BIOETYKA / WPROWADZENIE

Włodzimierz Cezary Włodarczyk

Priorytety polityki zdrowotnej i racjonowanie. Kilka wątków

Opisując funkcje polityki zdrowotnej należy uznać, że ustalanie wielkości strumienia świadczeń, które mają być produkowane i udostępnianie osobom korzystającym, jest jej najbardziej naturalnym zadaniem. Trudno wyobrażać sobie jakąkolwiek decyzję w tej dziedzinie, jeśli wcześniej nie ustali się zakresu działań i reguł dostępu do świadczeń. Jest sprawą otwartą, na ile ustalenia takie są restrykcyjne wobec pacjentów, a w jakim stopniu służą porządkowaniu działań systemu zdrowotnego. Niejednokrotnie regulowanie strumienia zgłaszanych systemowi potrzeb wiąże się z pojęciem ustalania priorytetów, a więc ustalania, co jest w jego działaniach ważniejsze czy bardziej pilne, oraz pojęciem racjonowania świadczeń.

W tekście tym przedstawiam znaczenia, jakie mogą być wiązane z tymi pojęciami. Odróżniając racjonowanie jawne i ukryte, zwracam uwagę na kryterium wieku jako podstawę racjonowania. Dalej, o czym mowa w części drugiej, przedstawiam doświadczenia wynikające z prób ich wykorzystywania w praktyce. Omawiam również dylematy wiążące się z priorytetami i racjonowaniem, ale bez próby ich rozwiązywania.

Krótka historia

Autorem, który pierwszy postawił problem racjonowania, był prawdopodobnie Archibald Cochrane, szanowany powszechnie zwolennik evidence based medicine. Jeszcze w latach przed drugą wojną światową miał twierdzić, że w publicznej służbie zdrowia wszystkie efektywne świadczenia powinny być dostępne bezpłatnie – z naciskiem na termin „efektywne” [1]. Oznaczało to, że świadczenia nieefektywne mogą być z gwarantowanego koszyka eliminowane. Po okresie wojennym, kiedy racjonowanie wielu dóbr było dla ludzi trudnym doświadczeniem, koncepcja ta powróciła w 1967 roku w artykule R. Parkera „Problem racjonowania” [2]. Znalazła się tam podstawowa dla analizy tego zagadnienia teza, że formalne wprowadzenie zasady uniwersalnego dostępu nie eliminuje praktycznej konieczności stosowania faktycznych ograniczeń, co wynika z nadwyżki deklarowanych potrzeb nad możliwościami ich zaspokojenia. Trwałość tej nierównowagi jest faktem, który musi być brany pod uwagę w procesie planowania przyszłych aktywności i niezbędnych zasobów. Jeśli w procesie tym oczywiste okoliczności zostaną pominięte, to wszystkie wnioski odnoszące się do przyszłego stanu rzeczy okażą się fałszywe. Skutkiem niewłaściwego planowania będzie postępujące pogorszenie się położenia grup społecznie upośledzonych, łącznie ze stanem zdrowia, bowiem nieuchronne i niekontrolowane ograniczenia w dostępie będą odbijały się najbardziej niekorzystnie na osobach najbardziej potrzebujących. Elementem procesu rzetelnego planowania powinno być zatem otwarte i wyraźne definiowanie kryteriów ograniczania dostępności, wymuszane przez dysproporcje między potrzebami i zasobami.

Problem racjonowania był udziałem przede wszystkim ekonomistów, którzy dostrzegali kwestie nierównowagi w systemach zdrowotnych. W Wielkiej Brytanii był to Michael Cooper, który w swej książce – opublikowanej w połowie lat siedemdziesiątych [3] – zauważył powszechne stosowanie racjonowania, mimo braku sformalizowania tego procederu; z kolei w USA był to Aron Wildavsky, który w tym samym czasie pisał, że wszystkie systemy zdrowotne muszą stosować mechanizmy służące racjonowaniu świadczeń [4]. Interesujące, że ostatnia uwaga dotyczyła systemu, w którym regulacja rynkowa była szeroko obecna, co drastycznie ograniczało dostęp do świadczeń, lecz siła płatników nie była wystarczająca, by wpływać na ograniczenie konsumpcji świadczeń, nawet w sytuacji zastrzeżeń do ich zasadności.

Nowa faza zainteresowania problemami racjonowania nastąpiła u progu lat osiemdziesiątych. W tym czasie opublikowana została książka, w tytule której racjonowanie zostało określone jako „bolesna recepta” [5]. Autorzy dawali do zrozumienia, że – jak często zdarza się w chorobie – zażywanie lekarstwa jest nieprzyjemne, ale konieczne. W innej książce postawiona została natomiast teza, że polityka zdrowotna przez dwie dekady szybkiego rozwoju gospodarczego żywiła złudzenie stałego, obfitego napływu środków, umożliwiającego szybką ekspansję [6]. Tymczasem zewnętrzne warunki pogorszyły się, przy jednoczesnym wzroście kosztów opieki zdrowotnej, stąd oszczędzanie – także racjonowanie – stało się koniecznością.

Ograniczone zasoby

Problem priorytetów i racjonowania jest stawiany zwykle przy świadomości albo przyjęciu założenia, że pula środków, jakie mogą być przeznaczane na produkcję świadczeń, jest zawsze ograniczona, co niezależne jest od tego, jak zamożny jest system zdrowotny i gdzie kończą się jego realne możliwości. Aksjomat ten, eksponowany przez ekonomistów, został w pełni przyswojony w analizach i praktyce polityki zdrowotnej. Uważa się, że dostrzeżenie konieczności rezygnacji z niektórych procedur nastąpiło w sytuacji charakteryzującej się następującymi czterema cechami [7]:

• zmiana profilu chorobowości w krajach rozwiniętych i wzrastające znaczenie przewlekłych schorzeń, wymagających długotrwałej i kosztownej terapii;
• powstawanie nowych, drogich technologii umożliwiających rozszerzanie zakresu interwencji oraz rosnący społeczny nacisk na ich szybkie i szerokie udostępnianie;
• kryzys zaufania do medycznych profesjonalistów i rosnące wpływy przedstawicieli innych zawodów na decyzje podejmowane w systemie zdrowotnym i w polityce zdrowotnej;
• nasilające się procesy demokratyzowania procesów decyzyjnych w polityce w ogóle, a także w polityce zdrowotnej.

W tym kontekście, powtarzane niekiedy w publicystyce hasło, że „na zdrowie pieniądze zawsze muszą się znaleźć”, słyszane także w polskich debatach, jest zwykłym nieporozumieniem albo szkodliwym sloganem. Odnosi się to do współczesnych realiów, bowiem w przeszłości techniczne możliwości medycyny były na tyle ograniczone, że nie zachodziła wyraźna potrzeba formalnego ich limitowania. Jeśli koszyk zawierał świadczenia szpitalne, to nie było potrzeby detalicznego ich wyliczania, bo ich repertuar nie mógł być rozszerzony poza obiektywne możliwości, a ich wykorzystanie nie mogło doprowadzić do finansowych zagrożeń.

Warto jednak podkreślić, że w literaturze można znaleźć sugestie, by przesłankę o ograniczonych zasobach traktować w sposób elastyczny [8]. Jest ona bowiem całkowicie uzasadniona w ramach indywidualnej polisy ubezpieczeniowej, w której limit gwarantowanych wydatków jest stały i niemożliwy do przekroczenia w ramach umowy. W innych sytuacjach sprawa jest bardziej złożona. Na poziomie globalnych wydatków systemowych może być inaczej, przynajmniej do pewnego stopnia, o czym świadczą różnice w wielkości wydatków na ochronę zdrowia ponoszone przez różne kraje. Przykład USA wskazuje, że możliwe jest zbliżanie się do granicy 18% PKB. Natomiast teza o ograniczoności zasobów jest z pewnością zasadna w perspektywie „filozoficznej”, gdy ekonomiści wypowiadają się o fundamentalnych warunkach gospodarowania, ale także praktycznie, kiedy bierze się pod uwagę globalny budżet płatnika i wynikające stąd limity. W odniesieniu do poszczególnych pacjentów możliwe jest jednak podejmowanie działań podwyższających wysokość przyjmowanych pierwotnie limitów. W ramach systemu publicznego mogą być to zgody na indywidualną terapię – ponadstandardowa procedura, leczenie za granicą – i w ten sposób granica dopuszczalnych wydatków zostaje przekroczona. W niektórych sytuacjach inicjowane są specjalne akcje publiczne mające na celu zgromadzenie pieniędzy na szczególnie kosztowne formy leczenia. Jeśli pacjentem jest doświadczone przez los dziecko, a akcja dostatecznie nagłośniona, zbiórka może okazać się skuteczna, i to całkowicie niezależnie od stopnia medycznej zasadności.

Należy także wskazać poglądy, których autorzy jednoznacznie wiążą pojęcie racjonowania ze zjawiskiem braku – ograniczoności – zasobów. Stoją oni na stanowisku, że tylko te ograniczenia dostępu do świadczeń, które są następstwem braku środków, powinny być określane jako racjonowanie [9]. Interpretacja takiego postulatu definicyjnego może przebiegać w różnych kierunkach. Po pierwsze, można twierdzić, że fakt niedostatku środków nie występuje w systemach bogatych, takich jak opieka zdrowotna w USA. Ale proste obserwacje wskazują, że możliwe jest tam stosowanie reguł, które znacznie ograniczają możliwości korzystania ze świadczeń licznym grupom obywateli. Po drugie, można wskazywać intencje czy motywy, którymi kierują się decydenci. Powstaje wtedy kwestia odróżnienia rzeczywistych i deklarowanych racji skłaniających do działania. Od poziomu szczerości polityków, ale także od klimatu politycznego – różne tabu często uniemożliwiają otwarte stawianie wielu kontrowersyjnych spraw – zależy, z jak dużą ufnością informacje powinny być przyjmowane. Po trzecie, brak środków może dotyczyć niektórych dziedzin aktywności systemu zdrowotnego; nie musi być to deficyt całościowy i wynikać może z podjętych wcześniej decyzji alokacyjnych. Jest to chyba dość częsta sytuacja, kiedy nawet w zasobnym systemie „nie starcza na wszystko”.

Jeśli zasoby, a zatem i możliwości systemu, są ograniczone, i to niezależnie od możliwości interpretacyjnych, to konieczne jest wybieranie tego, co ważne. Albo raczej ustalenie tego, co ważniejsze z punktu widzenia utrzymywania zdrowia w stanie niepogorszonym, albo – jeszcze lepiej – działania na rzecz jego poprawy. Niezbędne zatem staje się definiowanie priorytetów, ale także rezygnowanie z tego, co mniej ważne, czyli racjonowanie.

Racjonowanie

Termin „racjonowanie” oznacza intencjonalne kontrolowanie i ograniczanie konsumpcji jakiegoś dobra, produktu lub świadczenia [10]. Racjonowanie może dotyczyć każdego dobra, także opieki zdrowotnej. W realiach systemów zdrowotnych ograniczenie może być równoznaczne z całkowitą niemożnością skorzystania z określonego świadczenia przez wskazaną grupę osób, ale może prowadzić także do stosowania substytutów [11], np. zastępowaniu lepszego leku przez lek gorszej jakości, stosowaniu procedury mniej komfortowej, ale tańszej. Decyzje o racjonowaniu mogą być podejmowane jako części składowe polityki zdrowotnej (rationing health care policy) [12], a więc w odniesieniu do wszystkich pacjentów, którzy znaleźliby się w określonej sytuacji, ale także mogą być traktowane jako praktyczne rozstrzygnięcia wchodzące w skład diagnozowania i leczenia indywidualnego pacjenta przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (gatekeeper’s decision) [13], czy jeszcze szerzej – w procesie leczenia (bedside rationing) [14]. Ostatni rodzaj racjonowania nie będzie przedmiotem prowadzonych tutaj rozważań, ponieważ w polityce zdrowotnej nie podejmuje się decyzji o sposobach diagnozowania i leczenia indywidualnych pacjentów, choć ustalenia określające sposoby i kryteria takich decyzji są kształtowane przez politykę zdrowotną. Zaznaczmy, że takie rozumienie terminów nie jest zgodne z konwencją zaproponowaną przez Rudolfa Kleina, według której racjonowanie odbywa się na poziomie mikro i jest dokonywane przede wszystkim w przypadkach indywidualnych przez leczących lekarzy, zaś formułowanie priorytetów jest aktywnością na poziomie makro, a więc wchodzi w przedmiot regulacji dokonywanej w ramach polityki zdrowotnej [15]. Łączy je skutek, jakim jest odmowa świadczenia. Autor uznał jednak, że w wielu analizach zaproponowane znaczenia nie muszą być dotrzymywane i obydwa terminy mogą być stosowane zamiennie.

Należy jeszcze wspomnieć o propozycji, by poza strategicznym poziomem ustaleń wprowadzanych przez politykę zdrowotną i decyzjami odnoszącymi się do indywidualnych pacjentów wyróżnić dodatkowo pośredni poziom decyzji instytucjonalnych [16]. Na tym szczeblu pierwszym ustaleniem zakresu dostępnych świadczeń jest treść umowy zawieranej między płatnikiem a świadczeniodawcą. W praktyce może to przebiegać w ten sposób, że zakres ten jest ustalany nie tyle przez ustawowe zasady, ale przez konkretyzujące je negocjacje, wraz z określonymi kwotami przeznaczanymi na finansowanie świadczeń. Na tej podstawie ustala się kto, kiedy i w jakim zakresie może korzystać ze świadczeń. Jak w wielu podobnych sytuacjach, postawiona bariera nie musi od razu ostatecznie wykluczać realizacji świadczenia, ale może odłożyć je w czasie, czemu służy system kolejek. Cały mechanizm regulowania ruchem pacjentów – zasady rejestracji i planowanie terminów przyjęcia – może być wykorzystywany do tego celu. Poza ogólnymi rozstrzygnięciami określającymi prawo do korzystania z opieki, przyjmowanymi centralnie, wszystkie szczegóły postępowania są określane samodzielnie przez instytucje.

Zgodnie z opublikowaną przed laty koncepcją Davida Mechanica, racjonowanie opieki zdrowotnej może być jawne lub ukryte [17]. Kiedy jest jawne, władza polityczna lub dysponent środków finansowych deklaruje wprost, że jego intencją jest ograniczenie dostępu i korzystania z niektórych świadczeń przez niektórych ludzi. Jawne racjonowanie ma sens tylko w systemach publicznych, bo tam zniesienie czy znaczne ograniczenie mechanizmu rynkowego wymaga wprowadzenia narzędzi równoważących zapotrzebowanie na świadczenia, zgłaszane przez pacjentów, a możliwościami systemu zdrowotnego, by to zapotrzebowanie zaspokoić [18]. W systemie rynkowym proces równoważenia popytu i podaży następuje samoczynnie – działa niewidoczna ręka rynku – przynajmniej z dwóch powodów. Po pierwsze, osoba niemająca możliwości i chęci zapłacenia za świadczenie nie będzie pretendowała do roli konsumenta. Po drugie, wzrost popytu na określone świadczenia doprowadzi po pewnym czasie do zwiększenia podaży – większa liczba świadczeniodawców zaoferuje poszukiwane usługi, do czego zachęci ich wzrost ceny tej usługi i perspektywa zarobku [19]. W systemie publicznym, gdzie takich mechanizmów nie ma, konieczna jest zewnętrzna interwencja, podejmowana przez zarządzających [20]. Wykluczenie może mieć charakter stały i pewne świadczenia nie będą udostępnione określonym osobom w dającej się przewidzieć przyszłości. Współcześnie takie stałe wykluczenia w stosunku do grup ludzi są rzadko stosowane – niekiedy wobec cudzoziemców, ale pod warunkiem, że nie są krzywdzącą dyskryminacją, nigdy też nie mają zastosowania w nagłych sytuacjach zagrażających życiu. Stałe wykluczenie może natomiast dotyczyć procedur i leków, i tu okres wykluczenia może być dłuższy, aczkolwiek technologie starzeją się i z czasem zaczyna rutynowo stosować się procedury w przeszłości uznawane za innowacyjne. W praktyce bariera ma najczęściej postać przejściową – jest narzędziem zarządzania służącym sterowaniu strumieniem pacjentów. Stosowana w wielu krajach, określana jest jako kolejka oczekujących, a okres między stwierdzeniem potrzeby a chwilą jej zaspokojenia to czas oczekiwania czy długość kolejki.

Do sterowania strumieniem pacjentów polityka zdrowotna ma do dyspozycji wiele metod postępowania. Badacze wskazali różne warianty racjonowania niejawnego [21]. Po pierwsze, jak już wspomniano, może być wykorzystywany czynnik czasu, czyli listy oczekujących. Nie następuje wtedy odmowa świadczenia, ale zwłoka w jego udostępnieniu. Po drugie można manipulować czynnikiem odległości. Bliski dystans do świadczeniodawcy ułatwia korzystanie ze świadczeń, zwiększenie odległości zaś zniechęca, a więc powoduje zmniejszenie korzystania. W dążeniu do racjonowania można więc odległość sztucznie zwiększać. W kolejnej, trzeciej metodzie intencjonalnie stosuje się różne formy komplikowania procesu udzielania świadczeń. Można powtarzać wizyty, korzystać w nadmiarze z konsultacji, utrudniać – lub choćby nie ułatwiać –procesy komunikacji i porozumiewania się z pacjentem. Postępowanie takie zniechęca do korzystania, co w perspektywie może prowadzić do zmniejszenia zapotrzebowania. W metodzie czwartej wykorzystuje się możliwości, jakie ma władza publiczna czy kierownictwo systemu, wpływania w długim horyzoncie czasowym na wielkość zasobów przeznaczanych na produkcję świadczeń określonego rodzaju, łącznie z dystrybucją przestrzenną. Brak łóżek na określonym oddziale szpitalnym lub brak specjalistów skutecznie ogranicza możliwość udzielania świadczeń. Skutki zastosowania któregokolwiek ze wskazanych rozwiązań są bezsprzecznie niemiłe dla pacjenta, niekiedy dewastujące, i można spodziewać się, że poziom satysfakcji może się obniżać. Jeśli w polityce zdrowotnej jakiegoś kraju miałoby dojść do ich zastosowania, musiałyby za tym przemawiać poważne racje. Motywem fundamentalnym jest dążenie do zapewnienia możliwości korzystania ze świadczeń prowadzących do uzyskiwania możliwie najbardziej znaczących efektów zdrowotnych. Mówiąc inaczej, jeśli dyskomfort ma być ceną, jaką się płaci za wyraźną poprawę stanu zdrowia, to warto rozważyć, czy nie jest to cena warta zapłacenia.

Przy stosowaniu racjonowania niejawnego decydenci nie muszą upubliczniać intencji ograniczania świadczeń. Niektóre świadczenia stają się mniej dostępne przez siłę faktów. Natomiast przy jawnym racjonowaniu poziom szczerości może być zróżnicowany. Najbardziej oczywisty jest przy budowaniu listy negatywnej albo negatywnego koszyka, przy pomocy których ustala się to, co z pewnością pacjentom nie będzie udostępnione. Można jednak także wskazywać w pozytywny sposób zawartość koszyka gwarantowanego, dając jednocześnie do zrozumienia, że świadczenia spoza koszyka nie będą dostępne [22]. Oba sposoby prowadzą do tego samego efektu, ale emocjonalne oddziaływanie może być różne.

Warto też postawić pytanie o to, na ile wykluczenia całych grup świadczeń – a wszystkie definicje zawartości koszyka do tego prowadzą – jest korzystną metodą postępowania, biorąc pod uwagę misję polityki zdrowotnej. Przesłanką tego pytania jest oczywiste bardzo duże zróżnicowanie populacji pacjentów. Indywidualne cechy poszczególnych osób mogą uzasadniać świadczenia, które w stosunku do innych nie powinny być stosowane, a uniwersalna ekskluzja mogłaby to uniemożliwić. Opinia publiczna jest tego świadoma i dlatego negatywne listy świadczeń są stosowane ostrożnie i tylko w niektórych dziedzinach, takich jak stomatologia. Biorąc to pod uwagę należałoby przyjąć, że jedynym uniwersalnym kryterium może być granica kosztowa – świadczenia zbyt drogie byłyby automatycznie eliminowane. Jest jednak bardzo mało sytuacji, w których politycy decydują się na otwarte zadeklarowanie wprowadzenia bezwyjątkowego limitu wydatków. Wiązałoby się to na ogół z poważnym ryzykiem politycznym. Stąd tak częste oświadczenia o budowaniu priorytetów, które są w istocie narzędziem wykluczającym niektóre – droższe – świadczenia. Należy przy tym dostrzec, że liczne doświadczenia przekonują, że pułap kosztowy jest wielokrotnie stosowany, choć najczęściej wskazana jest granica opłacalności uzyskiwania korzyści zdrowotnej. Chociaż explicite jest wtedy mowa o relacji koszt – efekt, to jednak wzgląd na wielkość wydatków jest niewątpliwie nadrzędną racją stosowania tego rodzaju kryterium. Jednocześnie posługiwanie się kategorią koszt – efekt sugeruje, że decydenci wprowadzający nie ograniczają stosowanej perspektyw jedynie do finansowych oszczędności, a troszczą się o dobro zdrowia wszystkich obywateli.

Zainteresowanie badaczy, a także polityków, problemami racjonowania podlegało interesującej ewolucji. Początkowo wydawało się, że nadzieje należy pokładać nie tylko w stosowaniu metody operującej wyraźnie określonymi kryteriami, ale także dążyć do jawnego zdefiniowania świadczeń, których pacjenci nie powinni oczekiwać od publicznego systemu, bo decydenci uznali je za nie dość uzasadnione. Rozwiązanie to uznawano – stosunkowo szeroko – za najlepszy sposób postępowania w polityce zdrowotnej, zakorzeniony w sądach naukowych, a oparty na przeświadczeniu, że opinia publiczna jest podatna na obiektywną, naukową argumentację [23]. Zadanie badaczy i polityków osądzających priorytety było postrzegane jako stosunkowo proste, bo związane z posługiwaniem się naukowymi metodami, prowadzącymi do osiągania najbardziej sensownych wyników. Zgodnie z przyjmowanymi przesłankami ludzie są w stanie rezygnować z tych rodzajów usług medycznych, które zostaną im przedstawione jako „nieracjonalne” czy „nieefektywne”, niezależnie od indywidualnych emocji osób pozbawianych w ten sposób możliwości skorzystania ze świadczeń. Poczucie straty w wyniku decyzji o wyeliminowaniu jakiegoś świadczenia – o czym pisałem wyżej – miało być przezwyciężane w drodze racjonalnej argumentacji, prowadzącej – zgodnie z autorami takiego postrzegania problemu – do uzyskania powszechnej zgody na wprowadzane ograniczenia. Wiele inicjatyw związanych z racjonowaniem, podejmowanych w latach dziewięćdziesiątych, było podporządkowanych takiemu myśleniu. W wielu krajach powoływano do życia zespoły mające zająć się problemami zdrowotnych priorytetów i racjonowania. Najczęściej były to rządowe inicjatywy, niekiedy prowokowane dramatycznymi wydarzeniami, jak śmierć pacjenta, ale zdarzało się również, że był to rezultat chłodnego namysłu nad koniecznością racjonalnego wydawania pieniędzy [24]. Z reguły starano się również angażować w działania przedstawicieli wielu środowisk, świadczeniodawców, pacjentów, polityków, aby zdobywać społeczne wsparcie, albo przynajmniej neutralizować sprzeciw. Wybrane informacje na ten temat są przedstawione w tabeli.

Formułowanie priorytetów i racjonowanie – wybrane inicjatywy

Źródło: L.M. Sabik, R.K. Lie, op. cit.

Omawiane problemy były też przedmiotem celowo podejmowanych projektów badawczych. W międzynarodowym badaniu HealthBasket, realizowanym w latach 2004–2007, analizowano sytuację w Danii, Anglii, Francji, Niemczech, na Węgrzech, we Włoszech, w Polsce, Hiszpanii i Holandii [25]. Realizujący projekt przedstawili i przeanalizowali strukturę i zawartość „koszyków" świadczeń gwarantowanych w ramach publicznych systemów zdrowotnych, a także procedury prowadzące do ustalania zawartości tych koszyków.

Wydaje się jednak, że mimo wielości podejmowanych inicjatyw, także wbrew nieskrywanym sugestiom niektórych badaczy, że jawne racjonowanie jest dobrą metodą postępowania w polityce zdrowotnej, na ogół unikano budowania takich list świadczeń, które wyraźnie ograniczałyby dostęp do niektórych spośród nich [26]. Na przykład w Wielkiej Brytanii oczekiwano, że reforma NHS z 1991 roku, wprowadzająca konkurencję między publicznymi szpitalami, doprowadzi do szerszego stosowania jawnego racjonowania [27]. Stało się jednak inaczej – władze polityczne, ale także zarządzający NHS, zrezygnowali z przyjmowania na siebie odpowiedzialności za podejmowanie decyzji o zakresie uprawnień dostępnych dla obywateli. W konsekwencji zachowano dotychczasową praktykę odkładania świadczeń w czasie i rozpraszanie decyzji odmownych przez angażowanie w nie wielu podmiotów, wszystkich działających w ramach kompetencji medycznych, a nie politycznych. Również międzynarodowe konferencje – pierwsza odbyła się w Sztokholmie w 1996 roku [28] – początkowo służyły rozpowszechnianiu przekonania o zasadności dążeń do jawnego racjonowania. Wkrótce jednak okazało się, że stawianie ludzi przed faktami dokonanymi, faktami polegającymi na przyjmowaniu arbitralnych ustaleń dotyczących zawartości koszyka świadczeń gwarantowanych, nie znajduje aprobaty, a nawet nie jest tolerowane. Co więcej, nawet aktywne konsultowanie odbiorców w trakcie przygotowywania decyzji prowadzących do jawnej redukcji zakresu świadczeń nie pozwala na przezwyciężanie społecznych obaw. Stąd coraz więcej mówi się – w pozytywnym tonie – o wyborze priorytetów, czyli wskazywaniu świadczeń dostępnych, a mniej o eliminowaniu świadczeń uznanych za zbędne.

Cytowany już David Mechanic, pisząc o możliwości wykorzystywania mechanizmów racjonowania w polityce zdrowotnej, przedstawił listę twierdzeń, które – jego zdaniem – znajdowały praktyczne stosowanie [29]. Zaproponowane twierdzenia są przedstawione w tabeli.

Aspekty procesu racjonowania

Źródło: D. Mechanic,  Dilemmas…, op. cit.

Nie jest jednak tak, że poparcie dla rezygnacji z jawnego racjonowania było i jest bezwyjątkowe. Są badacze, którzy wskazują polityczne argumenty przemawiające za wartościami jawnego stawiania problemu, jakie są zobowiązania publicznych systemów wobec obywateli. Racje te można podzielić na trzy grupy [30]. Po pierwsze, kwestia legitymizowania decyzji, zwłaszcza decyzji ograniczających zakres świadczeń. Pacjenci prawdopodobnie łatwiej zaakceptują restrykcje, jeśli są im przedstawione przyczyny niezbędnych oszczędności, a oni sami lub ich darzeni zaufaniem reprezentanci są zaproszeni do udziału w decyzjach. Ukrywanie rzeczywistych przyczyn i pozorowanie sytuacji, w której wszystkie świadczenia są dostępne, niszczy zaufanie, jakim powinny cieszyć się władze. Po drugie, wybór priorytetów przyczynia się do akcentowania znaczenia efektywności. Tolerowanie stanu, w którym oferowane są świadczenia, o których wiadomo, że nie prowadzą do pozytywnego skutku zdrowotnego, albo stosowanie intensywnych zabiegów medycznych w stanach terminalnych, nie przekonuje opinii publicznej, że system stara się rozsądnie gospodarować udostępnionymi mu zasobami. W tych warunkach przekonywanie ludzi do przestrzegania zaleceń zachowań prozdrowotnych, często wiążących się z wyrzeczeniem się przyjemności, nie prowadzi do sukcesów. Po trzecie, jawne racjonowanie, przy jednolitym stosowaniu w sposób bezwyjątkowy przyjętych wcześniej możliwie jednoznacznych kryteriów, sprzyja utrwaleniu przekonania, że proces odbywa się uczciwie, zgodnie z zasadami sprawiedliwości. Ukrycie zasad postępowania i niejawność podejmowania decyzji może budzić podejrzenie, że osoby w jakiś sposób wyróżnione korzystają z uprzywilejowanego traktowania. Ujawnienie reguł i uczestnictwo osób spoza układu władzy i kręgu decydentów medycznych pozwala na uchronienie się przed zarzutami o nieuczciwość.

Współcześnie bardzo ważnym aspektem racjonowania dostępności jest kwestia możliwości korzystania z opieki zdrowotnej przez osoby nienależące do kręgu obywateli lub spoza wspólnoty ubezpieczeniowej [31]. Chodzi o osoby migrujące, które nie zdążyły nabyć uprawnień z powodu niepodjęcia pracy, ale przede wszystkim przez osoby przebywające na terytorium kraju w sposób nielegalny [32]. W Europie, uchodzącej za kontynent bogaty i tolerancyjny, jest bardzo wielu tych, którzy w krajach urodzenia byli prześladowani, albo też zdecydowali się na wyjazd z powodów ekonomicznych. W krajach stojących wobec problemu dużej imigracji wprowadza się rozmaite ograniczenia, mające zmniejszać napór na świadczenia zdrowotne, co zwykle nie dotyczy dzieci i sytuacji bezpośrednio zagrażających życiu. Nie są to bariery formalne – nie można zabronić korzystania ze świadczeń medycznych osobie, która jest gotowa za nie zapłacić – ale różne ograniczenia bezpłatności, tak samej porady medycznej, jak i różnych zabiegów i procedur. Warto dodać, że restrykcje takie mogą być stosowane także wobec obywateli własnego kraju, jeśli nie mają oni odpowiednich uprawnień, przewidzianych w regulacjach prawnych tych krajów.

Priorytety

Pojęcie racjonowania, zwłaszcza jawnego racjonowania, cieszy się złą sławą. Opinia publiczna nie lubi, gdy dochodzą do niej komunikaty, że odmawia się komuś możliwości korzystania z cenionego dobra, takiego jak opieka zdrowotna. Możliwości korzystania ze świadczeń dotyczy to prawdopodobnie w większym stopniu niż w odniesieniu do wielu innych dóbr. Sprzeciw pojawia się zwłaszcza wtedy, gdy przez jakiś czas panowało przekonanie, że dobro to jest dostępne, a władze deklarowały, że czują się odpowiedzialne za stworzenie właściwych możliwości korzystania. Również wielu badaczy, zwłaszcza tych szukających popularności, traktuje „racjonowanie” jako epitet, pogrążający krytykowany przez nich projekt reformowania opieki zdrowotnej. Postępowanie takie, zwłaszcza w dyskusjach naukowych, jest o tyle zaskakujące, że fakt racjonowania – w sensie ustalania zasad dostępu i korzystania – jest bodaj najbardziej oczywistym składnikiem rozstrzygnięć przyjmowanych w polityce zdrowotnej. Fakt ten jest uznawany, pod warunkiem jednak, że jest określany jako ustalanie priorytetów, a podejmowane decyzje o uprawnieniach, strukturach czy alokacji zasobów służą ich realizacji [33].

Uznanie jakiegoś problemu zdrowotnego za priorytetowy oznacza, że przyznaje mu się większe znaczenie, niż innym problemom, w sensie pierwszeństwa w czasie jego rozwiązywania lub zasilania w zasoby. Zmiana terminologii czy przeniesienie akcentu nie zmieniają realnego sensu działań, jest bowiem tak, że decyzja uznania jakiegoś problemu zdrowotnego czy procedury za priorytet powinna być postrzegana jako czynnik wywołujący podwójny skutek. Z jednej strony, przesądza o przeznaczeniu środków na wybrany cel albo przyznaje mu pierwszeństwo w czasie realizacji, ale jednocześnie jest odmową przeznaczenia tych środków na cel, którego priorytetu nie uznano, lub odłożenia w czasie chwili jego realizacji. W procesie ustalania priorytetów na porządku dziennym dochodzi do konfliktu miedzy różnymi wersjami interwencji. Za każdą opcją przemawiają wartości, które często nie są porównywalne, a naukowe metody nie pozwalają na ustalenie ich względnej wagi [34]. W zastosowanych metodach nieuchronne jest odwołanie się do rozstrzygnięć aksjologicznych, a w praktyce do rozstrzygnięcia politycznego sporu. Fakt ten jest szeroko uświadamiany przez badaczy problemów i dla jego racjonalizowania proponowane są zestawy reguł, które powinny znaleźć zastosowanie w tego rodzaju postępowaniu. Jedna z takich propozycji jest przedstawiona w tabeli.

Postulowane wartości stosowane w formułowaniu priorytetów

Źródło: F. Omar, G. Tinghög, P. Tinghög, P. Carlsson, Attitudes towards priority-setting and rationing in healthcare – an exploratory survey of Swedish medical students, “Scand J Public Health” (March) 2009. vol. 37, no. 2.

Niezależnie od tego, jak troskliwie przestrzegane są reguły etycznego postępowania, priorytet jest zawsze i nieuchronnie połączony z aktem racjonowania – przynajmniej w sektorze publicznym. Odmowa wykonywania czy finansowania jakiegoś świadczenia to akt jawnego wykluczenia; jeśli chwila wykonywania świadczenia jest odłożona w czasie, stosuje się kolejkę jako narzędzie racjonowania. Zwolennikom budowania priorytetów i racjonowania nie chodzi jednak zwykle o mechaniczne zmniejszanie zakresu dostępnych świadczeń przez narzucane administracyjnie ograniczenia albo wymuszane przez redukcje finansów zawężenie zakresu świadczeń, a w każdym razie unika się oficjalnego deklarowania takiej intencji. Ujawnianym dążeniem jest racjonalizacja struktury działania, bardziej racjonalne wydawanie pieniędzy, także ze wskazaniem, że za niewydane środki możliwe będzie podjęcie działań dotychczas zaniedbywanych. Może chodzić o takie przesunięcia środków, dzięki któremu te grupy ludzi, które dotychczas z dostępu do świadczeń określonego rodzaju były wykluczone, uzyskują możliwość korzystania. Punktem wyjścia jest pojęcie świadczeń efektywnych, którym należy przyznać pozycję priorytetową w korzystaniu i finansowaniu. Dopiero te świadczenia, które okazują się nieefektywne albo niedostatecznie efektywne, stają się przedmiotem restrykcji. Proces formułowania priorytetów może prowadzić – i prowadzi – do racjonowania niektórych świadczeń, co potencjalnie umożliwia koncentrację środków na świadczeniach przynoszących największy efekt zdrowotny. Taką perspektywę przyjmowali autorzy propagowanej przez WHO koncepcji „pakietu świadczeń podstawowych” (Essential Health Package) [35]. Racją jego budowania jest wybór najbardziej efektywnych procedur, pozwalających uzyskać możliwie największy efekt zdrowotny, za możliwie najniższą cenę. Wyeliminowanie procedur mało efektywnych, kosztownych i nieprzynoszących odczuwalnych korzyści umożliwia zaoszczędzenie środków, które pozwolą uzyskać znacznie bardziej korzystny rezultat zdrowotny. Podwójny rezultat uzyskiwany przy budowie priorytetów – ustalenie, co jest najważniejsze i co może być wyeliminowane – jest w pełni widoczny. Wprawdzie koncepcja – w wymiarze praktycznym – była adresowana do krajów rozwijających się, ale sama zasada może być stosowana w każdej sytuacji, jednak pod warunkiem osiągnięcia politycznej zgody na jawne budowanie priorytetów.

Jako nadrzędny cel systemu zdrowotnego, także stosowanych procedur medycznych, przyjmuje się zwykle ratowanie życia. Ale nawet ten najważniejszy cel nie powinien być realizowany za wszelką cenę, niezależnie od wielkości wydatków, które każdorazowo miałyby być poniesione. Tym bardziej konieczne jest ocenianie opłacalności stosowania wszystkich innych interwencji medycznych, które mają wpływ na zdrowie i komfort życia. Relacja między wydatkami ponoszonymi na interwencję i wielkością efektu to podstawowa cecha brana pod uwagę przy ocenianiu przydatności jakiejkolwiek procedury. Ogólna zasada jest taka, że zasoby powinny być przeznaczane przede wszystkim, a w skrajnym przypadku wyłącznie na interwencje efektywne. Koszyk świadczeń gwarantowanych, opłacanych z publicznych pieniędzy, powinien składać się ze świadczeń efektywnych, i troską władz publicznych powinno być zadbanie o ich odpowiedni dobór. Jeśli budowanie priorytetów nie ma mieć charakteru przypadkowego albo nie ma być skutkiem partykularnych nacisków cała procedura powinna być maksymalnie zobiektywizowana i poddana naukowym kryteriom. Współcześnie panuje powszechna zgoda, że procedurą dającą możliwości naukowego traktowania priorytetów – i w konsekwencji racjonowania – jest podejście określane jako ocena technologii medycznych (Health Technology Assessment – HTA) [36].

Efekt zdrowotny mający być skutkiem interwencji medycznej – działania systemu zdrowotnego – obejmuje dwa elementy: długość życia po interwencji, traktowanej jako przyczyna pozytywnej zmiany w stanie zdrowia, oraz jakość życia, przy założeniu, że jest ono lepsze niż przed interwencją. Punktem odniesienia w ocenianiu – pomiarze – uzyskiwanego efektu jest dodatkowy rok życia w pełnym zdrowiu, to jest przy nieograniczonej sprawności. Jednak w rzeczywistości jakość życia po interwencji medycznej jest w jakiś sposób ograniczona, a więc warunek pełnej sprawności nie jest spełniony, ale jednocześnie zastosowana interwencja przedłuża życie i poprawia, przynajmniej częściowo, sprawność. Może być to poprawa bezwzględna, jeśli żadne leczenie nie było dotychczas stosowane, albo porównuje się dodatkowy efekt uzyskiwany przez określoną procedurę, w porównaniu z efektami uzyskiwanymi przy pomocy innych procedur. Pozyskiwana korzyść kosztuje, bo na interwencję zużyto zasoby, możliwe jest więc obliczenie, jaki wydatek został poniesiony na jednostkę efektu – ile kosztuje 1 QALY (Quality Ajusted Life Year – rok życia skorygowany o jakość). Koszt 1 QALY jest podstawą miarą efektywności ocenianych procedur medycznych [37].

W ramach procedur oceniania różnych technologii, procedur i interwencji buduje się niejednokrotnie ich rankingi, określane jak „Liga QALY”, uporządkowane według wielkości wydatków przeznaczanych na osiągniecie zamierzonego efektu – kosztu jednego QALY [38]. Przykład jednej z takich tabel jest przedstawiony poniżej.

Liga QALY (£ – 1990 rok)

Źródło: U. Siebert, Cost Effectiveness Threshold and other Factors in the Decision Making Process, International Conference HTAi 2011, Rio de Janeiro Siebert 2011.

„Ligi QALY” mogą być wykorzystywane jako narzędzie wspomagające decyzje rozstrzygające, które procedury są włączone do koszyka świadczeń gwarantowanych, czyli takich, za które płaci płatnik publiczny. W bardzo dużym stopniu zakres koszyka zależy od bogactwa kraju i wielkości środków przeznaczanych na zdrowie, ale wiele zależy od przyjmowanej koncepcji podziału odpowiedzialności miedzy jednostką i rodziną z jednej strony, i instytucjami publicznymi z drugiej: im bardziej akcentowana jest odpowiedzialność indywidualna, tym skromniejsza zawartość koszyka.

Uwzględniając zamożność systemu, ale także gotowość przeznaczania większych lub mniejszych sum na ochronę zdrowia, ustala się progi uznawania akceptowanej wielkości dodatkowych wydatków potrzebnych na uzyskanie 1 QALY [39]. Progi te określają maksymalną sumę, jaką uważa się za uzasadnioną na uzyskanie 1 QALY. Jeśli korzyść liczona w QALY ma kosztować więcej, to ten sposób alokowania pieniędzy uznaje się za nieuzasadniony, przynajmniej – przypomnijmy – w ramach publicznego systemu. Przyjęte progi przecinają listę w taki sposób, że świadczenia priorytetowe zostają oddzielone od pozostałych, uznanych za mniej ważne. Światowa Organizacja Zdrowia zaproponowała, by za bardzo efektywną procedurę uznawać taką, dzięki której koszt osiągnięcia 1 QALY wynosi mniej niż roczna wartość PKB na osobę; procedura jest uznana za efektywną, jeśli wydatek ten mieści się w przedziale między jedną i trzema wielkościami PKB na mieszkańca; procedura zasługuje na miano nieefektywnej, jeśli koszt uzyskania 1 QALY przekracza próg trzech wartości PKB na osobę [40].

Stosując kryteria WHO w warunkach amerykańskich, biorąc pod uwagę wskaźniki ekonomiczne, progiem opłacalności byłaby kwota około $120,000 [41]. Jednak badacze, biorąc pod uwagę strukturę wydatków – tylko część pieniędzy jest przeznaczana na aktywności służące bezpośrednio zdrowiu – szacowali próg efektywności na poziomie $100.000 za 1 QALY. W tabeli przedstawione są wartości 1 QALY przy stosowaniu różnych interwencji medycznych.

Wartości 1 QALY

Źródło: Weinstein, op. cit.

Biorąc pod uwagę przedstawione wartości można stwierdzić, że procedury droższe niż przeszczep płuca byłyby uznane za takie, które nie powinny być udostępniane wszystkim korzystającym. Niektórzy płatnicy stosowali własne oceny przy szacowaniu względnej wartości różnych interwencji. W programie Madicaid przyjmowano pułap $50,000 za QALY przy stosowaniu dializy i $60,000 jako standardową sumę uznawaną przez ekspertów [42]. Brytyjski Instytut NICE uznał, że wydatki na leki przeznaczone dla jednej osoby są uzasadnione do granicy £20,000–30,000 za 1 QALY [43]. Jeśli koszt miałby być wyższy, NHS powinien zrezygnować z finansowania terapii. Oznaczałoby to, że świadczenie znalazłoby się poza koszykiem.

O ile w czasie mało krytycznego stosunku do racjonowania wykorzystywanie QALY, czy innych metod analiz ekonomicznych, było postrzegane jako metoda najbardziej obiecująca, o tyle współcześnie badacze podchodzą do nich ze znaczną ostrożnością [44]. Oczywiście, możliwość wyceny wydatków ponoszonych na osiągnięcie poprawy stanu zdrowia przy pomocy różnych procedur jest atrakcyjna, ale pamiętać należy, że jest to tylko jedno z kryteriów, które należy brać pod uwagę. Po pierwsze, QALY jest bardzo przydatne, kiedy porównuje się atrakcyjność różnych metod postępowania, wykorzystywanych przy rozwiązywaniu tego samego problemu zdrowotnego. Tak miała się rzecz w leczeniu schyłkowej choroby nerek – przedstawione w tabeli – kiedy zestawia się przeszczep i dializy [45]. Jednak porównywanie wartości procedur stosowanych w różnych jednostkach chorobowych nie jest postępowaniem racjonalnym, bo wtedy zastosowanie nawet najbardziej opłacalnego postępowania byłoby bez medycznego sensu. Nie da się wykorzystać dializy do leczenia zawału serca.

Po drugie, jak już pisałem, działanie na rzecz zdrowia nie może być podejmowane za wszelką cenę i jeśli cel zdrowotny wchodzi w konflikt z innymi wartościami, musi wyzwalać konieczność jego rozwiązywania. Współcześnie, w dokumentach praktycznie wszystkich krajowych polityk zdrowotnych, także w ideach wspieranych przez WHO, bardzo silny akcent jest przypisywany redukowaniu nierówności zdrowotnych. Pociąga to za sobą zobowiązanie do stawiania pytania o tych, którzy będą korzystać, ale także o tych, którzy mogą ponosić straty w efekcie podejmowania interwencji, intencjonalnie służących poprawie zdrowia. Poprawa zdrowia jednej grupy, ale prowadząca do zwiększenia dystansów zdrowotnych, nie może być bez wahań rekomendowana jako słuszna nawet wtedy, gdy porównanie kosztów QALY jednoznacznie wskazują jej wyższość nad innymi. Nieuchronna obecność wartości w ustaleniach na temat opłacalności różnych procedur otwiera politykę zdrowotną na bardziej empatyczne postępowanie, niżby to było możliwe przy czysto technicznym podejściu. Jednocześnie jednak, ponieważ wartości są powiązane z grupowymi interesami, wszystkie rozstrzygnięcia stają się podatne na partykularne naciski, które ze wspólnym dobrem nie muszą być tożsame.

Racjonowanie ze względu na wiek

Bardzo rzadko zdarza się, by w oficjalnych deklaracjach polityki zdrowotnej wiek był tą jedyną cechą pacjenta, która może wpływać ograniczająco na posiadanie uprawnień do otrzymania jakiegoś świadczenia. Wiek może wpływać zarówno otwierając, jak i zamykając drogę do świadczeń [46]. Kryterium to jest bardzo często wykorzystywane dla wskazania tej części populacji, która z danego świadczenia powinna skorzystać. Tak ustala się grupy wiekowe dzieci przy sporządzaniu bilansu zdrowia, grupy kobiet przy kierowaniu na badania przesiewowe, takie jak mammografia. Częściej jednak przekroczenie określonego wieku wyklucza możliwość skorzystania ze świadczenia. Typowy przykład to granica korzystania z możliwości pozaustrojowego zapłodnienia. Potoczna wiedza pozwala twierdzić, że zjawisko dyskryminowania ze względu na wiek (ageism) występuje często, a problem został zbadany ze szczególną uwagą w brytyjskiej NHS. W niedawno ogłoszonym raporcie przedstawiono wiele przykładów tego zjawiska [47]. I tak stwierdzono, że starsi pacjenci, obojga płci, przyjmowani do szpitala, mieli znacznie mniejsze szanse niż młodsi, by przejść kompleksowy program diagnostyczny i skorzystać z dostępnych metod leczenia. Starsze pacjentki miały mniejsze szanse skorzystania z zabiegu mastektomii w przypadku nowotworu piersi. Pacjenci w starszym wieku, z objawami otępienia (blunt trauma victims), przyjmowani na oddział pomocy doraźnej umierali znacząco częściej, niżby wynikało to z rokowania medycznego. Było to związane z mniejszym prawdopodobieństwem przeniesienia na oddział intensywnej opieki medycznej, wykorzystywania sprzętu do resuscytacji i skorzystania z pomocy regionalnego ośrodka neurochirurgii. Skrajnym przypadkiem dyskryminowania starszych pacjentów była wpisywana do ich dokumentacji dyspozycja „DNR – Do Not Resuscitate” – bez wiedzy i zgody pacjenta [48]. Zgodnie z rekomendacjami wpis taki jest możliwy tylko we wskazanych precyzyjnie warunkach, a bez ich spełnienia można mówić o jawnym nadużyciu [49].

Autorem, któremu przypisuje się wyraźne wyartykułowanie zasadności stosowania kryterium wieku w ustalaniu uprawnień do świadczeń, jest Daniel Callahan. W książce opublikowanej w 1987 roku stwierdził, że celem działań medycznych – czy systemów zdrowotnych – jest z pewnością leczenie chorób, znoszenie bólu i ulga w cierpieniu, przyczynianie się do poprawy czy utrzymania jakości życia, ale niekoniecznie jego przedłużanie [50]. Stwierdzenie, że przedłużanie życia osób starszych przyczynia się do maksymalizowania sumy indywidualnych użyteczności (korzyści zdrowotnych) w mniejszym stopniu niż te same działania skierowane ku ludziom młodszym, miało być istotnym argumentem. Jeśli tak, to w skali społecznej uzasadnione jest przeznaczanie ograniczonych zasobów raczej na aktywności udostępniane młodszym, co w konsekwencji prowadzi do postulatu ograniczania zakresu świadczeń, z których mogą korzystać osoby w bardziej zaawansowanym wieku.

Przedstawiane przez różnych autorów rozumowanie uzasadniające wyłączenie ludzi po przekroczeniu pewnego wieku z możliwości skorzystania ze świadczenia opiera się na kilku przesłankach [51]. Po pierwsze, racją udzielania wszelkich świadczeń jest szansa uzyskania korzyści zdrowotnej. Im większy zysk w zdrowiu i im większe prawdopodobieństwo jego osiągnięcia, tym wyższa pozycja danej osoby w kolejce do świadczeń. Korzyść zdrowotna osób starszych jest na ogół mniejsza od młodszych, ponieważ uzyskany ewentualnie okres przeżycia jest krótszy, a poziom sprawności mniejszy. Obie te wysoce prawdopodobne cechy wynikają z biologicznego stanu ludzi starszych i nie mają nic wspólnego z uprzedzeniami „ageismu”. Po drugie, deklarowanym celem współczesnych polityk zdrowotnych jest dążenie do zmniejszania różnic w zdrowiu. Oznacza to nie tylko redukcję trwania życia czy wielkości zapadalności i chorobowości w tym samym punkcie czasowym, ale również wyrównywanie szans w kolejnych fazach cyklu życiowego, co jest określane jako zasada „fair innings” [52]. W zachodnich społeczeństwach śmierć osoby młodszej jest na ogół postrzegana jako większe nieszczęście niż odejście osoby starszej, co przy odwołaniu się do zasady fair innings może być wyjaśnione jako efekt sprzeciwu wobec naruszenia sprawiedliwości, bo osoba młoda nie uzyskała szansy, z której starsi już kiedyś skorzystali [53]. Konkluzją nie ma być stwierdzenie, że osobom starszym należy świadczeń generalnie odmawiać, ale przy ustalaniu priorytetów wyższa pozycja osób młodszych powinna być utrzymywana.

Szczególna uwaga zwolenników racjonowania w stosunku do starszych pacjentów jest skierowana na najbardziej kosztowne procedury i niekiedy twierdzono, że wyeliminowanie wszystkich drogich procedur z koszyka dostępnego osobom starszym pozwoliłoby zaoszczędzić kwotę 2,8 biliona $ w 1987 roku [54] z kwoty ogólnych wydatków w wysokości około 115 bilionów [55]. Mogła to być oszczędność niebagatelna, ale warto zauważyć, że program Medicare był utworzony po to, by gwarantować opiekę medyczną właśnie osobom starszym. Rozważana zmiana niszczyłaby zatem rację istnienia i fundament tego programu.

Argumenty przemawiające za racjonowaniem świadczeń ze względu na wiek są poddawane w wątpliwość. Pierwszą powoływaną racją jest wzgląd na zasadę równości [56]. W demokratycznych ustrojach zasada ta nie jest kwestionowana, znajduje się na wysokich miejscach aksjologicznych hierarchii, a wskazanie osób starszych jako niezasługujących na niektóre świadczenia jest całkowicie z nią niezgodne. Dlatego koncepcja innings, przeżytych już faz życia, nie ma etycznego uzasadnienia. Druga racja wywodzona jest z postulatu indywidualnego traktowania każdego pacjenta. Nie ma podstaw by twierdzić, że starzenie się każdego organizmu przebiega w tym samym rytmie, naturalne są zatem sytuacje, w których fizyczna i mentalna kondycja osób starszych pozwala na przeprowadzenie koniecznych zabiegów. Jeśli zatem wyklucza się medyczną zasadność zastosowania jakiejś procedury u starszej osoby, to opiera się to na przesądach, a nie na wiedzy.

Są badania, które potwierdzają bezzasadność niektórych medycznych uzasadnień przemawiających za racjonowaniem ze względu na wiek. Dotyczą one jednej z ważnych procedur mających zastosowanie w późnym wieku – wszczepiania protezy stawu biodrowego. Niekiedy pojawiały się zalecenia, by unikać wykonywania tej procedury pacjentom, którzy przekroczyli 80 rok życia. Tymczasem na podstawie analizy dostępnych danych można wnioskować, że zaawansowany wiek, jako odrębnie postrzegana charakterystyka, nie jest czynnikiem, który jednoznacznie przemawia przeciwko zabiegowi [57]. Można raczej twierdzić, że uzyskiwana poprawa przemawia na rzecz przeprowadzania takich zabiegów. Zwiększa się samodzielność, poprawia się jakość życia, łącznie z funkcjami seksualnymi, a okres przeżywalności pozwala na przekroczenie wartości średnich dla całej, także zdrowej, populacji. Również służba zdrowia odnosi korzyści oszczędzając na wydatkach przeznaczanych na opiekę niezbędną na leczenie chorób pojawiających się na skutek unieruchomienia pacjenta w łóżku, który – bez operacji – nie mógłby się samodzielnie przemieszczać.

Presja zwolenników ograniczania świadczeń dla ludzi starszych jest poważna, niezależnie od etycznej słabości podnoszonych przez nich argumentów. Atrakcyjność możliwych do uzyskania oszczędności, zwłaszcza w czasach kryzysów ekonomicznych, może przekonywać wielu. Są przykłady polityków, którzy otwarcie wyrażają swoje poparcie dla tej formy racjonowania. Znana jest wypowiedź Richarda Lamma, gubernatora Kolorado w USA, który nie wahał się stwierdzić, że obowiązkiem terminalnie chorych, starszych osób jest umrzeć [58]. Sytuacja tych osób została porównana do liści opadających jesienią, które przydają się do użyźnienia gleby. Pomijając sprawę daleko idącego braku elegancji takiej wypowiedzi, należy zdawać sobie sprawę, że wskazany aspekt racjonowania jest dla polityki zdrowotnej poważnym wyzwaniem.

Opinia publiczna

Postawienie problemu racjonowania przez badaczy, głoszone przez nich niekiedy postulaty wprowadzenia zasad jawnego racjonowania, wzbudziły zaniepokojenie wielu stron, które mogły odczuwać skutki wprowadzenia ich w życie. Potęgowały je koncepcje reformatorskie, które niejednokrotnie redukowały uprawnienia pacjentów, a jednocześnie ograniczały swobodę świadczeniodawców w próbach działania na korzyść pacjentów, wbrew formalnym ograniczeniom. Przeprowadzono szereg badań, w których usiłowano docierać do opinii ludzi na temat racjonowania.

Badania europejskie

Dane pochodziły z raportu Eurobarometru, opublikowanego w 1998 roku, a pomiar był dokonany dwa lata wcześniej w sześciu krajach UE: w Niemczech, we Włoszech, Francji, w Holandii, Wielkiej Brytanii i Szwecji [59]. W trakcie badania pozyskiwano informacje na temat stosunku przedstawicieli obywateli unijnych krajów do wybranych zagadnień dotyczących problemu priorytetów w ochronie zdrowia oraz racjonowania. Niektóre wyniki, które wydają się szczególnie interesujące, są przedstawione.

Pierwsze zagadnienie odnosiło się do problemu wielkości środków finansowych, jakie powinny być przeznaczane – zdaniem respondentów – na ochronę zdrowia. Mimo że fakt dostępu do ograniczonych jedynie zasobów jest bezsporny, to w stereotypowych opiniach może pojawić się przekonanie, że publiczny płatnik – w trosce o dobro szczególnie cenne – nie powinien ograniczać szans obywateli w medycznych możliwościach ratowania ich zdrowia i życia. Odpowiedzi są przedstawione w tabeli.

Poziom finansowania ochrony zdrowia [%]

Źródło: E. Mossialos, D. King, op. cit.

Odpowiedzi w większości wskazują na to, że mieszkańcy krajów starej Unii nie liczą się z koniecznością limitowania wielkości pieniędzy przeznaczanych na zdrowie. Interesujące, że największy odsetek zwolenników tego rodzaju poglądu został ujawniony w dawnej Niemieckiej Republice Demokratycznej. Można przypuszczać, że jest to efekt przez lata uprawianej propagandy, że opieka zdrowotna jest po prostu bezpłatna. Ale niemal równie wielu zwolenników znalazł ten pogląd we Francji i w Wielkiej Brytanii, czyli krajach o rynkowej gospodarce. Być może powszechny dostęp do świadczeń wystarczał do rozbudzenia bardzo wysokich oczekiwań w tej dziedzinie. Z drugiej strony w opiekuńczej Szwecji świadomość nieuchronnych ograniczeń była większa, więc łatwość dostępu do świadczeń nie musiała mieć jednoznacznych konsekwencji.

Drugi problem dotyczył problemów zdrowotnych i odpowiadającego im zakresu świadczeń, które powinny być udostępniane przez publiczny system. Jedno z rozwiązań, które może być proponowane przez zwolenników ograniczania publicznej odpowiedzialności, sprowadza się do postulatu, że publiczny system powinien gwarantować jedynie podstawowe świadczenia zdrowotne (essential services), czyli w sytuacjach, kiedy występuje poważny problem zdrowotny (serious diseases). W innych natomiast przypadkach, a więc kiedy w grę wchodzą błahe i banalne zachorowania, ludzie powinni być zachęcani do samodzielnego rozwiązywania problemów zdrowotnych. Zauważmy, że postulat taki odbiega znacznie od praktyki, a zwłaszcza rzeczywistych intencji racjonowania, kiedy głównym motywem jest dążenie do ograniczenia korzystania z najdroższych procedur, stosowanych w najpoważniejszych schorzeniach. Odpowiedzi są przedstawione w tabeli.

Finansowanie w publicznym systemie jedynie podstawowych świadczeń zdrowotnych [%]

Źródło: E. Mossialos, D. King, op. cit.

Zdecydowanymi zwolennikami obciążenia ludzi odpowiedzialnością za samodzielne reagowanie w sytuacjach niegroźnych problemów zdrowotnych okazali się Holendrzy. W tak rozumianej samodzielności mieści się także finansowanie procedur i leków, także wtedy, kiedy są wykonywane czy ordynowane przez pracowników medycznych. Tym samym system publiczny przyjmuje na siebie odpowiedzialność tylko za poważne problemy zdrowotne. Przypuszczać można, że ta nietypowa postawa – w żadnym innym badanym kraju nie ujawniły się podobne opinie – została uformowana dzięki długotrwałej i bardzo szczerej publicznej dyskusji na temat zredukowane koszyka świadczeń podstawowych. Można zaryzykować stwierdzenie, że opinia publiczna oswoiła się z myślą, która w innych krajach wydawała się – na masową skalę – nie do przyjęcia.

Nawet wtedy, kiedy jest się przeciwnikiem racjonowania, decyzje o limitowaniu świadczeń są w wielu sytuacjach koniecznością. Reakcje pacjentów i obywateli na tego rodzaju ustalenia zależą w znacznym stopniu od tego, kto jest decydentem i jakiego rodzaju autorytet czy źródło władzy są wykorzystywane w promowaniu decyzji. Respondenci byli pytani o to, kto powinien być uprawniony do określenia granic publicznej odpowiedzialności, a więc do ustalenia zawartości koszyka. W pytaniu o prawomocność decyzji chodziło o ustalenie okoliczności, w jakich można się było spodziewać najmniejszego oporu wobec narzuconych ograniczeń. Wyniki są przedstawione w tabeli.

Podmioty podejmujące decyzje o racjonowaniu [%]

Źródło: E. Mossialos, D. King, op. cit.

We wszystkich krajach deklarowano, że decyzje o racjonowaniu powinno być pozostawione przede wszystkim lekarzom. Największe zaufanie pod tym względem deklarowali Szwedzi, stosunkowo małe Włosi [60]. Zaskakująco często wskazywano zarządzających systemem zdrowotnym – we Francji i we Włoszech wielu respondentów sądziło, że to im można powierzyć to delikatne rozstrzygnięcie. Niekiedy doceniano rolę polityków. W Szwecji, gdzie transparentność życia i rzetelność polityków są na najwyższym poziomie, uznawano, że można powierzyć im to zadanie. Wszędzie doceniano też znaczenie opinii publicznej. Potraktuję to jako wskaźnik zaufania do systemu politycznego jako takiego, niezależnie od specyfiki rozstrzygnięć, które miałyby być przyjmowane.

Wydawać by się mogło, że najbardziej oczywistym kryterium przy ustalaniu priorytetów i racjonowanie jest wielkość korzyści zdrowotnej. Uzyskane odpowiedzi – wyniki są przedstawione w tabeli – okazały się odmienne.

Kryteria priorytetów i racjonowania 1 [%]

Źródło: E. Mossialos, D. King, op. cit.

Okazało się, że tylko w Wielkiej Brytanii długość i jakość życia uznane zostały za wartości o dużym znaczeniu. Wariantem odpowiedzi, która była najczęściej udzielana, to unikanie odpowiedzi, a więc unikanie także odpowiedzialność za konsekwencje podejmowanych decyzji. Włosi i Francuzi, także Niemcy, takie rozwiązanie uważali za najbardziej uzasadnione. Również losowanie, wskazywane najczęściej przez Holendrów, można ocenić jako reakcję ucieczkową. Jednak w tym przypadku odpowiedzialność nie jest przyrzucana na „kogoś innego”, kto za nas podejmie trudną decyzję, ale na ślepy los. Dodajmy, że stosowanie takiego mechanizmu jest poważnie traktowane w wielu podręcznikach etycznych.

Wybór priorytetów, ale także odmowa oddzielenia świadczenia określonym osobom może odbywać się przy stosowaniu różnych kryteriów. Badacze przyjmowali, że kryteria te mogą się cieszyć większym lub mniejszym poparciem, wyrażanym przez respondentów. Można sądzić, że efekt wyboru dokonanego przy zastosowaniu aprobowanego kryterium może być przyjmowany jako bardziej uzasadniony. Wyniki są przedstawione w tabeli.

Kryteria priorytetów i racjonowania 2 [%]

Źródło: E. Mossialos, D. King, op. cit.

Stosunkowo często uznawano, że najlepszym – najbardziej sprawiedliwym – kryterium jest czas oczekiwania. Zasadę taką można uznać za najbardziej moralnie uzasadnioną, pod warunkiem jednak, że kolejka jest zorganizowana w sposób rzetelny i nie zdarzają się towarzyskie lub korupcyjne przypadki jej omijania. W dwóch krajach – we Francji i Włoszech – deklarowano, że ogólne i typowe kryteria nie powinny być stosowane, a należy indywidualnie oceniać każdy przypadek. Małą rolę w ocenie odgrywały przewidywane skutki leczenia, tylko w Holandii, nie brano też pod uwagę zobowiązań rodzinnych.

Zreferowane wyżej wyniki odegrały rolę w kształtowaniu treści polityki zdrowotnej. Zostały powołane w jednym z dokumentów Unii Europejskiej, w którym stwierdzono, że „ludzie są przeciwni jakiemukolwiek racjonowaniu świadczeń zdrowotnych” i fakt ten musi być poważnie brany pod uwagę [61]. We wszystkim, co w późniejszym czasie było proponowane jako zasadne zmiany reguł organizowania systemów zdrowotnych, kwestie jawnego racjonowania nigdy się nie pojawiły.

Wielka Brytania 1

W badaniach brytyjskich stwierdzano, że najwyższy priorytet został przyznany leczeniu dzieci znajdującym sie w stanie zagrożenia życia, następnie specjalnemu postępowaniu i działaniom przynoszącym ulgę w bólu osób będących w stanie terminalnym, kolejne badaniom przeglądowym i szczepieniom ochronnym [62]. Najniżej, jako najmniej ważne, uznano leczenie osób powyżej 75 roku życia, cierpiących na choroby zagrażające życiu oraz leczenie bezpłodności.

Cztery piąte respondentów zgadzało się z poglądem, że kosztowne technologie, takie jak przeszczepy, powinny być dostępne wszystkim potrzebującym, bez względu na wiek, choć jednocześnie połowa sądziła, że osoby młode powinny być preferowane w możliwościach korzystania z racjonowanych świadczeń. Trzy czwarte respondentów uznało, że decyzje o racjonowaniu powinny być powierzone lekarzom, a nie osobom pełniącym inne role w polityce lub zarządzaniu. Ci ostatni nie powinni formułować rekomendacji określających, kiedy powinna być stosowana procedura ratująca życie, i pogląd taki akceptowało ponad cztery piąte odpowiadających.

Wielka Brytania 2

Badania zostały przeprowadzone w dziesięciu sześcioosobowych grupach, wyłonionych spośród reprezentatywnej grupy 1000 mieszkańców Yorku [63]. Osoby, które udzieliły pozytywnej odpowiedzi, zostały dobrane biorąc pod uwagę cechy charakterystyczne dla populacji, ale ostatecznie okazało się, że biorący udział w badaniu byli lepiej wykształceni niż przeciętna mieszkańców. Uczestnictwo w badaniu było wynagradzane kwotą £30. W trakcie grupowych dyskusji uczestnicy byli proszeni o analizę przedstawionych im czterech realistycznych sytuacji, ale zmierzając bardziej do formułowania ogólnych reguł niż koncentrując się na detalach. Oceny i decyzje miały być dokonywane przy założeniu górnej granicy dostępnych środków finansowych oraz dostępu do zróżnicowanych zbiorów informacji na temat pacjentów – trzy przypadki były przedstawione przy pomocy zaaranżowanych, dramatycznych fotografii, a wobec jednego pacjenta dane były bardzo skąpe.

Postawieni wobec konieczności przyznania komuś pierwszeństwa – a więc także odmowy pomocy innym – część respondentów (8%) odrzuciła możliwość podjęcia takiej decyzji, jeśli chce się pozostać w zgodzie ze standardami etycznymi. Pozostali uznali jednak sytuację konieczności dokonania wyboru jako naturalną i będącą odzwierciedleniem rzeczywistych dylematów istniejących w systemie zdrowotnym. Osiągnięto zgodę, że punktem wyjścia może być ogólny postulat ratowania życia. Kiedy trzeba dokonać wyboru osoby, której należy udzielać pomocy w pierwszej kolejności, albo kiedy tworzy się regułę decyzyjną dla takich przypadków, bezwzględny priorytet należy przyznać osobie znajdującej się w sytuacji zagrożenia życia. Drugą regułą jest postulat maksymalizowania korzyści zdrowotnej, a kolejną wyrównywanie długofalowych korzyści zdrowotnych w całym cyklu życiowym. Warto podkreślić, że zdobywająca pierwszeństwo reguła ratunkowa (rule of rescue) była interpretowana szeroko, odnosząc się nie tylko do bezpośredniego zagrożenia życia, ale także do znacznego bólu i cierpienia.

Autorzy badania, podkreślając walory informacji pozyskiwanych drogą grupowych dyskusji, dostrzegali także ich ograniczenia. Badania takie nie dostarczają wiedzy o wielkości poparcia, jakie grupowe ustalenia mogłoby znaleźć w całej populacji. Z tego punktu widzenia ich wykorzystanie w rozstrzygnięciach polityki zdrowotnej musi być rozważane z dużą ostrożnością.

Niemcy

Każde narzucane ograniczenie zakresu świadczeń jest przyjmowane niechętnie przez wszystkich, których szanse leczenie są redukowane. Jednak metoda wykluczenia ma wpływ na reakcje. W jednej z analiz poświęconej postaw profesjonalistów w Niemczech stwierdzono, że najbardziej akceptowanym środkiem jest zalecenie zastępowania leków innowacyjnych przez leki generyczne [64]. Aprobowano także standardy postępowania medycznego przygotowywane przez autorytety zawodowe oraz negatywne i pozytywne listy leków. Badacze dostrzegli różnicę w stopniu akceptacji tych metod między lekarzami opieki szpitalnej i ambulatoryjnej. Wśród lekarzy szpitalnych poziom aprobaty reguł prowadzących do zawężania ich swobody klinicznej był wyższy. W jakimś stopniu, prawdopodobnie, odzwierciedlało to rzeczywistą sytuację, w której stała obecność konsultanta czy ordynatora faktyczne zmniejsza swobodę innych lekarzy. Z największą krytyką spotykały się ograniczenia finansowe, zarówno doraźne, jak i długofalowe, oraz kolejki oczekujących. Badacze ustalili także, że świadczeniodawcy i ogół społeczeństwa różnią się znacznie w opiniach na temat intensywności występowania racjonowania w praktyce funkcjonowania systemu. Lekarze byli przekonani, że racjonowanie jest zjawiskiem powszechnym. Panowało wśród nich przekonanie, że ograniczanie świadczeń dotyczy przede wszystkim opieki specjalistycznej – 82,7%, w opiece stomatologicznej – 81,8%, w dostępie do leków – 79,6%, w okulistyce – 77,7%, a medycynie ogólnej – 77,6%. Natomiast wśród respondentów wywodzących się z ogółu ludności poziom optymizmu był wyższy. Tylko 28,4% zetknęło się osobiście z trudnościami w dostępie do świadczeń, i dotyczyło to przede wszystkim osób cierpiących na choroby przewlekłe. Stwierdzono także, że kobiety częściej niż mężczyźni skarżyły się na bariery w dostępie do świadczeń – 54,6% kobiet i 40,8% mężczyzn znalazło się w sytuacji odmowy udzielenia im wskazanego świadczenia lub pożądanego leku.

Szwecja 1

W badaniach przeprowadzonych w Szwecji 94% respondentów zgadzało się – całkowicie lub częściowo – z twierdzeniem, że publiczny system zdrowotny powinien zawsze oferować możliwie najlepsze świadczenia zdrowotne, niezależnie od kosztów [65]. 80% respondentów zgadzało się – całkowicie lub częściowo – z twierdzeniem, że każdy pacjent powinien być właściwie przyjęty w ramach świadczeń gwarantowanych, niezależnie od tego, jak bardzo trywialny może się wydawać zgłaszany przez pacjenta problem zdrowotny. Ponad połowa respondentów odrzucała konieczność wykluczenia niektórych świadczeń ze względu na ograniczone środki, jakimi dysponuje publiczny system zdrowotny. Argument, że rosną potrzeby zdrowotne w wyniku starzenia się społeczeństwa, też nie był traktowany jako przekonujący. Niewiele ponad 30% odpowiadających przyznawało demokratycznie wybranym politykom prawo wykluczania niektórych świadczeń, niezależnie od tego, jaka miałaby być argumentacja. Blisko 70% było przeciwko wyposażeniu polityków w takie uprawnienia. Decyzje polityków miałyby dotyczyć typowych sytuacji, a więc wykluczałyby całe grupy potrzebujących. Blisko 90% respondentów uznawało, że lekarze powinni mieć prawo decydowania, jakie świadczenia nie powinny być udzielane w określonych sytuacjach. Decyzje lekarskie dotyczyłyby jedynie jednostek, których problem zdrowotny albo rokowania uzasadniałyby tego rodzaju rozstrzygnięcie.

Szwecja 2

W Szwecji uprawnienia władz lokalnych są szerokie i obejmują także możliwość kształtowania zakresu świadczeń gwarantowanych. Jedną z możliwości racjonalizowania działań sektora zdrowotnego jest dążenie do takiego konstruowania listy świadczeń zawartych w koszyku, by było tam jak najwięcej procedur efektywnych i jak najmniej nieefektywnych. By istniała możliwość budowania takiej listy konieczne jest ustalenie stopnia efektywności realizowanych dotychczas działań i podjęcie decyzji o eliminacji procedur uznanych za zbędne i zastępowanie ich nowymi. W jednym z okręgów (Västerbotten County) zastosowano procedurę otwartych konsultacji, angażujących pracowników administracyjnych zatrudnionych w lokalnych władzach [66]. Jej celem był przegląd stosowanych procedur medycznych pod względem ich efektywności i ewentualne zastąpienie działań mało efektywnych przez bardziej efektywne. Wszyscy pracownicy wydziałów zajmujących się sprawami zdrowia zostali poproszenie o ocenę efektywności procedur medycznych stosowanych przez świadczeniodawców i finansowanych ze środków publicznych. Zasady postępowania w działaniach ewaluacyjnych są przedstawione w tabeli.

Narzędzie służące ocenie priorytetów

Źródło: S. Waldau, L. Lindholm, A.H. Wiechel, op. cit.

Przedstawione zasady postępowania pozwalają twierdzić, że autorzy przedsięwzięcia starali się o minimalizowanie subiektywnych sądów osób zaangażowanych i odwoływanie się do posiadanej przez nich wiedzy. Ponieważ zakres ich służbowych obowiązków obejmował sprawy zdrowia, oczekiwano, że dawało to możliwości zdobywania stosownej wiedzy. W procedurze brali też udział pracownicy wydziałów niemających bezpośrednio kontaktów ze sprawami zdrowotnymi, ale w stosunku do nich wykorzystywano zasady uproszczone. Zastosowanie zasad zmniejszających zależność od subiektywnych sądów oceniających zasługuje na podkreślenie, bowiem szwedzkie podejście do problemu bywa niekiedy krytykowane jako uciekające od obiektywizacji [67]. W relacjonowanym tu przedsięwzięciu, mimo odwoływania się do opinii uczestników, intencja wykorzystywania wiedzy naukowej była demonstrowana. Po uszeregowaniu procedur – kryterium była ich efektywność – najniżej ocenione procedury, na opłacanie których wydawano 10% budżetu służby zdrowia, były traktowane jako nadające się do skreślenia. Zaoszczędzone w ten sposób środki miały być przeznaczane na finansowanie nowych procedur, co do których istniało prawdopodobieństwo, że ich efektywność będzie większa. Wyniki postępowania, w postaci list przygotowanych przez poszczególne wydziały – było ich ponad 100 – były traktowane jako punkt wyjściowy, będący przygotowaniem do dalszych etapów.

W etapie drugim rozważano propozycje przedstawione w efekcie wcześniejszych prac, dążąc do trzech celów. Po pierwsze, starano się ujednolicić kryteria wykorzystane wcześniej przez poszczególne wydziały, przygotowujące swoje listy rankingowe, i odpowiednio do tego przebudować listy. Po drugie, zbudować wspólną i zaaprobowaną listę procedur uznanych za najmniej efektywne i zasługujące na najniższy priorytet, a zatem będące kandydatami do usunięcia z koszyka. Po przeprowadzonych uzgodnieniach okazało się, że wydatki na tę grupę procedur wynosiły 2,6% wydatków na zdrowie.

Równolegle ustalano listę procedur i działań, którym potencjalnie mógł być przyznany wysoki priorytet. Źródłami, z których czerpano informacje, były krajowe procedury praktyki klinicznej, przygotowane przez uprawnione instytucje, oraz nowe procedury, które z powodzeniem przeszły procedury ewaluacyjne, z wykorzystaniem metod oceny technologii medycznych. Brano także pod uwagę propozycje przedstawiane przez przedstawicieli partii politycznych, które były odpowiedzią na niepokoje zgłaszane przez obywateli. Dostrzec należy, że ustalanie list interwencji priorytetowych przebiegało w innym trybie – nie było formuły konsultacji – niż procedur o niskim poziomie ważności. Podobieństwo polegało na tym, że wszystkie listy postrzegano jako prowizoryczne.

Ostatnia faza procedury była realizowana w ramach powołanego forum grupującego polityków, decydentów technicznych (managers) i profesjonalistów medycznych. Przedmiotem obrad i dalszych uzgodnień była zarówno lista procedur o niskich, jak i wysokich priorytetach. Trwające trzy dni obrady i negocjacje doprowadziły do uzgodnienia listy zmian w zawartości koszyka świadczeń gwarantowanych. Wartość tych uzgodnień sięgała 2% wartości lokalnego budżetu, co stanowiło równowartość dwóch trzecich pierwotnie zamierzonych przesunięć.

Hiszpania

Z wielu przeprowadzonych dotychczas analiz dotyczących punktów odniesienia, jakie są przyjmowane w wyborach dotyczących priorytetów, wiadomo, że możliwe jest przyjęcie jednej z trzech perspektyw. Po pierwsze, można przyjąć nastawienie egoistyczne (personal perspective). Jego zwolennicy będą brali wyłącznie własne interesy i w ocenie konsekwencji proponowanego wyboru tylko one będą brane pod uwagę. Po drugie, w nastawieniu prospołecznym (social perspective) bierze się pod uwagę przede wszystkim skutki wyboru odczuwane przez innych; takie zasady, jak uczciwość, rzetelność czy sprawiedliwość mają znaczenie dominujące. Po trzecie, nastawienie kompromisowe (socially inclusive personal perspective), w którym dąży się do pogodzenia konsekwencji indywidualnych i społecznych. Skłonności do zastosowania jednej z tych orientacji stały się przedmiotem analiz podjętych w badaniu przeprowadzonym w hiszpańskiej Galicji [68]. Respondentami były osoby oczekujące na operację usunięcia łagodnego przerostu prostaty. Jest to dolegliwość niepowodująca konieczności szybkiego usunięcia zmiany, więc operowanie długością czasu oczekiwania – do tego sprowadzało się zagadnienie preferencji – nie stwarzało dodatkowego zagrożenia. Czynnik bezpieczeństwa był podkreślany w badaniu. Respondenci, w liczbie 85, jako potencjalni pacjenci byli wpisanie na listy oczekujących, a w trakcie badania zostali poproszeni o wskazanie cech, jakie powinny być brane pod uwagę w decyzjach przyznających pierwszeństwo w skorzystaniu z zabiegu. Wyniki ustaleń dokonanych przez pacjentów były porównywane z kryteriami wskazywanymi przez respondentów – było ich 220 – reprezentujących ogół społeczeństwa. Opinie obydwu badanych grup są przedstawione w tabeli

Preferencje w ustalaniu priorytetów

Źródło: B. Álvarez, E. Rodríguez-Míguez, op. cit.

Uderzające są różnice w postrzeganiu tego, co jest w chorobie prostaty ważne, a co ma znaczenie drugorzędne, między osobami chorymi i osobami osobiście niezainteresowanymi tą chorobą. Dla ogółu ludzi kluczowe znaczenie ma wielkość zagrożenia zdrowotnego. Przerost prostaty może być łatwo utożsamiany ze zmianami nowotworowymi, co może prowadzić do zagrożenia życia. Dla respondentów-pacjentów, którzy znając rozpoznanie są przekonani, że zagrożenia nie ma, na plan pierwszy wysuwa się kwestia dyskomfortu. Z własnego doświadczenia wiedzą, że zaburzenia w oddawaniu moczu prowadzą do wielu nieprzyjemnych zdarzeń. To co jest treścią „ograniczeń codziennej aktywności” wskazuje na znaczenie, jakie osoby ich doświadczające przywiązują do następstw choroby, które są niedostrzegane i niedocenione przez tych, którzy się nigdy z nimi nie zetknęli. Prawdopodobnie ten sam czynnik wpływa na traktowanie z powagą innych ograniczeń, o których osoby spoza kręgu pacjentów niczego nie wiedzą.

Przedstawione wyniki są ilustracją problemu, który dla ustalania procedury formułowania priorytetów i racjonowania mają znaczenie fundamentalne. Współcześnie, bardzo mocno akcentuje się konieczność włączania wielu grup społecznych w decyzje podejmowane w polityce zdrowotnej. Nie ma wątpliwości, że jedną z najważniejszych grup są pacjenci, ponoszący bezpośrednie konsekwencje wszystkich rozstrzygnięć. Okazuje się jednak, że ich poglądy są bardzo silnie związane z osobistą wiedzą wynikającą z doświadczanej patologii zdrowotnej, co wpływa znacząco na deklarowane preferencje. Dla polityki zdrowotnej sytuacja taka prowadzi do poważnego dylematu. Z jednej strony, w żadnej mierze nie można postulować lekceważenia świadectwa pacjentów. Z drugiej jednak strony, ich doświadczenia są tak niereprezentatywne dla poglądów ogółu społeczeństwa, że automatyczne wdrażanie wniosków, które mogą wynikać z ich preferencji, powinno być poprzedzone krytycznym namysłem.

Portugalia

Badania były przeprowadzone w grupie 442 studentów, którzy wypowiadali się na temat mechanizmu racjonowania świadczeń opieki zdrowotnej [69]. Pierwszy analizowany problem dotyczył zasadności udziału przedstawicieli społeczeństwa – osób spoza systemu zdrowotnego – w rozstrzygnięciach dotyczących zakresu udzielanych świadczeń. Zdecydowana większość odpowiadających (80,5%) opowiedziała się za demokratyzowaniem tego procesu. 16,55% respondentów było przeciwnego zdania.

Decyzja wprowadzająca ograniczenia dostępu do niektórych świadczeń może być podejmowana przez różne instytucje i grupy zawodowe. Zastosowano tę samą listę decydentów, jak w przedstawionych wcześniej europejskich badaniach. Wyniki są przedstawione w tabeli.

Autorzy decyzji o racjonowaniu [%]

Źródło: A. Botelho, M.M. Pinho, P. Veiga, op. cit.

Badania wykazały, że grupą cieszącą się największym autorytetem i zaufaniem byli lekarze. Pozostałe grupy potencjalnych decydentów zostały ocenione znacznie niżej. Uderzający jest zerowy wynik pielęgniarek, którym w innych krajach europejskich powierzano to zadanie znacznie częściej. Bardzo nisko oceniono także możliwość przekazania decyzji o racjonowaniu politykom. Być może było to związane z polityczną przeszłością kraju i doświadczeniem dyktatury, ale może to być jedynie spekulacją. Bardzo interesujący okazał się fakt polegający na tym, że respondenci spontanicznie dodali dodatkową kategorię – decyzji podejmowanej wspólnie przez różnych aktorów. Może być to sygnałem, że żadna ze wskazanych grup – prawdopodobnie poza lekarzami – nie została obdarzona wystarczającym zaufaniem.

Kolejnym problemem było zbadanie poglądów respondentów na temat względnej wagi przyznawanej opiniom formułowanym przez profesjonalistów, jako przeciwstawianych opiniom ogółu społeczeństwa. W ocenie potrzeby i zasadności przeprowadzenia określonej procedury medycznej opinie te mogą być zgodne, ale mogą się między sobą różnić. Podobieństwa dotyczą zwykle gotowości przeznaczania możliwie dużych środków na opiekę nad indywidualnymi pacjentami. Obydwie strony mogą wtedy uznawać, że jednostkowe dobro ma moralną wyższość nad dążeniem do oszczędzania publicznych pieniędzy. Różnice mogą pojawiać się, kiedy ocenia się zasadność stosowania ponadstandardowej terapii, szczególnie w chorobach nowotworowych oraz procedur podtrzymujących życie. Opinia publiczna ma wtedy skłonność do emocjonalnego reagowania, szczególnie kiedy osobami chronionymi są dzieci i osoby niesamodzielne. W badaniu przyjęto założenie, że opinia publiczna wyrażała przekonanie o konieczności przeprowadzenia zabiegu, natomiast lekarze sprzeciwiali się temu, wskazując małe prawdopodobieństwo osiągnięcia pozytywnych skutków. Respondenci mieli wypowiedzieć się, czyja opinia powinna przeważyć przy tego rodzaju kontrowersji.

Decydujące preferencje [%]

Źródło: A. Botelho, M.M. Pinho, P. Veiga, op. cit.

Większość odpowiadających twierdziła, że w razie kontrowersji powinna przeważać opinia profesjonalistów. Znając poglądy respondentów, którzy twierdzili, że grupą zawodową najlepiej przygotowaną do podejmowania decyzji o racjonowaniu są lekarze, opinia taka nie zaskakiwała. Warto jednak zauważyć, że odsetek badanych opowiadających się za racjami profesjonalistów był wyższy niż osób deklarujących zaufanie do lekarzy. Być może było tak, że to sytuacja konfrontacji, wynikająca z odmienności poglądów, przesądzała o wyższym zaufaniu do fachowej wiedzy profesjonalistów. W każdym razie jednak, respondenci opowiadali się za prowadzeniem procesu decyzyjnego w sposób możliwie najbardziej transparentny.

Doświadczenia z budowaniem priorytetów i racjonowaniem

Holandia – technologia racjonowania

1. Czy świadczenie jest usługą konieczną (z punktu widzenia społeczności)?
2. Czy istnieje dowód, że świadczenie jest skuteczne?
3. Czy istnieje dowód, że świadczenie/interwencja jest efektywna (kosztowo)?
4. Czy obowiązek płatności za usługę może być pozostawiony pacjentowi?

Metafora lejka dobrze oddaje logikę postępowania – przechodzenie kolejnych faz eliminowało świadczenia, które niespełniały branego pod uwagę kryterium. Jeśli świadczenie nie było niezbędne, nie potwierdzono jego skuteczności, było zbyt drogie – nie było podstaw do stawiania pytania o to, kto ma płacić za jego udzielenie. Sekwencyjność postępowania, konieczność przechodzenia przez kolejne etapy, były charakterystycznymi cechami zaproponowanego podejścia. Wymuszało to ostrożność w podejmowaniu decyzji o odrzucaniu różnych świadczeń.

Niektórzy badacze twierdzą, że dyskusja wywołana przygotowaniem i opublikowaniem Raportu Dunninga miała bezpośredni wpływ na sposób postrzegania odpowiedzialności różnych podmiotów za sprawy związane ze zdrowiem. O ile propozycje Raportu Dekkera skłaniały do zwiększania odpowiedzialności obywateli, także w sensie finansowym, o tyle Raport Dunninga zachęcał do większej powściągliwości [73]. Włączenie kryterium związanego z możliwością i zasadnością obciążania jednostek koniecznością finansowania świadczeń pozwalało dostrzegać problem barier finansowych, na jakie mogli się natykać przedstawiciele uboższych grup społecznych. Pozbawienie ich możliwości korzystania ze świadczeń zdrowotnych z powodu ograniczeń pieniężnych uznano za rozwiązanie, które nie może być akceptowane. Należy też docenić odwoływanie się do preferencji społecznych i poglądów grup profesjonalnych. Dostęp do środków antykoncepcyjnych, który początkowo uznano za mniej ważny, został doceniony, kiedy okazało się, że ma dla społeczności znaczenie tak duże, że należy je uwzględnić w koszyku świadczeń gwarantowanych [74]. Z drugiej strony, usługi dentystyczne, choć ważne, nie były na tyle kosztowne, by ludzie nie mogli sobie pozwolić na ich opłacenie, a więc zostały z ogólnie dostępnego koszyka usunięte.

Kwestię budowania list priorytetowych świadczeń i technologii podjął na początku lat dziewięćdziesiątych Health Care Insurance Board [75]. Stosując metodę delficką, uzyskano następujące kryteria, które mogłyby – zdaniem autorów – być wykorzystywane w praktyce:

• stopień niepewności do skuteczności i efektywności danego świadczenia,
• częstotliwość stosowania świadczenia,
• koszty świadczenia,
• wpływ na efekty zdrowotne (przyczynienie się do zmniejszania chorobowości lub umieralności albo na poprawę jakości życia),
• potencjalny wpływ procedury oceny technologii na częstotliwość używania danej technologii/świadczenia.

Idea jasnego przedstawiania kryteriów wykorzystywanych w ustalaniu zakresu świadczeń objętych koszykiem była traktowana z całą powagą. Jej stosowanie wyraźnie rekomendowano w zaleceniach grupy doradczej przedstawionych ministerstwu, już po wejściu w życie dużej reformy [76]. Odwołano się tam do koncepcji przedstawionej w Raporcie Dunninga i jej inspirującej roli oraz przedstawiono zasady, które powinny być stosowane w przyszłości. Było to niezbędne, bo w zreformowanym systemie posługiwano się koncepcją gwarantowanego koszyka. Wskazano trzy kryteria:

• konieczność/potrzeba świadczenia ochrony zdrowia: im większa konieczność, im bardziej ważna potrzeba, tym silniejsze przesłanki do włączenia świadczenia do koszyka świadczeń podstawowych;
• efektywność i koszty świadczenia: im większa korzyść uzyskiwana z wydatkowanych pieniędzy pod względem lepszego zdrowia lub większej jakości życia – jeśli istnieją dowody efektywności (evidence based healthcare) – oraz niższa wielkość poniesionych wydatków, tym silniejsze argumenty przemawiające za finansowaniem świadczenia ze środków publicznych;
• społeczna zasadność świadczenia (justifiability): kryteria wyboru świadczeń powinny być jasne i akceptowane w oczach społeczeństwa; kryteria te powinny gwarantować równy dostęp do ochrony zdrowia.

Ostatecznie koncepcja podstawowego koszyka została wprowadzona w życie reformą przeprowadzoną w 2006 roku [77]. Można przypuszczać, że stała się jednym z czynników, który przyczynił się do lepszego funkcjonowania holenderskiego systemu, a sama reforma może być uznana za udaną.

Oregon – lista priorytetów

Mimo upływu czasu, jaki minął od podjęcia inicjatyw związanych z wprowadzaniem zasad jawnego racjonowania, do dzisiaj najbardziej znaczącym doświadczeniem w tej dziedzinie pozostaje ciąg wydarzeń, który miał miejsce w amerykańskim stanie Oregon pod koniec lat osiemdziesiątych (Oregon Health Plan – OHP) [78]. Zgodnie z zasadami amerykańskiego systemu zdrowotnego nie było tam powszechnego prawa do świadczeń, ale osoby biedne mogły korzystać ze świadczeń w ramach programu Medicaid i wobec nich zmieniano reguły ustalania zakresu dostępnych świadczeń. Problem został ujawniony, kiedy komitet kongresu stanowego, pod wpływem emocjonalnych nacisków wywołanych zgonem dziecka, któremu odmówiono sfinansowania przeszczepu szpiku, przyznał poza limitem środki na sfinansowanie takiej operacji pięciu innych osób. Decyzja ta została zakwestionowana, a w uzasadnieniu stwierdzono, że jest to naruszenie zasady sprawiedliwości, bo niektórzy uzyskali dobra niedostępne dla innych. Wiązało się to z taką interpretacją tej zasady, zgodnie z którą należy dążyć do ratowania – za publiczne pieniądze – jak największej liczby istnień ludzkich. Przyjęto zatem, że samo przeżycie, a nie jego jakość, jest włączone do kryterium efektu. W konkluzji zalecono rozszerzenie kręgu osób uprawnionych do korzystania z Medicaid poprzez liberalizację definicji ubóstwa oraz wprowadzenie mechanizmu jawnego racjonowania opieki dla osób korzystających z programu, pod warunkiem, że ogólnie dostępny pakiet świadczeń zawiera to wszystko, co jest zgodne z wymogami jakościowymi współczesnej medycyny. Tak więc intencją, a także deklarowanym celem OHP było przybliżanie się do realizacji zasady powszechnego dostępu do świadczeń.

Przystępując do określenia ważności i roli różnorodnych procedur medycznych w ratowaniu i zachowaniu życia i zdrowia, a więc budowania listy priorytetów, przygotowano listę 1200 par, w których zestawiano problem zdrowotny – chorobę lub uraz – oraz odpowiadające im procedury medyczne. Lekarze oceniali wagę problemu oraz skuteczność procedury. Zaproszeni do udziału w pracach przedstawiciele pacjentów przedstawiali swoje preferencje, biorąc pod uwagę także wpływ poszczególnych sytuacji na jakość życia. Towarzystwa zawodowe, organizacje społeczne i reprezentanci społeczności lokalnych byli zapraszani do prowadzenia wewnętrznych dyskusji i opracowywania uzgodnionych opinii. Zwolennicy szerokich konsultacji podkreślali ich otwarty charakter, przeciwnicy wskazywali na niereprezentatywność aktywnych uczestników dyskusji [79]. Po skonfrontowaniu różnych opinii i propozycji przygotowano listę rankingową zawierającą ponad 700 par problemów zdrowotnych i odpowiadających im procedur medycznych, uporządkowaną od priorytetów najwyższych do najniższych. Wprowadzono także zasadę – było to ustalenie stanowego parlamentu – zgodnie z którą lista rankingowa była dzielona na dwie części: świadczeń włączonych do koszyka świadczeń gwarantowanych i pozostałych. Umiejscowienie linii przecinającej, a więc granicy koszyka, była ustalana w sposób zmienny co dwa lata i było uzależnione od aktualnej sytuacji ekonomicznej, a więc zależnie od stanu lokalnych finansów. W chwili podejmowania decyzji lista została przecięta na poziomie świadczenia, które znalazło się na 565 pozycji, na liście zawierającej 696 zestawień, i ono, jako ostatnie, zostało zaliczone do standardowego pakietu świadczeń finansowanych ze środków publicznych [80]. Możliwość zmiany zawartości koszyka była wykorzystywana. W 1995 roku linia przecinająca listę została podniesiona o 27 pozycji, na miejsce 581, co wyeliminowało gwarantowane wcześniej procedury spośród świadczeń gwarantowanych [81]. W 1999 roku na liście były 574 zestawienia spośród 743 [82].

Początkowo inicjatywa prowadziła do sukcesu. Między 1990 i 1996 rokiem odsetek osób nieubezpieczonych, niemogących korzystać ze świadczeń, zmniejszył się z 19,9% do 7,6%, podczas gdy w całym kraju w tym samym czasie sytuacja pogarszała się. Wzrost liczby uprawnionych prowadził do zwiększania strumienia świadczeń, a co za tym idzie zwiększenia wydatków. Tworzyło to nacisk na ograniczanie, a nie zwiększanie zakresu świadczeń oferowanych osobom korzystających, bo Program nie dysponował narzędziami kontrolowania zasadności wydatków. Nadzieje wiązane z szansą oszczędzania dzięki mechanizmom opieki koordynowanej okazały się fałszywe. Kiedy w 1997 roku władze Oregonu wystąpiło o zgodę na redukcję zakresu świadczeń – obniżenie przebiegu granicznej linii przebiegającej przez listę rankingową – władze federalne odmówiły. Powstała bowiem obawa, że zawartość koszyka okaże się zbyt uboga, by gwarantować pomoc w sytuacjach zagrażających życiu, zwłaszcza w stosunku do dzieci.

W obliczu narastających trudności w 2002 roku podjęto decyzję o podziale Programu na dwa podsystemy: w pierwszym (OHP Plus) zachowano stosowane dotychczas progi dochodowe i dotychczasowy zakres świadczeń, w drugim (OHP Standard) próg uprawniający do świadczeń został podniesiony, a zakres świadczeń zredukowany do 78% tego, co dostępne w pierwszym. W drugim podsystemie zachowanie procesu konsultacji nie było możliwe i powstała konieczność arbitralnych decyzji ograniczających, a także różnych form współpłacenia. W konsekwencji w OHP Standard liczba uprawnionych zmalała ze 130 tysięcy do 24 tysięcy w 2004 roku. Sytuację pogarszała dekoniunktura gospodarcza i wzrost bezrobocia. Oceniano, że ponad 18% populacji znalazła się poza kręgiem osób pozbawionych uprawnień, trudno zatem twierdzić, aby całe przedsięwzięcie skończyło się sukcesem.

Jednak okazało się zarazem, że to nie metoda jawnego budowania priorytetów i racjonowania okazała się niewydolna, ale brak zasilania finansowego przy braku możliwości kontrolowania kosztów. Sama metoda tworzenia listy rankingowej okazała się skuteczna i w części programu została zachowana. Odwaga, z jaką rozpoczęto pracę, a także otwartość procesu społecznych konsultacji wzbudziły szerokie zainteresowanie podjętą tam inicjatywą. Jednak, mimo „technicznego” sukcesu, to jest opracowania rozwiniętego narzędzia racjonalizującego trudne decyzje, zastosowana metoda nie znalazła naśladowców. Wydaje się, że jedynym systemem zdrowotnym, w którym odwoływano się wprost do dorobku stanu Oregon, była inicjatywa podjęta w Republice Południowej Afryki. W tym kraju zbudowano listę priorytetów zawierającą 271 par łączących problemy zdrowotne i odpowiadające im procedury [83]. Była to jednak bardzo specyficzna sytuacja kraju, w którym nadrzędnym celem stało się wyrównywanie dramatycznych różnic miedzy białą i czarną ludnością, co było dziedzictwem wieloletniej polityki apartheidu. Społeczna ranga tej kwestii sprawiała, że inne zagadnienia, w tym także zawartość koszyka świadczeń gwarantowanych, traciły na znaczeniu.

Przedsięwzięcie podjęte w stanie Oregon pozostaje najbardziej ambitną próbą zmierzenia się z problemem jawnego racjonowania. Formuła jawnych konsultacji z wyraźnie sformułowanym celem – maksymalizacja korzyści dla jak największej liczby osób – nie zakończyła się jednoznacznym sukcesem, chociaż – przynajmniej częściowo – położenie wielu uległo poprawie. Prawdopodobnie w kraju, gdzie nie było polityki uniwersalnego dostępu, taka wyrwana z otoczenia próba nie mogła się powieść. Jednocześnie, niezależnie jak ocenia się zastosowane narzędzia budowania priorytetów, nie można nie zauważyć, że OHP dotyczył wyłącznie osób bardzo biednych – klientów Medicaid. Władze polityczne nie zdecydowały się na jawne ograniczanie świadczeń dla innych, silniejszych grup. W amerykańskich warunkach byłoby to zresztą bardzo trudne, bo prywatni ubezpieczyciele prowadzili samodzielną politykę ustalania koszyków świadczeń i rząd miałby duże trudności usiłując ingerować w działanie rynku.

Izrael – trudności rozszerzania koszyka

Stawianie problemu zawartości koszyka świadczeń podstawowych jest zwykle powiązane z dążeniem do oszczędności, a więc konsekwencją stosowania jakiejkolwiek procedury racjonalizującej zawartość jest ograniczenie liczby świadczeń. Niekiedy jednak zdefiniowanie koszyka staje się czynnikiem, który utrudnia jego rozszerzanie i problemem staje się możliwość jego wzbogacenia. Sytuacja taka powstała, kiedy izraelska ustawa o ubezpieczeniach zdrowotnych z 1995 roku wprowadziła koszyk podstawowych świadczeń, który powinien być oferowany wszystkim osobom wykupujących polisy [84]. Zakres świadczeń był na tyle szeroki, że działania autorów nie wywoływały wrażenia, że ich zamiarem było zabranie jakichkolwiek istniejących dotychczas uprawnień. Jednocześnie jednak – w dążeniu do stabilizowania sytuacji – przepisy ustawy ograniczały władzom wykonawczym możliwości wprowadzania zmian w zawartości koszyka gwarantowanego obywatelom przez publiczne ubezpieczenia. Dotyczyło to zarówno skreślania świadczeń tam umieszczonych, ale także wpisywania nowych procedur, gdyby miało to prowadzić do zwiększenia wydatków. Ponieważ wszystkie fundusze były obciążone deficytem, perspektywy wprowadzania zmian były ograniczone. Było jednak oczywiste, że wprowadzanie innowacji technologicznych jest niezbędne dla utrzymania właściwego poziomu jakości świadczeń i w związku z tym w 1999 roku powołano do życia instytucję zajmującą się oceną technologii medycznych [85]. Przygotowano listę kryteriów, które można było wykorzystywać zastępując stare procedury nowymi. Priorytety były oceniane przez Forum Technologii Medycznych przez przyporządkowywanie ich do jednej z trzech grup – wysokich, średnich i niskich priorytetów. Przygotowano listę kryteriów, które powinny być wykorzystywane w postępowaniu oceniającym:

• technologia służy ratowaniu życia (powinna być w pełni refundowana),
• potencjał zapobiegania umieralności i chorobowości jest znaczny,
• liczba pacjentów mogących skorzystać ze świadczeń jest duża,
• wydatek na procedurę jest obciążeniem finansowym dla społeczeństwa, jak i pacjenta,
• nowa technologia ma charakter wyjątkowy (brak alternatywnego postępowania medycznego),
• nowe rozwiązanie przyczynia się do wydłużenia trwania i jakości życia,
• przyczynia się do uzyskiwania korzyści z redukcji zachorowalności oraz poprawy jakości życia,
• korzyść netto jest wyższa niż koszt krótko-, jak i długoterminowy,
• wydatki na efektywne leczenie może być kosztowne dla jednostki, ale okazuje się rozsądnym wydatkiem dla społeczeństwa (zalecane wsparcie dla osób obciążonych kosztami).

Na podstawie ustalonych priorytetów wstępną decyzję rekomendującą zmiany podejmował Krajowy Komitet Doradczy. Czternastoosobowy Komitet, obradujący pod przewodnictwem dyrektora ministerstwa zdrowia, był powoływany przez ministra zdrowia, a w jego skład wchodzili przedstawiciele ministerstw zdrowia i finansów, instytucji ubezpieczeniowych, reprezentanci środowisk medycznych oraz przedstawiciele społeczeństwa, bez medycznego przygotowania. Ostateczna decyzja była podejmowana przez Radę Ministrów i wtedy stawała się obowiązującym prawem. Podkreślić przy tym należy, że decyzje te były – jak wykazała praktyka – nastawione bardziej na włączanie nowych procedur, a nie redukowanie zakresu świadczeń wcześniej dostępnych.

Obowiązujące rozwiązania

Przykład brytyjski – czas oczekiwania i in vitro

W dokumencie towarzyszącym Konstytucji, w „Podręczniku NHS”, określono limity czasowe, które powinny być przestrzegane w trakcie kontaktowania się pacjenta ze służbą zdrowia [87]. Wskazano, że pacjent ma prawo do rozpoczęcia leczenia specjalistycznego (consultant-led) w terminie nie dłuższym niż 18 tygodni, od momentu otrzymania skierowania. W przypadku podejrzenia choroby nowotworowej konsultacja lekarza specjalisty musi być udzielona w czasie nie dłuższym niż dwa tygodnie, od wstępnego rozpoznania dokonanego przez lekarza ogólnego (general practitioner).

W niektórych przypadkach wskazane terminy nie muszą być przestrzegane. Tak dzieje się, kiedy pacjent sam świadomie decyduje, że chce czekać dłużej, albo rezygnuje z wykorzystania przyznanego mu terminu podjęcia interwencji. Również wówczas, gdy dalsze leczenie nie jest klinicznie potrzebne, albo kiedy dłuższy czas oczekiwania może mieć pozytywny wpływ na stan zdrowia. Okres oczekiwanie może także być przedłużony, jeśli bardziej wskazane jest obserwowanie pacjenta w opiece specjalistycznej i oczekiwanie na rezultaty samoistnego przebiegu choroby, bez podejmowania interwencji.

W przypadkach chorób nowotworowych reguły dotyczące czasu oczekiwania są bardziej rygorystyczne niż w innych sytuacjach. Czas, jaki mógł upłynąć między diagnozą a podjęciem zasadniczych czynności leczniczych (definitive treatment), niezależnie od rodzaju interwencji (chemioterapia, naświetlania, zabieg chirurgiczny), nie powinien przekraczać jednego miesiąca (31 dni) we wszystkich rodzajach nowotworów. Okres dwóch miesięcy (62 dni) nie powinien być przekroczony między pilnym skierowaniem, w którym jest podejrzenie nowotworu, a pierwszymi czynnościami leczniczymi (first treatment), co dotyczyło wszystkich rodzajów nowotworów. Ten sam termin obowiązywał przy wykryciu nowotworu w badaniach przesiewowych i rozpoczęciem wstępnego leczenia (first definitive treatment). Limit dwóch miesięcy powinien być zachowany, kiedy specjalista onkolog podejmuje decyzję o priorytetowym potraktowaniu pacjenta, co dotyczyło wszystkich chorych na schorzenia onkologiczne.

W przepisie wykonawczym doprecyzowano znaczenie poszczególnych pojęć, wykorzystanych w Konstytucji i dokumencie towarzyszącym, a ponadto określono przyjęty poziom uznawany za zrealizowanie celów [88]. Uznano, że zalecany czas uzyskania jest zrealizowany, jeśli co najmniej 92% pacjentów uzyskuje dostęp do odpowiedniego leczenia w okresie nieprzekraczającym 18 tygodni. Wskazano także, że zalecane terminy są dotrzymane, jeżeli 95% pacjentów jest hospitalizowane zgodnie z obowiązującymi standardami, pod warunkiem, że faktycznie otrzymują leczenie przewidziane w terapii nowotworowej, oraz gdy 90% pacjentów jest w tym terminie przyjmowanych do szpitala, a decyzja o hospitalizacji jest motywowana koniecznością podjęciem odpowiedniej terapii nowotworowej.

Specyficzny sposób wprowadzania wielu różnego rodzaju ograniczeń można znaleźć w przygotowanych przez NICE wytycznych określających zasady stosowania in vitro. Po pierwsze, jest tam zakaz stosowania tej procedury u kobiet, które przekroczyły 45 rok życia [89]. Kobiety żyjące samotnie, niemające męża lub stałego partnera, nie mogą korzystać z tej postaci terapii. Ponadto, także fakt posiadania dziecka przez partnera kobiety w którymś z jego wcześniejszych związków wyklucza możliwość zastosowania metody in vitro. Przynajmniej dwa, z trzech, ograniczeń nie mają medycznego uzasadnienia, a dotyczą społecznych poglądów na temat sytuacji życiowej kobiety.

Polska – zakres świadczeń stomatologicznych

Bardzo wiele różnych narzędzi włączania świadczeń do koszyka, ale także wiele narzędzi wprowadzania restrykcji w dostępie do świadczeń zostało wykorzystanych w polskim rozporządzeniu dotyczącym świadczeń stomatologicznych [90]. Pierwszą metodą określania zakresu dostępnych świadczeń jest dokładna lista różnych ich kategorii. W rozporządzeniu wskazano 10 rodzajów świadczeń, które mogą być przedmiotem umowy miedzy płatnikiem (NFZ) i świadczeniodawcą. Lista świadczeń jest przedstawiona w tabeli.

Wykaz świadczeń gwarantowanych oraz warunki ich realizacji

Źródło: Rozporządzenie…

Posługiwanie się rozdrobnioną listą umożliwiało bardziej precyzyjne, ale i łatwiejsze w posługiwaniu się, regulowanie treści i zakresu świadczeń. Ułatwienie dotyczyło możliwości zarówno włączania świadczeń, jeśli płatnik zamierzał okazać więcej szczodrości, ale także ograniczania świadczeń, gdyby dysponent środków chciał być oszczędny. W omawianym przepisie dominowała raczej druga tendencja.

Druga metoda – stosowana wewnątrz poszczególnych kategorii – polegała na doprecyzowaniu, jakie świadczenie, także w sensie których zębów, oraz wobec jakiej grupy pacjentów, charakteryzowanej według płci, wieku i specyficznej sytuacji, takiej jak ciąża, powinny być udzielana. Kilka przykładów ilustruje ten rodzaj ustalania zakresu świadczeń. Świadczenie takie, jak wypełnienie kanału, powinno być udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu w całym uzębieniu. To samo świadczenie u osób powyżej 18. roku życia też jest udzielane, ale z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Inne, stosunkowo często wykonywane świadczenie – chirurgiczne usunięcie zęba – obejmuje resekcję także przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni, ale nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. Znieczulenie nie jest dostępne także przy innych, należących się pacjentom, świadczeniach. Bardziej skomplikowane zabiegi związane z protezowaniem mogą obejmować uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie 5–8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym, ale ograniczenie to nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki. Biorąc pod uwagę dostępne współcześnie techniczne metody protezowania ubytków zębowych nie można powstrzymać się przed komentarzem, że płatnik publiczny nie oferuje rozwiązań szczególnie zaawansowanych. Taki zabieg jak impregnacja zębiny jest udzielany dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia, a leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów, choć bez opracowania i odbudowy ubytku korony zęba, jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu.

Kontrola przebiegu leczenia z aparatem ruchomym

Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego do ukończenia 12. roku życia, w ramach kontroli wyników leczenia po jego zakończeniu, w tak zwanym okresie retencji, do ukończenia 13. roku życia (dotyczy dzieci leczonych w ramach świadczeń gwarantowanych). Świadczenie jest udzielane nie częściej niż 12 razy w roku kalendarzowym.

W niektórych przypadkach można dostrzec tendencję rozszerzania zakresu świadczeń poza granice potocznie oczekiwane, np. w sposobie ustalenia zakresu stomatologicznej pomocy doraźnej, w której badania obejmują również instruktaż higieny jamy ustnej, dostępny 1 raz w roku kalendarzowym, albo nauczenie sposobów działań prowadzących do eliminacji nawyków ssania smoczków i oddychania z otwartymi ustami u dziecka 6. letniego. Można być zdziwionym, że korzystanie ze smoczka – a raczej niekorzystanie – jest potraktowane jako element interwencji doraźnej.

Zakończenie

Potrzeba ustalenia zakresu zobowiązań, jakie władza publiczna gotowa jest oferować społeczeństwu poprzez politykę zdrowotną, jest bezsporna. Niezależnie od tego, jak definiuje się formułowanie priorytetów i racjonowanie, brak możliwości jednoczesnego i szybkiego podjęcia działań służących zaspokojeniu deklarowanego zapotrzebowania na usługi zdrowotne również jest bezsporny. Rezygnacja z niektórych świadczeń, które potencjalnie w jakimś stopniu mogłyby prowadzić do osiągnięcia zdrowotnych korzyści, jest konieczna. Jest to, w największym stopniu, konieczność ekonomiczna. Ustalenie i wybór wykluczanych procedur, albo grup ludzi, dla których niektóre świadczenia uznaje się za niedostępne, nie jest możliwy poza decyzjami wikłającymi nieuchronnie wybory aksjologiczne. W tych ostatnich, wobec wielości środowisk mogących odnieść ewentualne korzyści, ale które są także narażone na możliwe straty, co w pluralistycznym społeczeństwie jest naturalne, osiągnięcie zgody jest zwykle bardzo trudne. Dostępne informacje na temat doświadczeń wynikających z prób ustalania priorytetów i racjonowania w pełni te obawy potwierdzają. Opinie ekspertów zajmujących się etyką czy bioetyką mogą być użyteczne, ale nie mogą dostarczyć wystarczającej legitymizacji przedstawianym propozycjom. Przed badaczami i politykami staje zatem problem wyboru metod, które będą zastosowane przy budowie mechanizmu sterowania strumieniem potrzebujących. Jest oczywiste, że żadna jednoznaczna sugestia nie jest możliwa i w różnych okolicznościach ich przydatność może być wykorzystana. Nawet potencjalnie krzywdzące w indywidualnych przypadkach i bardzo niechętnie postrzegane przez opinie publiczną jawne listy negatywne mogą niekiedy być uzasadnione. W żadnej jednak mierze nie mogą być metodą jedyną i w większości procesów decyzyjnych warto odwoływać się raczej do korzyści, a nie ograniczeń. Jeśli mam się opowiadać za otwieraniem procesów otwartych konsultacji, które miałyby prowadzić do określania zawartości gwarantowanych koszyków świadczeń – co czynię – to powinny być one prowadzone z nieukrywaną świadomością konieczności rezygnacji z niektórych szans. Sądzę, że dla społeczeństwa mającego demokratyczne ambicje jest to jedyny rozsądny wybór.

[1] K.S. Warren, “All Effective Treatment Could Be Free”, [w:] Doing more good than harm: the evaluation of health care intervention, K.S. Warren, F. Mosteller (eds), The New York Academy of Science, New York, NY 1993, ss. 1–4.

[2] R. Parker, The Problem of Rationing, “Social Work” 1967, vol. 24, no. 2, ss. 9–14; przedruk: Social Welfare in Modern Britain, Fontana, London 1975, ss. 34–43; za: P. Foster, Access to Welfare. An Introduction to Welfare Rationing, Macmillan Press Ltd., London 1983.

[3] M. Cooper, Rationing Health Care, Croom Helm, London 1975.

[4] A. Wildavsky, Doing Better and Feeling Worse: The Political Pathology of Health Policy, “Daedalus” (Winter) 1977, ss. 105–123.

[5] H.J. Aaron, W.B. Schwartz, Efficiency and inefficiency in British health care. The painful prescription. Rationing hospital care, The Brookings Institution, Washington, D.C. 1984, ss. 89–112.

[6] J. Kervasdoue, J.R. Kimberly, J.-F. Lacronique, “Technology and the Need for Health Care Rationing”, [w:] The End of an Illusion, J. Kervasdoue, J.R. Kimberly, V.G. Rodwin (eds), University of California Press, 1984, ss. 85–109.

[7] T. Moreira, Health care rationing in an age of uncertainty: A conceptual model, “Social Science & Medicine” (April) 2011, vol. 72, iss. 8, ss. 1333–1341.

[8] I. Dey, N. Fraser, Age-Based Rationing in the Allocation of Health Care, “Journal of Aging and Health” (November) 2000, vol. 12, no. 4, ss. 511–537, URL = http://www.sagepub.com/moody6study/study/articles/controversy4/Dey.pdf.

[9] B. Santos-Eggimann, Is there evidence of implicit rationing in the Swiss health care system?, Health Services Research Unit, University of Lausanne, Institute of Social and Preventive Medicine, Lausanne 2005.

[10] B. Hoffman, Health Care for Some. Rights and Rationing in the United States since 1930, The University of Chicago Press, Chicago 2012.

[11] R. Klein, Rationing in the fiscal ice age, “Health Economics, Policy and Law” (October) 2010, vol. 5, iss. 4, ss. 389–396.

[12] J.C. Segen, The Dictionary of Modern Medicine, CRC Press, 1992, URL = http://books.google.pl/books?id=FbSlyyshjOoC&dq=the+dictionary+of+modern+medicine+health+care+rationing&hl=pl&source=gbs_navlinks_s.

[13] The Free Dictionary McGraw-Hill. Concise Dictionary of Modern Medicine, 2002, URL = http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/health+care+rationing.

[16] I. Dey, N. Fraser, op. cit.

[17] D. Mechanic, Dilemmas in rationing health care services: the case for implicit rationing, “BMJ” (June) 1995, vol. 310, ss. 1655–1659, URL = http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2550019/pdf/bmj00598-0043.pdf.

[18] C. Ham, A. Coulter, “Introduction: international experience of rationing (or priority setting)”, [w:] C. Ham, A. Coulter, The Global Challenge of health care rationing, Open University Press, 2000, ss. 1–12. http://www.mcgraw-hill.co.uk/openup/chapters/0335204635.pdf

[19] To znaczenie terminu „racjonowanie” też nie jest powszechne. Na przykład Victor Fuchs uważał, że skutki działania mechanizmu rynkowego wykluczające niektóre osoby potrzebujące świadczeń są również postacią racjonowania. Zob. V.R. Fuchs, The ”rationing“ of medical care, “New England Journal of Medicine” 1984, vol. 311, no. 24, ss. 1572–1573.

[20] D. Mechanic, Muddling through elegantly: finding the proper balance in rationing, “Health Affairs” 1997, vol. 16, no. 5, ss. 83–92, URL = http://content.healthaffairs.org/content/16/5/83.full.pdf?origin=publication_detail.

[21] A. Wildavsky, op. cit., s. 107.

[22] Por. np.: L. Bilde, A. Ankjær-Jensen, B. Danneskiold-Samsøe, K. Kramhøft, The Health Benefit Basket in Denmark. A description of benefits, entitlements, actors, and decision-making processes in the Danish health sector, April 2005, URL = http://www.kora.dk/media/1196266/the-health-benefit-basket-in-denmark.pdf.

[23] S. Holm, Goodbye to the simple solutions: the second phase of priority setting in health care, “BMJ” (October) 1998, vol. 317, URL = http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1114018/pdf/1000.pdf.

[24] L.M. Sabik, R.K. Lie, Priority setting in health care: Lessons from the experiences of eight countries, “International Journal of Equity Health” 2008, 7:4, URL = http://www.equityhealthj.com/content/7/1/4.

[25] HealthBASKET: Koszty świadczeń i usług zdrowotnych w Europie. Streszczenie i zalecenia, http://www.ehma.org/files/HealthBASKET_Final_Report_POL.pdf.

[26] E. Arvidsson, Priority Setting and Rationing in Primary Health Care, Linköping University, Medical Dissertation No. 1342, 2013, http://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:601539/FULLTEXT01.pdf.

[27] R. Klein, P. Day, S. Redmayne, Rationing in the NHS: the dance of the seven veils – in reverse, “British Medical Bulletin” 1995, vol. 51, iss. 4, ss. 769–780.

[28] Powołano wtedy międzynarodowe stowarzyszenie zajmujące się procedurami formułowania priorytetów w opiece zdrowotnej (The International Society on Priorities in Health Care), zob. http://org.uib.no/healthcarepriorities/index.html.

[29] D. Mechanic, Dilemmas…, op. cit.

[30] P. Rosen, Public dialogue on healthcare prioritisation, “Health Policy” November 2006, vol. 79, iss. 1, ss. 107–116.

[31] Nie podejmuję tu problemu uprawnień obywateli krajów należących do Unii Europejskiej, przebywających czasowo na terytorium innego, niż ojczysty, kraju unijnego.

[32] K. Grit, J.J. den Otter, A. Spreij, Access to Health Care for Undocumented Migrants: A Comparative Policy Analysis of England and the Netherlands, “Journal of Health Politics, Policy and Law” (February) 2012 , vol. 37, no. 1, ss. 37–67.

[33] M.A. Prioritising, “Health Care – Dreams and Reality”, [w:] Setting Priorities in Health Care, M. Malek (ed.), John Wiley & Sons, Chichester 1994, s. 1.

[34] N. Daniels, J. Sabin, “Accountability for Reasonable Priority Setting”, [w:] Rationing Health Care: Hard Choices and Unavoidable Trade-offs A. den Exter, M. Buijsen (eds), Maklu Publishers, 2012, ss. 11–24, URL = http://books.google.pl/books?id=aGPY3CWZqgkC&pg=PP1&lpg=PP1&dq=Rationing+health+care:+hard+choices+and+trade+offs&source=bl&ots=ROgO-N5wfw&sig=7hjbkRSnnDADxz2YwMRb_dD06DU&hl=pl&sa=X&ei=WRNIU-zmMOmg7AbZuYGQCw&ved=0CGgQ6AEwBQ#v=onepage&q=Rationing%20health%20care%3A%20hard%20choices%20and%20trade%20offs&f=false

[35] WHO Service Delivery Seminar Series, Essential health packages: What are they for? What do they change?, DRAFT Technical Brief No. 2, 3 July 2008, URL = http://www.who.int/healthsystems/topics/delivery/technical_brief_ehp.pdf?ua=1.

[36] M.P. Pugatch, The Political Economy of HTA: Developing a New Field of Thought to Negate the Rationing Effect, Stockholm Network, 23 February 2009, URL = http://www.stockholm-network.org/downloads/events/Presentation_on_HTA___Sweden_Feb_2009__MP.pdf.

[37] H.G. Eichler, S.X. Kong, W.C. Gerth, et al., Use of cost-effectiveness analysis in health-care resource allocation decision-making: how are cost-effectiveness thresholds expected to emerge?, “Value Health” (September–October) 2004, vol. 7, no. 5, ss. 518–528, URL = http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1524-4733.2004.75003.x/pdf.

[38] K. Niemietz, The Cost Threshold Discussion in Health Technology Assessment, Stockholm Network, URL = http://www.stockholm-network.org/downloads/events/Kristian.pdf.

[39] U. Siebert, Cost Effectiveness Threshold and other Factors in the Decision Making Process, International Conference HTAi 2011, Rio de Janeiro, URL = http://www.htai2011.org/documentos/PANEL135US.pdf.

[40] WHO, Cost-effectiveness thresholds, URL = http://www.who.int/choice/costs/CER_thresholds/en/.

[41] M. Weinstein, Can cost-effective health care = better health care?, Harvard School of Public Health, HSPH News, Winter 2010, URL = http://www.hsph.harvard.edu/news/magazine/winter10assessment/.

[42] R. Kirkdale, J. Krell, C. O'Hanlon Brown, et al., The cost of a QALY, “QJM: An International Journal of Medicine” 2010, vol. 103, iss. 9, ss. 715–720.

[43] NICE, Measuring effectiveness and cost effectiveness: the QALY, URL = http://www.nice.org.uk/newsroom/features/measuringeffectivenessandcosteffectivenesstheqaly.jsp.

[44] R. Klein, Rationing…, op. cit.

[45] Analiza 13 opracowań opublikowanych od czasu klasycznej pracy H. Klarmana i współpracowników (Cost effectiveness analysis applied to the treatment of chronic renaldisease, „Medical Care” 1968) do 1998 roku pozwoliła stwierdzić, że koszt jednego uratowanego roku życia (life-year saved – LY) wynosił: dializa szpitalna – od 55,000 do 80,000 $/LY, dializa domowa – od 33,000 do 50,000 $/LY, transplantacja – około 10,000 $/LY. Wartość $ dla roku 2000. Zob. Wolfgang C. Winkelmayer, et al., Health Economic Evaluations: The Special Case of End-Stage Renal Disease Treatment, “Medical Decision Making” (October) 2002, vol. 22, no. 5, ss. 417–430.

[46] S. Teutsch, B. Rechel, Ethics of Resource Allocation and Rationing Medical Care in a Time of Fiscal Restraint – US and Europe, “Public Health Reviews” 2013, vol. 34, no. 1, URL = http://www.publichealthreviews.eu/upload/pdf_files/11/00_Teutsch.pdf.

[47] Centre for Policy on Ageing, Ageism and age discrimination in secondary health care in the United Kingdom. A review from the literature, 2009, http://www.cpa.org.uk/information/reviews/CPA-ageism_and_age_discrimination_in_secondary_health_care-report.pdf.

[48] S. Ebrahim, Do not resuscitate decisions: flogging dead horses or a dignified death? Resuscitation should not be withheld from elderly people without discussion, “British Medical Journal” (April) 2000, 320(7243), ss. 1155–1156, URL = http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1127568/.

[49] Ethics guide. An explanation of DNRs. Do Not Resuscitate orders, and the guidelines followed by medical staff, URL = http://www.bbc.co.uk/ethics/euthanasia/overview/dnr.shtml.

[50] D. Callahan, Setting Limits: Medical Goals in an Aging Society with A Response to My Critics, Georgetown University Press, 1995; Setting limits: Medical goals in an aging society, Simon & Schuster, New York 1987, URL = http://books.google.pl/books?id=NH1T-sVvEw4C&printsec=frontcover&hl=pl#v=onepage&q&f=false.

[51] A. Williams, Rationing health care by age. The case for, “BMJ” (March) 1997, vol. 314, ss. 820–822, URL = http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2126190/pdf/9081009.pdf.

[52] „Innings” to rundy, jak w meczu sportowym. Uczciwe rundy to postulat, by każda jednostka w kolejnych „rundach” (fazach) swojego życia otrzymywała te same możliwości (szanse) uzyskiwania korzyści zdrowotnych i dalszego życia, jakie były udziałem pokoleń wcześniejszych.

[53] Nie ma znaczenia, że nie korzystali z opieki zdrowotnej. Fakt dożycia późnego wieku świadczy o tym, że przeszli do następnych rund.

[54] G.P. Smith, II, The Elderly and Health Care Rationing, “Pierce Law Review” 2002, vol. 7, no. 2, ss. 171–182, URL = http://law.unh.edu/assets/images/uploads/publications/pierce-law-review-vol07-no2-smith.pdf.

[55] Pozycja “Medicare and Health”, 1987 United States Budget, URL = http://federal-budget.findthebest.com/l/90/1987.

[56] J. Grimley Evans, Rationing health care by age. The case against, “BMJ” (March) 1997, vol. 314, ss. 822–825, URL = http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2126190/pdf/9081009.pdf.

[57] R.W. Crawford, D.W. Murray, Total hip replacement: indications for surgery and risk factors for failure, “Annals of the Rheumatic Diseases. The Eular Journal” 1997, 56: 455–457, URL = http://ard.bmj.com/content/56/8/455.full.

[59] E. Mossialos, D. King, Citizens and rationing: analysis of a European survey, “Health Policy” (September) 1999, vol. 49, iss. 1–2, ss. 75–135, URL = http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ebs_121_en.pdf.

[60] We Włoszech poziom satysfakcji pacjentów był stosunkowo niski, można więc sądzić, że brak zaufania do lekarzy był powiązany z niezadowoleniem, por: R.J. Blendon, M. Kim, J.M. Benson, The Public Versus The World Health Organization On Health System Performance, ”Health Affairs” 2001, 20, no. 3, ss. 10–20.

[61] Napisano: „people are reluctant to accept any rationing of services”. Commission of the European Communities, Communication from the Commission to the Council, the European Parliament, the Economic and Social Committee and the Committee of the Regions, on the development of public health policy in the European Community, COM(1998) 230 final, Brussels, 15 April 1998, URL = http://aei.pitt.edu/5101/1/5101.pdf.

[62] A. Bowling, Health care rationing: the public's debate, “BMJ” (March) 1996, vol. 312, ss. 670–674.

[63] R. Cookson, P. Dolan, Public views on health care rationing: a group discussion study, “Health Policy” 1999, 49: 63–74.

[64] J.M.G. von der Schulenburg, M. Blanke (eds), Rationing of Medical Services in Europe: An Empirical Study. A European Survey, IOS Press, 2004, http://books.google.pl/books?id=7usDUb38wpkC&pg=PA130&lpg=PA130&dq=European+opinions+on+health+care+rationing&source=bl&ots=xLaNCN4fNB&sig=S928b73i4RRUYEnaIW2cDu46I0I&hl=pl&sa=X&ei=xT5aU4fyLKOV7QabloDQCQ&ved=0CIgBEOgBMAk#v=onepage&q=European%20opinions%20on%20health%20care%20rationing&f=false.

[65] F. Omar, G. Tinghög, P. Tinghög, P. Carlsson, Attitudes towards priority-setting and rationing in healthcare – an exploratory survey of Swedish medical students, “Scand J Public Health” (March) 2009. vol. 37, no. 2, ss. 122–130.

[66] S. Waldau, L. Lindholm, A.H. Wiechel, Priority setting in practice: Participants opinions on vertical and horizontal priority setting for reallocation, “Health policy” (August) 2010, vol. 96, iss. 3, ss. 245–254.

[67] L.M. Sabik, R.K. Lie, op. cit.

[68] B. Álvarez, E. Rodríguez-Míguez, Patients’ self-interested preferences: Empirical evidence from a priority setting experiment, “Social Science & Medicine” (April) 2011, vol. 72, iss. 8, ss. 1317–1324.

[69] A. Botelho, M.M. Pinho, P. Veiga, Who and how should participate in health care priority setting? Evidence from a Portuguese survey, “Working Paper Series” (December) 2011, no. 43, URL = http://nima.eeg.uminho.pt/uploads/NIMAwp43.pdf.

[70] Choices in Health Care. A Report by the Government Committee on Choices in Health Care, The Netherlands, The Hague 1992.

[71] H.A.M.J. ten Have, “Choosing Core Health Services in The Netherlands”, [w:] Reforming health care: the philosophy and practice of international health reform, D. Seedhouse (ed.), John Wiley & Sons, Chichester 1995, ss. 95–100.

[72] W powołanym wyżej oficjalnym opracowaniu twierdzi się, że idea podstawowego koszyka została przedstawiona w dokumencie rządowym, będącym odpowiedzią na Raport Dekkera – A. den Exter, H. Hermans, M. Dosljak, R. Busse, Health Care Systems in Transition the Netherlands, WHO Regional Office for Europe on behalf of European Observatory on Health Systems and Policies, 2004, s. 113.

[73] L.M. Sabik, R.K. Lie, op. cit.

[74] C. Ham, Priority setting in health care: learning from international experience, “Health Policy” 1997, 42: 49–66, URL = https://extranet.uj.edu.pl/pdflinks/,DanaInfo=vls2.icm.edu.pl+13021815445613104.pdf.

[75] S. Ettelt, E. Nolte, S. Thomson, N. Mays, The systematic use of cost-effectiveness criteria to inform reviews of publicly funded benefits packages. A report by the London School of Hygiene & Tropical Medicine Commissioned and funded by the Department of Health, February 2007, URL = http://www.international-comparisons.org.uk/IHC%20Report%20CEA%20of%20existing%20interventions%202007.pdf.

[76] Council for Public Health and Health Care Sensible and sustain-able care, Recommendations produced by the Council for Public Health and Health Care to the Minister of Health, Welfare and Sport, Zoetermeer, 2006, http://rvz.net/uploads/docs/Sensible_and_sustainable_care.pdf.

77 C. Daley, J. Gubb, Healthcare Systems: The Netherlands, updated by Emily Clarke (December 2011) and Elliot Bidgood (January 2013), Civitas, URL = http://www.civitas.org.uk/nhs/download/netherlands.pdf.

[78] Nowsze informacje na ten temat: Rationing America's Medical Care, M.A. Strosberg (ed.), The Brookings Institution, Philadelphia 1993.

[79] R. Klein, On the Oregon trail: rationing health care. More politics than science, “BMJ” (January) 1991, vol. 302, ss. 1–2.

[80] V. Alakeson, Why Oregon went wrong?, “BMJ” (October) 2008, vol. 337, ss. 900–901.

[81] P.A. Perry, T. Hotze, Oregon’s Experiment with Prioritizing Public Health Care Services, “American Medical Association Journal of Ethics” (April) 2011, vol. 13, no. 4: 241–247, URL = http://virtualmentor.ama-assn.org/2011/04/pfor1-1104.html.

[82] J. Oberlander, T. Marmor, Lawrence Jacobs Rationing medical care: rhetoric and reality in the Oregon Health Plan, “Canadian Medical Association Journal” (May) 2001, 164(11), ss. 1583–1587, URL = http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC81116/.

[83] R. Patel, H. Wadee, D. Pearmain, Development of an essential healthcare package (EHP) proposal for medical aid schemes in South Africa’s transition towards SHI, Board of Healthcare Funders of South Africa, Johannesburg (February) 2007, URL = http://www.bhfglobal.com/files/1%20EHP%20Writeup.pdf.

[84] D. Chinitz, A. Israeli, Health Reform and Rationing in Israel, “Health Affairs” 1997, 16, ss. 205–210.

[85] S. Shani, M.L. Siebzehner, O. Luxenburg, J. Shemer, Setting priorities for the adoption of health technologies on a national level – the Israeli experience, “Health Policy” (December) 2000, vol. 54, iss. 3, ss. 169–185.

[86] National Health Service, The NHS Constitution for England, 26 March 2013, URL = http://www.nhs.uk/choiceintheNHS/Rightsandpledges/NHSConstitution/Documents/2013/the-nhs-constitution-for-england-2013.pdf.

[87] Department of Health, The Handbook to the NHS Constitution, March 2013, http://www.nhs.uk/choiceintheNHS/Rightsandpledges/NHSConstitution/Documents/2013/handbook-to-the-nhs-constitution.pdf.

[88] Mental Health, National Health Service, The National Health Service Commissioning Board and Clinical Commissioning Groups (Responsibilities and Standing Rules) Regulations 2012, URL = http://www.nhs.uk/choiceintheNHS/Rightsandpledges/Waitingtimes/Documents/nhs-england-and-ccg-regulations.pdf.

[89] NICE, Clinical guideline 156: Fertility assessment and treatment for people with fertility problems, February 2013, URL = http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/14078/62769/62769.pdf.

[90] Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, Załącznik nr 1 (Dz.U. 2013 poz. 1462).