ETYKA W PSYCHOLOGII

ETYKA W PSYCHOLOGII - Kazusy

28 lipca 1980 roku Molly Pearson w miejskim szpitalu w Derby urodziła dziecko z zespołem Downa. Noworodek został odrzucony przez oboje rodziców, przerażonych jego ciężkim i nieodwracalnym upośledzeniem. Bezpośrednio po narodzinach do zbadania pacjenta wezwano pediatrę, doktora Leonarda Arthura – cieszącego się uznaniem samodzielnego specjalistę praktykującego w szpitalu ( tzw. konsultanta) [1]. Gdy stan chłopca się pogorszył, szpitalny kapelan ochrzcił go i nadał mu imię John. Rodziców nie było przy tej ceremonii.

Wezwany pediatra potwierdził rozpoznanie. Pod innymi względami dziecko wydawało się zdrowe. Po zakończeniu badania, przy którym byli obecni matka i ojciec Johna, L. Arthur zanotował w historii choroby: „Rodzice nie chcą przeżycia dziecka. Tylko opieka pielęgniarska”. Otoczenie wyłącznie opieką pielęgniarską oznaczało, że noworodek nie będzie karmiony, a jedynie pojony wodą. Lekarz zaordynował Johnowi DF 118 zwierający dihydrokodeinę – lek przeciwbólowy z grupy słabych opioidów (do nich należy także morfina). Miał być podawany doustnie, gdy pielęgniarka uzna to za konieczne, jednak nie częściej niż co cztery godziny w 5 miligramowych dawkach.

Już tego samego dnia wieczorem pojawiły się zaburzenia oddychania. Noworodek „zszarzał”. Stan dziecka ciągle się pogarszał i czwartej doby o 5.10 dziecko zmarło. Jako przyczynę śmierci podano oskrzelowe zapalenie płuc, będące konsekwencją zespołu Downa.

Jak podaje Peter Singer, opisywany kazus nie był pierwszym przypadkiem, „kiedy doktor Arthur postarał się, by porzucone przez rodziców dziecko z zespołem Downa nie przeżyło”. O poprzednich zdarzeniach „wiedzieli jednak wyłącznie rodzice i personel szpitala” [2]. Teraz sprawa wyszła poza mury lecznicy. Dowiedzieli się o niej aktywiści antyaborcyjnej organizacji „Life” i jeden z nich zawiadomił policję o podejrzeniu zagłodzenia Johna na śmierć, po uprzednim odurzeniu go narkotykiem. W kontekście oskarżenia L. Arturowi zarzucano istotną zmianę zeznań. Na policji miał powiedzieć, że zaordynował DF 118, aby wyłączyć odczucie głodu u dziecka. Natomiast w późniejszych pisemnych zeznaniach twierdził, że celem podawania opiatu było zmniejszenie cierpienia pacjenta.

Zarządzono wykonanie sekcji zwłok dziecka i zlecono ją profesorowi Alanowi Usherowi, patomorfologowi i konsultantowi w tej specjalności rządu brytyjskiego. Na podstawie autopsji stwierdził, że przyczyną śmierci był obrzęk (stasis) płuc spowodowany zatruciem dihydrokodeiną. Jej poziom we krwi miał dziesięciokrotnie przewyższać dawkę terapeutyczną. Według A. Ushera nie było potrzeby podawania DF 118, gdyż niepowikłany zespół Downa nie powoduje bólu.

Rozpoznanie to dało podstawę do oskarżenia L. Arhura o umyślne spowodowanie śmierci pacjenta. Zalecenie ograniczenia się wyłącznie do opieki pielęgniarskiej miało wskazywać na bezpośredni zamiar pozbawienia życia Johna. Rozprawa przeciwko lekarzowi rozpoczęła się w październiku 1981 roku przed sądem w Leicester (Leicester Crown Court). W trakcie przesłuchań oskarżenie przyznawało, że doktor Arthur kierował się motywami „najwyższej próby”, decydując się na sposób postępowania, który uznał za najbardziej humanitarny dla dziecka i rodziny [3].

Dowody oskarżenia „całkowicie załamały się” po badaniach przeprowadzonych przez eksperta obrony profesora Johna Emery – uznanego specjalisty patologii dziecięcej. Analizując preparaty histologiczne odnalazł zwapnienia w mózgu chłopca, zwłóknienie wsierdzia i wrodzone wady rozwojowe płuc. Dane te wskazują, że śmierć chłopca mogła być naturalna. Zdaniem obrony profesor Usher, jakkolwiek uznany patomorfolog, nie miał doświadczenia w autopsji malutkich noworodków. Stąd jego wniosek, że John Pearson, pomijając zespół Downa, nie wykazywał innych schorzeń, i miał 80% szans na przeżycie był błędny. Nie ma jednakże żadnych dowodów na to, że okoliczności te były znane w czasie, gdy dr Arthur podejmował decyzje w sprawie noworodka [4].

Jak podaje P. Singer, A. Usher przyznał, że badania kolegi dokumentują możliwość zwiększonej podatności chłopca na zapalenie płuc. Jednocześnie podtrzymał swoją opinię, że „był to przypadek śmiertelnego zatrucia”. W tej sytuacji sędzia Donald Farquharson zmienił zarzut morderstwa na usiłowanie morderstwa argumentując, że oskarżenie o morderstwo nie może być utrzymane z braku dowodu, iż dziecko zmarło w efekcie postępowania doktora Arthura.

W rozpoczętym przesłuchaniu, oskarżony nie składał zeznań przed ławą przysięgłych, gdyż jak stwierdził D. Farquharson jego „stanowisko było jasne”. Nie zeznawali też rodzice dziecka i „na pewno – twierdzi P. Singer – było to zamierzone zagranie obrony”. Przysięgli szukając odpowiedzi na pytania sędziego zmuszeni byli odwołać się jedynie do dowodów oskarżenia i opinii biegłych. Świadczyli oni na korzyść L. Arthura. Jeden z nich, Alexander Campbell profesor pediatrii na uniwersytecie w Aberdeen, zeznał, że i on czasem ordynował noworodkom „jedynie opiekę pielęgniarską” z zamiarem śmierci dziecka. A. Campbell był prominentnym współtwórcą nowej specjalności medycznej – neonatologii (neonatus = „noworodek”) zajmującej się noworodkami.

Inny biegły nie krył, że w przypadkach analogicznych do J. Pearsona, nie podejmuje się karmienia „w nadziei, że rozwiną się powikłania, które doprowadzą do naturalnej śmierci”.

Na świadka powołany został także taki medyczny autorytet, jak sir Douglas Black, przewodniczący Royal College of Physician. Przed ławą przysięgłych zeznał, że:

a. „etyczne byłoby przyjęcie w stosunku do porzuconego dziecka takiego sposobu postępowania, które skończy się jego śmiercią [...]

b. z etycznego punktu widzenia dziecko z zespołem Downa [...] nie powinno przeżyć”.

Sędzia pouczył ławę przysięgłych, że przed wydaniem orzeczenia powinna odpowiedzieć na następujące pytania:

a. czy zamiarem doktora Arthura ordynującego taki właśnie sposób postępowania było podjęcie kroków prowadzących do śmierci noworodka?

b. Czy było to aktywne działanie mające na celu śmierć dziecka?

c. Jeśli odpowiedź na te kwestie będzie twierdząca, to ława musi zdecydować czy oskarżenie przekonało ją, że działanie lekarza jest równoważne usiłowaniu zamordowania dziecka. Inaczej mówiąc, przysięgli muszą zadecydować, czy oskarżony zaordynowanym postępowaniem czynnie spowodował śmierć pacjenta, czy też wdrożone przez niego procedury stworzyły okoliczności, w których John mógł spokojnie umrzeć. W obu przypadkach powinni zdecydować, czy było to równoważne usiłowaniu morderstwa. W ten sposób kazus L. Arthura włączony został, jako jeden z pierwszych, w toczącą się na polu etycznym i prawnym debatę nad sensownością rozróżnienia postępowania na działanie i zaniechanie zezwalające na śmierć bez jej aktywnego spowodowania [5].

Na kolejne pouczenie D. Farquharsona zwraca uwagę Ian Kennedy [6]. Jak można się domyślać było ono efektem zeznań D. Blacka. Sędzia wskazał ławie, że zgodne z prawem jest podanie dziecku środków uspokajających z jednoczesnym niepodejmowaniem dalszego leczenia, w tym również karmienia, jeśli spełnione są dwa kryteria:

a. dziecko jest nieodwracalnie upośledzone i

b. odrzucone przez rodziców.

Jak pisze I. Kennedy, w ten sposób sędzia usiłował tak przeformułować prawa odnoszące się do morderstwa, aby je uczynić „bardziej otwartymi na moralną złożoność nowoczesnej medycyny”. Próba ta spotkała się z krytyką cytowanego autora. Pierwsze kryterium ze względu na konsekwencje musi być, jego zdaniem, bardziej starannie zdefiniowane. Na przykład nic nie mówi ono o ciężkości upośledzenia i jego rodzaju, czy jest to niepełnosprawność psychiczna, czy fizyczna.

„Jeszcze mniej satysfakcjonujące” jest drugie kryterium. Los i życie dziecka nie powinny zależeć, twierdzi Kennedy, od woli rodziców, gdyż nie znajduje się ono w całkowitej ich dyspozycji. Z chwilą narodzin staje się członkiem społeczeństwa i nabywa niezależnych praw, na czele z prawem do życia.

W kontekście obu tych standardów I. Kennedy z niepokojem odnosi się do jednomyślności poglądów lekarzy zeznających w sprawie L. Arthura. Zapewne decydująco wpłynęła ona na werdykt przysięgłych. Ława „zaledwie” (P. Singer) po dwu godzinach uznała go za niewinnego. P. Singer przytacza nagłówek relacji z „Times’a”: „Kobiety krzyczą ‘Bogu dzięki’, gdy doktor Arthur zostaje uniewinniony”. Przywołuje też wypowiedź Johna Havarda, sekretarza Brytyjskiego Towarzystwa Lekarskiego. Spodziewa się on, że oskarżyciel „zda sobie teraz sprawę, jak niewłaściwe jest wytaczanie spraw karnych znakomitym i szanowanym pediatrom”.

Obrady i wyrok ławy przysięgłych oraz reakcje kobiet zgromadzonych w sądzie pokrywają się z wykonanym w czasie procesu sondażem opinii publicznej przeprowadzonym na próbie 2000 dorosłych respondentów. Postawiono w nim pytanie, czy należy uznać lekarza za winnego morderstwa, jeżeli za zgodą rodziców „postara się, by poważnie upośledzone dziecko umarło”. P. Singer z satysfakcją przywołuje wynik badania pisząc, iż „jedynie 7% uznało, że w takim przypadku powinno się lekarza uznać winnym; natomiast 86% procent uważało, że nie”.

Autor ten nie wspomina o innym sondażu związanym ze sprawą doktora Arthura. Tym razem respondentami byli brytyjscy pediatrzy i chirurdzy dziecięcy. Badanie przeprowadzili pracownicy „Panoramy”, programu BBC. Na 600 rozesłanych kwestionariuszy, otrzymali 7 listopada 1981 roku 340 odpowiedzi, w tym 280 całkowicie wypełnionych.

Jedno z pytań brzmiało – „Dziecko z zespołem Downa, pod innymi względami zdrowe, aby przeżyć wymaga jedynie zwyczajnej (normal) opieki: Czy wdrożyłbyś taką opiekę”. Na odpowiedzi przewidziano dwie rubryki. Pierwsza z założeniem, że rodzice chcą dziecka, druga – że je odrzucają.

Według wyników podanych na portalu Riverbend Down Syndrome Association [7] prawie 90% lekarzy wypełniających drugą rubryką zaordynowałoby zwyczajną opiekę. Respondenci tej grupy nie opowiadający się taką opcją proszeni byli o wybór między czterema możliwościami:

a. karmić dziecko i opiekować się nim, jednak bez podejmowania aktywnego leczenia w przypadku wystąpienia potencjalnie śmiertelnej choroby,

b. zaordynować mu leki znoszące łaknienie, tak aby doprowadzić do jego śmierci,

c. spowodować szybką i bezbolesną śmierć pacjenta,

d. nie wiem.

8% respondentów, łącznie z tymi, którzy nie wiedzieli, czyli praktycznie wszyscy z grupy niewdrażających zwyczajnej opieki nad dzieckiem odrzuconym przez rodziców, wybrało opcję a. Nikt nie opowiedział się za możliwością b. Przypomnę, że o wymienione w niej postępowanie podejrzewany był doktor Arthur. Z omówienia rezultatów można wnioskować, że ok. 2% lekarzy zdecydowało się na c. – szybką i bezbolesną śmierć dziecka.

Wybiórczy dobór sondaży i stronnicze prezentowanie ich wyników widoczne u P. Singera i u autora portalu pokazuje, że służą one przede wszystkim podbudowie żywionych przez nich przekonań, a w o wiele mniejszym stopniu ilustracji stanu faktycznego. Pokazują też sposoby posługiwania się danymi empirycznymi w sporach mających duży składnik światopoglądowy.

Komentarz przygotował Kazimierz Szewczyk

Przypisy