ETYKA W PSYCHOLOGII

ETYKA W PSYCHOLOGII - Kazusy

Lekarz w oficjalnych dokumentach skierowanych do instytucji adopcyjnej poświadczył nieprawdę o stanie zdrowia pana A.M. poważnie chorego na raka stwierdzając – wbrew niepomyślnym rokowaniom – że stan zdrowia pacjenta umożliwia mu wypełnianie funkcji ojca i pozwala na adopcję dziecka.

Komentarz zacznę od oczywistego poglądu, że fundamentem demokratycznego państwa prawa, jak już sama jego nazwa wskazuje, jest prawo stanowione. Jeżeli chcemy, żeby Polska była takim państwem – a zakładam, że tak właśnie jest – powinniśmy bezwzględnie przestrzegać norm prawnych. Jest to nasz prawny, obywatelski i jednocześnie moralny obowiązek. Łamanie czy omijanie prawa, bądź jego naginanie, nawet w dobrym celu, jest niemoralne.

Posłuszeństwo winniśmy prawu nawet wówczas, gdy sądzimy, że w swoich konkretnych przepisach jest ono wadliwe. W takiej sytuacji musimy skorzystać z dostępnych mechanizmów jego zmiany, np. wywierając presję na posłów czy występując z inicjatywą legislacyjną – obie drogi są szeroko dostępne dla profesji lekarskiej, mającej własny samorząd i prężne towarzystwa grupujące przedstawicieli poszczególnych specjalizacji medycznych, co sprawia, że stanowią realną i skuteczną grupę nacisku.

Dobrze zorganizowana demokracja bardzo rzadko zmusza do tzw. obywatelskiego nieposłuszeństwa, „jako czynu publicznego dokonanego bez użycia przemocy, dyktowanego sumieniem aczkolwiek politycznego, sprzecznego z prawem, zwykle mającego na celu doprowadzenie do zmiany prawa bądź kierunków polityki rządu” [1]. Obywatele mogą odmówić z przyczyn sumienia/moralnych podporządkowania się prawu godząc się jednak z konsekwencjami nieposłuszeństwa, łącznie z pozbawieniem wolności. W Polsce przykładem takiej postawy była odmowa złożenia deklaracji lustracyjnych przez część osób ustawowo do tego zobowiązanych.

W świetle przypomnianej normy prawnej i zarazem etycznej nie można usprawiedliwić lekarza i małżonków M. Bez wątpienia ponoszą oni odpowiedzialność za swoje postępowanie. W komentarzu skupię się wyłącznie na jej aspekcie etycznym, odsyłając zainteresowanych czytelników do uwag prawnika (zob. komentarz R. Kubiaka).

Niemożność usprawiedliwienia nie wyklucza podjęcia próby zrozumienia zachowania bohaterów kazusu. Rozpocznę ją od koniecznej i zarazem niepokojącej korekty zdania otwierającego komentarz. Przywołany w nim pogląd dla wielu z nas nie jest wcale oczywisty. W młodej polskiej demokracji, jak to trafnie ujmuje „zasada Kargula”, prawo prawem, ale sprawiedliwość musi być po naszej stronie. Mamy lekceważący do niego stosunek i skłonność do instrumentalnego wykorzystywania przepisów [2].

Środowisko medyczne nie stanowi wyjątku. Niektórzy jego reprezentanci jawnie przyznają się do słabej znajomości prawa. Przyczyn ignorancji lekarz prof. Tadeusz Tołłoczko upatruje przede wszystkim w liczbie przepisów prawnych, ich zmienności, możliwości różnorakich interpretacji i w hermetycznym żargonie prawniczym [3]. W przywołanym artykule pojawia się też popularne w kręgach medycznych odwoływanie się do osądu własnego sumienia, jako „najwyższego Trybunału dla nas lekarzy”. Sumienie moralnie „uformowane” „pełnić ma kontrolną i komplementarną rolę wobec stanowionego prawa”. Niestety, autor nie udziela odpowiedzi, kto i wedle jakich zasad etycznych powinien moralnie formować sumienie i kształtować tytułowego „prawego lekarza”.

Spektakularnym przykładem odwołania się do osądu sumienia jest wypowiedź dyrektora jednego z lubelskich szpitali. Lekarze pracujący w kierowanym przez niego zakładzie opieki zdrowotnej korzystając z klauzuli sumienia odmówili wykonania dozwolonego prawem zabiegu przerwania ciąży. W tej sytuacji prawo obliguje do znalezienia innej placówki. Dyrektor nie czyni tego, gdyż „nie boi się sankcji prawnych, bo etyka jest ponad prawem” [4].

Odwoływanie się członków profesji lekarskiej do „trybunału sumienia” ma długą tradycję [5]. Nie jest jednak pewne, czy ów osąd sumienia jest już odnotowany w Przysiędze Hipokratesa. Janusz Gula we współczesnym filologicznym tłumaczeniu tego teksu podaje, iż składając Przysięgę grecki lekarz biorąc bogów i boginki za świadków ślubował, „że wedle swoich sił i osądu (sumienia) przysięgi tej i tej pisemnej umowy” dotrzyma. W tłumaczeniu Gabrieli Piankówny z lat 30. ubiegłego wieku nie ma odwołania się do osądu sumienia, lecz jedynie do „możności i zdolności” lekarza.

Nie ma natomiast wątpliwości, że sumienie w roli najwyższego trybunału pojawia w pierwszym Kodeksie etyki lekarskiej opublikowanym w 1847 roku przez Amerykańskie Towarzystwo Medyczne. Kategoria sumienia znika jednak – i to na zawsze – w noweli dokumentu z 1912. W najnowszym polskim Kodeksie etyki lekarskiej kategorię sumienia wprowadza art. 4 („Dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną”).

Nie jestem pewien czy należy zachować apel do sumienia, czy też wzorem Amerykańskiego Towarzystwa Medycznego usunąć go z dokumentów regulujących etyczną stronę profesji lekarskiej. Zasygnalizowane wypowiedzi pokazują, że część środowiska sumienie traktuje jako odpowiednik czarnej skrzynki w lotnictwie. Zapisane są w nim normy właściwie ukształtowanego sumienia, zapewne przez profesję jako całość. Są one niepodatne na jakiekolwiek zniekształcające naciski z zewnątrz i lekarz otrzyma od sumienia zawsze właściwą odpowiedź, jeśli w sposób nieuprzedzony się go poradzi.

Tak ujmowany „trybunał sumienia” niezmiernie łatwo pomylić z instytucją obywatelskiego nieposłuszeństwa. Wówczas staje się on dla lekarzy czymś w rodzaju wygodnego moralnego alibi usprawiedliwiającego słabą znajomość prawa (oraz bioetyki) i lekceważenie jego przepisów.

Lekceważenie prawa widać w aprobacie adopcyjnych rodziców dla sfałszowania dokumentacji zdrowotnej pana M. Można z małym ryzykiem pomyłki założyć, że oboje zachęcali lekarza do tego kroku; wbrew ich stanowisku zapewne nie poświadczyłby nieprawdy. Lekarz, decydując się na taki krok usprawiedliwił go trybunałem osądu sumienia ważąc w nim wszelkie za i przeciw napisaniu nieprawdy o stanie zdrowia pacjenta. Ważenie wypadło na korzyść nieprawdy i sumienie stanęło ponad prawem.

Także dwa kolejne motywy postępowania lekarza, jak mniemam, przeszły pozytywną konfrontację z trybunałem sumienia. Obawy, że napisanie prawdy byłoby odebraniem państwu M. prawa do decyzji oraz stanowiłoby przerzucenie odpowiedzialności na barki urzędników są bowiem intencjami o charakterze moralnym. Świadomość złamania prawa została i tu zagłuszona przez racje uznane przez onkologa za moralnie słuszne. Moim jednak zdaniem, urzędnicy instytucji adopcyjnych (i każdych innych) oraz rodzice adopcyjni mają wręcz obowiązek podejmowania takich decyzji i nikt ich nie powinien wyręczać w tej powinności.

Należy wyraźnie zaakcentować, że urzędniczy i rodzicielski obowiązek decydowania i brania odpowiedzialności za decyzje ma szczególne znaczenie w procedurach adopcyjnych. Jego ważność wynika z faktu, że dziecko już istnieje. Natomiast w przypadku naturalnego czy sztucznego (in vitro) zapłodnienia potomka jeszcze nie ma [6]. Stąd w przypadku adopcji, kryteria rodzicielstwa powinny być bardziej rygorystyczne, inna kwestia jak bardzo.

Lekarz w komentowanym przykładzie odwołał się w sposób jawny do argumentu „ze stuprocentowej pewności” utrzymując, że „w przypadku rokowania w chorobie nowotworowej można mówić jedynie o prawdopodobieństwie takiego czy innego rezultatu, a nie o stuprocentowej pewności, bo takiej nie ma w żadnej sytuacji życiowej”. Jest to argumentacja bardzo popularna wśród lekarzy (por. komentarz do kazusu Elizabeth Bouvii). Jej istotę plastycznie oddają słowa hematologa prof. Wiesława Jędrzejczaka: „gdzie w medycynie lekarz ma stuprocentową pewność, że skutek jego działań będzie taki, a nie inny? Że pacjent NA PEWNO zareaguje w określony sposób? W tej dziedzinie nigdy nie ma całkowitej pewności – zwykłe podanie aspiryny też jest do pewnego stopnia eksperymentem i też się może źle skończyć” [7].

Jest to argument o tyle fałszywy, że – jak to zauważa sam lekarz poświadczający nieprawdę – stuprocentowej pewności „nie ma w żadnej sytuacji życiowej”. Musimy zatem zadowolić się praktycznym prawdopodobieństwem i zazwyczaj to robimy nie szukając 100% pewności jako warunku podejmowania niejednokrotnie ważnych decyzji życiowych. Popularność argumentu polega na wykorzystywaniu niedającego się zniwelować rozziewu między pewnością wystarczającą do podjęcia działania a teoretyczną całkowitą pewnością. Gdybyśmy ją mieli, wówczas kłamstwo też stałoby się 100% nieprawdą. Skoro zaś jej nie mamy i nigdy nie będziemy mieli, to również kłamstwo przestaje być całkowitą nieprawdą.

Omawiany argument staje się wygodnym i efektywnym środkiem na uspokojenie ewentualnych wyrzutów profesjonalnie ukształtowanego sumienia, ułatwiając znacznie korzystanie z jego werdyktów. Umierającego chorego można okłamać, oczywiście dla jego dobra, że ma jeszcze jakieś szanse przeżycia odwołując się do sumienia. Dobrze jest podbudować jego osąd rzekomo obiektywnym, bo matematycznie udowodnionym argumentem „z całkowitej pewności”. Jak pokazuje komentowany przykład, korzystając w ten sam sposób z obu środków można zlekceważyć prawo zachowując spokój sumienia – usprawiedliwić poświadczenie nieprawdy i okłamanie urzędu dobrem adoptowanego dziecka, jego rodziców, a nawet urzędników.

Do poświadczenia nieprawdy mogła się również istotnie przyczynić niechęć lekarzy do komunikowania chorym niepomyślnej diagnozy. Charakteryzuje ona szczególnie onkologów. Jest wiele powodów tej rezerwy. Moim zdaniem do najważniejszych należą: powszechna kancerofobia, kojarzenie śmierci z rakiem, wiara w terapeutyczną moc nadziei, którą prawda ma zabijać oraz traktowanie przez onkologów śmierci jako przegranej, do której nie bardzo chcą się przyznać, również przed sobą [8].

Skierowanie pana A.M. do terapii w ośrodku specjalistycznym, połączonej z autoprzeszczepem szpiku, radykalnie wzmocniło nadzieję na pomyślny wynik dotychczas mało zdyscyplinowanego chorego. Wymienione wyżej czynniki bardzo utrudniały napisanie prawdy o rokowaniu i stanie zdrowia pacjenta – byłoby to równoznaczne z przyznaniem, że chory nie ma realnych szans na liczącą się remisję, a więc – z perspektywy onkologa – odebrałoby choremu nadzieję stanowiąc jednocześnie przyznanie się lekarza do porażki.

Komentarz przygotował Kazimierz Szewczyk

Opinia prawna:

Przedstawiona opinia została opracowana w oparciu o stan prawny na dzień 15.06.2009 r.

Zgodnie z art. 2 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn. Dz. U. z 2008 Nr 136, poz. 857 z późn. zm.), wykonywanie zawodu lekarza polega m.in. na wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich. Dopełnieniem tej regulacji jest art. 42 ustawy, który stanowi, iż lekarz orzeka o stanie zdrowia określonej osoby po uprzednim osobistym jej zbadaniu. Niekiedy konieczność wydania odpowiedniego orzeczenia lekarskiego wynika wprost z powołanej ustawy (np. art. 49 zobowiązuje lekarzy do uczestniczenia w komisjach lekarskich, określających zdolność osób podlegających kwalifikacji do czynnej służby wojskowej). W większości jednak przypadków potrzeba posiadania wymaganego zaświadczenia o stanie zdrowia jest wskazana w odrębnych przepisach (np. regulujących ustalenie niezdolności do pracy na potrzeby uzyskania świadczeń rentowych).

Podobne wymogi stawiane są również osobom, które zamierzają pełnić funkcję rodziny zastępczej. Zagadnienie to unormowane jest w art. 72–79 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jedn. Dz. U. z 2008 r., Nr 115, poz. 728 z późn. zm.). Zgodnie z jej art. 73 ust. 1 pkt. 6, pełnienie takiej funkcji może być powierzone osobom, które nie są chore na chorobę uniemożliwiającą właściwą opiekę nad dzieckiem, co zostało stwierdzone zaświadczeniem lekarskim. W piśmiennictwie przedmiotu wskazuje się więc, iż kandydaci na rodzinę zastępczą nie mogą cierpieć na nieuleczalne lub długotrwałe choroby. Uzasadnieniem tego wymogu jest konieczność zapewnienia dziecku odpowiednich warunków rozwoju i wychowania, zarówno w sferze bytowej, jak i psychicznej, czy społecznej oraz możliwości zaspokojenia indywidualnych potrzeb dziecka, a także właściwej edukacji i rozwoju zainteresowań (por. art. 72 ust. 5 ustawy).

Posiadania odpowiedniego stanu zdrowia nie wymaga natomiast Kodeks rodzinny i opiekuńczy, który reguluje instytucje przysposobienia. Jednakże w art. 114 § 1 Kodeksu stanowi, iż przysposobić można osobę małoletnią, tylko dla jej dobra. Jak zaś podkreśla się w orzecznictwie sądowym: „Przesłanka ta ma znaczenie rozstrzygające dla ustalenia, czy przysposobienie może nastąpić. Dobro (interes) dziecka ma znaczenie nadrzędne i wymaga rozważenia w każdej sprawie dotyczącej opieki nad małoletnim” [1].

Jeszcze wyraźniej tezę tę wyartykułowano w wyroku z 6.09.1986 r. Sąd Najwyższy uznał bowiem, iż „celem jakiemu ma służyć instytucja przysposobienia, jest nie interes i zaspokojenie potrzeb uczuciowych i rodzinnych przysposobiających, lecz - jak to wyraźnie wynika z szeregu przepisów kodeksu rodzinnego i opiekuńczego (art. 114 § 1, 119, 125) - tylko i wyłącznie dobro małoletniego dziecka” [2]. Przysposabiający powinni zatem mieć takie możliwości, by w jak najwyższym stopniu zaspakajać potrzeby dziecka, stwarzając mu warunki panujące w poprawnie funkcjonującej rodzinie. Musi zatem posiadać odpowiedni stan zdrowia, konieczny dla sprawowania opieki i zaspakajania potrzeb bytowych przysposobionego.

W analizowanej sprawie nie jest określone, w jakim trybie miała nastąpić adopcja. Z treści opisu przypadku wynika jednak, iż wymagane było zaświadczenie lekarskie, potwierdzające odpowiedni stan zdrowia małżonków ubiegających się o adopcję. Uprawnionym do jego wystawienia był zatem lekarz posiadający wymagane kwalifikacje (specjalista w dziedzinie onkologii). Po rozmowie z małżonkami M., uznał, iż mimo istnienia złego rokowania zatai ten fakt przed urzędem zajmującym się procedurą adopcyjną. Choć być może kierował się pozytywnymi emocjami, takie zachowanie należy uznać za naruszające prawo. W szczególności, czyn taki może być zakwalifikowany jako przestępstwo poświadczenia nieprawdy, opisany w art. 271 Kodeksu karnego. Zgodnie z tym przepisem, odpowiedzialności karnej podlega funkcjonariusz publiczny lub inna osoba uprawniona do wystawienia dokumentu, która poświadcza w nim nieprawdę co do okoliczności mającej znaczenie prawne.

Nie wchodząc w głębszą analizę kwestii, czy lekarz jest funkcjonariuszem publicznym, niewątpliwie jest osobą uprawnioną do wystawienia dokumentu, jakim jest orzeczenie (zaświadczenie) lekarskie. W komentarzach do Kodeksu karnego wskazuje się bowiem, iż do omawianej kategorii należą osoby uprawnione są do sporządzania dokumentu, któremu „przysługuje cecha zaufania publicznego”. Oznacza to, iż dokument taki „ma cechy rozstrzygnięcia publicznoprawnego, któremu przysługuje domniemanie prawdziwości” [3]. Niewątpliwe cechy takie posiada zaświadczenie lekarskie.

Na kwestię podmiotu omawianego przestępstwa zwrócił także uwagę Sąd Apelacyjny w Łodzi, który stwierdził, iż „podmiotem przestępstwa może być (…) inna osoba upoważniona do wystawienia dokumentu. Jest to więc taki podmiot, który czyni to w ramach przysługujących mu uprawnień szczególnych, związanych z przedmiotem i zakresem działania służbowego (np. lekarz wydający zaświadczenie lekarskie (…)” [4].

Nie ma znaczenia, czy dokument taki został wystawiony przez lekarza wykonującego swój zawód na podstawie stosunku pracy, czy też prowadzącego indywidualną praktykę lekarską. Zachowanie sprawcy polega na poświadczeniu nieprawdy (jest to tzw. fałsz intelektualny). Może ono przybrać postać potwierdzenia określonej okoliczności, która w rzeczywistości nie występuje, jak i na jej przeinaczeniu, lub też zatajeniu określonych faktów. Informacje te muszą jednak mieć znaczenie prawne, tzn. okoliczność ta będzie istotna dla ustalenia określonego prawa lub obowiązku prawnego.

W komentowanej sprawie, nie ulega wątpliwości, iż potwierdzenie wymaganego stanu zdrowia było niezbędną przesłanką do pozytywnego przeprowadzenia procedury adopcyjnej. Stwierdzenia zawarte w zaświadczeniu miały zatem walor „okoliczności mającej znaczenie prawne”. Warto podkreślić, iż omawiane przestępstwo ma charakter umyślny. Oznacza to, iż sprawca może ponieść odpowiedzialność tylko wówczas, gdy zdaje sobie sprawę z tego, że poświadcza nieprawdę w dokumencie, do którego wystawienia jest uprawniony (obejmuje swą świadomością wszystkie znamiona tego czynu zabronionego) oraz chce popełnić ten czyn, ewentualnie na to się godzi.

W przypadku lekarza wydającego zaświadczenie panu M., warunki te były spełnione. Lekarz bowiem zdawał sobie sprawę ze stanu zdrowia pacjenta i wiedział do jakich celów ma być wykorzystane zaświadczenie. Ponadto, świadomie zamieścił na zaświadczeniu nieprawdzie informacje. Wydaje się więc, iż można postawić mu zarzut z opisywanego art. 271 K.k. Czyn ten jest zaś zagrożony karą pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. Warto jednak pamiętać, iż lekarz ten kierował się de facto pozytywnie ocenianą motywacją. Okoliczność ta może być zatem uwzględniona przy ocenie stopnia społecznej szkodliwości jego czynu. Zgodnie bowiem z art. 115 § 2 K.k., dokonując tej oceny sąd bierze pod uwagę m.in. okoliczności popełnienia czynu, wagę naruszonych przez sprawcę obowiązków, jak również jego motywację. Obniżony stopień społecznej szkodliwości może zaś uzasadnić zastosowanie art. 271 § 2 K.k., który stanowi o tzw. wypadku mniejszej wagi. W tym przypadku grozi grzywna (do 720 tys. zł) albo kara ograniczenia wolności (od 1 do 12 miesięcy).

W tym miejscu warto jednak wskazać, iż lekarz nie popełnia omawianego przestępstwa, w sytuacji, gdy wydaje jedynie opinię, a nie orzeczenie. Opinia bowiem zawiera jedynie domysły, subiektywne przekonanie danej osoby i jej przypuszczenia, np. dotyczące stanu zdrowia pacjenta (opinia taka wydawana jest np. w sytuacji, o której mowa w art. 33 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Orzeczenie zaś musi potwierdzać zaistniały stan, zaświadczać coś co już występuje. Zdaniem Sądu Najwyższego, „Nie będzie takim dokumentem [w rozumieniu art. 271 K.k. – dop. R. K.] "opinia lekarska", która podejrzewa istnienie u innej osoby określonej choroby” [5]. Z opisu analizowanego przypadku wynika jednak, iż lekarz był zobligowany do wydania orzeczenia (zaświadczenia), a nie jedynie opinii.

Warto również podkreślić, iż wydanie niezgodnego z prawdą zaświadczenia narusza także przepisy prawa korporacyjnego oraz normy etyczne. Zgodnie bowiem z art. 39 Kodeksu Etyki Lekarskiej, „Wydanie zaświadczeń lekarskich jest dozwolone jedynie na podstawie aktualnego badania lub odpowiedniej dokumentacji”. Z kolei art. 40 stanowi m.in., iż: „Treść dokumentu powinna być zgodna z wiedzą i sumieniem lekarza”. Zachowanie sprzeczne z tymi przepisami może uzasadniać zaś odpowiedzialność zawodową, o której mowa w art. 41 ustawy z dnia 7 maja 1989 r. o izbach lekarskich (Dz. U. Nr 30, poz. 158 z późn. zm.). Za postępowanie sprzeczne z zasadami etyki i deontologii zawodowej oraz za naruszenie przepisów o wykonywaniu zawodu lekarza, sąd lekarski może orzec następujące kary:
1) upomnienie,
2) nagana,
3) zawieszenie prawa wykonywania zawodu lekarza na okres od sześciu miesięcy do trzech lat,
4) pozbawienie prawa wykonywania zawodu.

Jak widać więc, zachowanie polegające na wydaniu niezgodnego z prawdą zaświadczenia jest silnie sankcjonowane na gruncie prawa i nie usprawiedliwia go nawet pozytywna motywacja lekarza.

Komentarz przygotował Rafał Kubiak.