ETYKA W PSYCHOLOGII

ETYKA W PSYCHOLOGII - Kazusy

Komentarz I

Sytuacja, w jakiej znalazła się Beata G. ma dwa wyraźnie zaznaczające się aspekty: prawny i etyczny. W pierwszym ilustruje w sposób bardzo dramatyczny – by użyć sformułowania dwójki prawników Marii Boratyńskiej i Przemysława Konieczniaka – zjawisko „pleniącego” się w praktyce klinicznej „chwastu pod nazwą zgoda rodziny” [1]. Lekarze pytają o zgodę bliskich pacjentów kompetentnych faktycznie (psychologicznie) i posiadających pełną zdolność do czynności prawnych (kompetentnych prawnie), lecz zazwyczaj nieprzytomnych bądź przytomnych, ale źle rokujących.

Tymczasem – jak stwierdzają przywołani autorzy – zgoda taka nie jest prawną koniecznością, odmówienie zaś „pomocy pacjentowi wskutek sprzeciwu rodziny (nieważne czy rodzina wyraża taki sprzeciw z własnej inicjatywy, czy na zapytanie lekarza) jest identycznie bezprawne, jak gdyby lekarz zapytał o zgodę przypadkowego przechodnia albo uzależnił wykonanie czynności od ‘rzutu monetą’”.

W świetle przytoczonego poglądu pytanie przez lekarzy ojca Beaty G. o zezwolenie na zabieg cesarskiego cięcia nie ma podstaw prawnych i może ich narazić na odpowiedzialność karną za nieudzielanie pomocy osobie znajdującej się w zagrożeniu życia.

Strona prawna komentowanego przykładu może jednak ulec skomplikowaniu dwojakiego rodzaju:
a. poprzez fakt, że celem procedury wydobycia okołośmiertnego jest, w sprzyjających okolicznościach, uratowanie życia zarówno matki, jak i płodu,
b. ze względu na diagnozę ginekologów zajmujących się pacjentką; zgodnie z nią Beata G. nie miała szans na przeżycie. Stąd ich wysiłki podejmowane były wyłącznie z zamiarem ratowania płodu. Szczegółową analizę prawną kazusu zawiera komentarz Rafała Kubiaka.

Drugi powód prawnej komplikacji kazusu jest także okolicznością przysparzającą wielu wątpliwości etycznych. Dotyczą one przede wszystkim odpowiedzi na pytanie o proceduralne warunki podejmowania perimortalnego cesarskiego cięcia.

Nasuwa je już niewielka liczba wykonanych zabiegów. 300 przypadków sprawia, że wciąż są one nowością i tym samym sytuuje analizowane zabiegi w grupie procedur eksperymentalnych. Według autorów tzw. Raportu z Belmont procedury tego rodzaju zajmują miejsce niejako pośrodku między standardową praktyką kliniczną i uznanymi już świadczeniami a badaniami naukowymi w medycynie. Pierwszy obszar medycznych działań tworzą „interwencje nakierowane wyłącznie na powiększenie dobrostanu pojedynczego pacjenta lub klienta i dające racjonalne szanse na spełnienie tego oczekiwania”. Natomiast badanie naukowe jest postępowaniem „nakierowanym na sprawdzanie hipotez, pozwalającym wyciągać konkluzje i w ten sposób rozwijać lub pomnażać dającą się uogólniać wiedzę (wyrażoną, np. w teoriach, regułach i stwierdzonych powiązaniach). Badanie jest zazwyczaj opisane w formalnym protokole, w którym wyszczególnione są jego cele i podane procedury pozwalające cele te zrealizować”.

Procedury eksperymentalne w Raporcie, określa się je też mianem „innowacji”, definiuje się jako świadczenia „nowe, niesprawdzone albo różne” od standardowo wdrażanych działań. Zastosowana przez klinicystów procedura może odbiegać od ich codziennego postępowania nawet „w znaczący sposób” i nie czyni to jej jeszcze badaniem naukowym. W obszarze badań muszą się jednak znaleźć świadczenia „radykalnie nowe”, czyli „większe (major) innowacje”.

Raport z Belmont (od Belmont House – centrum konferencyjnego w którym odbywało się finalne posiedzenie redagującej go Komisji) jest dokumentem o przełomowym znaczeniu dla prawa i etyki badań naukowych w medycynie. Opublikowany w 1979 roku stanowi rezultat prac powołanego w 1975 roku przez Kongres Stanów Zjednoczonych pierwszego bioetycznego ciała kolegialnego – Narodowej Komisji dla Ochrony Osób w Badaniach Biomedycznych i Behawioralnych (National Commisson for Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research) [2].

Na marginesie: krajowe regulacje prawne (np. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty, rozdział 4) [3] i etyczne (Kodeks etyki lekarskiej, rozdział II) [4] posługują się terminologią sprzeczną z postulatami Raportu z Belmont. Nazywają one badania naukowe eksperymentami, co zbyt rozszerza zakresowo badania.

W warstwie formalnej badania naukowe od eksperymentalnych odróżnia przede wszystkim konieczność sporządzenia wspomnianego wyżej protokołu i przedstawienie go odpowiedniej komisji, w Polsce – komisji bioetycznej – sprawującej kontrolę nad przebiegiem badania. Najwięcej badań naukowych w medycynie dotyczy poszukiwania nowych leków; nazywane są one próbami klinicznymi.

W aspekcie psychologicznym kluczowa dla wytyczenia linii demarkacyjnej między praktyką medyczną a medycznymi badaniami naukowymi jest motywacja lekarzy. Wyłączne kierowanie się dobrostanem podopiecznego i brak intencji zmierzających do zwiększenia dającej się generalizować wiedzy, pozwala uznać podjęte działanie za procedurę medyczną. Opracowanie protokołu świadczy, że do motywu mającego na celu dobrostan pacjenta dołącza się dążenie do rozwijania i pomnażania wiedzy. Wyłączność intencji kluczowa dla interwencji medycznych, ulega rozbiciu i działanie zmienia się w badanie naukowe, pacjent w probanta, a lekarz w badacza.

Dla analizy kazusu Beaty G. istotne jest wyraźne odróżnienie eksperymentów/innowacji od badań naukowych przyjęte w Raporcie oraz kluczowa dla tego podziału „terapeutyczna intencja” lekarzy. Jednakże odwołanie się do motywów jest bardziej zawodne w porównaniu z kryterium formalnym. Cecha ta sprzyja dwojakiego rodzaju niebezpieczeństwom. Po pierwsze, podejmowania się ryzykownych innowacji przez lekarzy i zespoły nieprzygotowane fachowo do tego rodzaju działań klinicznych i bez odpowiedniego wyposażenia, oraz po drugie – prowadzenia pod mylącą nazwą eksperymentu rzeczywistych badań naukowych, bez konieczności spełniania wymogów formalnych.

Drugie zagrożenie ilustruje kazus Laury Davies [5]. W przypadku Beaty G. w grę wchodzi pierwsze niebezpieczeństwo – podejmowania się zabiegów perimortalnego cesarskiego cięcia przez lecznice kadrowo i materiałowo nieprzygotowane do właściwego prowadzenia procedury, a zachęcane do niej przez literaturę przedmiotu, a niewykluczone, że i przez presję zwolenników ruchów pro-life. Może to łatwo doprowadzić do zjawiska „medycznego ryzykanctwa” (medical adventurism) [6]. Stąd też, będąc innowacjami/eksperymentami nie powinny być oferowane jako rutynowe świadczenia ratujące życie.

Kolejny argument przemawiający za takim rozwiązaniem przytacza Erich Loewy. Zdaniem tego bioetyka świadczenia eksperymentalne nie są działaniami „moralnie koniecznymi” [7]. Moralnym i prawnym obowiązkiem lekarza jest wdrażanie świadczeń standardowych. Powszechna obligatoryjność eksperymentu stanowi sprzeczność pojęciową, jest oksymoronem – czymś, co nie może istnieć.

Innowacje analogiczne do kazusu Beaty G. należy zastrzec dla ośrodków wyposażonych w odpowiedni sprzęt oraz dysponujących doświadczoną kadrą ginekologów i neonatologów, a także pediatrów, przejmujących opiekę nad noworodkami, które przeżyły pierwszy okres po wydobyciu.

Umiejętne licencjonowanie ośrodków zapobiegające zbytniej gorliwości lekarzy w podejmowaniu się cesarskiego cięcia jest nieodzowne, gdyż – jak wspomniałem w opisie kazusu – w literaturze przedmiotu zaleca się stosowanie tej metody. Z zachęt tych przebija nadmierny, jak sądzę, optymizm mieszający nadzieję na uratowanie matki i/lub dziecka z realnymi szansami powodzenia zabiegu. Wyraźnie widać go w pracy dwójki intensywistów ze szpitala uniwersyteckiego w Puerto Rico. Piszą oni, że lekarze powinni „bez wahania” podejmować procedurę perimortalnego cesarskiego cięcia. „Jedyną najważniejszą determinantą dobrostanu płodu i prognozy na przyszłość jest czas, który upłynął między zatrzymaniem serca matki a wydobyciem płodu” [8].

Równocześnie opracowanie i wdrożenie zasad wyboru licencjonowanych ośrodków referencyjnych zmniejszyłoby zasygnalizowane w opisie obawy lekarzy przed oskarżeniem w razie śmierci płodu i/lub kobiety.

Na rzecz licencjonowania szpitali przemawia też wręcz symboliczna liczba dzieci urodzonych dzięki niej, np. badania przeprowadzone w latach 1994-72 mówią o 6 takich przypadkach; nie wszystkie noworodki przeżyły [9]. Potwierdza ona także eksperymentalny charakter analizowanej procedury. Również problematyczne jest samo odróżnienie wydobycia perimortalnego i postmortalnego [10]. Dostępne dane dotyczą przede wszystkim przypadków, w których matki zmarły, a nie epizodów resuscytacji zakończonej sukcesem.

Duże, jednak zgrubnie tylko oszacowane prawdopodobieństwo neurologicznego uszkodzenia dziecka urodzonego omawianą metodą, nakazuje daleko idącą ostrożność w podejmowaniu decyzji o wydobyciu płodu, szczególnie jeśli są uzasadnione wątpliwości, co do szans na przeżycie kobiety. Może ona być kolejnym, tym razem – etycznym – powodem powstrzymywania się lekarzy przed perimortalnym wydobyciem. W kazusie Beaty G. opiekunem dziecka zostałby najprawdopodobniej jej ojciec. Niestety, nic nie wiemy, czy jest on osobą samotną i czy noworodek miałby babcię pomagającą w jego wychowaniu bądź inną bliską rodzinę. Pojawia się ważne etycznie pytanie: czy możemy obciążać dziadka/dziadków ciężarem wychowania wnuka, który może być obarczony poważnymi neurologicznymi wadami?

Dostępne dane pokazują, że jeśli noworodek przeżyje pierwsze kilka dni wówczas prognozowanie jest dobre. Przemawiają one na rzecz podejmowania procedury. Pamiętajmy jednak, że są to dane bardzo skąpe. Ponadto, śmierć wnuka wkrótce po tragicznej śmierci córki i zięcia może być dla ojca bardzo traumatycznym doznaniem. Kontrargumentem dla tej wątpliwości jest zasada, zgodnie z którą od rodziny można wymagać więcej poświęcenia dla bliskich w porównaniu z obcymi dla pacjentki osobami. Jest to prawda. Jednak wciąż pozostaje aktualne pytanie o granice tego poświęcenia.

Z kazusem wiąże się jeszcze inny problem ważny etycznie i psychologicznie. Ojciec Beaty ostatecznie zgodził się na zabieg. Niestety, przyzwolenia udzielił zbyt późno. Być może opóźnienie to będzie powodem obwiniania się o śmierć wnuka. Pozbawione podstaw prawnych pytanie ojca o zgodę potraktować można jako rodzaj asekuranctwa ze strony lekarzy przerzucających na niego decyzję o wdrożeniu procedury. Może ono mieć dalekosiężne negatywne skutki psychologiczne dla bliskich Beaty G.

Świadoma zgoda (informed consent) pacjenta na proponowane leczenie jest sankcjonowana zasadą poszanowania jego autonomii. W dominującym nurcie bioetyki jest to norma „pierwsza pośród równych” [11]. W codziennej praktyce klinicznej sytuacja bezpośredniego zagrożenia życia i wymuszona nią konieczność szybkiego działania zawiesza wymóg zgody. Dziecko Beaty G. – a być może i ona sama – znajdowało się właśnie w takiej sytuacji. Jeśli prognozy lekarzy, co do szans na przeżycie pacjentki były trafne, wówczas wydobyte cesarskim cięciem dziecko będzie wymagało szczególnej opieki bliskich. Powinni wiedzieć co ich czeka. Wagę tego wsparcia bliskich oraz znaczenie wiedzy o tym, na co się decydują ukazuje porównanie perimortalnego cięcia z postmortalnym.

Wydobycie pośmiertne jest także procedurą eksperymentalną. W interesującym nas aspekcie zgody bliskich najważniejsze są dwie cechy tego świadczenia:
a. korzystanie z ciała matki jak z inkubatora,
b. długość czasu, jakim dysponują lekarze na rozmowę z bliskimi; tytułem przykładu: w literaturze jest opis udanego wydobycia 31 tygodniowego płodu po 9 tygodniach od zdiagnozowania u matki śmierci mózgu [12].

Używanie ciała podtrzymywanego w funkcjach witalnych jako inkubatora dla płodu może wydać się moralnie bardzo szokujące. Jednak skoro akceptujemy pobieranie narządów od zmarłych osób, o także sztucznie utrzymywanych funkcjach dla zachowania należytej jakości przeszczepów, możemy też zaaprobować „inkubację” płodu. Jednak na taką innowację – według opinii Loewy’ego, którą w pełni podzielam – musi być udzielona zgoda bliskich po wszechstronnym ich poinformowaniu. Jest ona także zgodą na przejęcie opieki nad dzieckiem. Uzyskanie jej jest realne ze względu na czas, jaki mają do dyspozycji lekarze.

Zawężenie czasu na podjęcie decyzji do optymalnych 4 minut czyni perimortalne wydobycie moralnie bodaj bardziej problematycznym niż pośmiertną cesarską sekcję. Przeprowadzać zabieg powinien zespół nie tylko medycznie wszechstronnie do tego przygotowany, ale także posiadający odpowiednie kwalifikacje etyczne i umiejętność w przeprowadzaniu rozmowy z bliskimi, jeśli są dostępni. Z tych dwu ostatnich względów wskazana byłaby w szpitalu przeprowadzającym takie zabiegi komisja etyczna. Optymalne byłoby włączenie w jej skład profesjonalnego bioetyka spełniającego również funkcję bezstronnego negocjatora między bliskimi a lekarzami.

Opracował Kazimierz Szewczyk

Komentarz Rafała Kubiaka

Rozważając pod względem prawnym przypadek Beaty G. należy zwrócić uwagę na dwa jego główne aspekty: prawo decydowania o udzielaniu pomocy przez członka rodziny oraz możliwość poniechania akcji ratunkowej mającej na celu ochronę życia matki i podjęcia działań ukierunkowanych na uratowanie dziecka.

W celu udzielenia odpowiedzi na pytanie, czy ojciec Beaty G. miał prawo decydować o zabiegach wykonywanych wobec jego córki i czy lekarze mieli prawo, ewentualnie obowiązek, pytać go o zdanie, należy przeanalizować regulację prawną dotyczącą zakresu podmiotowego zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych. Zagadnieniu temu ustawodawca poświęcił przede wszystkim art. 31-35 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Wyróżnił w niej generalnie dwa rodzaje zabiegów: tzw. zabiegi proste (art. 32-33) oraz zabiegi operacyjne i o podwyższonym ryzyku dla zdrowia i życia pacjenta (art. 34). W obu przypadkach, podmiotem, który może udzielić zgody na leczenie (ewentualnie sprzeciwić się określonym zabiegom) jest sam pacjent. Aby jednak jego zgoda była skuteczna prawnie, musi być w odpowiednim wieku (zasadniczo musi być pełnoletni, w przypadku zaś małoletnich, którzy ukończyli lat 16 wymagana jest tzw. zgoda kumulatywna, czyli pacjenta oraz jego przedstawiciela ustawowego) oraz musi znajdować się w stanie, w którym z rozeznaniem może wypowiedzieć swe stanowisko w przedmiocie danego zabiegu (co oczywiste, nie będzie można odebrać oświadczenia od osoby, która jest nieprzytomna, ewentualnie znajduje się pod wpływem środków farmakologicznych, które upośledzają w stopniu znacznym jej percepcję).

W przypadku osób małoletnich (ewentualnie ubezwłasnowolnionych) decyzję podejmują ich przedstawiciele ustawowi. Wobec małoletnich dzieci, zasadniczo przedstawicielami ustawowymi są ich rodzice (art. 98 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego). Dotyczy to jednak tych przypadków, gdy dziecko pozostaje pod ich władzą rodzicielską. Jeśli rodziców brak (np. nie żyją), albo zostali tej władzy pozbawieni (została ona ograniczona albo zawieszona) sąd opiekuńczy wyznacza tzw. opiekuna prawnego, który staje się przedstawicielem ustawowym takiego dziecka (art. 145 w zw. z art. 94 § 3 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego). W przypadku osób ubezwłasnowolnionych całkowicie ich przedstawicielem ustawowym jest również ustanowiony sądownie opiekun prawny, a wobec osób ubezwłasnowolnionych częściowo sąd wyznacza kuratora.

Warto jeszcze nadmienić, iż w sytuacji zabiegów prostych pewne uprawnienia ma tzw. opiekun faktyczny. Definicja tego pojęcia znajduje się w art. 31 ust. 8 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Uznaje się, iż opiekunem takim jest osoba, która bez obowiązku ustawowego, wykonuje stałą pieczę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo swój stan psychiczny pieczy takiej wymaga (np. babcia, która długotrwale zajmuje się dzieckiem, którego rodzice wyjechali za granicę). Opiekun faktyczny może zdecydować o badaniu małoletniego dziecka. Jego uprawnienie pojawia się, gdy brak jest przedstawiciela ustawowego dziecka albo porozumienie z nim nie jest możliwe (art. 32 ust. 3 ustawy). Kompetencja ta dotyczy jednak tylko zabiegów prostych i ogranicza się do wykonania badań. Jeśli zaś zaistnieje potrzeba dalszych zabiegów zasadniczo konieczna jest zgoda przedstawiciela ustawowego.

Jak widać z przedstawionych unormowań, osoba pełnoletnia, która nie została ubezwłasnowolniona, nie posiada swego przedstawiciela ustawowego. Nie jest nim w szczególności małżonek takiej osoby, jej rodzice, czy pełnoletnie rodzeństwo, ani żadna inna osoba bliska.

Jeśli zatem pacjent pełnoletni i nieubezwłasnowolniony sam nie może udzielić skutecznej prawnie zgody (gdyż np. jest nieprzytomny), przepisy przewidują procedury sądowe. Przykładowo, w sytuacji zabiegów operacyjnych kwestie te reguluje art. 34 ust. 3 ustawy. Przepis ten stanowi, iż lekarz może wykonać zabieg operacyjny wobec pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia pisemnej zgody, po uzyskaniu zgody jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela lub gdy porozumienie się z nim jest niemożliwe – po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego. Uwzględniając jednak, iż procedury sądowe mogą zbyt długo trwać, ustawodawca przewidział możliwość działań lekarzy bez niczyjej zgody (również zezwolenia sądowego). Przesłanki dopuszczalności zabiegu wykonywanego bez zgody reguluje m. in. art. 34 ust. 7, który dotyczy zabiegów operacyjnych i o podwyższonym ryzyku. Przede wszystkim więc, lekarz musi stwierdzić, iż pacjent nie może samodzielnie udzielić zgody, a brak jest osoby, która mogłaby podjąć taką decyzję (czyli przedstawiciela ustawowego). W takim przypadku zasadniczo należałoby wystąpić o zezwolenie sądu opiekuńczego. Jeśli jednak zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie mogłaby poskutkować niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia pacjenta, lekarz może podjąć działania bez zgody. Muszą być jednak spełnione pozostałe warunki, określone w omawianym przepisie tj.:
1. lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności;
2. o wykonywanych czynnościach lekarz niezwłocznie zawiadamia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego (jeśli istnieją) lub sąd opiekuńczy;
3. o okolicznościach wykonanego zabiegu i jego zakresie lekarz dokonuje odpowiedniej adnotacji w dokumentacji medycznej pacjenta.

Odnosząc tę regulację do przypadku Beaty G., wydaje się, iż znalazłoby zastosowanie omawiane rozwiązanie. Należy bowiem założyć, iż pacjentka była pełnoletnia i nieubezwłasnowolniona. Nie posiadała więc swego przedstawiciela ustawowego, którym w szczególności nie był jej ojciec. Ze względu na swój stan nie mogła wyrazić skutecznej prawnie zgody. Zasadniczo więc sprawę powinien rozstrzygnąć sąd opiekuńczy. Ze względu jednak na nagłość przypadku, należało powołać się na art. 34 ust. 7, który – jak stwierdzono – uprawnia lekarza do wykonania zabiegu bez zgody pacjenta. Należy jednocześnie podkreślić, iż lekarz, którzy zwleka z podjęciem akcji ratunkowej, oczekując na zezwolenie udzielone przez członka rodziny, może ponieść odpowiedzialność za przestępstwo nieudzielania pomocy, opisane w art. 162 Kodeksu karnego. Przepis ten przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3, wobec sprawcy, który nie udzieli pomocy osobie znajdującej się w bezpośrednim niebezpieczeństwie utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. W przypadku zaś zgonu takiego pacjenta, można by rozważyć odpowiedzialność za nieumyślne spowodowanie śmierci (art. 155 Kodeksu karnego), a nawet w ekstremalnym wypadku za zabójstwo (art. 148 Kodeksu karnego). Warto nadmienić, iż osoba, która powstrzymuje lekarzy od udzielenia świadczeń zdrowotnych również może odpowiadać za uniemożliwienie udzielenie pomocy (w omawianej sytuacji: ojciec pacjentki).

Druga węzłowa kwestia dotyczy możliwości wykonania zabiegu ratującego dziecko kosztem poniechania działań ukierunkowanych na udzielenie pomocy matce. Dla rozstrzygnięcia tego dylematu pomocne mogą być dwa przepisy Kodeksu karnego: art. 162 § 1 oraz art. 26 § 5. Zgodnie z pierwszym z powołanych artykułów, osoba nie ma obowiązku udzielenia pomocy, jeśli udzielając jej naraziłaby siebie lub inną osobę na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Ustawodawca wskazuje więc przypadek pewnego konfliktu interesów. Początkowa część omawianej regulacji odnosi się bowiem do sytuacji, gdy sam ratownik, niosąc pomoc zostałby narażony na wspomniane niebezpieczeństwo. Prawo nie może wymagać od ludzi aktów aż takiego heroizmu. Niewątpliwie udzielanie pomocy w takich warunkach byłoby wysoko ocenione z punktu widzenia norm moralnych, ale prawnie nie można wymusić takiej postawy. Dla analizy omawianego przypadku bardziej interesująca jest jednak końcowa część tego przepisu. Dotyczy ona bowiem sytuacji, gdy ratowanie jednej osoby może spowodować zagrożenie dla innej osoby. W kazusie Beaty G. można zatem założyć, iż prowadzenie akcji ratunkowej ukierunkowanej na ratowanie matki mogłoby zagrozić życiu dziecka. W takiej sytuacji przyjmuje się, iż zasadniczo należy ratować matkę. Wskazuje na to m. in. art. 157a, który przewiduje odpowiedzialność za spowodowanie uszczerbku na zdrowiu płodu. Jednakże za czyn ten nie odpowiada lekarz, który doprowadzi do takiego uszczerbku w wyniku działań leczniczych, koniecznych dla uchylenia niebezpieczeństwa grożącego zdrowiu lub życiu kobiety ciężarnej.

W omawianej sytuacji jednak ustalono, iż udzielanie dalszych świadczeń zdrowotnych matce jest bezprzedmiotowe, gdyż ta nie ma szans na ratunek. W tym miejscu można zatem sięgnąć po art. 26 § 5 Kodeksu karnego. Opisuje on tzw. kolizję obowiązków. Polega ona na tym, iż na danej osobie równolegle ciążą dwa lub więcej obowiązki, z których może zrealizować tylko jeden. Wówczas przepis nakazuje odpowiednie stosowanie unormowań dotyczących tzw. stanu wyższej konieczności (art. 26 § 1-3). Z kolei, regulacja ta wyłącza odpowiedzialność osoby, która dopuściła się narażenia a nawet naruszenia dobra prawnego (np. poświęciła cudze życie), jeśli było to niezbędne dla ratowania innego dobra. W zasadzie należy poświęcić dobro, które przedstawia wartość społecznie niższą, gdyż przyjmuje się, iż jest to społecznie opłacalne. Jednakże przepisy dopuszczają poświęcenie dobra o takiej samej wartości, a nawet wyższej (byleby nie oczywiście wyższej) – art. 26 § 2. Unormowanie to ma – jak już wspomniano – odpowiednie zastosowanie do kolizji obowiązków. Jeśli zatem lekarz ma kilku pacjentów, którym równocześnie musiałby udzielić pomocy, a jest w stanie uczynić to względem tylko jednego z niech, to pod pewnymi warunkami nie odpowie za nieudzielenie pomocy (a nawet śmierć) pozostałych. Powinien jednak wybrać w pierwszej kolejności tę osobę, której zagrożone dobro jest cenniejsze. Jeśli zatem jednemu z pacjentów grozi „tylko” uszczerbek na zdrowiu, a drugiemu utrata życia, należy w pierwszej kolejności ratować życie. Jeżeli natomiast stopień zagrożenia dla kilku osób jest zbliżony i dotyczy tych samych dóbr (np. kilku pacjentów jest w stanie zagrożenia życia), to należy wybrać tę osobę, która rokuje większe szanse na uratowanie.

W analizowanej sytuacji lekarze mieli z jednej strony obowiązek ratowania matki, z drugiej zaś dziecka. Z opisu przypadku wynika, iż jednoczesna akcja ratunkowa nie była możliwa. Stąd też zostali zmuszeni do wyboru jednego z tych dóbr. Dokonanie takiego wyboru zostało „ułatwione” ustaleniem, iż matka znajduje się w takim stanie, że nie daje szans na uratowanie. W przypadku dziecka zaś, szanse te, choć niewielkie, istniały. Znaleźli się w warunkach wspomnianej kolizji obowiązków. Wybrali zaś to dobro, które mogło zostać uratowane. W tym miejscu należy podkreślić, analiza prawna nie uwzględnia uwarunkowań medycznych. Przyjęto bowiem, iż stwierdzenie braku szans na uratowanie matki oraz ocena możliwości udzielenia pomocy dziecku zostały przeprowadzone z medycznego punktu widzenia prawidłowo. Jeśli zatem uzna się takie założenie, decyzja o wyborze udzielania pomocy dziecku kosztem życia matki była trafna. Lekarze nie powinni byli zatem zwlekać i oczekiwać na udzielenie zgody przez ojca pacjentki.