ETYKA W PSYCHOLOGII

ETYKA W PSYCHOLOGII - Kazusy

Problematykę pochówku reguluje ustawa z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych (Dz. U. z 2011 r. Nr 118, poz. 687) oraz wydane na jej podstawie rozporządzenia wykonawcze. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 7 grudnia 2001 r. w sprawie postępowania ze zwłokami i szczątkami ludzkimi (Dz. U. 2001, nr 153, poz. 1783), za zwłoki uważa się ciała osób zmarłych i dzieci martwo urodzonych bez względu na czas trwania ciąży. Nadto, przepisy o pochówku nie stosują podziału na martwe urodzenia i poronienia. Natomiast w świetle wiedzy medycznej w ciąży do 21 tygodni i 6 dni nie powinniśmy mówić o porodzie, ale o poronieniu i nie dziecka, ale płodu. Przysparza to wiele trudności w wypełnianiu dokumentacji. Trudno w przypadku poronienia odpowiedzieć na pytanie, który był to poród pacjentki (nie ma opcji poronienia) lub, które z kolei dziecko (nie ma opcji płód). Tak przygotowane zaświadczenie do Urzędu Stanu Cywilnego nie pozwala lekarzowi posługiwać się właściwym mianownictwem.

W celu dokonania pochówku martwo urodzonego dziecka należy w ciągu 3 dni dostarczyć do Urzędu Stanu Cywilnego pisemne zgłoszenie. Wydane na podstawie ustawy Prawo o aktach stanu cywilnego, rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2005 r. w sprawie pisemnego zgłoszenia urodzenia dziecka (Dz. U. Nr 27, poz. 232) określa wzór pisemnego zgłoszenia urodzenia dziecka [1]. Aby zgłoszenie zostało przyjęte należy wypełnić wszystkie dane jak imię, nazwisko i płeć dziecka. Płeć dziecka rzutuje na nadanie mu imienia oraz końcówkę nazwiska w formie żeńskiej lub męskiej. Jak przyjął Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 1 kwietnia 2009 r. (sygn. akt II OSK 464/2008), dla dziecka martwo urodzonego, którego płci nie da się określić, nie jest możliwe wystawienie aktu urodzenia [2]. Ponieważ rejestracja płodu w USC daje prawo do zasiłku pogrzebowego i macierzyńskiego, kwestia zgłoszenia, a tym samym określenie płci płodu, staje się kluczową dla grona matek opłakujących stratę. Rodzice zwracają się do lekarzy, aby płeć wpisano do dokumentów na zasadzie „uprawdopodobnienia”. Uprawdopodobnienie polega na wskazaniu płci martwo urodzonego dziecka na podstawie odczuć matki.

Opisany przypadek pokazuje położenie lekarzy spowodowane aktami prawnymi niedoprecyzowanymi, pozostawiającymi wątpliwą etycznie furtkę w określaniu płci płodu martwo poronionego (tak zgodnie z wiedzą medyczną faktycznie powinno być nazwane opisane zdarzenie). Propozycja wpisywania do dokumentacji medycznej płci tzw. uprawdopodobnionej jest według mnie nieetyczna z wielu względów.

Po pierwsze na przykładzie opisanego zdarzenia doskonale widać jak łatwo można się pomylić. Badania genetyczne wskazały inną płeć niż sugerowała matka. Czy można tylko dla celów administracyjnych określić istnienie ludzkie? W łonie matki płód żył jako ściśle określone płcią genetyczną życie ludzkie. Oczywiście coraz częściej spotykamy się z problemem poczucia przynależności do danej płci w życiu osobniczym, co skutkuje nawet terapiami hormonalnymi, a w konsekwencji operacjami plastycznymi. Jednak jest to wybór osobniczy i decydowanie o samym sobie. Czy matka może decydować o płodzie w sposób dowolny? Co z sytuacją kiedy rodzice mają sprzeczne poglądy co do określenia płci? Jeśli jeden rodzic ma przeczucie, że był to płód męski a drugi, że żeński? Ustawa proponuje aby to właśnie matka wskazała uprawdopodobnioną płeć… Czy nie wyklucza to partnera z życia rodzinnego?

Kolejny aspekt tej sytuacji prawnej to kwestia dokumentacji medycznej. Czy wpis do dokumentacji stanu rzeczy niepotwierdzonego przebiegiem badania przedmiotowego jest zgodny z etyką lekarską? Określenie płci dziecka jest takim samym badaniem fizykalnym jak jego zmierzenie i zważenie. Czy można zatem wpisać coś czego się nie zbadało? Uważam, że jest to rażący przykład fałszowania dokumentacji. Niejednokrotnie spotkałam się z naciskami nie tylko ze strony pacjentek, ale także ze strony innych lekarzy aby wpisywać do dokumentacji płeć uprawdopodobnioną. Rzecznik prasowy Ministerstwa Zdrowia w 2012 r . wyjaśnił, że nie istnieją przepisy prawa, które nakazywałyby pracownikowi podmiotu leczniczego uprawdopodobnienie płci w sytuacji bardzo wczesnej ciąży. Określanie we wczesnej ciąży płci płodu, długości i ciężaru płodu na podstawie odczuć matki należy jego zdaniem uznać za niewłaściwe [3]. Zatem jedyną drogą określenia płci dziecka poronionego we wczesnej ciąży jest badanie genetyczne. Na szczęście po użyciu przywołanego poglądu rzecznika jako argumentu potwierdzającego mój subiektywny pogląd, udało mi się przekonać, przynajmniej lekarzy, z którymi współpracuję do zaniechania procederu. Obecnie zajmujemy to samo stanowisko wobec wszystkich pacjentek, choć trzeba przyznać, że kobiety podają, iż w innych szpitalach w podobnej sytuacji bez problemu wskazywano płeć uprawdopodobnioną.

Aspekt finansowy jest najczęściej przytaczanym problemem przez pacjentki. Badanie genetyczne płci płodu martwo poronionego nie jest refundowane przez NFZ. Pacjentki czują się w pewien sposób narażone na dodatkowe koszty w sytuacji, kiedy najbardziej potrzebują wsparcia także finansowego (jak wiadomo pochówek jest usługą płatną). Jako człowiek i kobieta w pewien sposób identyfikuję się z problemami swoich pacjentek. Nawiązuję z nimi, prowadząc ich ciąże, pewną więź również emocjonalną, dlatego tym bardziej trudno jest mi odnaleźć się w tej sytuacji. Obwarowana przepisami prawa, podpisując jeden dokument, decyduję, czy w obliczu tragedii ułatwię pacjentkom przejście przez trudną procedurę czy nie. Na podstawie moich doświadczeń próbuję poświęcić czas na spokojną rozmowę i wytłumaczyć pacjentce, że być może nawet łatwiej będzie pogodzić się ze stratą dziecka, kiedy nie pozostawi się rzeczy niewyjaśnionych. W przyszłości pacjentka może zastanawiać się czy mogła mieć córkę czy syna.  

Ogół informacji może być przytłaczający dla matki przeżywającej stratę. W szpitalu, w którym pracuję oddelegowana jest jedna osoba udzielająca wyczerpujących informacji pacjentce. Pozwala to na uniknięcie niedomówień i gwarantuje jednakowy przekaz informacji. Myślę, że można by pójść krok dalej i przygotować broszurki o podstawach prawnych dotyczących podobnych przypadków. Wówczas pacjentka mogłaby spokojnie przeanalizować sytuację i nie atakować lekarzy, stawiając ich w trudnej etycznie sytuacji. Ponadto według mnie regulacja czasu zgłoszenia martwo urodzonego dziecka do USC ograniczająca go do 3 dni (art. 38 ust. 2 Prawa o aktach stanu cywilnego.) także jest dyskusyjna. Skierowanie płodu do badań genetycznego ustalenia płci determinuje przedłużenie czasu wystawienia zaświadczenia do USC. Wówczas lekarz wystawiający zaświadczenie nie jest w stanie dostosować się do przepisów prawa. Zastanawiam się, czy wystąpiła sytuacja nałożenia kary na lekarza za takie postępowanie.

W Internecie na licznych forach można znaleźć mnóstwo różnych opinii na ten temat sytuacji podobnych do ilustrowanej kazusem. Zarówno pacjentki jak i lekarze nie radzą sobie z aktami prawnymi, których niedoprecyzowanie budzi wiele wątpliwości etycznych. W związku z tym należy dążyć do zmiany przepisu o konieczności wpisania płci do określonego wieku ciąży.

Komentarz Sylwia Roguz

[1] https://mojepanstwo.pl/dane/prawo/12581,rozporzadzenie-sprawie-pisemnego-zgloszenia-urodzenia-dziecka

[2] http://orzeczenia.nsa.gov.pl/doc/56261DF104

[3] A. Kosiek, Szpital kielecki wymusza pogrzeby płodów, wyborcza.pl, 28.01.2014;

http://wyborcza.pl/1,76842,15346954,Szpital_Kielecki_wymusza_pogrzeby_plodow.html