POLSKI  ENGLISH

ETYKA W BIOTECHNOLOGII - Kazusy
Kazus Beaty G. - opis

Kazus Beaty G. (ilustrujący zagadnienia związane z cesarskim cięciem podejmowanym u pacjentek bliskich śmierci oraz problematykę zgody chorych niekompetentnych w sytuacjach nagłych).

Do dużego szpitala w byłym mieście wojewódzkim pogotowie przywiozło będącą w ciąży 24-letnią Beatę G. poszkodowaną w wypadku komunikacyjnym. Nieprzytomną chorą już w karetce podłączono do respiratora. Kobiecie uniesiono także prawe biodro – pozycja ułatwiająca krążenie u ciężarnych pacjentek.

Uczestnikami zdarzenia byli ponadto mąż pani G., który zginął na miejscu oraz jej ojciec. Wyszedł on cało z wypadku, nie odnosząc żadnych poważniejszych obrażeń. Ojciec kobiety towarzyszył jej w karetce pogotowia i w szpitalu.

W szpitalnym oddziale ratunkowym doszło do zatrzymania akcji serca. Podjęto zaawansowane czynności resuscytacyjne: oprócz kontynuowania sztucznie wspomaganego oddechu, chorą poddano defibrylacji i rozpoczęto zewnętrzny masaż serca oraz dożylne podawanie stosownych leków. Niestety, resuscytacja nie przywróciła spontanicznego krążenia.

Resuscytacja jest „to zespół czynności ratunkowych (oddech zastępczy, masaż serca, elektroterapia, farmakoterapia) mających na celu utrzymanie lub przywrócenie transportu tlenu do tkanek, w wyniku których u poszkodowanego powróciła spontaniczna czynność serca i spontaniczna (lub wspomagana) czynność oddechowa”. Resuscytację należy odróżniać od reanimacji, będącej zespołem tych samych czynności przywracających, oprócz spontanicznej akcji serca i spontanicznego (lub wspomaganego) oddychania, także funkcjonowanie mózgu prowadzące do powrotu świadomości [1].

Defibrylacją nazywa się przepuszczenie prądu stałego przez klatkę piersiową w celu synchronizacji skurczu mięśnia sercowego. Brak tej synchronizacji powoduje tzw. migotanie komór serca – ich nieskoordynowane drżące ruchy, co sprawia, że komory przestają pompować krew (brak rzutu krwi) [2]. Defibrylacja stanowi zabieg elektroterapii.

Lekarze dyżurni szpitalnego oddziału położniczo-ginekologicznego zdecydowali się na zabieg nazywany okołośmiertnym cesarskim cięciem. Na decyzję wpłynęła także informacja, że pacjentka jest w 27-28 tygodniu ciąży uzyskana od ojca i uprawdopodobniona przez oględziny lekarskie.

Nazwa „okołośmiertny” jest spolszczeniem angielskiego terminu perimortal [3]. Sama zaś procedura jest chirurgicznym wydobyciem płodu z macicy kobiety umierającej, albo poddawanej zabiegom resuscytacji krążeniowo-oddechowej przed cesarskim cięciem i u której te zabiegi nie przywróciły spontanicznego oddychania i krążenia po tym zabiegu.

Perimortalne cesarskie cięcie jest uznawane za jedną z procedur zaawansowanej resuscytacji u kobiet ciężarnych. Wiek płodu zwiększa szanse powodzenia zabiegu i ciąża krótsza niż 28 tygodni nie wpływa dodatnio na przeżycie kobiety. Korzystne działanie okołośmiertnego wydobycia płodu wynika z faktu, że ok. 30% rzutu serca kierowane jest do krążenia maciczno-łożyskowego. Wyjęcie płodu sprzyja zatem lepszemu ukrwieniu narządów kobiety. Do tego samego efektu przyczynia się także uwolnienie naczyń krwionośnych od mechanicznego nacisku płodu i otaczających go błon.

Okołośmiertne cesarskie cięcie należy odróżniać od pośmiertnego – postmortalnego. W tym drugim przypadku zabieg wykonuje się już u zmarłej kobiety. Jej funkcje życiowe sztucznie podtrzymuje się ze względu na zachowanie przy życiu płodu; matka staje się tu czymś w rodzaju inkubatora dla jej dziecka. Natomiast okołośmiertne cesarskie cięcie może służyć w optymalnych okolicznościach zarówno kobiecie, jak i dziecku. W literaturze anglojęzycznej mówi się o 300 przypadkach perimortalnych cesarskich cięć. Zauważa się w niej też, że jednym z czynników powstrzymujących lekarzy przed podejmowaniem tej procedury może być obawa przed odpowiedzialnością sądową w przypadku zgonu kobiety i dziecka. Jednak nie odnotowano w literaturze przedmiotu żadnego takiego przypadku. Jedyną znaną karą jest kara śmierci zasądzona w 18 wieku za niewykonanie cesarskiego cięcia u zmarłej kobiety.

Przeżywalność dzieci urodzonych przy pomocy tej metody nie jest duża. Sukces zabiegu, oprócz wieku płodu, zależy przede wszystkim od czasu jego wdrożenia, po stwierdzeniu zatrzymania krążenia u matki; optymalne jest pierwsze pięć minut (4 minuty resuscytacji i 5 minuta – wydobycie płodu), a także od wyszkolenia personelu neonatologicznego i zaopatrzenia szpitala w sprzęt do resuscytacji noworodków. Lepsze rokowanie dają także przypadki gwałtowanego zatrzymania akcji serca w tym, jak u Beaty G., będące następstwem urazów powypadkowych.

Dzieci tej grupy są także zagrożone uszkodzeniami neurologicznymi spowodowanymi przede wszystkim niedotlenieniem. Jednakże po półrocznym przeżyciu szansa na ich uniknięcie znacznie rośnie. W literaturze poleca się stosowanie tej metody.

Lekarze oddziału ginekologiczno-położniczego zajmujący się Beatą G. byli dobrze przygotowani do zabiegu i do opieki nad noworodkiem. Ze względu na rozległość obrażeń pacjentki odniesionych w wypadku, cesarskie cięcie traktowali jako procedurę mającą na celu przede wszystkim uratowanie życia płodu. Niestety, jak opowiadał jeden z nich, „pojawił się problem: ojciec pacjentki w obawie, że operacja pogorszy stan zdrowia jego córki nie wyrażał na nią zgody. Stojąc ze skalpelem nad ciężarną na sali operacyjnej, czuliśmy wielkie zakłopotanie mając świadomość, że każda minuta oddala nas od urodzenia dziecka w stanie umożliwiającym mu przeżycie”.

W rozmowie próbowano wyjaśnić „zdenerwowanemu i zszokowanemu” ojcu dokładniej istotę procedury i opisano stan zdrowia córki. Wreszcie po „użyciu wszelkiej perswazji” zgodził się na operację. Dziecko – chłopczyk – było już w bardzo złym stanie i pomimo użycia nowoczesnego sprzętu wkrótce zmarło. U matki zabiegi resuscytacyjne uznano za daremne i pacjentka po odłączeniu od respiratora zmarła.



[1] D. Piotrowski, E. Balcerzyk-Barzdo, Resuscytacja krążeniowo-oddechowa, w: Medycyna ratunkowa i medycyna katastrof, red. A. Rasmus, W. Gaszyński i inni, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Łódź 2004, s. 60 i n.

[2] Tamże, s. 77.

[3] A. Rasmus i wsp. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa kobiety ciężarnej, „Ginekologia Polska”, 2005, nr 9, s. 755-762;
http://www.gpsk.am.poznan.pl/ptg/pdf/numery/2005/GP_09-2005.pdf



Opracował Kazimierz Szewczyk