BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

[CCT 32/97]

Wyrok Sądu Konstytucyjnego Południowej Afryki z dnia 27 listopada 1997 roku dotyczący odmowy dostępu nieuleczalnie chorego pacjenta do dializowania z powodu ograniczonych środków technicznych i finansowych.

41-letni bezrobotny cukrzyk chorujący na chorobę niedokrwienną serca oraz chorobę naczyniowo-mózgową doznał w 1996 roku przewlekłej niewydolności nerek. Jego stan został oceniony przez lekarzy jako nieodwracalny. Jedynym ratunkiem było dla niego dożywotnie dializowanie. Miejscowy szpital, z racji niewielkiej liczby sprzętu oraz jego złego stanu technicznego, mógł przyjąć jedynie ograniczoną liczbę pacjentów na dializy. Regionalny departament ds. zdrowia nie ma zaś dodatkowych środków finansowych, by zwiększyć możliwości szpitala. Obowiązywała zasada, wedle której na dializy przyjmowano jedynie pacjentów, którzy mogli być poddani w przyszłości przeszczepowi nerek oraz tych, którzy mogli być poddani leczeniu. W przypadku Skarżącego, pierwsza okoliczność nie wchodziła jednak w grę, pacjent mógł być zakwalifikowany do przeszczepu z racji swoich innych problemów zdrowotnych. Jeśli chodzi o drugą okoliczność, lekarze doszli do wniosku, że choroba Skarżącego nie nadaje się do leczenia. Pacjent, w odpowiedzi na odmowę dostępu do dializ, poskarżył się do Wysokiego Sądu, jego skarga została jednak odrzucona. Zdecydował się on zatem odwołać do Sądu Konstytucyjnego, argumentując, że w jego sprawie złamane zostały: artykuł 11 (gwarantujący prawo do życia) oraz 27 ustęp 3 (gwarantujący prawo do pomocy medycznej w sytuacji zagrożenia życia) Konstytucji RPA.

1. W pierwszej kolejności sąd prezentuje problem, z którym będzie się mierzył w rozpatrywanej sprawie. Dotyczy on tego, jak realizować konstytucyjne prawo wszystkich do ochrony zdrowia w sytuacji ograniczonej ilości środków.

 

„...rozpatrywane przez nas odwołanie wyraźnie uwydatnia dychotomię, przed którą stoi zmieniające się społeczeństwo […] - próba dystrybucji ograniczonych zasobów z jednej strony oraz wypełnianie zamysłu Konstytucji w odniesieniu do dostarczania świadczeń opieki zdrowotnej z drugiej strony. To stawia nas w bardzo trudnej sytuacji, w której lekarze odnajdywać się muszą codziennie, gdy pojawia się pytanie: czy lekarz powinien kiedykolwiek pozwolić umrzeć pacjentowi, w sytuacji gdy pacjent może zostać wyleczony? W kontekście tej sprawy pytanie brzmi: czy każdy ma prawo dostępu do urządzeń dializujących, nawet jeśli zasoby są niewystarczające lub ograniczone?”

„...the appeal before us brings into sharp focus the dichotomy in which a changing society finds itself […] trying to distribute scarce resources on the one hand, and satisfying the designs of the Constitution with regard to the provision of health services on the other. It puts us in the very painful situation in which medical practitioners must find themselves daily when the question arises: AShould a doctor ever allow a patient to die when that patient has a treatable condition?In the context of this case, the question to be answered is whether everybody has the right of access to kidney dialysis machines even where resources are scarce or limited”

 

2. Sąd zauważa, że obowiązki państwa do realizowania praw społecznyczno-ekonomicznych nie mogą być traktowane jako bezwarunkowe, gdyż są już na wstępie ograniczone przez określoną ilość zasobów.

„obowiązki nałożone na państwo przez artykuły 26 i 27 w odniesieniu do dostępu do mieszkania, opieki zdrowotnej, żywności, wody i zabezpieczenia społecznego zależą od środków dostępnych na te cele, a odpowiednie prawa same są ograniczone z racji braku zasobów. Biorąc pod uwagę ten brak środków i znaczne na nie zapotrzebowanie […], bezwarunkowy obowiązek zaspokojenia tych potrzeb nie jest obecnie możliwy do spełnienia”

„the obligations imposed on the state by sections 26 and 27 in regard to access to housing, health care, food, water and social security are dependent upon the resources available for such purposes, and that the corresponding rights themselves are limited by reason of the lack of resources. Given this lack of resources and the significant demands on them [...], an unqualified obligation to meet these needs would not presently be capable of being fulfilled”

 

 

 

 

3. Podstawową kwestią prawną, którą sąd rozważa w rozpatrywanej sprawie, jest problem, czy prawo do pomocy medycznej w nagłych przypadkach wynika z konstytucyjnego prawa do życia, a związku z tym, czy każda osoba, której życie jest zagrożone ma prawo do udzielenia jej pomocy medycznej. Sąd dochodzi do wniosku, że jest to błędne stanowisko, nie bierze ono bowiem pod uwagę, że prawo do pomocy medycznej w nagłych przypadkach zostało ustanowione wprost w konstytucji, a więc jest prawem autonomicznym względem prawa do życia. Powiązanie zaś prawa do życia z prawem do pomocy medycznej w nagłych wypadkach prowadziłoby do poważnych, negatywnych konsekwencji społecznych.

 

„Nie ma potrzeby, by w naszej konstytucji prawo do opieki zdrowotnej musiało być wyinterpretowywane z natury państwa ustanowionej przez Konstytucję lub z prawa do życia przez nią gwarantowanego. Jest ono wyrażone bezpośrednio w artykule 27. Jeśli artykuł 27 ustęp 3 miałby być interpretowany zgodnie z twierdzeniem skarżącego?, doprowadziłoby to do poważnego utrudnienia wykonywania przez państwo swoich, wynikających z artykułu 27 ustępów 1 i 2, obowiązków zapewnienia świadczeń opieki zdrowotnej każdemu w ramach dostępnych środków. Skutkowałoby to również faworyzowaniem leczenia osób nieuleczalnie chorych ponad inne formy opieki medycznej oraz obniżyłoby środki dostępne państwu na cele takie jak prewencyjna opieka medyczna czy leczenie osób cierpiących na choroby lub zniedołężnienie, które nie zagrażają życiu.

In our Constitution the right to medical treatment does not have to be inferred from the nature of the state established by the Constitution or from the right to life which it guarantees. It is dealt with directly in section 27. If section 27(3) were to be construed in accordance with the appellant=s contention it would make it substantially more difficult for the state to fulfill its primary obligations under sections 27(1) and (2) to provide health care services to Aeveryone@ within its available resources. It would also have the consequence of prioritising the treatment of terminal illnesses over other forms of medical care and would reduce the resources available to the state for purposes such as preventative health care and medical treatment for persons suffering from illnesses or bodily infirmities which are not life threatening.

 

4. Sąd zauważa także, że prawo do życia i prawo do pomocy medycznej w nagłych przypadkach mają inną strukturę oraz naturę, co przekłada się na różnice w obowiązkach państwa do ich realizacji.

„Wyrażenie „leczenie w nagłych przypadkach” może być otwarte na wykładnię rozszerzającą, która obejmowałaby również nieustanne leczenie przewlekłych chorób w celu przedłużenia życia. Nie jest to jednak jego potoczne znaczenie, a jeśli to było celem, któremu służyć miał artykuł 27 ustęp 3, należałoby oczekiwać, by zostało to wyrażone w sposób jednoznaczny i konkretny […]. Artykuł 27 ustęp 3 sformułowany jest w sposób negatywny - jest to prawo do nie uzyskania odmowy leczenia w nagłych przypadkach. Celem tego prawa wydaje się  zapewnienie, że w nagłym przypadku zostanie się poddanym leczeniu i że nie zostanie ono uniemożliwione z powodu wymogów biurokratycznych i innych formalności [...]. Przepis wymaga, by leczenie zapobiegawcze, które jest niezbędne i dostępne, mogło zostać udzielone niezwłocznie, by zapobiec szkodzie.

„The words „emergency medical treatment” may possibly be open to a broad construction which would include ongoing treatment of chronic illnesses for the purpose of prolonging life. But this is not their ordinary meaning, and if this had been the purpose which section 27(3) was intended to serve, one would have expected that to have been expressed in positive and specific terms […]. Section 27(3) itself is couched in negative terms - it is a right not to be refused emergency treatment. The purpose of the right seems to be to ensure that treatment be given in an emergency, and is not frustrated by reason of bureaucratic requirements or other formalities [...]. What the section requires is that remedial treatment that is necessary and available be given immediately to avert that harm.

 

5. Według sądu nie można uznać, że Skarżący znajduje się w stanie nagłego zagrożenia życia, więc nie ma on roszczeń z artykułu 27 ustęp 3 Konstytucji.

„Skarżący cierpi na przewlekłą niewydolność nerek. By być utrzymywanym przy życiu poprzez dializowanie, potrzebowałby takiego leczenia dwa do trzech razy w tygodniu. Nie jest to stan nagły, który wymaga natychmiastowego leczenia zapobiegawczego. Jest to przewlekły stan rzeczy wynikający z pogorszenia się czynności nerek Skarżącego, czego nie da się już wyleczyć. W mojej opinii artykuł 27 ustęp 3 nie stosuje się do tej sytuacji”

“The applicant suffers from chronic renal failure. To be kept alive by dialysis he would require such treatment two to three times a week. This is not an emergency which calls for immediate remedial treatment. It is an ongoing state of affairs resulting from a deterioration of the applicant=s renal function which is incurable. In my view section 27(3) does not apply to these facts”.

 

6. Sąd zwraca uwagę na negatywne konsekwencje przyjęcia Skarżącego na dializowanie, gdyby zgodnie z nakazami zasady równości uogólnić je na innych chorych będących w podobnym stanie jak Skarżący.

„Jeśli wszyscy w tym samym stanie jak Skarżący zostaliby przyjęci, starannie zaplanowany program zawaliłby się i nikt by z niego nie skorzystał […]. Przypadek Skarżącego musi być rozpatrywany w kontekście potrzeb, które służba zdrowia musi zaspokajać, bo jeśli leczenie ma być dostarczane Skarżącemu, musiałoby ono być dostarczane również wszystkim innym osobom w podobnej sytuacji […]. Jeżeli wszystkim osobom w Republice Południowej Afryki, które cierpią na przewlekłą niewydolność nerek, miałoby być zapewnione dializowanie, a wiele z nich, podobnie jak Skarżący, wymagałoby ich trzy razy na tydzień, koszt dokonania tego spowodowałoby to znaczącą naruszenie budżetu na ochronę zdrowia. A jeśli zasada ta miałaby zastosowanie do wszystkich pacjentów domagających się dostępu do drogich sposobów leczenia oraz leków, budżet na ochronę zdrowia musiałby zostać znacznie podniesiony ze szkodą dla innych potrzeb, które pastwo powinno zaspokoić.

If everyone in the same condition as the appellant were to be admitted the carefully tailored programme would collapse and no one would benefit from that […]. The appellants case must be seen in the context of the needs which the health services have to meet, for if treatment has to be provided to the appellant it would also have to be provided to all other persons similarly placed […]. If all the persons in South Africa who suffer from chronic renal failure were to be provided with dialysis treatment - and many of them, as the appellant does, would require treatment three times a week - the cost of doing so would make substantial inroads into the health budget. And if this principle were to be applied to all patients claiming access to expensive medical treatment or expensive drugs, the health budget would have to be dramatically increased to the prejudice of other needs which the state has to meet.

 

7. Wskazane zostają uzasadnienie konstytucyjnego prawa do pomocy medycznej w nagłych wypadkach, jest to intuicja solidarności z osobą będącą w nagłym stanie zagrożenia zdrowia lub życia. Sąd wskazuje, że przyjęcie argumentacji Skarżącego prowadziłoby do zaprzeczenia wartości stojących za tym prawem.

„Szczególna uwaga, którą artykuł 27 ustęp 3 poświęca nieodmawianiu leczenia w nagłych wypadkach związana jest ze szczególnym rodzajem szoku odnośnie naszych wyobrażeń ludzkiej solidarności wywołanego przez odprawienie ze szpitala osób poobijanych czy krwawiących lub ofiar nagłych i niespodziewanych zapaści. Zapewnia on wszystkim członkom społeczeństwa gwarancję bezpieczeństwa, że służby oraz pogotowie ratunkowe będą do dyspozycji, by radzić sobie z nieprzewidywalnymi katastrofami, które mogą spotkać każdą osobę, w każdym miejscu i czasie. Zatem wartości chronione przez artykuł 27 ustęp 3 zostałyby podważone, a nie wzmocnione przez nieuzasadnione połączenie leczenia w nagłych i nienaglących przypadkach w taki sposób, jak proponował Skarżący”

The special attention given by section 27(3) to non-refusal of emergency medical treatment relates to the particular sense of shock to our notions of human solidarity occasioned by the turning away from hospital of people battered and bleeding or of those who fall victim to sudden and unexpected collapse. It provides reassurance to all members of society that accident and emergency departments will be available to deal with the unforeseeable catastrophes which could befall any person, anywhere and at any time. The values protected by section 27(3) would, accordingly, be undermined rather than reinforced by any unwarranted conflation of emergency and non-emergency treatment such as that argued for by the appellant.

 

8. Sąd podziela emocje, które związane są z odmówieniem Skarżącemu prawa do dializowania, szczególnie zaś intuicję, że realizacja prawa do opieki medycznej nie powinna zależeć od sytuacji majątkowej podmiotu tego prawa, jak jest w tym przypadku. Intuicje te schodzą jednak na dalszy plan w przypadku konieczności podziału ograniczonych środków finansowych.

„Nie można nie współczuć Skarżącemu oraz jego rodzinie, którzy zmagają się z okrutnym dylematem obniżenia swego poziomu życia w celu zabezpieczenia leczenia, którego wymaga Skarżący w celu przedłużenia swego życia. Trudny do zaakceptowania jest fakt, że jeśli skarżący byłby człowiekiem zamożnym, byłby w stanie ponieść koszty leczenia z własnych środków; Nie jest on jednak [zamożny] i musi liczyć na państwo w zapewnieniu mu leczenia. Zasoby państwa są jednak ograniczone, a skarżący nie spełnia kryteriów przyjęcia do programu dializy nerek”.

One cannot but have sympathy for the appellant and his family, who face the cruel dilemma of having to impoverish themselves in order to secure the treatment that the appellant seeks in order to prolong his life. The hard and unpalatable fact is that if the appellant were a wealthy man he would be able to procure such treatment from private sources; he is not and has to look to the state to provide him with the treatment. But the states resources are limited and the appellant does not meet the criteria for admission to the renal dialysis programme.

 

9. Sąd podnosi, że we współczesnym demokratycznym społeczeństwie nie możemy uciec od racjonowania środków finansowych na realizację prawa do życia, wynika to bowiem z wymogu równego traktowania wszystkich obywateli.

„We wszystkich otwartych i demokratycznych społeczeństwach opartych na godności, wolności i równości, z którymi jestem zaznajomiony, racjonowanie dostępu do środków przedłużania życia jest uważane za integralny, a nie niedający się pogodzić, z podejściem do opieki zdrowotnej nastawionym na prawa człowieka […]. Nieuniknionym faktem jest, że jeśli rządy nie byłyby w stanie przyznawać jakiejkolwiek korzyści jakiejkolwiek osobie, chyba że przyznawałyby identycznie korzyści wszystkim, jedyną realną opcją byłoby nie przyznanie żadnych korzyści nikomu […]. Prawa do opieki zdrowotnej ze swej natury muszą być rozważane nie tylko w tradycyjnym kontekście prawnym skonstruowanym wokół idei ludzkiej autonomii, ale w nowych ramach analitycznych opartych na pojęciu ludzkiej współzależności. Zdrowe życie zależy od współzależności społecznej: jakość powietrza, wody i urządzeń sanitarnych, które państwo utrzymuje dla dobra publicznego; jakość relacji opiekuńczych, które są silnie skorelowane ze zdrowiem; jak i jakość opieki zdrowotnej i wsparcia wyposażonych przez instytucje medycznych i dostarczonych nieformalnie przez rodziny, przyjaciół i społeczności”

„In all the open and democratic societies based upon dignity, freedom and equality with which I am familiar, the rationing of access to life-prolonging resources is regarded as integral to, rather than incompatible with, a human rights approach to health care […]. The inescapable fact is that if governments were unable to confer any benefit on any person unless it conferred an identical benefit on all, the only viable option would be to confer no benefit on anybody […]. Health care rights by their very nature have to be considered not only in a traditional legal context structured around the ideas of human autonomy but in a new analytical framework based on the notion of human interdependence. A healthy life depends upon social interdependence: the quality of air, water, and sanitation which the state maintains for the public good; the quality of one's caring relationships, which are highly correlated to health; as well as the quality of health care and support furnished officially by medical institutions and provided informally by family, friends, and the communit”

 

11. Podniesione zostało również, że prawo do życia nie jest wartością absolutną we współczesnym społeczeństwie. Śmierć nie powinna być traktowana jako coś, czemu powinniśmy przeciwdziałać za wszelką cenę. Jednocześnie powinniśmy brać pod uwagę równe uprawnienia innych obywateli i współzależność ich praw od naszych.

Tradycyjne analizy praw muszą być [...] dostosowane, tak aby uwzględnić szczególne problemy wywołane potrzebą zapewnienia szerszej ramy zasad konstytucyjnych regulujących prawo dostępu do ograniczonych zasobów oraz do rozwiązywania sporów między konkurującymi ze sobą posiadaczami praw. Gdy prawa z racji swojej natury są wspólne i współzależne, wypracowywanie odpowiedniej równowagi pomiędzy równie ważnymi uprawnieniami lub ekspektatywami wielu podmiotów nie powinno być postrzegane jako nakładanie ograniczeń na te prawa ([te ograniczenia] musiałyby być w takim wypadku uzasadnione w sposób określony w artykule 36), ale jako określenie okoliczności, w których prawa mogą najbardziej sprawiedliwy i efektywny mogą być posiadane.

Traditional rights analyses [...] have to be adapted so as to take account of the special problems created by the need to provide a broad framework of constitutional principles governing the right of access to scarce resources and to adjudicate between competing rights bearers. When rights by their very nature are shared and inter-dependent, striking appropriate balances between the equally valid entitlements or expectations of a multitude of claimants should not be seen as imposing limits on those rights (which would then have to be justified in terms of section 36), but as defining the circumstances in which the rights may most fairly and effectively be enjoyed.

 

Jakkolwiek prawo do życia może być w RPA w przyszłości zdefiniowane, w rzeczywistości nie ma konstruktywnego sposobu, w jaki może być ono rozszerzone do takiego stopnia, by uniknąć śmierci. Jak ujął to J. Stevens: umieranie jest częścią życia, a jego spełnieniem, nie zaś jego przeciwieństwem. Możemy jednak wpłynąć na sposób, w jaki możemy pogodzić się z naszą śmiertelnością. To właśnie tu, gdzie nieliczne sztuczne sposoby przedłużające życie powinny zostać wykorzystane, tragiczne wybory medyczne muszą być dokonywane [...]. Przepisy karty praw nie powinny ponadto być interpretowane w sposób, który sprawia, że sądy czują się nadmiernie naciskane przez obawy o igranie? z życiem skarżących przez nakazywanie szpitalom dostarczania najdroższych i najbardziej niepewnych procedur, a tym samym rozdzielanie skromnych zasobów medycznych i przynoszenie uszczerbku roszczeniom innych.

„However the right to life may come to be defined in South Africa, there is in reality no meaningful way in which it can constitutionally be extended to encompass the right indefinitely to evade death. As Stevens J put it: dying is part of life, its completion rather than its opposite. We can, however, influence the manner in which we come to terms with our mortality. It is precisely here, where scarce artificial life-prolonging resources have to be called upon, that tragic medical choices have to be made […]. The provisions of the bill of rights should furthermore not be interpreted in a way which results in courts feeling themselves unduly pressurised by the fear of gambling with the lives of claimants into ordering hospitals to furnish the most expensive and improbable procedures, thereby diverting scarce medical resources and prejudicing the claims of other”

[CCT 32/97].