POLSKI  ENGLISH

ETYKA W BIOTECHNOLOGII - Kazusy
Tragedia przy naprawie pieca odlewniczego - komentarz

Rozważenie tego wyjątkowo tragicznego przypadku poprzedzimy pewnymi ogólnymi uwagami na temat relacji pomiędzy etyką inżynierską a przepisami prawa regulującymi ludzką pracę. Zapewnienie bezpieczeństwa pracowników w miejscu pracy należy do podstawowych obowiązków inżyniera, szczególnie wtedy, gdy pełni on jednocześnie funkcje kierownicze i menedżerskie. Obowiązkowi temu przysługuje bezwzględny priorytet wobec wszystkich celów ekonomicznych i technologicznych. Sprawy te są tak ważne, że stały się przedmiotem szczegółowych regulacji prawnych. W Polsce warunki i bezpieczeństwo pracy są chronione poprzez krajowy system ochrony pracy. Ludzkie działania w środowisku pracy są szczegółowo normowane przez przepisy Kodeksu pracy, zasady BHP, akty prawa miejscowego (regulaminy i statuty) i wreszcie przez najbardziej szczegółowe, instrukcje stanowiskowe. Etyka inżynierska nie wprowadza jeszcze jakichś dodatkowych norm na tym samym poziomie [1]. Czyni ona natomiast inżyniera odpowiedzialnym za całokształt realizacji tych norm w praktyce. W szczególności czyni go także odpowiedzialnym za określenie właściwego sposobu realizacji tychże norm. Wykonanie obu tych zadań wymaga od inżyniera umiejętności właściwego osądu praktycznego sytuacji; jest on oparty na doświadczeniu i warunkuje podejmowanie właściwych decyzji. Innym obszarem zastosowania etyki inżynierskiej są sytuacje i problemy nowe, w odniesieniu do których nie ma jeszcze odpowiednich norm BHP. W jakimś stopniu dotyczy to opisanego tu przypadku. W tamtym czasie nie było szczegółowych norm BHP regulujących pracę w odlewnictwie i ówczesny Główny Inspektor Pracy, gdy raport był gotowy, ponowił wystąpienie do właściwego ministra o wydanie stosownych rozporządzeń.

Wcielanie w praktykę norm regulujących ludzką pracę odbywa się szczególnie poprzez właściwy sposób zorganizowania pracy, szkolenia i uświadamianie pracowników oraz przez dbanie o właściwy dobór i właściwy stan maszyn i urządzeń. Spojrzenie na statystykę wypadków przy pracy w Polsce poucza, że jest wiele do zrobienia w tych dwóch pierwszych obszarach. Największa część wypadków (56,3%) jest spowodowana złą organizacją pracy, na drugim miejscu natomiast znajdują się tzw. czynniki ludzkie (31,8%), czyli niewłaściwe zachowania pracowników [2].

Rozpatrywany tu przypadek dobrze wpisuje się w tę statystykę. Jego bezpośrednią przyczyną było niewłaściwe zachowanie pracownika. Ale spojrzenie z szerszej perspektywy odsłania kilka błędów i zaniedbań, za które odpowiedzialność ponoszą inne osoby. W opisanym przypadku doszło do naruszenia elementarnych zasad bezpieczeństwa we wszystkich podstawowych zakresach. Bezpośrednim sprawcą tragicznego wypadku był oczywiście sam wytapiacz, który – bez żadnych zabezpieczeń – z własnej inicjatywy wszedł do wnętrza rozpalonego pieca. Ale okolicznościami, które pośrednio przyczyniły do podjęcia tego kroku były zaniedbania za strony dyrektora i kierownictwa odlewni. Dlatego też, na płaszczyźnie moralnej, osoby te ponoszą współodpowiedzialność za wypadek [3]. Tym, co najbardziej uderza jest również całkowita nieświadomość pracownika o grożącym mu niebezpieczeństwie, zwłaszcza z powodu tlenku węgla, który wydzielał się z palącego się koksu. Świadczy to o tym, że nie tylko nie posiadał on odpowiednich kwalifikacji do obsługi pieca, ale również nawet najbardziej elementarnej wiedzy na temat procesów metalurgicznych, z którymi miał do czynienia. To samo trzeba odnieść do pozostałych pracowników, którzy weszli do wnętrza pieca, choć ich motywacja jest zrozumiała: chcieli przecież ratować kolegę i działali pod wpływem silnych emocji. Co prawda, niektórzy z nich założyli maski przeciwpyłowe, ale te w żaden sposób nie mogły ich ochronić przed zatruciem tlenkiem węgla. Niewątpliwa ofiarność i odwaga tych ludzi okazały się bezskuteczne, nie były bowiem kierowane przez trafny osąd praktyczny całej sytuacji. Podczas dochodzenia, inspektorzy Państwowej Inspekcji Pracy ujawnili, że ani pierwszy wytapiacz, ani pozostali pracownicy zatrudnieni do obsługi pieca nie posiadali kwalifikacji wymaganych do obsługi pieców przemysłowych. Żaden z nich nie posiadał też odpowiedniego przeszkolenia w zakresie BHP. Kolejne zaniedbania dotyczyły sposobu organizacji pracy. W firmie nie było określonych procedur postępowania w sytuacjach zagrożenia, w instrukcjach obsługi nie było wskazówek, jak postępować w razie awarii pieca. Choć bardzo ofiarne, działania ratunkowe były prowadzone w sposób nieuporządkowany. O zaistniałym wypadku należało powiadomić przełożonych – gdyby kierownik odlewni wcześniej znalazł się na miejscu, tragedia być może byłaby mniejsza. Stanowiska pracy nie były też wyposażone w odpowiedni sprzęt ratunkowy. Nie mniej ważny był jeszcze inny błąd organizacyjny, a mianowicie brak procedury powiadamia przełożonych o problemach. Wytapiacz powinien był powiadomić mistrza o uszkodzeniu wymurówki pieca, tymczasem wyłącznie z własnej inicjatywy podjął błędną i tragiczną w skutkach decyzję. Pewne nieprawidłowości dotyczyły także stanu technicznego pieca. Zbudowany przez właściciela odlewni, nie był właściwie kontrolowany, a sam jego projekt miał kilka uchybień pod względem wymagań BHP. W szczególności, przed uruchomieniem pieca po naprawie usterki, jego stan techniczny powinien być sprawdzony przez pracownika nadzoru. Powtórzmy, wszystko to obciąża współodpowiedzialnością za tragedię właściciela, kierownictwo odlewni oraz bezpośredniego przełożonego poszkodowanych.

Na zakończenie jeszcze jedna uwaga ogólna. W opisanym wypadku uderzają przede wszystkim dwie rzeczy: ogromny tragizm przedstawionych wydarzeń oraz zaskoczenie, że ktoś, we własnym miejscu pracy, może zachować się w sposób aż tak nierozsądny, żeby wejść do wnętrza rozpalonego pieca odlewniczego. Drugie z tych odczuć nie ma ugruntowania w faktach w tym sensie, że – jak wskazują raporty z wielu wypadków – zachowania pracowników naprawdę mogą być bardzo nieobliczalne i nierozsądne [4].Warto, aby inżynier, organizując ludzką pracę, miał wyraźną świadomość i tego faktu.

Komentarz przygotował Marek Pyka


[1] Sprawy te są omówione bardziej szczegółowo w niniejszym zestawieniu w komentarzu do przypadku Wypadek na budowie.

[2] Sprawozdanie Głównego Inspektora Pracy z działalności Państwowej Inspekcji Pracy w roku 2008. Warszawa 2009, s. 36
http://www.pip.gov.pl/html/pl/sprawozd/08/pdf/sprawo.pdf.

[3] Inspektorzy Państwowej Inspekcji Pracy ukarali trzy osoby kierownictwa odlewni karą grzywny, a w stosunku do jednej z nich złożyli zawiadomienie do prokuratury o podejrzeniu popełnienia przestępstwa.

[4] Oczywiście nie dotyczy to jedynie zachowań w czasie pracy, lecz ludzkich zachowań w ogóle. Wystarczy tu wspomnieć o ludziach skaczących do płytkiej wody lub „wyczynach” kierowców na drogach publicznych.