem kulturowo-estetycznym interesującym uczonych zajmujących się tym obszarem badań. Ich intensywna już obecność w internecie, także w postaci niejednokrotnie bardzo naturalistycznych zdjęć i filmików rodzinnych, prowadzi do, z jednej strony, romantyzacji, a nawet sentymentalizacji procesu rodzenia, a drugiej – do swoistego „odzmysłowienia”, desensalizacji biologii i fizjologii aktu narodzin. W rezultacie tego dwoistego przebiegu „’normalne’ rodzące ciało może być przedstawiane równocześnie jako miejsce walki, obfitości i siły oraz jako pole magiczne, obszar niepewności, seksualności i – być może, czasami – jako lęku” [21].

Ostatnie zdanie cytatu uwidacznia, że lęk towarzyszący brzemienności trapi nie tylko położników. Nie jest on także obcy kobietom ciężarnym. Jeżeli zaś podczas „naturalnych” domowych porodów ujawnia się tylko „czasami”, to można przypuszczać, że demedykalizacja tego procesu sprzyja osłabieniu archaicznych niepokojów, przynajmniej u kobiet. Jednakże przypuszczenie to wymaga dalszych badań i jest tylko roboczą hipotezą.

Badacze holenderscy ze swego studium wyciągnęli wniosek, że porody w domu są bezpieczne dla kobiet ciężarnych niskiego ryzyka w systemie opieki zdrowotnej dobrze wyposażonej i przystosowanej do tego typu porodów. W świetle zrekonstruowanej dyskusji oraz wartości samego studium jest to moim zdaniem konkluzja dostatecznie wiarygodna i można jej zaufać.

Kazus z Giżycka, komentarze konsultantów i bardzo mała liczba położnych przygotowanych do samodzielnego przyjmowania porodów pokazują, że naszemu krajowemu systemowi daleko jeszcze do spełnienia „holenderskich” wymogów. Doktor N. musiał aż dwie godziny oczekiwać na krew. Nie jestem pewien czy usprawiedliwienie podane przez dyrektorkę szpitala było w pełni prawdziwe.

M. Olszewski w cytowanym artykule przytacza słowa Katarzyny Oleś jednej – jak pisze – „z najbardziej doświadczonych polskich położnych specjalizujących się w porodach domowych”. Jej zdaniem obecnie „I tak jest lepiej niż kiedyś, bo na hasło ‘poród domowy’ nie słyszy już inwektyw ze strony personelu szpitalnego. Nadal jednak sytuacja, kiedy w domu występują komplikacje i trzeba rodzącą zawieść do szpitala, jest traumatyczna. Na przykład za karę trzeba czekać 40 minut w izbie przyjęć”.

6. Orzeczenie Europejskiego Trybunału Praw Człowieka z 14 grudnia 2010 roku [22]

Omówię je krótko jako uzupełnienie komentarza do kazusu z Giżycka (pokazujące, że w innym krajach może być gorzej).

Anna Ternovszky, mieszkanka Budapesztu, zamierzała urodzić swoje drugie dziecko w domu, a nie w szpitalu. Przy bliższym zapoznaniu się z praktyką dominującą na Węgrzech i sytuacją prawną doszła do wniosku, że jedyną opcją jaką realnie dysponuje jest poród w szpitalu. Nie godząc się z takim zawężeniem wolności wyboru miejsca urodzenia dziecka, złożyła skargę do Strasburga [23].

Porody domowe na Węgrzech nie były i nie są wprawdzie zabronione, jednak nie zostały dostatecznie prawnie uregulowane. Z jednej strony, i zgodnie z węgierską konstytucją, matka może wybierać miejsce narodzin. Zapewnia jej to artykuł 70/D ustawy zasadniczej, dający każdemu, kto mieszka na terytorium Węgier „prawo do najwyższego możliwego poziomu fizycznego i psychicznego zdrowia”. Jednocześnie brak jest bardziej szczegółowych, także profesjonalnych wytycznych, normujących to świadczenie.

Rozporządzenie rządu z 1999 roku stwierdza ogólnie, że pracownik systemu opieki zdrowotnej wykonujący swoje zawodowe obowiązki bez odpowiedniej licencji (zezwolenia), lub gdy wykonuje je w sposób niezgodny z prawem albo licencją, podlega grzywnie do 100.000 forintów. Inaczej mówiąc, poród mogą prowadzić lekarze i położne z licencją. Kłopot w tym, że położne nie mogą uzyskać takiego zezwolenia. W 2009 roku przyjęto poprawkę do pewnych medycznych ustaw, stanowiącą, że rząd powinien określić w rozporządzeniu „profesjonalne reguły i warunki prowadzenia porodu poza instytucją oraz przyczyny wyłączające możliwość takiego porodu”.

W chwili składania skargi nie było jeszcze takiego dokumentu. Lekarze zachęcający do rodzenia w domu narażali się na zarzut złamania warunków zezwolenia i braku poszanowania profesjonalnych reguł, co groziło karami administracyjnymi. Podstawą było przekonanie o niebezpieczeństwie porodów w domu.

Aplikantka w skardze podnosiła, między innymi, że:

a. przywołany wyżej przepis rozporządzenia z 1999 niesie ze sobą „nieusprawiedliwione, lecz realne zagrożenie dla pracowników opieki zdrowotnej skłonnych pomagać przy domowym porodzie” (par. 19);

b. świadomy wybór warunków porodu przynależy do „samego jądra samostanowienia i jako takie, raczej do prywatnego życia niż wyłącznie do położnictwa” i położników. Wybór tego rodzaju nie powinien być jednoznacznie odrzucony przez względy bezpieczeństwa dziecka, ponieważ nie zostało jak dotychczas udowodnione, że porody w domu są bardziej ryzykowne niż prowadzone w szpitalu (par. 20).

Trybunał uznał, że kwestionowane regulacje naruszają art. 8 europejskiej Konwencji praw człowieka i podstawowych wolności [24]. Przywołany przepis dotyczy poszanowania życia prywatnego i rodzinnego, stanowiąc:

„1 Każdy ma prawo do poszanowania swojego życia prywatnego i rodzinnego, swojego mieszkania i swojej korespondencji.

2 Niedopuszczalna jest ingerencja władzy publicznej w korzystanie z tego prawa z wyjątkiem przypadków przewidzianych przez ustawę i koniecznych w demokratycznym społeczeństwie z uwagi na bezpieczeństwo państwowe, bezpieczeństwo publiczne lub dobrobyt gospodarczy kraju, ochronę porządku i zapobieganie przestępstwom, ochronę zdrowia i moralności lub ochronę praw i wolności osób”.

Zdaniem Trybunału prawo do prywatności obejmuje wybór warunków zostania rodzicem. Mieści się on bowiem w uprawnieniu do prywatnej i autonomicznej decyzji stania się rodzicem. Zaś prawo jawnie zniechęcające profesjonalistów, skłonnych skądinąd do pomocy w domowych porodach, „interferuje” z prawem do poszanowania prywatnego życia przyszłej matki (par. 22). Aby ta interferencja nie była „naruszeniem” prawa, musi być „zgodna” z nim. Warunek ten sędziowie stawiają na pierwszym miejscu. Zgodność z prawem według Konwencji pociąga za sobą „jakościowe wymogi” w stosunku do prawa krajowego, takie jak „przewidywalność i, generalnie, brak arbitralności” (par. 23).

„W kontekście porodów domowych, ujmowanych jako problem osobistego wyboru matki”, ważenie między interesem społecznym, a prawem kobiety ciężarnej do poszanowania jej autonomii, „implikuje, że matka ma tytuł do prawnego i instytucjonalnego otoczenia ułatwiającego jej wybór, z wyjątkiem przypadków, w których prawa innych nakładają niezbędne ograniczenia” (par. 24).

Analizując przywołany węgierski stan prawny Trybunał stwierdził 6 głosami, przy jednym przeciwnym, że A. Ternovszky jest „ofiarą” złamania art. 8. Konwencji. Sytuacji „pracowników systemu opieki zdrowotnej pomagających w porodach domowych towarzyszy prawna niepewność z tendencją do arbitralności”. Rzutuje ona na przyszłe matki. Nie można przyjąć, że mogą się cieszyć pełnią swobodnego dostępu do takiej pomocy, a to z przyczyny ciągłego zagrożenia nałożonego na profesjonalistów rozporządzeniem rządu z 1999 (par. 26).

Warte przywołania są głosy dwojga sędziów zgłaszających opinię zbieżną ze stanowiskiem większości. Ukazują one rolę prawa i profesjonalnych wytycznych w systemie opieki zdrowotnej. Sędziowie podkreślają, że obwarowany minimalnymi regulacjami prawnymi wybór bycia rodzicem, mógł być wolnością w XIX stuleciu. We współczesnym państwie dobrobytu, a szczególnie w środowisku medycznym, to założenie klasycznego liberalizmu może zawodzić. W nim „praktycznie wszystko” jest uregulowane i „tylko to, co uregulowane jest uznawane za bezpieczne i możliwe do zaakceptowania”. Niespodziewanie, w sytuacji braku uregulowań, prywatne wybory stają się „niezwykłe i niepewne”. W świecie podległym intensywnej regulacji pojawiają się trudności wyłaniające się z „wolności bez regulacyjnego podparcia”.

W rozpatrywanej sprawie Anny Ternovszky wolność nie jest czymś „samo-wyjaśniającym się” o tyle, o ile przyszła matka komunikuje się w okresie ciąży z władzami i licencjonowanymi profesjonalistami działającymi także jak pewnego rodzaju władze publiczne. W interakcjach jest od nich zależna i ta zależność czyni ją bardzo podatną na skrzywdzenie (very vulnerable). Stąd też wolność może wymagać pozytywnych uregulowań dających jurystyczną pewność umożliwiającą efektywne korzystanie z prawa do wyboru. Bez gwarantowanej prawem pewności pojawia się „strach i skrytość”, co może mieć fatalne konsekwencje dla matki i dziecka.

Regulacyjna ochrona, podkreślili sędziowie, nie może być utożsamiana z liberalizacją porodów domowych. Podstawą takiej decyzji jest równoważenie dostępnej medycznej wiedzy, zdrowia matki i dziecka, struktury świadczeń zdrowotnych i temu podobnych czynników.

Komentarz przygotował Kazimierz Szewczyk

Przypisy