POLSKI  ENGLISH

ETYKA W PSYCHOLOGII - Kazusy
Montgomery przeciwko Lanarkshire Health Board - komentarz

Komentarz do kazusu Montgomery przeciwko Lanarkshire Health Board

Nadine Montgomery oczekiwała narodzin pierwszego dziecka. Z powodu cukrzycy i drobnej budowy pacjentki ciążę uznano za obarczoną wysokim ryzykiem powikłań, przede wszystkim makrosomią (za duża masa płodu) i 9-10% prawdopodobieństwem dystocji (niewspółmierności) barkowej (zbyt szerokie barki, aby dziecko mogło się bez pomocy przedostać przez kanał rodny kobiety). Fizyczne zabiegi uwalniające noworodka mogą spowodować złamania ramion i wyrwanie (awulsję) splotu ramiennego – zakorzenienia nerwów łączących ramię z rdzeniem kręgowym. Ryzyko uszkodzenia splotu ramiennego płodu u diabetycznych kobiet w ciąży szacowane jest na 0,2%. Dystocja jest także traumatyczna dla kobiety rodzącej i wiąże się ze znaczącym ryzykiem dla jej zdrowia.

Przez cały okres ciąży opiekę nad pacjentką sprawowała doktor Dina McLellan w klinice Bellshill Maternity Hospital (Lanarkshire, Szkocja). 

Lekarka powiedziała pani Montgomery, że urodzi większego niż zazwyczaj noworodka. Nie wspomniała jednak o zagrożeniu niewspółmiernością barkową i o prawdopodobieństwie jej negatywnych następstw. W ocenie Dr McLellan  ryzyko wystąpienia u dziecka poważnych problemów spowodowanych przez dystocję było bardzo małe. Stąd odwołując się do swego osądu i doświadczenia uznała, że zabieg ten nie leży w interesie kobiet. Zdaniem lekarki wiedząc o możliwości niewspółmierności barkowej N. Montgomery wybrałaby cesarskie cięcie, rezygnując z naturalnego porodu. 

Wytyczne Royal College of Obstetricians and Gynaecologists zalecają cesarskie cięcie u diabetyczek, gdy waga urodzeniowa płodu przekracza 4.5 kilograma [1] Lekarka stwierdziła, że zaproponuje cesarskie cięcie, gdy przewidywana waga urodzeniowa dziecka przekroczy 4 kilogramy. O obniżeniu zalecanego progu zadecydowała drobna budowa pacjentki. Lekarka na podstawie ostatniego badania ultrasonograficznego (36 tydzień ciąży) szacowała ją na 3,9 kilograma, przy założeniu, że poród zostanie wywołany hormonalnie w 38 tygodniu i 5 dniu ciąży. Dr McLellan zrezygnowała z jeszcze jednego badania USG, aby zaoszczędzić stresu pani Montgomery.

Zaplanowana akcja porodowa rozpoczęła się 1 października 1999 roku. W jej trakcie doszło zaklinowania płodu wskutek dystocji, wyrwania splotu ramiennego powodującego trwałą niesprawność ramienia oraz przyduszenia noworodka skutkującego porażeniem mózgowym dotykającym wszystkich kończyn.

  1. Montgomery wstąpiła na drogę sądową stawiając dr McLellan zarzut niedołożenia należytej staranności podczas prowadzenia samego porodu oraz braku informacji o ryzyku dystocji barkowej i o możliwości wydobycia dziecka przez cesarskie cięcie. Sądy szkockie oddaliły powództwo [2]. Powódka złożyła apelację do Sądu Najwyższego Zjednoczonego Królestwa podnosząc w niej wyłącznie zarzut braku informacji. W 2015 roku Sąd rozpatrzył pozytywnie odwołanie pani Montgomery [3].

Decyzja Sądu Najwyższego wywołała wiele komentarzy, zarówno aprobujących wyrok, jak krytykujących orzeczenie. Zdaniem jego zwolenniczki Clare Dyer było ono „najważniejszym od 30 lat wyrokiem w Zjednoczonym Królestwie dotyczącym świadomej zgody”. Wraz z nim kończy się epoka paternalizmu medycznego, a otwiera czas partnerskich relacji między pacjentami i profesjonalistami [4]. Z aprobatą spotyka się także zastąpienie testu Bolama testem istotności (test of materiality) w funkcji standardu regulującego informowanie pacjenta o ryzyku związanym z proponowanym przez lekarza postępowaniem oraz dostępnych alternatywach tej procedury i ewentualnych skutkach negatywnych dla zdrowia, które pociąga ich wdrożenie.

Test Bolama był podstawą odrzucenia skargi pani Montgomery przez sądy szkockie. Za kluczowe dla testu uważa się następujące stwierdzenie sędziego z orzeczenia wydanego w 1957 roku: „Lekarz nie jest winien niedołożenia należytej staranności, jeśli działał zgodnie ze sposobem postępowania uznanym za właściwy przez godnych zaufania (responsible) profesjonalistów medycznych mających doświadczenie w tym partykularnym działaniu [...] lekarz nie jest (winien), jeśli działał zgodnie z takim sposobem postępowania tylko dlatego, że istnieje grupa profesjonalistów przyjmująca pogląd przeciwny” [5].

Zdaniem Margaret Brazier i José Mioli – przeciwników tego standardu kolejne precedensy doprowadziły do takiej oto interpretacji testu Bolama: Jeśli eksperci, których uczciwość nie budzi żadnych wątpliwości, reprezentujący tę samą specjalizację gotowi byli zdecydowanie i konsekwentne świadczyć, że postępowaliby w ten sam sposób, w jaki działał lekarz wobec skarżącego pacjenta, wówczas sąd nie domagał się usprawiedliwienia tej opinii i podawania logicznych podstaw, na których się opierała. Nie żądał też uzasadnienia spornego działania od lekarza. Inaczej mówiąc, sędziowie nie chcieli podejmować się zadania oceny świadectwa biegłych przyjmując je z dobrodziejstwem inwentarza [6].

Test Bolama daje lekarzom uprzywilejowaną pozycję w rozstrzyganiu przed sądami konfliktów między nimi a pacjentami, dotyczących całości decyzji klinicznej, obejmującej kwestie diagnozy, leczenia oraz informowania pacjentów.

Test istotności ryzyka w ujęciu Sądu Najwyższego nakazuje zbadać „czy w okolicznościach tego szczególnego przypadku, racjonalna (reasonable) osoba będąca na miejscu pacjenta byłaby skłonna przywiązywać znaczenie do ryzyka, lub lekarz jest, albo – ujmując sytuację racjonalnie – powinien być świadom, że ten oto pacjent najprawdopodobniej przywiązuje znaczenie do ryzyka. W skład opieki sprawowanej przez lekarza wchodzi upewnienie się czy pacjent jest świadomy istotnego (material) ryzyka wiążącego się z proponowanym leczeniem i jego rozsądnymi alternatywami bądź wariantami” (par. 87).

Jak pisze Albert Lee, kolejny zwolennik wyroku w sprawie N. Montgomery, z definicji standardu wynika, że test istotności ryzyka w miejsce profesjonalnego osądu potrzeby i zakresu informowania pacjenta, stawia osąd rozsądnego pacjenta.  Inaczej mówiąc to osąd pacjenta stanowi standard regulujący kwestie udzielania mu informacji przez lekarza. Jego stosowanie we współczesnej opiece medycznej sprawi, że to prawo medyczne będzie się dostosowywać do medycyny, a nie medycyna do prawa. Pozwoli także ujmować w sposób całościowy tę opiekę [7].

Głosy rezerwy wobec – podkreślanego przez zwolenników orzeczenia –  przełomowego dla świadomej zgody znaczenia wyroku słychać ze strony prawników. I tak Charles Foster[8] zwraca uwagę, że:

- warunki stawiane przez test istotności nie wymagają niczego więcej od lekarzy, co nie byłoby już na długo przedtem sformułowane w dokumentach General Medical Council: uzyskiwanie zgody jest dialogiem i musi być on przystosowany do psychiki indywidualnego pacjenta i danych okoliczności.

- W praktyce sądów testu Bolama nie da się zastąpić testem istotności. W jaki sposób sędzia może zdecydować czy lekarz podjął racjonalne wysiłki mające na celu upewnienie się czy pacjent jest już świadom istotnego ryzyka. Albo, czy lekarz jest racjonalnie świadom, że pacjent przykłada znaczenie do jakiegoś konkretnego ryzyka. Sąd Najwyższy orzekł tylko, że profesja lekarska nie może być arbitrem w kwestii tej rozsądności. Przemilczał kwestię kto ma podjąć się tego zadania. Potrzebna jest więc pomoc, której tylko Bolam jest w stanie udzielić.

- Komentowany wyrok promuje autonomię w sposób prostacki (crude), upatrując w niej wroga paternalizmu medycznego i próbując ją wzmocnić przez zwalczenie tej drugiej postawy. Dualizm nie jest dobrym modelem do opisu świata. Podobnie nie jest dobrym sposobem ujmowania pełnej wielorakich odcieni relacji lekarz – pacjent. Może doprowadzić do przekształcenia się orzeczenia we wroga praw pacjenta. Lekarz spoglądając z zaniepokojeniem przez jego ramię na prawników będzie skłonny do zasypywania pacjenta, często złożonymi, niejasnymi i stresującymi informacjami paraliżującymi jego umysł i czyniącymi i tak już trudne podejmowanie satysfakcjonującej decyzji zadaniem jeszcze trudniejszym.

- Niepojące jest sformułowanie par. 75 traktujące pacjentów jak „konsumentów korzystających z dostępnych asortymentów” świadczeń opieki zdrowotnej. Powodować ono może te same negatywne skutki, które wiążą się z dualistycznym ujęciem stosunku pacjent – lekarz.

Na możliwość „informacyjnego przeciążenia” większości pacjentów przynoszącego korzyść tylko niewielu z nich powodowaną wyrokiem Sądu Najwyższego zwraca uwagę onkolog Santhanam Sundar [9]. W szczególności dotyczy to pacjentów poważnie chorych, np. nowotworowych, których fizyczny lub psychiczny stan jest już na tyle zły, że uniemożliwia im logiczną i racjonalną analizę otrzymanej informacji.

Na koniec krytycznych głosów o wyroku przywołam opinię Jonathana i Elsy Montgomery (przypadkowa zbieżność nazwisk z Nadine Montgomery) [10]. Jonathan jest prominentnym prawnikiem medycznym o uznanym dorobku w tej dziedzinie i instytucjonalnych osiągnięciach, także w bioetyce, między innymi kieruje pracami Nuffield Council on Bioethics. Elsa pracuje w Florence Nightingale Faculty of Nursing and Midwifery, King’s College London. Autorzy omawiają trzy grupy błędów popełnionych, ich zdaniem, przez Sąd Najwyższy i ich możliwe negatywne konsekwencje dla praktyki medycznej i dla jej odniesień do prawa.

Po pierwsze, J. Montgomery i E. Montgomery sygnalizują niekorzystną zmianę w relacji pacjent – lekarz wywołaną analizowanym wyrokiem. Nawet jeśli się zgodzimy z komentatorami twierdzącymi, że orzeczenie jest tryumfem autonomii pacjentów nad paternalizmem lekarzy, to został on osiągnięty zbyt wysokim kosztem. Do kosztów zaliczają infantylizację pacjenta, demonizację lekarzy, a także wtłaczanie stosunków między nimi w jedną interpretacyjną sztancę (stereotyp). Również i sam tryumf autonomii jest wysoce wątpliwy.

W uzasadnieniu tej tezy odwołują się do rozpoznanego przez sądy szkockie faktu, że pani Montgomery była „bez wątpienia wysoce inteligentną osobą” (par. 6 orzeczenia Sądu Najwyższego). Matka i siostra powódki były lekarkami, a ona sama miała wykształcenie biotechnologiczne i pracowała w firmie farmaceutycznej jako specjalistka od spraw szpitali. Zdolna była zatem do oceny swojej sytuacji zdrowotnej, ryzyka powikłań ciąży i porodu powodowanych cukrzycą, do zrozumieniu informacji przekazywanych przez dr MeLellan i do zadawania pytań, także o cesarskie cięcie. Tymczasem Sąd Najwyższy nie uwzględnił tego stanu faktycznego i – wbrew niemu – odwołał się do stereotypu pacjenta „onieśmielonego” i „zastraszonego”. Potwierdzeniem wpadnięcia w stereotyp jest par. 58 orzeczenia: „Niewielu pacjentów nie czuje się do pewnego stopnia onieśmielonymi (intimidated)” w społecznych i psychologicznych realiach nawiązywania relacji lekarz – pacjent, w warunkach szpitalnych i pod presją czasu. Sąd Najwyższy dokonał redukcji powódki z wysoce inteligentnej osoby do zalęknionej pacjentki, niezdolnej do stawiania pytań i powiedzenia czego od lekarki oczekuje.

Stereotyp ten może prowadzić nie do wzmacniania, lecz do ograniczania autonomii, przynajmniej w tej części pacjentów, która – jak w przypadku N. Montgomery – ma wystarczające kompetencje, aby racjonalnie dyskutować z lekarzami o zagrożeniach i (wpół)decydować o wyborze procedur.

Lady Hale w zdaniu uzupełniającym do opinii większości sędziów, twierdzą autorzy, postawiła niepopartą dowodami tezę (par. 114), że dr McLellan nie informując pacjentki o możliwości cesarskiego cięcia nie kierowała się czysto medycznym osądem, lecz swoimi preferencjami moralnymi, nakazującymi stawiać wyżej poród drogami natury. Miałoby to dowodzić nie empatycznego, a manipulacyjnego stosunku lekarki do pani Montgomery. Autorzy przywołują szereg danych z orzeczenia szkockich sądów, które wskazują właśnie na empatię i chęć oszczędzenia pacjentce stresu. Między innymi empatia miała zdecydować o rezygnacji przez lekarkę z badania USG tuż przed porodem, aby martwiącej się wielkością płodu pacjentce zaoszczędzić stresu. Moim zdaniem był to jednak błąd, być może nawet niedołożenie należytej staranności. Ta różnica opinii daje pretekst do dyskusji na ile empatia lekarza może być przeszkodą w sprawowaniu właściwej opieki nad pacjentem. Z braku miejsca muszę poprzestać na zasygnalizowaniu tego problemu i wrócić do omawianego artykułu

Pozbawiony empatii, kierujący się własnymi ideologicznymi pobudkami lekarz – piszą jego autorzy – to medyk zdemonizowany. Demonizacja profesjonalistów w sprawie Montgomery jest dopełnieniem i rewersem infantylizacji ich pacjentów oraz stosowania stereotypowego ujęcia stosunku lekarz – pacjent. Opisywane przez Montgomerych rozumienie tej relacji przez Sąd ma wiele cech wspólnych z podnoszonym przez Ch. Fostera dualistycznym – a w istocie manichejskim – jej ujęciem.

Cytowani autorzy wskazują także na „słabe pojęcie” sędziów o ryzyku i korzyściach procedur medycznych mogących mieć zastosowanie w przypadku pani Montgomery. Wada ta skutkuje niewłaściwym stosowaniem wytycznych redagowanych przez ciała profesjonalne w celu pomocy lekarzom w podejmowaniu wiarygodnych medycznie (evidence-based) decyzji. Z przykładów podanych przez Jonathana i Elsę Montgomery wspomnę o dwóch.

Planowane zabiegi cesarskiego cięcia są przedmiotem gorących sporów między ich zwolennikami a przeciwnikami. Sąd Najwyższy w żaden sposób nie odniósł się do tych kontrowersji. Przeciwnie, Brenda Hale w głosie uzupełniającym przywołuje (par. 110) Wytyczne National Institute for Health and Clinical Excellence[11], które w jej rozumieniu pokazują na niskie ryzyko związane z cesarskim cięciem, zrównujące go niemalże z zabiegiem na życzenie. Sędzia przywołała paragraf 1.4.36 („Jeśli po uprzedniej dyskusji z kobietami żądającymi cesarskiego cięcia i propozycji pomocy [łącznie z perinatalną pomocą psychiczną dla kobiet zaniepokojonych porodem] poród waginalny jest nadal dla nich nieakceptowaną opcją – należy im zaproponować ten zabieg.”) [12]. Takie stanowisko Sądu sprawia, że najwidoczniej nieświadomie – myląc się lub dając się zwieść konsultantom – włącza się jednostronnie w ten spór.

Ujmowana w całości „struktura” odnośnej części Wytycznych (zob: Maternal request, s. 3)– piszą autorzy – nastawiona jest na odwodzenie kobiet ciężarnych i lekarzy od wyboru cesarskiego cięcia, właśnie ze względu, na często niedocenianie, ryzyko wiążące się z zabiegiem. Sędziowie pomijają milczeniem ważny par. 1.4.39: „Położnicy niechętni podjęcia się cesarskiego cięcia powinni przekazać pacjentkę do lekarza skłonnego do wykonania zabiegu”.

Drugi przykład odnosi się do wagi płodu. Jak pisałem na początku komentarza Wytyczne Royal College of Obstetricians and Gynaecologists zalecają cesarskie cięcie u kobiet diabetyczek jeśli waga urodzeniowa dziecka przekroczy 4.5 kilograma. Dr McLellan przewidywała, że syn pani Montgomery nie będzie ważył więcej niż 3.9 kg. Nie proponując cesarskiego cięcia postępowała zgodnie z zaleceniami tego profesjonalnego ciała. Również eksperci zeznawali przed sądem niższej instancji, że „większość położników” tak właśnie postępuje. Inna rzecz, że lekarka popełniła „podstawowy matematyczny błąd” w szacowaniu. Noworodek ważył 4.25 kg. Dodam od siebie, że przyczyną błędu mogła być empatia lekarki, która – jak twierdzą J. i E. Montgomery – skłoniła ją do rezygnacji z ostatniego USG.

Decyzja Sądu – piszą autorzy – nie biorąca pod uwagę „kolektywnej mądrości społeczności klinicznej” zawartej w aktualnych dokumentach sprawia, że lekarze chcąc uniknąć procesów nie będą dłużej stosować się do wytycznych, jako ochrony przed ewentualnymi oskarżeniami.  

Na szczególne podkreślenie zasługuje ostatni zarzut stawiany wyrokowi Sądu przez omawianych autorów. Jest nim dokonane orzeczeniem rozbicie (disaggregation) decyzji klinicznej na dwie „różne kategorie” osądzane przez dwa odmienne standardy prawne: czysto medyczną podległą testowi Bolama i – nazwę ją – informacyjną, która nie mieści się w tej normie i do której oceny nie stosuje się wyłącznie profesjonalnych umiejętności. Dzieje się tak, ponieważ zdaniem Izby Lordów skłonności lekarza do powiadomienia pacjenta o ryzyku danej procedury i szerzej – o zakresie informacji jaką jest skłonny mu przekazać – nie determinuje wiedza medyczna i doświadczenie. Nie wynika ona także z różnych podejść w ramach uznanych szkół medycznych. Jej źródłem są odmienne predylekcje lekarzy, co do zakresu poszanowania godności należnej ich pacjentem (par. 84). Sprawę dodatkowo komplikuje uznanie Sądu, że ocena czy ujawnienie zagrożeń jest szkodliwe dla pacjenta (czyli odwołanie się do tzw. przywileju terapeutycznego) leży w kompetencjach lekarza, jest zdeterminowana przez jego wiedzę i doświadczenie.

Znaczenie rozbicia kompleksowej dotychczas decyzji klinicznej wiąże się z dwiema negatywnymi konsekwencjami dla profesji i prawa medycznego. Po pierwsze neguje istotę profesjonalizmu. Zdaniem autorów dojrzały ekspert (profesjonalista) przeciwnie niż nowicjusz w sztuce leczenia, nie separuje składników swojego praktycznego osądu lecz właśnie dzięki wiedzy i doświadczeniu integruje je w całość.

Po drugie, podważenie profesjonalizmu i niejasność wedle jakich standardów prawnych osądzać składnik informacyjny sprawia, że również prawo medyczne, łącznie z orzecznictwem precedensowym oddziela się od tradycji medycznej, w tym także moralnej, ucieleśnionej w wytycznych ciał profesjonalnych i bioetycznych. Jako uzasadnienie tej opinii przywołam cytowany wcześniej pogląd A. Lee, że wyrok Izby Lordów sprawi, iż to prawo medyczne będzie się dostosowywać do medycyny, a nie medycyna do prawa. Wynika z nich, że tradycja medyczna ma się dostosowywać do zewnętrznego wobec niej prawa.

Aby należycie zrozumieć wagę tej (drugiej) konsekwencji rozbicia kompleksowej decyzji klinicznej na dwa odmienne składniki, muszę wyjść poza ramy referowanego artykułu i przywołać wcześniejszą pracę Jonathana Montgomery [13]. Wyraża w niej obawę o – jak je nazywa – odmoralnienie (demoralization) medycyny. Polega ono, najogólniej mówiąc, na odłączeniu w decyzjach medycznych ich składnika sensu stricto medycznego, opartego na wiedzy i sztuce lekarskiej od elementu etycznego, normowanego tradycją moralną profesji. Te dwa składniki jego zdaniem powinny stanowić całość.

  1. Montgomery obawia się, że również prawo brytyjskie może się na tyle „oddzielić się” od medycy, że grozi to przemienieniem go w całkowicie zewnętrzną instytucję kontrolującą etykę lekarską i służącą tym samym odmoralnieniu medycyny. Jako przykład takiej skłonności omawia w artykule wyrok sędziego Jamesa Munby w sprawie Burke przeciwko General Medical Council. Orzeczony przez niego nakaz każdorazowej autoryzacji sądowej lekarskiej decyzji klinicznej o niepodejmowaniu bądź wycofaniu sztucznego karmienia i nawadniana, zmierzał do jej podporządkowania sędziom i to w tak moralnie wrażliwych problemach, jak opieka u końca życia czy zagadnienie szeroko etycznie dyskutowanej terapii daremnej [14].

W referowanym artykule J. Montgomery pokazuje jak ten proces mający być uwalnianiem pacjentów od paternalizmu lekarskiego, wyrodnieje w obarczanie ich nadmierną odpowiedzialnością za firmowane przez nich decyzje lekarskie. Obawę tę powtarza w artykule napisanym wspólnie z E Montgomery. W nim, podobnie jak przywołany już onkolog S. Sundar, niepokoją się informacyjnym przeciążeniem pacjentów. Chory przytłoczony nadmiarem wiadomości będzie musiał i tak w ostatecznym rozrachunku samodzielnie podjąć decyzję, a lekarz będzie czuł się zwolniony z odpowiedzialności za nią, bo przecież pacjent zdecydował się będąc w pełni poinformowany o ryzyku i dostępnych alternatywach proponowanej terapii.

Ze zrozumiałych względów nieznany autorowi w czasie pisania artykułu o demoralizacji wyrok Montgomery przeciwko Lanarkshire Health Board, rozbijając kompleksową decyzję kliniczną stanowi przełom w procesie zawłaszczania moralnej tradycji lekarskiej przez prawo i w konsekwencji prowadzący do jej odmoralnienia (O. Burke, przegrał apelację złożoną przez General Medical Council). O realności tego niebezpieczeństwa świadczy dobitnie par. 75 komentowanego orzeczenia Izby Lordów. Przypomnę, że w jego ujęciu pacjenci są „konsumentami korzystającymi z dostępnych asortymentów” świadczeń opieki zdrowotnej. Medycyną zaczyna zawłaszczać rynek i jego „niewidzialna ręka”. Odmoralnienie znakomicie ułatwia przejęcie medycyny przez prawa rynku, czyniąc ze zdrowia towar, z lekarzy świadczeniodawców, a z pacjentów świadczeniobiorców. Odmoralnianie medycyny prowadzi do ześlizgnięcia się profesji medycznej w konsumeryzm. 

 Odmoralnieniu medycyny zapobiegać ma ścisła jedność prawa medycznego i medycznej tradycji moralnej oraz sensu stricto medycznej, które również powinny stanowić jedność. Ich integralność uwzględniało orzecznictwo stosując w sposób rozsądnie test Bolama. Sądzę, że zgodne z intencjami J. Montgomery jest uzupełnienie tej jedności o bioetykę. W innym miejscu nazwałem taki model relacji między medycyną, etyką lekarską, prawem medycznym i bioetyką modelem integrującym te obszary aktywności w kompleksową całość[15]. Scalanie takie powinno odbywać się demokratycznie, to znaczy przy poszanowaniu odrębności wszystkich składowych i wzajemnym na siebie wpływie. Wymaga ono dobrej i wszechstronnej współpracy między lekarzami, prawnikami i bioetykami, co na polskim gruncie jest jeszcze (bardzo?) odległym marzeniem.

W mojej opinii poważną wadą wyroku, jest mocno podkreślane przez J. i E. Montgomery „zdezintegrowane” ujmowanie zarówno samej decyzji klinicznej (medycznej) jak relacji medycyny do etyki lekarskiej i prawa medycznego. Podzielam pogląd, że jest to otwarcie szerokiej drogi ku utowarowieniu (komodyfikacji) zdrowia, braku poszanowania dla tradycji moralnej medycyny (zachodniej) i wykorzystywaniu autonomii pacjenta jako listka figowego usprawiedliwiającego przerzucanie odpowiedzialności za podejmowane decyzje na barki chorego, szczególnie – jak zauważył –  S. Sundar ciężko chorego.

Mój niepokój budzi także rozumienie autonomii pacjenta. Ch. Foster trafnie nazwał je prostackim, dualistyczne przedstawiającym relację między nią a paternalizmem lekarzy. Bioetyka amerykańska u swojego początku silnie przeciwstawiała autonomię paternalizmowi, tę pierwszą traktując jako swobodę wyboru (autonomię decyzyjną). Od tego czasu wiele się zmieniło. Pojawiły się różne bardziej subtelne jej ujęcia. Krótko mówiąc, autonomia ma być prawem pacjenta, a nie „obsesją” przestrzegania jej dla niej samej.[16] Na potrzebę bardziej „zniuansowanego” sposobu postępowania niż tylko „prosty powrót do modelu paternalistycznego” z rodzicami w oddziałach neonatologicznych wskazują wyniki empirycznych badań (w USA i Francji) [17].

Dla M. Brazier, J. Mioli, zdecydowanych krytyków testu Bolama, „bolamizacja” precedensów jest przejawem „uległości” angielskich sędziów wobec opinii wydawanych przez przedstawicieli świata medycznego. Natomiast według J. Montgomery pozytywnie odnoszącego się do testu, jego podstawę stanowi  wywodząca się z tradycji hipokratesowej wiara, że praktyka lekarska podtrzymuje moralne wartości profesji. Natomiast zadaniem sądów jest wzmacnianie tych wartości. Rozsądne odwoływanie się do testu służy – moim zdaniem pożądanemu – utrzymywaniu w całości prawnych, medycznych i etycznych składników decyzji, a zatem także kultywowaniu profesjonalizmu medycznego. Stąd wniosek, że test Bolama ma charakter standardu integrującego, co zdecydowanie różni do od standardów separujących: dezintegrujących w różnym stopniu całość decyzji klinicznych, oraz transferujących ich części do centrów wyizolowanych z systemu opieki zdrowotnej (np. rynku, ale także Kościoła katolickiego). Centra te pełnią zadania dyrektywno-kontrolne wobec postanowień lekarzy, w tym także wobec wytycznych ciał korporacyjnych [18].

Komentarz Kazimierz Szewczyk

 

  1. [1] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guideline No. 42. Shoulder Dystocia. London: RCOG, 2nd edn. 2012, punkt. 1;
    https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_42.pdf
  2. [2] Zob.: E. Dorotheou, Case Preview. Montgomery v. Lanarkshire Health Board;
    http://ukscblog.com/case-preview-montgomery-v-lanarkshire-health-board/
  3. [3] Montgomery v. Lanarkshire Health Board, Hilary Term [2015] UKSC 11;
    https://www.supremecourt.uk/decided-cases/docs/UKSC_2013_0136_Judgment.pdf  
  4. [4] C. Dyer, Doctors Should Not Cherry Pick what Information to Give Patients, Court Rules, „British Medical Journal” 2015, z 13 marca, s. 1534;     https://search.proquest.com/openview/5c8e4833146d322306f89a85ff7250fe/1.pdf?pq-origsite=gscholar&cbl=2040978
  5. [5] M. Brazier, J. Miola, Bye-Bye Bolam: A Medical Litigation Revolution, “Medical Law Review” Spring 2000 s. 87.
  6. [6] Tamże, s. 88.
  7. [7] A. Lee, „Bolam” to „Montgomery” Is Result of Evolutionary Change of Medical Practice Towards „Patient Centered Care”, „Postgraduate Medical Journal” 2016, s. 1; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5256237/
  8. [8] C. Foster, The last word on consent?, „New Law Journal” z 2 kwietnia 2015;
  9. https://www.newlawjournal.co.uk/content/last-word-consent
  10. [9] S. Sundar, New Law on Consent Will Overload Seriously Ill Patients, „British Medical Journal”, z kwietnia 2015, s. 1787.
  11. [10] J. Montgomery, E. Montgomery, Montgomery on Informed Consent: An Inexpert Decision, „Journal of Medical Ethics” 2015, nr 2, s. 88-94; http://discovery.ucl.ac.uk/1474276/9/JME%20on%20Montgomery%20for%20Submission.pdf
  12. [11] National Institute for Health and Clinical Excellence, Caesarean Section. NICE Clinical Guideline, London 2011; https://www.nice.org.uk/guidance/cg132/evidence/full-guideline-pdf-184810861
  13. [12] Możliwe zagrożenia dla kobiety, zob.: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Consent Advice No. 7: Caesarean Section, London 2009, par. 4;
    https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/consent-advice/ca7-15072010.pdf
  14. [13] J. Montgomery, Law and the Demoralization of Medicine, “Legal Studies” 2006, nr 2, s. 185-210.
  15. [14] K. Szewczyk, Kazus Oliviera Burke’a (opis i komentarz), w: Spis kazusów, Interdyscyplinarne Centrum Etyki Uniwersytetu Jagiellońskiego;
  16. /dzialy.php?l=pl&p=31&i=3&m=26&n=1&z=0&kk=46&k=135
  17. [15] K. Szewczyk, Odpowiedzialność moralna lekarzy i bioetyka, w: Etyka w medycynie. Między teorią a praktyką, red. A. Paprocka-Lipińska, R. Budziński, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk 2016, s. 24-62.
  18. [16] D. Callahan, Autonomy: A Moral Good, Not a Moral Obsession, “Hastings Center Report”, 1984, nr 5.
  19. [17] S. Botti, K. Orfali, S.S. Iyengar, Tragic Choices: Autonomy and Emotional Responses to Medical Decisions, “Journal of Consumer Research” 2009, nr 4, s. 349.
  20. [18] Więcej na temat tych dwu rodzajów kryteriów: K. Szewczyk, Decyzje krytyczne w neonatologii i standardy ich podejmowania, „Diametros” 2010, nr 26, s. 111 i n.;
  21. http://www.diametros.iphils.uj.edu.pl/serwis/pdf/diam26szewczyk.PDF