ETYKA W PSYCHOLOGII

ETYKA W PSYCHOLOGII - Kazusy

Komentarz do Przypadku pacjenta poddanego procedurze resuscytacji daremnej przez zespół specjalistyczny pogotowia ratunkowego

Kluczowa dla sprawnego działania zespołów specjalistycznych pogotowia ratunkowego „jest sprawa wzajemnych relacji, jakie zachodzą pomiędzy poszczególnymi członkami każdego z zespołów”. Otóż rodzi się pytanie: czy są to stosunki zhierarchizowane czy oparte na równorzędności? Racjonalne spojrzenie nakazywałoby odrzucenie drugiego z wariantów. Skuteczność udzielania pomocy pacjentowi, znajdującemu się w stanie nagłego zagrożenia życia lub zdrowia wymaga, aby wśród członków drużyny znalazła się osoba, która w sytuacji mogących pojawić się wątpliwości, podejmie rozstrzygającą decyzję, jak należy postąpić. Z przykrością należy odnotować, że ustawodawca wcale nie przyczynił się do rozwiania tak zarysowanych wątpliwości [1]. Niejednoznaczne w tej kwestii przepisy Ustawy o ratownictwie medycznym, odbijają się na jakości pracy zespołów, stosunkach między ich członkami, a także na stronie etycznej działań ratowników medycznych. Ich wycinkową ilustracją jest komentowany przykład.

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) jest często zdarzeniem o negatywnych konsekwencjach dla pacjenta, jego rodziny oraz personelu medycznego. Niektórym zgonom można zapobiec, a niektóre przypadki zatrzymania krążenia mogą być skutecznie leczone. Jednakże większość resuscytacji jest daremnych, a śmierć jest nieunikniona. Decyzje dotyczące końca życia stanowią ważną część resuscytacji.

Pracownicy ochrony zdrowia są zobowiązani do podjęcia niezbędnych czynności celem ratowania zdrowia i życia pacjentów zgodnie z aktualną wiedzą. Decyzję o podjęciu resuscytacji podejmuje się w oparciu o przewidywaną skuteczność tego postępowania oraz o przewidywaną jakość życia pacjenta zresuscytowanego po wypisie ze szpitala.
Standardem postępowania pozostaje szybkie rozpoczęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Jednakże zasady etyczne, takie jak korzyść dla pacjenta, nieczynienie krzywdy, autonomia pacjenta i sprawiedliwość, muszą być przestrzegane w systemach medycyny ratunkowej. Lekarze muszą rozważyć możliwą skuteczność resuscytacji, potencjalne ryzyko i preferencje pacjenta.

Podczas resuscytacji podejmowanych w opiece przedszpitalnej rzadko zdarza się, aby lekarze wymuszali prowadzenie czynności resuscytacyjnych w przypadku nierokujących pacjentów. Natomiast rodzinie jest trudniej pogodzić się z tym, że ich bliski umiera, aczkolwiek po odpowiednim przedstawieniu problemu, wytłumaczeniu podstawowych zasad opieki u końca życia, zazwyczaj nie wywierają na pracownikach pogotowia presji kontynuowania zabiegów.

Członkowie zespołu, przystępując do działania, muszą odpowiedzieć sobie na szereg pytań, aby mieć pewność, że decyzje o podjęciu lub zaniechaniu zabiegów resuscytacyjnych są właściwe, oraz czy pacjent traktowany jest z należną mu godnością. Nie powinno się rozpoczynać resuscytacji w przypadku, gdy jest oczywiste, że jej podjęcie będzie leczeniem daremnym lub gdy jest to sprzeczne z wolą pacjenta.

Do wielu przypadków pozaszpitalnego nagłego zatrzymania krążenia (NZK) dochodzi w obecności ratowników medycznych, którzy stają przed problemami dotyczącymi podjęcia bądź odstąpienia od resuscytacji. Czynności resuscytacyjne są podejmowane w przypadku pozaszpitalnego NZK do momentu, aż nie zapadnie decyzja o ich daremności. Nie podejmuje się czynności resuscytacyjnych w przypadkach urazów śmiertelnych, np. dekapitacji, obecności zesztywnienia pośmiertnego, plam opadowych i maceracji płodu. W takich przypadkach osoba niebędąca lekarzem „rozpoznaje” śmierć, ale jej nie diagnozuje w sensie prawnym, gdyż w większości krajów zgon może być stwierdzony wyłącznie przez lekarza.

Zmuszanie do prowadzenia daremnej terapii oraz nieliczenie się ze zdaniem ratowników bardzo negatywnie wpływa na postrzeganie lekarza jako kierownika. Moim zdaniem takie działania podjął lekarz z komentowanego przypadku. Czy posiadanie tytułu lekarza uprawnia do ignorancji, lekceważenia sytuacji, czy obarczania ciężarem innych?

Być może nie jest to kwestia wykonywanego zawodu lecz w tej konkretnej sytuacji usposobienia i charakteru człowieka, który zajmuje się tym, czym akurat nie powinien. Manifestowanie wyższości lekarzy nad średnim personelem medycznym oraz umniejszanie jego roli w opiece nad pacjentem wpływa negatywnie na funkcjonowanie zespołu i według moich obserwacji nie należy do rzadkości.

W przypadku gdy resuscytacja nie może przynieść korzyści w znaczeniu przedłużenia życia o akceptowalnej jakości, podjęcie resuscytacji jest leczeniem daremnym. W wielu przypadkach pozaszpitalnego NZK jego przyczyna może być nieznana, w związku z czym podejmuje się decyzję o rozpoczęciu resuscytacji, podczas gdy gromadzone są kolejne informacje. Gdy staje się jasne, że okoliczności czynią prowadzoną resuscytację daremną, jeśli pacjent pozostaje w asystolii (serce chorego nie wykazuje żadnej czynności elektrycznej) w czasie stosowania zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych, zabiegi te powinny być przerwane. Ogólnie akceptowany jest bowiem fakt przerwania resuscytacji po 20 minutach trwania asystolii, przy braku odwracalnej przyczyny zatrzymania krążenia i podczas gdy stosowane są zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (ALS). W komentowanym przypadku zalecenia te zostały zlekceważone, atmosfera w zespole uległa zepsuciu, a postępowanie lekarza naruszało spokój zmarłego i majestat śmierci.

Komentarz przygotował PK

[1] J. Hanc, Wzajemne relacje w zespołach ratownictwa medycznego i ich znaczenie dla odpowiedzialności karnej ratownika medycznego – wybrane uwagi, „Prawo i Medycyna” 2015, nr 1, s. 136.