ETYKA W PSYCHOLOGII

Zasada uzyskiwania świadomej i dobrowolnej zgody na udział w procesie psychoterapii

Obowiązkiem psychoterapeuty jest uzyskanie od klienta dobrowolnej świadomej zgody na udział w psychoterapii. Aby zgoda klienta mogła spełnić te warunki, psychoterapeuta powinien podczas zawierania kontraktu terapeutycznego dostarczyć klientowi niezbędnych informacji, które pozwolą mu podjąć decyzję dotyczącą udziału w procesie terapeutycznym. Klient powinien uzyskać informacje o stanie swojego zdrowia w oparciu o wyniki przeprowadzonej przez terapeutę diagnozy, wspólnie z terapeutą ustalić cel spotkań psychoterapeutycznych, dowiedzieć się na czym polega metoda w ramach której pracuje terapeuta oraz jakie są jej techniki terapeutyczne, zostać poinformowanym o zasadach poufności obowiązujących terapeutę, jak również o sytuacjach, w których może dojść do złamania tajemnicy zawodowej. Klient powinien mieć również możliwość zapoznania się z alternatywnymi, także nie psychologicznymi, metodami leczenia problemu z którym zgłosił się na terapię oraz uzyskania informacji na temat wad proponowanej przez terapeutę metody [1]. Informacje powinny być przekazywane klientowi w sposób zrozumiały, język należy dostosować do poziomu rozwoju intelektualnego klienta – ma to szczególne znaczenie w przypadku terapii dzieci i młodzieży. Psychoterapeuta powinien przekazywać klientowi informacje w sposób systematyczny i zaplanowany, jak również odpowiedzieć na każde jego pytanie czy wątpliwość.

1. Treść zasady według wybranych polskich kodeksów etyczno-zawodowych psychologa oraz psychoterapeuty.

• Kodeks Etyczno-Zawodowy Psychologa Polskiego Towarzystwa Psychologicznego: „Osoby zgłaszające się do psychologa nie z własnej inicjatywy zarówno dorośli jak dzieci (kierowane na badania diagnostyczne lub zabiegi psychokorekcyjne) powinny być przez niego informowane o celu postępowania, stosowanych metodach, wynikach i sposobie ich udostępnienia. Psycholog stara się uzyskać akceptację planowanych czynności zawodowych przez te osoby.”

• Kodeks Etyki Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychodynamicznej: „Proces psychoterapii powinien być poprzedzony określeniem kontaktu terapeutycznego oraz ram psychoterapii, czyli tzw. settingu. Ustalenia te szczególnie powinny odnosić się do metody pracy, długości oraz częstotliwości spotkań, miejsca spotkań oraz zasad finansowania.”

• Kodeks Etyczny Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej: „Psychoterapeuta poznawczy i/lub behawioralny dba o poprawny, to jest uczciwy i jednoznaczny kontakt z powierzonymi jego opiece osobami. W tym celu poprzedza działania terapeutyczne zawarciem kontraktu określającym cele, metody i zasady pracy terapeutycznej.”

2. Zdolność klienta do podjęcia świadomej dobrowolnej decyzji na udział w procesie psychoterapii.

Klient, aby móc podjąć świadomą i dobrowolną decyzję na udział w procesie psychoterapii, musi posiadać umiejętność przewidywania i oceny konsekwencji własnych wyborów. Część osób, które zgłaszają się na psychoterapię, nie spełnia tego warunku, gdyż ich zdolności poznawcze są ograniczone – dotyczy to na przykład:

(1) dzieci – ze względu na stopień rozwoju poznawczego i emocjonalnego mogą mieć problem ze zrozumieniem nie tylko warunków kontraktu terapeutycznego [2], ale także samej istoty relacji terapeutycznej; często zdarza się, że dzieci nie dostrzegają również problemu z powodu którego zostają przyprowadzone na terapię przez rodziców. Terapeuta musi zatem mieć na uwadze potencjalne trudności w objaśnianiu dzieciom warunków terapii. Powinien także być świadomy możliwości pojawienia się dylematu „zgoda rodziców vs niezgoda dziecka” na terapię. Problem zgody na udział w terapii może wystąpić również w sytuacji, w której do terapeuty zgłasza się po pomoc nastolatek i prosi o nieinformowanie rodziców o swojej decyzji. Zgodnie z zaleceniami prawnymi terapeuta powinien poinformować rodziców o objęciu opieką terapeutyczną ich dziecka, jednak co należy zrobić w momencie, w którym niepoinformowanie rodziców będzie korzystne dla klienta?

(2) osób z określonymi zaburzeniami psychicznymi, np. z rozpoznaniem psychozy czy ciężkiej depresji – osoby te mogą nie dostrzegać potrzeby udziału w psychoterapii lub mieć problemy ze zrozumieniem warunków kontraktu terapeutycznego, technik terapeutycznych czy specyfiki relacji terapeutycznej ze względu na ograniczone możliwości poznawcze. Tryjarska [3] wskazuje na potrzebę opowiedzenia się przez terapeutę za stanowiskiem liberalnego paternalizmu wobec osób, które nie są w stanie czasowo podjąć w pełni świadomej decyzji o udziale w psychoterapii.

Na terapii pojawić się również mogą klienci, którzy zostali zmuszeni do wzięcia w niej udziału, np. osoby uzależnione od alkoholu. Zatem podjętą przez nich decyzję o udziale w psychoterapii nie można uznać na dobrowolną. Terapeuta powinien dołożyć wszelkich starań, aby mimo to zachęcić takie osoby do skorzystania z procesu terapii – o ile bowiem można zmusić kogoś do przyjścia na spotkanie terapeutyczne, o tyle on sam musi mieć motywację do skorzystania z pomocy terapeuty, aktywnego udziału w metodach terapeutycznych i podjęcia się współpracy z terapeutą w ramach relacji terapeutycznej.

Zasada zachowania tajemnicy zawodowej

Obowiązek zachowania tajemnicy zawodowej stanowi jedną z najważniejszych zasad psychoterapii. Relacja terapeutyczna musi opierać się na wzajemnym zaufaniu, dzięki któremu klient jest pewny, że wszystko o czym opowie terapeucie zostanie przez niego zachowane dla siebie. Terapeuta ma obowiązek utrzymywać w tajemnicy wszystkie informacje dotyczące klienta (także po jego śmierci), w tym również fakt uczestniczenia przez niego w terapii. Tajemnica dotyczy zarówno terapeuty, jak i klienta. Klient powinien zostać poinformowany przez terapeutę o sytuacji superwizji – jednak nawet podczas superwizowania swojej pracy terapeuta ogranicza informacje dotyczące klienta do niezbędnego minimum. Tajemnica zawodowa psychoterapeuty ma charakter nieabsolutny, może zostać złamana w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia klienta lub osób trzecich.

1. Treść zasady według wybranych polskich kodeksów etyczno-zawodowych psychologa oraz psychoterapeuty.

• Kodeks Etyczno-Zawodowy Psychologa Polskiego Towarzystwa Psychologicznego: „Psychologa obowiązuje przestrzeganie tajemnicy zawodowej. Ujawnienie wiadomości objętych tajemnicą zawodową może nastąpić jedynie wtedy, gdy poważnie zagrożone jest bezpieczeństwo klienta lub innych osób.”

• Kodeks Etyki Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychodynamicznej: „Psychoterapeuta psychodynamiczny ma obowiązek dbać o tajemnicę procesu psychoterapeutycznego, co oznacza zachowanie poufności wszystkich informacji przekazywanych przez pacjenta oraz faktu jego udziału w procesie psychoterapii.”

• Kodeks Etyczny Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej: „Psychoterapeuta poznawczy i/lub behawioralny zobowiązany jest do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji uzyskanych od pacjenta w toku psychoterapii.”

• Kodeks Etyki Zawodowej Europejskiego Stowarzyszenia Terapii Gestalt: „Terapeuta Gestalt dba o to, by żadne informacje pozwalające na identyfikację klienta nie zostały ujawnione w wyniku łączenia z terapią innych relacji wymagających zachowania tajemnicy, takich jak interwizja czy superwizja.”

2. Granice poufności (1) – rozszerzania kręgu osób objętych tajemnicą zawodową psychoterapeuty.

Psychoterapeuta ma obowiązek zachowywać w tajemnicy wszelkie informacje dotyczące klienta, w tym sam fakt zgłoszenia się na terapię i brania w niej udziału oraz wyniki przeprowadzonej diagnozy. Terapeuta musi uzyskać od klienta zgodę na ewentualne konsultacje z innymi specjalistami, np. lekarzem psychiatrą, wykorzystanie historii klienta do celów naukowych czy szkoleniowych, a także odpowiednio zabezpieczyć dokumentację dotyczącą klienta (testy diagnostyczne, notatki z sesji, rysunki itp.). Ponieważ terapeuta ma obowiązek poddawać swoją pracę superwizji, w związku z tym powinien wytłumaczyć klientowi na czym polega superwizja oraz zapewnić, że superwizor pozna tylko te szczegóły z życia klienta, które są niezbędne do prawidłowego przebiegu superwizji. W sytuacji, gdy klientem jest dziecko lub nastolatek, terapeuta powinien wyjaśnić rodzicom, że nie mogą oczekiwać od niego przekazywania wszystkich informacji uzyskanych w procesie psychoterapii. Toeplitz-Winiewska [4]podkreśla, że niektórzy psychoterapeuci umawiają wspólne z rodzicami spotkanie przedterapeutyczne, na którym ustalane są zasady poufności. Kwestia ochrony prywatności jest szczególnie ważna w przypadku nastolatków, gdyż stanowi warunek uzyskania zaufania klienta [5]. Psychoterapeuta jest zobowiązany do zachowania poufności danych po śmierci klienta oraz powinien zabezpieczyć informacje dotyczące przebiegu psychoterapii na wypadek własnej śmierci [6]. Terapeuta musi uzyskać od klienta zgodę w sytuacji, gdy chce posłużyć się historią jego problemu do celów naukowych lub szkoleniowych, przy czym powinien pamiętać o możliwych negatywnych skutkach poproszenia klienta o wyrażenie zgody na opublikowanie jego problemu, np. klient może zacząć się zastanawiać, czy nie stanowił jedynie środka do osiągnięcia celu psychoterapeuty, jakim jest publikacja naukowa albo czy jego problemy nie są na tyle specyficzne, że terapeuta pragnie je opisać w materiałach szkoleniowych. Po uzyskaniu zgody psychoterapeuta musi opisać problemy klienta w taki sposób, aby zminimalizować ryzyko rozpoznania go przez osoby trzecie [7].

3. Granice poufności (2) – nieabsolutny charakter tajemnicy zawodowej.

Tajemnica zawodowa psychoterapeuty jest ograniczona prawem i okoliczności. Terapeuta ma obowiązek uchylenia tajemnicy zawodowej, jeśli klient zagraża swojemu życiu lub zdrowiu albo życiu lub zdrowiu innych osób. Obowiązek ten powstał po tragicznej śmierci Tatiany Tarasoff (Tarasoff v. Regents of the University of California). Również w sytuacji, gdy psychoterapeuta uzyska od klienta informacje, że dopuszcza się on przemocy domowej lub sam jest ofiarą tego typu przemocy, powinien rozważyć poinformowanie odpowiednich służb.

W momencie, gdy klient podczas sesji terapeutycznej wysuwa groźby w stosunku do osób trzecich, psychoterapeuta musi ocenić, czy słowa te mogą zostać wprowadzone w czyn czy raczej złowrogie uwagi wypowiadane są w przypływie gniewu. Podobnie terapeuta powinien postąpić w sytuacji, w której klient przejawia tendencje samobójcze. W obu przypadkach terapeutę czeka niełatwe zadanie, w którym z jednej strony musi ocenić powagę sytuacji i stopień cierpienia psychicznego klienta, a drugiej zaś rozważyć konsekwencje utraty zaufania klienta poprzez uchylenie tajemnicy zawodowej. Aby słusznie ocenić sygnalizowane przez klienta tendencje samobójcze, psychoterapeuta powinien posiadać odpowiednie kompetencje oraz doświadczenie. Napięcie towarzyszące terapeutom podczas podejmowania decyzji o złamaniu zasady poufności może poważnie utrudniać ocenę gróźb klienta w stosunku do osób trzecich czy ryzyka targnięcia się na swoje życie, w związku z czym zanim terapeuta podejmie decyzję o uchyleniu tajemnicy zawodowej warto, aby omówił sytuację z doświadczonym i bezstronnym kolegą po fachu lub superwizorem, może również zasięgnąć porady prawnej. Toeplitz-Winiewska [8] proponuje odwołanie się do modelu oceny ryzyka, w ramach którego terapeuta ocenia prawdopodobieństwo cierpienia klienta oraz jego nasilenie na wymiarach „małe – duże”. Im wyższe okazują się wskaźniki prawdopodobieństwa i nasilenia, tym większe jest ryzyko spełnienia gróźb przez klienta, a tym samym wzrasta konieczność podjęcia decyzji o uchyleniu tajemnicy zawodowej. Z kolei Shapiro [9] uważa, że zanim terapeuta oceni groźby klienta jako realne powinien spróbować dotrzeć do motywacji, która stoi za tymi groźbami. Przywołuje historię mężczyzny, który przez kilka kolejnych spotkań terapeutycznych opisywał plany zamordowania psychiatry i prawnika będących winnymi odebrania mu możliwości refundacji leczenia psychoterapeutycznego. Terapeuta oznajmia klientowi, że jest zmuszony złamać tajemnicę zawodową i zawiadomić potencjalne ofiary o grożącym im niebezpieczeństwie – wówczas klient wyraża zadowolenie, że osoby te będą żyły w strachu i przestaje planować morderstwo. Shapiro [10] stwierdza, że odkrycie motywacji klienta, jaką była chęć posiadania poczucia kontroli nad życiem innych osób, uchroniła poufność relacji terapeutycznej i wzajemne zaufanie pomiędzy nim a jego klientem.

Jeśli terapeuta zdecyduje o złamaniu tajemnicy zawodowej, musi nie tylko poinformować o groźbach klienta odpowiednie służby, ale również osobę, w stosunku do której groźby były kierowane. Trudności pojawiają się, gdy psychoterapeuta nie ma możliwości kontaktu z daną osobą lub nie wie komu dokładnie klient chce wyrządzić krzywdę. Poważne dylematy rodzić może także sytuacja, w której klientem jest osoba nieletnia będąca ofiarą przemocy ze strony opiekuna. W polskim prawodawstwie do zgłaszania przemocy wobec dzieci i młodzieży zobowiązuje psychoterapeutę Ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie. Jedną ze szczególnie trudnych sytuacji pod kątem oceny stopnia zagrożenia osób trzecich ze strony klienta, jest sytuacja w której klient pracujący z dziećmi i młodzieżą zwierza się terapeucie ze skłonności pedofilnych, jednocześnie zapewniając, że nigdy nie skrzywdził żadnego dziecka i nie zamierza tego zrobić. Terapeuta musi rozważyć, na ile może zaufać osądowi klienta na temat własnej samokontroli oraz rozważyć stopień potencjalnego zagrożenia dobra dzieci znajdujących się pod opieką klienta.

Przeciwnicy obowiązku ostrzegania [11] argumentują, że nakaz uchylania tajemnicy zawodowej wywiera negatywny wpływ na relację terapeutyczną, gdyż zmniejsza poczucie bezpieczeństwa klienta i zaufania w stosunku do terapeuty. Z jednej strony konieczność uchylania tajemnicy zawodowej obarcza terapeutę rolą policjanta, czyli osoby, która ma chronić innych przed zagrożeniem, z drugiej zaś zmniejsza zaufanie do specjalistów od zdrowia psychicznego, co może doprowadzić do niechęci przed zgłaszaniem się do terapeuty czy psychiatry, a to z kolei przekładać się będzie na wzrost nieleczonych chorób psychicznych w społeczeństwie. Inny problem stanowi enigmatyczność wyrażenia „zagrożenie życia lub zdrowia”. Shillito-Clarke [12] wylicza i opisuje zobowiązania, jakie nakłada na terapeutę sytuacja zagrożenia życia lub zdrowia osób trzecich ze strony klienta. M.in. podkreśla wagę oceny realności tych gróźb. Terapeuta musi rozważyć, czy klient posiada indywidualne predyspozycje do bycia agresywnym lub skłonność do rozwiązywania problemów poprzez użycie przemocy oraz wziąć pod uwagę możliwość ograniczenia podejmowania świadomych decyzji przez klienta, np. z powodu leków przyjmowanych ze względu na chorobę somatyczną lub psychiczną. Powinien również posiadać kompetencje do pracy terapeutycznej z osobami przejawiającymi zachowania agresywne.

4. Granice poufności a organy wymiaru sprawiedliwości.

Z obowiązku zachowania tajemniczy zawodowej zwalnia psychoterapeutę prokurator (w toku postępowania przygotowawczego) lub sąd (w postepowaniu sądowym karnym – w cywilnym psychoterapeuta może odmówić składania zeznań powołując się na tajemnicę zawodową, gdyż Kodeks Postępowania Cywilnego nie daje możliwości zwolnienia z obowiązku zachowania tajemnicy służbowej). Psychoterapeuta zostaje zawiadomiony, że jego zeznania są nieodzowne dla zapewnienia prawidłowego wyroku. Terapeuta nie jest zobligowany do udzielenia odpowiedzi na pytania adwokata czy radcy prawnego, tak samo jak nie ma obowiązku stawiać się w sądzie na prośbę prawników. Jeżeli sąd wezwie psychoterapeutę na świadka, musi on odpowiadać na pytania oraz – na polecenie sądu – przedstawić stosowne dokumenty. Odmowa udzielenia odpowiedzi zostanie potraktowana jako obraza sądu i ukarana [13].

Problematyka konfliktu ról

Konflikt ról może pojawić się w sytuacji, w której terapeuta pełni wiele ról zawodowych jednocześnie, np. jest terapeutą, ale również superwizorem i nauczycielem, a także wtedy, gdy rola zawodowa terapeuty wchodzi w konflikt z rolą prywatną, np. terapeuta zaprzyjaźnia się z klientem [14]. Kodeksy etyki zawodowej jednoznacznie formułują zakaz angażowania się przez psychoterapeutę w relacje inne niż zawodowe z klientami (por. np. Kodeks Etyczny Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego). Tryjarska [15] podkreśla, że celem tego zakazu jest uniknięcie sytuacji, w której terapeuta chciałby wykorzystać swoją uprzywilejowaną pozycję w relacji terapeutycznej. Złamanie zakazu narusza zaufanie klienta do psychoterapeuty oraz zmniejsza zdolność terapeuty do profesjonalnego osądu, a tym samym uniemożliwia mu dalsze wykonywanie obowiązków. Często dyskutowanym w literaturze przedmiotu przykładem konfliktu ról jest zaangażowanie się terapeuty w kontakty o charakterze seksualnym z klientem – wykroczenie to uważa się za jedno z najpoważniejszych wykroczeń przeciwko etyce zawodowej [16]. Zasada wstrzemięźliwości, jak określa nie przekraczanie granic roli terapeutycznej Tryjarska [17], dotyczy również nie podejmowania się psychoterapii osób znanych terapeucie, w tym przyjaciół, partnerów czy członków rodziny.

1. Treść zasady według wybranych polskich kodeksów etyczno-zawodowych psychologa oraz psychoterapeuty

• Kodeks Etyczny Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego: „[n]ieetyczne jest nawiązywanie jakiejkolwiek formy bliskości seksualnej z osobami pozostający w terapii lub chorymi, którzy uczestniczą w badaniach naukowych.”

• Kodeks Etyki Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychodynamicznej: „Jeśli psychoterapeuta psychodynamiczny pełni różne role zawodowe, w relacji z pacjentem przestrzega zasady niełączenia pozostałych ról zawodowych z rolą psychoterapeuty.”

• Kodeks Etyczny Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej: „Psychoterapeuta poznawczy i/lub behawioralny nie może przenosić relacji z pacjentem poza obszar działań psychoterapeutycznych. Z tego też tytułu za niewskazane uznaje się pozostawanie w relacji terapeutycznej z osobami znajomymi.”

• Kodeks Etyki Zawodowej Europejskiego Stowarzyszenia Terapii Gestalt: „Gestaltowska terapia szkoleniowa osoby uczącej się będzie chroniona przed możliwymi zakłóceniami spowodowanymi przez mieszanie ról ze strony terapeuty nauczającego, który winien powstrzymać się od brania udziału w oficjalnej procedurze oceny przewidywanej w ewaluacji postępów i przydatności osoby która nauczał.”

2. Konsekwencje dla klienta przekroczenia roli zawodowej przez psychoterapeutę.

Jednym z najpoważniejszych skutków przekroczenia roli terapeutycznej przez psychoterapeutę jest zranienie klienta i narażenie go na cierpienie [18]. Jeśli terapeuta zostaje przyjacielem klienta, zaczyna oczekiwać od niego wzajemności, zrozumienia, pozytywnych emocji, tymczasem klient wciąż potrzebuje pomocy od terapeuty. Jednocześnie ich relacja nadal pozostaje niesymetryczna, gdyż terapeuta posiada większą wiedzę o kliencie. Co więcej, zaangażowanie terapeuty zaburza obiektywne odniesienie się do problemów klienta, a tym samym uniemożliwia kontynuowanie procesu leczenia.

Wśród skutków zaangażowania się w relację intymną z klientem wskazuje się (por. np.: [19], [20], [21] wspomniane już wyżej zaburzenie wzajemnych oczekiwań i profesjonalnego osądu terapeuty, ale także możliwość wystąpienie u klienta Therapist-Patient Sex Syndrome (TPSS) – dotyczy to klientów, którzy weszli w kontakt o charakterze seksualnym z terapeutą [22]. Zaburzenie to cechują objawy takie jak: poczucie winy, uczucie izolacji, osłabienie zdolności do zaufania drugiej osobie, labilność emocjonalna czy zwiększone ryzyko popełnienia samobójstwa. Natomiast Coleman i Schaefer [23] wskazują na możliwość wystąpienia epizodu depresyjnego u klientów, którzy zaangażowali się w relacje seksualne z terapeutą. Co więcej klienci którzy czuli, że po kontakcie intymnym z terapeutą ich problemy uległy pogorszeniu, odczuwali wątpliwości przed zgłoszeniem się na psychoterapię u innego terapeuty.

3. Wchodzenie w relację o charakterze seksualnym z klientem po zakończeniu procesu psychoterapii.

Kodeksy etyki zawodowej jednoznacznie definiują zakaz utrzymywania relacji seksualnych z klientem podczas procesu psychoterapii – pojawia się pytanie, czy kontakt o charakterze seksualnym terapeuty z klientem może mieć miejsce po zakończeniu psychoterapii. Odpowiedź nie jest jednoznaczna, szkoły psychoterapeutyczne przyjmują różne stanowiska w tej kwestii. Terapeuci psychoanalityczni i psychodynamiczmi są przeciwni wchodzeniu w jakiekolwiek relacje, w tym seksualne, po zakończeniu terapii, co związane jest z trudnymi do rozwiązania kwestiami przeniesienia. Terapeuci humanistyczni twierdzą, że zasada niewchodzenia w bliskie relacje po zakończeniu terapii może zostać uznana za objaw braku szacunku dla podmiotowości klienta – klient jest dorosłą osobą, która ma prawo podejmować autonomiczne decyzje, w tym dotyczące ewentualnych kontaktów z terapeutą po zakończeniu spotkań terapeutycznych. W dyskusjach odnoszących się do tej problematyki podkreśla się również aspekt ewentualnego powrotu klienta do terapii – np. Toeplitz-Winiewska [24] wskazuje, że nawiązanie takiej relacji już po zakończeniu sesji terapeutycznych może znacznie utrudnić klientowi powrót do terapii, jeżeli zaistnieje taka potrzeba. Z kolei kodeks Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego dopuszcza wchodzenie w intymne relacje z byłymi klientami, przyjmując za cezurę okres 2 lat od zakończenia sesji terapeutycznych. Wiąże się to z argumentem mówiącym, że można wchodzić w relacji z klientem po zakończeniu terapii, ale powinno się to robić po pewnym okresie „wyciszenia”, trwającym od kilku miesięcy do kilku lat, wtedy każda ze stron relacji zyskuje czas na refleksję oraz możliwość spojrzenia z dystansu na relację.

4. Relacja psychoterapeutyczna a przyjacielska.

Klient może zacząć spostrzegać relację terapeutyczną jako przyjacielską: w terapii psychodynamicznej ważna w tym kontekście jest kwestia przeniesienia i przeciwprzeniesienia, z kolei w terapii humanistycznej terapeuta ma za zadanie stworzyć ciepłą, empatyczną relację z klientem, co również może być mylnie odbierane przez klienta jako przyjaźń czy koleżeństwo [25].

Klient powinien zdawać sobie sprawę, że relacja terapeutyczna nie jest relacją przyjacielską. Po pierwsze, psychoterapia nie jest relacją bezinteresowną – stanowi formę zatrudnienia dla psychoterapeuty, otrzymuje on za nią wynagrodzenie. W kontrakcie terapeutycznym psychoterapeuta i klient określają cel wspólnej pracy, czas jej trwania oraz formę zapłaty, ustalają zasady wzajemnej współpracy. Ustalenie ram czasowych współpracy, zarówno jeśli chodzi o długość jej trwania, jak i dzień oraz godzinę spotkań, pokazuje, że relacja terapeutyczna ma swoją dynamikę, nie jest relacją mogącą trwać nawet do końca życia jak relacja przyjacielska. Po drugie, psychoterapia nie zakłada wzajemności emocji, pozytywnych uczuć – terapeuta wysłuchuje klienta, pomaga mu w rozwiązywaniu problemów, radzeniu sobie z trudnymi sytuacjami, zwiększaniu własnej autonomii i odpowiedzialności za swoje życie, z kolei klient płaci za tę profesjonalną pomoc terapeucie – potrzeby terapeuty, jego przekonania powinny pozostać w cieniu.

Obowiązek superwizji

Wosket [26] definiuje superwizję jako „(…) ustrukturalizowany i formalny układ współpracy między doradcą psychologicznym lub psychoterapeutą a innym doświadczonym terapeutą pełniącym funkcję superwizora – podczas regularnych spotkań terapeuta poddawany superwizji zastanawia się nad swoją pracą kliniczną”. Superwizja umożliwia ulepszanie warsztatu zawodowego, rozwój kompetencji terapeutycznych, udoskonalanie relacji terapeutycznej między terapeutą a klientem, klientowi zapewnia więc utrzymanie przez terapeutę najwyższej jakości usług terapeutycznych [27]. Niektórzy autorzy (por. np. [28]) zwracają uwagę na fakt, że superwizja stanowi mechanizm chroniący terapeutę przed stresem i wypaleniem zawodowym, przy czym należy podkreślić że jest ona czymś zdecydowanie innym niż terapia własna terapeuty.

1. Treść zasady według wybranych polskich kodeksów etyczno-zawodowych psychologa oraz psychoterapeuty.

• Kodeks Etyczno-Zawodowy Psychologa Polskiego Towarzystwa Psychologicznego: „Psycholog jako psychoterapeuta jest świadomy niebezpieczeństw wynikających z jego możliwości wpływania na innych ludzi, w związku z czym poddaje się superwizji lub konsultacji.”

• Kodeks Etyki Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychodynamicznej: „Psychoterapeuta psychodynamiczny zobowiązany jest do korzystania z superwizji swojej pracy zawodowej, jak również do współpracy z innymi specjalistami w celu dbania o jakość prowadzonych procesów terapeutycznych i minimalizowania ryzyka popełniania błędów.”

• Kodeks Etyczny Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej: „Psychoterapeuta poznawczy i/lub behawioralny ma obowiązek zasięgnąć konsultacji superwizora w każdym przypadku, gdy problemy osobiste terapeuty mogą wpływać na przebieg i skutki prowadzonej psychoterapii.”

• Kodeks Etyki Zawodowej Europejskiego Stowarzyszenia Terapii Gestalt: „W przypadku kryzysu osobistego lub (poważnej/długotrwałej/zmieniającej kontakt z klientem) choroby terapeuty Gestalt korzysta on z superwizji, aby ponownie zbudować terapeutyczna relacje z klientem.”

2. Częstotliwość superwizji

Wosket [29] przywołuje zalecenia Brytyjskiego Towarzystwa Doradztwa Psychologicznego według których każdy terapeuta, zarówno szkolący się, jak i doświadczony zawodowo, powinien poddawać swoja pracę regularnej superwizji w wymiarze dwóch i pół godziny w miesiącu – jest to niezbędne minimum aby otrzymać akredytację stowarzyszenia. Pomimo tych zaleceń warto, aby terapeuta indywidualnie decydował ile sesji supewizyjnych potrzebuje, biorąc pod uwagę liczbę klientów, których przyjmuje w gabinecie, naturę ich problemów oraz swoje własne doświadczenie zawodowe. Syme [30] podkreśla wagę ciągłej superwizji oraz zauważa, że korzystanie z superwizji kiedy zajdzie taka potrzeba może powodować, że terapeuci zbyt rzadko będą umawiać się na spotkania superwizyjne, gdyż mogą mieć trudności z oceną konieczności superwizowania swojej pracy. Autor zwraca uwagę, że przeciwnicy regularnej superwizji uważają, iż jest ona potrzebna jedynie niedoświadczonym terapeutom, którzy mają trudności z rozpoznaniem przeniesienia i przeciwprzeniesienia. Tymczasem skuteczna superwizja nie ogranicza się tylko do analizy przeniesień, ale także stanowi gwarancję jakości wykonywanej przez terapeutę pracy oraz możliwość kontroli jego działalności pod katem etyki zawodu, poza tym umożliwia terapeucie szczere porozmawianie o trudnych emocjach i doświadczeniach związanych z terapią, których nie może on ujawnić osobie bliskiej ze względu na obowiązek zachowania tajemnicy zawodowej. Syme [31] zwraca również uwagę na fakt, że superwizja pomaga doskonalić terapeucie swoje umiejętności, jest więc również elementem samorozwoju i zwiększania kompetencji.

Zasada neutralności światopoglądowej

Zgodnie z zasadą neutralności światopoglądowej psychoterapeucie nie wolno wpływać na system wartości klienta – terapeuta powinien być świadomy wyznawanych przez siebie wartości oraz kontrolować wpływ własnego systemu wartości na relację terapeutyczną i proces psychoterapii. Zgodnie z zasadą zachowania neutralności światopoglądowej psychoterapeuta nie ocenia klientów, akceptuje i szanuje ich wartości, także – a może szczególnie – wtedy, gdy nie są one zbieżne z jego wartościami [32].

1. Treść zasady według wybranych polskich kodeksów etyczno-zawodowych psychologa oraz psychoterapeuty.

• Kodeks Etyczny Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego: „[t]erapeuta nie może osobom uczestniczącym w terapii narzucać wprost ani pośrednio własnego systemu wartości.”

• Kodeks Etyki Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychodynamicznej: „p]sychoterapeuta psychodynamiczny podczas procesu leczenia nie narzuca pacjentom, w sposób świadomy, własnego systemu przekonań i wartości, jak również szanuje prawo pacjenta do posiadania własnych, odmiennych przekonań.”

• Kodeks Etyczny Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej: „Psychoterapeuta poznawczy i/lub behawioralny zobowiązany jest do poszanowania godności pacjenta i jego prawa do samostanowienia. W szczególności respektuje jego prawo do wolności wyboru, prawo do intymności i prywatności i z szacunkiem odnosi się do wyznawanych przez niego wartości.”

• Kodeks Etyki Zawodowej Europejskiego Stowarzyszenia Terapii Gestalt: „[t]erapeuta Gestalt ma świadomość znaczenia relacji terapeutycznej dla procesu efektywnej terapii, zdaje sobie też sprawę ze swej pozycji w tej relacji, jak również możliwości wpływania na klienta i tworzenia się zależności, jako nieodłącznych elementów procesu terapeutycznego.”

2. Współczesne rozumienie zasady neutralności światopoglądowej.

Zgodnie ze współczesnymi stanowiskami terapeutów na temat zasady neutralności światopoglądowej, do obowiązków psychoterapeuty należą: „(1) nienarzucanie swojego światopoglądu klientowi, unikanie manipulowania, powstrzymywanie się od głoszenia swoich wartości, jeżeli nie prosi on o ich ujawnienie (por. m.in. [33]), (2) nieocenianie klientów pod kątem etycznym, niewystępowanie w roli moralisty (por. [34]), (3) podejmowanie prób zrozumienia, w jaki sposób przekonania i poglądy klienta wpływają na ujawniane przez niego problemy (por. m.in. [35]) oraz (4) uznawanie, że każdy nurt psychoterapeutyczny opiera się na określonym światopoglądzie i określonej hierarchii wartości (por. m.in. [36], [37]). Zasada neutralności światopoglądowej ma szczególne znaczenie w psychoterapii transkulturowej (por. np. [38]).

3. Zachowywanie zasady neutralności światopoglądowej

W jaki sposób powinien zachować się terapeuta w sytuacji, gdy jego system wartości znacząco różni się o przekonań klienta? Jaspers [39] mówi o umiejętności czasowego „zawieszenia” własnego systemu wartości przez psychoterapeutę. Bricklin [40] podkreśla, że w początkowych fazach psychoterapii terapeuta musi „odłożyć na bok” swój system wartości oraz zadać sobie pytania, mające mu pomóc dostrzec różnice pomiędzy własnym a klienta systemem wartości:

1. „Jakie są moje przekonania dotyczące tego co dobre, a co złe? 2. Czy jestem przekonany, że niektóre zachowania są ze swej natury dobre lub złe? 3. Czy cel uświęca środki? 4. Przekonania dotyczące niektórych ważnych problemów społecznych i interpersonalnych – np. oszustwo, kary cielesne, przemoc, prawa rodzicielskie, odpowiedzialność za innych, kłamstwo itp. 5. Czy jestem przekonany, że pewne zachowania są w porządku tak długo, dopóki nie zostanie się na nich przyłapanym? 6. Czy mam normy moralne, które stanowią drogowskazy postępowania w każdej sytuacji? 7. Czy są sytuacje, w których mógłbym złamać swoje zasady etyczne? Jakie to sytuacje?”

Odpowiedzi na te pytania pomogą terapeucie dostrzec różnice pomiędzy własnym a klienta system wartości, dzięki czemu psychoterapeuta będzie wiedział, czego ma się wystrzegać w kontakcie z danym klientem, by nie przekroczyć cienkiej granicy narzucania własnych przekonań etycznych. Jednocześnie psychoterapeuta musi pamiętać, że jego obowiązkiem jest ciągłe poddawanie pod refleksję własnych przekonań dotyczących człowieka, zdrowia psychicznego, szczęścia itp. Jak zauważa Morasiewicz [41] : „[g]ranice dialogu psychoterapeutycznego wyznacza z jednej strony światopogląd i zasady moralne psychoterapeuty, z drugiej światopogląd i zasady moralne pacjenta. W tym obszarze może dokonywać się proces zdrowienia pacjenta.”

Zagadnienia etyczne w psychoterapii dzieci i młodzieży

W psychoterapii dzieci i młodzieży pojawia się szereg problemów natury etycznej, specyficznych dla tego typu działalności. Jednym z najczęściej poruszanych zagadnień jest kwestia określenia dobra klienta w perspektywie jego relacji z osobami bliskim takimi jak rodzice czy opiekunowie – trudność stanowią sytuacje, w których uwzględnianie dobra klienta stoi w sprzeczności z potrzebami czy aspiracjami jego opiekunów.

1. Treść zasady według wybranych polskich kodeksów etyczno-zawodowych psychologa oraz psychoterapeuty.

• Kodeks Etyczny Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego: „Podstawową zasadą psychologa w pracy z osobami małoletnimi jest ich dobro, co oznacza, że osoby te w kontaktach z psychologiem maja prawa nie mniejsze niż klienci dorośli. Kontakty z psychologiem w żadnym razie nie mogą być realizowane pod presją ze strony instytucji i osób dorosłych decydujących w imieniu małoletniego. W takim przypadku oraz z razie stwierdzenia naruszenia przez instytucję lub osoby dorosłe dobra małoletniego psycholog ma prawo odmówić współpracy z tymi instytucjami i osobami. Psycholog ma moralny obowiązek stać w obronie praw małoletniego. Psycholog ma prawo i też obowiązek respektować decyzję małoletniego jako osoby ludzkiej w zakresie kontaktów z nim.”

• Kodeks Etyczny Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej: „(…) [p]sychoterapeuta poznawczy i/lub behawioralny winien każdorazowo rozpatrzyć na ile przekazanie określonych informacji o przebiegu terapii (wniosków i zaleceń) rodzicom lub opiekunom dziecka może służyć dobru pacjenta. Koniecznym jest natomiast poinformowanie prawnych opiekunów dziecka o objęciu go opieką terapeutyczną.”

2. Konieczność uwzględniania przez psychoterapeutę kontekstu rodzinnego oraz rozwojowego klienta.

Jedną z podstawowych zasad psychoterapii dzieci i młodzieży jest konieczność uwzględniania przez psychoterapeutę perspektywy rodzinnej oraz rozwojowej klienta. Kontrakt zawierany z dzieckiem czy nastolatkiem musi być dostosowany do rozwoju intelektualnego i emocjonalnego klienta – tylko wtedy można mówić o świadomej i dobrowolnej zgodzie na terapię, jeśli klient rozumie na czym polega relacja terapeutyczna i z czym wiąże się uczestniczenie w procesie psychoterapii. Na przykład dziecko 3-letnie będzie mieć ogromne trudności ze zrozumieniem czym są pieniądze i do czego służą, dlatego próba wyjaśnienia mu aspektów finansowych relacji terapeutycznej jest pozbawiona sensu. Psychoterapeuta powinien rozważyć, które elementy kontraktu przekazać klientowi przy uwzględnieniu poziomu rozwoju intelektualnego klienta, musi również pamiętać o dostosowaniu swojej wypowiedzi do możliwości intelektualnych dziecka. O ile nigdy, nawet w kontakcie z klientem dorosłym, nie jest uzasadnione używanie skomplikowanego żargonu medycznego czy psychologicznego, o tyle w przypadku dzieci reguła dostosowywaniu przekazu językowego do ich możliwości poznawczych nabiera szczególnego znaczenia.

Wspomniana już konieczność uzyskania od klienta małoletniego świadomej i dobrowolnej zgody na udział w procesie terapii może stanowić trudność z kilku powodów [42]. Po pierwsze, dziecko nie zawsze potrafi dostrzec, że jego zachowanie jest problematyczne z psychologicznego punktu widzenia. Po drugie, może pojawić się konflikt pomiędzy oczekiwaniami rodziców, którzy chcą, aby dziecko uczęszczało do psychoterapeuty, a odmową ze strony dziecka – im młodsze dziecko, tym trudniej mu odmówić udziału w psychoterapii, czasem nie jest ono nawet świadome posiadania prawa do takiej odmowy. Terapeuci, którzy przestrzegają zasady szacunku dla podmiotowości klienta, powinni szanować odmowę udziału w psychoterapii ze strony dziecka czy nastolatka.

Również techniki terapeutyczne należy dostosować do etapu rozwojowego dziecka. Schier [43], rozważając etyczne aspekty psychoterapii dzieci prowadzonej metodą psychoanalityczną, zauważa, że dziecko może mieć znaczne problemy z wglądem czy metodami psychoanalitycznymi takimi jak np. metoda wolnych skojarzeń oraz cechuje je większa aktywność motoryczna niż werbalna. Dlatego też psychoterapeuta powinien posiadać wiedzę z zakresu psychologii rozwojowej, a także odpowiednie kompetencje do pracy psychoterapeutycznej z dzieckiem, która często opiera się na zabawie czy analizowaniu wytworów dziecka, np. rysunków.

Natomiast kontekst rodzinny przejawia się w terapii dzieci i młodzieży dwojako: po pierwsze, rodzina jest najważniejszym środowiskiem życia dziecka i w toku terapii może się okazać, że problemy dziecka w jakiejś mierze wynikają z nieprawidłowości w systemie rodzinnym, po drugie zaś, do czasu osiągnięcia pełnoletności przez klienta psychoterapeuta musi uzyskać zgodę rodziców na wszelkie działania mające na celu pomoc dziecku. Zgoda rodziców jest więc wymagana podczas zawierania kontraktu, konsultacji z innym specjalistą (np. lekarzem) czy stosowania określonych technik terapeutycznych. Przykład stanowić może terapia behawioralna, w której psychoterapeuci mają obowiązek uzyskiwać zgodę rodziców na poddanie ich dziecka interwencjom terapeutycznym zaliczanym do tzw. drugiego i trzeciego poziomu restrykcyjności stosowanych metod [44]. Dotyczy to szczególnie technik, które mogą wywoływać znaczny dyskomfort klienta czy powodować silne negatywne reakcje emocjonalne.

3. Problematyka poufności w psychoterapii dzieci i młodzieży.

Zgodnie z Kodeksem Etyczno-Zawodowym Psychologa, dzieci „mają prawa nie mniejsze niż klienci dorośli” (reguła nr 19). Psychoterapeuta pracujący z dziećmi i młodzieżą powinien respektować zasadę poufności, dlatego też musi poinformować rodziców, że ma obowiązek przestrzegać zasadę zachowywania tajemnicy zawodowej oraz wyjaśnić im, iż nie będą informowani o tym, co dziecko mówi podczas sesji, jak również nie będą im przekazywane żadne wytwory dziecka (np. rysunki). Natomiast nie ma przeszkód, aby byli informowani o wnioskach wysnutych przez psychologa po sesji terapeutycznej oraz mają pełne prawo do uzyskania pisemnej opinii psychologicznej. Psychoterapeuta pracujący z dziećmi i młodzieżą musi umieć wyważać interesy obu stron – klienta i jego rodziców. Nie powinien sprzymierzać się np. z nastolatkiem przeciwko rodzicom, jak również nie może przyjmować na siebie roli „szpiega”, który przekazuje opiekunom intymne zwierzenia swojego klienta [45]. Dziecko czy nastolatek – tak jak klient dorosły – musi mieć poczucie bezpieczeństwa w relacji terapeutycznej oraz ufać terapeucie. W przeciwnym razie nie zostanie zbudowane przymierze terapeutyczne, co z kolei wpłynie na efektywność procesu psychoterapii.

Tak jak i w innych sytuacjach odnoszących się do konieczności uchylenia tajemnicy zawodowej, również w przypadku klienta małoletniego nie jest to łatwa decyzja dla terapeuty. Rozważając złamanie zasady poufności należy wziąć pod uwagę m.in. wiek pacjenta, stopień rozwoju poznawczego, emocjonalnego i społecznego, charakter i wielkość zagrożenia, jakie stwarza pacjent, albo jakiego może paść ofiarą [46]. Gdy psychoterapeuta dowiaduje się od swojego małoletniego klienta o przemocy fizycznej czy psychicznej stosowanej względem niego przez rodziców czy opiekunów, zobowiązany jest do powiadomienia odpowiednich służb o zaistniałej sytuacji . Jednak co powinien zrobić psychoterapeuta w momencie, gdy w jego własnej ocenie rodzice szkodą dziecku – np. nie chcą się pogodzić z diagnozą choroby psychicznej dziecka, w związku z czym nie widzą potrzeby skonsultowania się z psychiatrą czy kontynuowania leczenia psychoterapeutycznego? Czy wolno mu w takich sytuacjach interweniować? Czy ma prawo decydować za rodziców czym jest dobro ich dziecka?

Psychoterapia on-line

Toeplitz-Winiewska [47] wymienia trzy obszary rozważań dotyczących pomocy psychologicznej na odległość: (1) pomoc udzielana przez telefon, (2) porady prasowe, (3) pomoc przez Internet. Telefonu nie wolno przeznaczać do prowadzenia systematycznej psychoterapii, można go natomiast używać jako wsparcie dla osób ze szczególnymi problemami, np. telefon zaufania dla osób cierpiących na uzależnienie od alkoholu. Porady prasowe, jak również wypowiedzi psychologów jako ekspertów w telewizji czy radio, są coraz częściej występującym zjawiskiem w Polsce. Kodeks Etyczno-Zawodowy Psychologa Polskiego Towarzystwa Psychologicznego nie zawiera żadnych konkretnych wskazówek dotyczących udzielania takich porad. Również w kodeksach poszczególnych szkół terapeutycznych niełatwo znaleźć wskazówki w tym zakresie, raczej twórcy kodeksów koncentrują się na reklamowaniu usług przez terapeutów (por. np. Kodeks Etyki Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychodynamicznej – część „Wystąpienia publiczne, reklama” czy Kodeks Etyczny Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Gestalt – część B.5. „Reklama usług terapeutycznych”). Toeplitz-Winiewska [48] wymienia zasady, które powinny być przestrzegane przez terapeutę udzielającego porad psychologicznych w prasie, m.in. zadbać należy o anonimowość osoby przedstawiającej swój problem, nie wolno stawiać diagnozy nie mając bezpośredniego kontaktu z osobą diagnozowaną, unikać należy stwierdzeń, które mogłyby zostać potraktowane jako osąd czy etykietowanie innych ludzi, a także należy pamiętać o przedstawieniu różnych alternatywnych rozwiązań problemu, tak, aby osoba zgłaszająca się po pomoc mogła dokonać własnego wyboru. Brakuje również wskazówek etycznego postępowania podczas prowadzenia psychoterapii przez Internet w kodeksach etycznych polskich szkół psychoterapii.

1. Etyczne standardy dotyczące pomocy psychologicznej i psychoterapii on-line.

Jak zostało już wspomniane w polskich kodeksach psychologicznych i psychoterapeutycznych nie ma wytycznych dotyczących udzielania pomocy on-line czy e-terapii. Aouil i współpracownicy [49] podkreślają dwa punkty Kodeksu Etyczno-Zawodowego Psychologa Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, na które szczególną uwagę powinni zwrócić psychoterapeuci zajmujący się e-terapią czy pomocą psychologiczną on-line. Pierwszy stanowi, że „[o]bowiązkiem psychologa jest stały rozwój zawodowy i dążenie do stałego rozwoju osobistego. Kwalifikacje psychologa powinny odzwierciedlać aktualny poziom wiedzy i technik psychologicznych. Psycholog korzysta z dorobku nauki światowej. Przyjmowanie twierdzeń i metod wypracowanych w innych warunkach społecznych i kulturowych powinna poprzedzać krytyczna analiza możliwości ich wykorzystania w naszych warunkach.” Natomiast zgodnie z drugim postulatem, „[p]sycholog ustosunkowuje się twórczo do zastanego dorobku swojej dyscypliny. Przyczynia się do rozwoju wiedzy, ulepszania metod badawczych, narzędzi diagnostycznych i technik terapeutycznych. Jest krytyczny wobec własnych dokonań, rozpowszechniając je ujawnia sposoby dotychczasowej weryfikacji. Dąży do bezstronności i obiektywizmu w ocenie nowych technik oddziaływania psychologicznego i nieprofesjonalnych form pomocy psychologicznej oraz powstrzymuje się od działań utrudniających ich rozwój, nie mając po temu merytorycznych powodów.” Toeplitz-Winiewska [50] mówi o potrzebie kierowania się ogólnymi wytycznymi dotyczącymi pracy psychoterapeutycznej ze względu na brak zasad szczegółowych dotyczących e-terapii.

Psychoterapeuta czy psycholog oferujący pomoc lub terapię on-line może korzystać z międzynarodowych wytycznych odnoszących się do tego rodzaju działalności, przy czym zawsze powinien pamiętać o odpowiedzialnym stosowaniu zaleceń z innych kręgów kulturowych czy obyczajowych w stosunku do klienta wywodzącego się z kultury polskiej. Międzynarodowe Towarzystwo Na Rzecz Zdrowia Online (International Society for Mental Health Online, ISMHO) stworzyło kodeks etyczny dotyczący e-terapii. Można w nim znaleźć m.in. wskazówki ułatwiające zawarcie świadomej dobrowolnej zgody na korzystanie z usług psychoterapeutycznych przez Internet. Zdaniem ISMHO aby uzyskać zgodę klienta na udział w terapii, psychoterapeuta powinien przedstawić mu informacje dotyczące następujących obszarów problemowych: „(1) na czym będzie polegał proces terapeutyczny, jaka jest jego specyfika w Internecie (m.in. uprzedzenie o utrudnieniach w przesyłaniu informacji, uzgodnienie czasu odpowiedzi); (2) Kim jest terapeuta (ujawnienie imienia i nazwiska, kwalifikacji oraz kontaktów, które mogą uwiarygodnić dane); (3) Jakie są zalety kontaktu; (4) Jakie są utrudnienia kontaktu (możliwość pomyłek przy przesyłaniu poczty, przechwytywania jej przez osoby trzecie, przypadkowe wykasowanie informacji), (5) Jakie mogą być ewentualne zabezpieczenia (potwierdzenie odbioru wiadomości, hasło zabezpieczające komputer przed dostępem osób trzecich); (6) Jakie możliwe alternatywne formy pomocy może wybrać klient; (7) W jaki sposób będą regulowane płatności; (8) Czy zapis kontaktu będzie przez terapeutę przechowywany i do jakich celów wykorzystywany (konieczna zgoda klienta); (9) Jakie możliwości posiada klient na wypadek nagłych sytuacji (ewentualnie drugi terapeuta zastępujący aktualnego terapeutę na wypadek jego wyjazdu, inny terapeuta w pobliżu miejsca zamieszkania itp.)” (za: [51]). Wytyczne w zakresie prowadzenia poradnictwa on-line przygotowało również Amerykańskie Stowarzyszenie Poradnictwa (ACA) – są one następujące: „(1) Należy używać jedynie tak zwanych bezpiecznych stron www lub internetowych aplikacji komunikacyjnych w celu zmniejszenia ryzyka naruszenia poufności; (2) dozwala się korzystać ze stron www lub internetowych aplikacji komunikacyjnych, które nie spełniają bezpieczeństwa przekazu jedynie dla podawania ogólnych informacji, nieodnoszących się do żadnego konkretnego klienta serwisu, a potencjalnie istotnych dla klientów w ogólności; (3) należy kontrolować i aktualizować zawartość informacyjnych stron internetowych serwisu, zwłaszcza jeśli obsługiwane są przez osoby trzecie; (4) należy informować klientów o możliwym ograniczeniu poufności w sytuacjach przewidzianych przez prawo; (5) należy uprzedzić klienta, że nawet tak zwane bezpieczne obszary i aplikacje internetowe nie chronią w pełni przed możliwością ingerencji osób trzecich; (6) należy poinformować klienta, że informacje przesyłane w trakcie komunikacji między stronami są kodowane, i że klient będzie potrzebował jakiegoś specjalnego oprogramowania oraz kto będzie miał dostęp do zapisów sesji (na przykład superwizor) i na jakich zasadach; (7) należy znać tożsamość klienta i mieć alternatywne sposoby komunikowania się z nim w sytuacjach awaryjnych; (8) powinno się uzyskać od klienta potwierdzenie, że jest świadomy możliwych ograniczeń poufności; (9) należy rejestrować i w wysoce bezpieczny sposób przechowywać zapisy sesji; (10) należy każdorazowo ocenić, czy zgłaszająca się osoba kwalifikuje się do tego rodzaju profesjonalnego kontaktu i czy oferujący ma odpowiednie kompetencje w danym przypadku; (11) należy zaproponować klientowi indywidualny plan wzajemnych kontaktów po rozpoznaniu problemu i oferować w sytuacji awaryjnej inne niż zwykłe czas i formy kontaktu; (12) nie należy udzielać porad nieletnim bez jednoznacznej zgody osób sprawujących nad nimi opiekę prawną.” (za: [52]).

2. Różnica między psychoterapią tradycyjną a psychoterapią on-line.

Pod względem merytorycznym e-terapia nie różni się od psychoterapii w tradycyjnej formie – różnica polega głównie na charakterze kontaktu: nie jest to kontakt bezpośredni, który umożliwia kontrolowanie zachowania pacjenta, mimiki twarzy itp [53]. Terapia on-line wymaga od psychoterapeuty rozwinięcia trochę innych umiejętności niż w przypadku tradycyjnej formy psychoterapii lub modyfikacji już posiadanych umiejętności – przykład stanowić może proces diagnozy: terapeuta pracujący on-line musi umieć przeprowadzić diagnozę klienta na podstawie informacji, które klient przekazuje drogą elektroniczną (np. analiza stylu pisania, komunikowania się, używanych emotikonów itp.). E-terapia jest dobrym rozwiązaniem dla osób o konkretnych cechach podmiotowych lub społecznych, np. mieszkających za granicą (posługiwanie się przez terapeutę tym samym językiem, zbliżona mentalność); posiadających pracę związaną z koniecznością częstego podróżowania (biznesmeni); o wysokim poziomie lęku społecznego czy nieśmiałości (łatwiej im wykonać pierwszy krok ku poradzeniu sobie z problemem poprzez drogę elektroniczną).

3. Kwestie etyczne związane z udzielaniem pomocy terapeutycznej przez Internet.

W literaturze dotyczącej etycznych aspektów psychoterapii on-line znaleźć można zarówno zwolenników, jak i przeciwników tej formy terapii (por. np. [54]; [55]). Sprzeciw wynika z trudności etycznych, które dotyczą podstawowych reguł etycznych psychoterapii. Na przykład Toeplitz-Winiewska [56]wskazuje na niemożność uzyskania świadomej zgody klienta uwzględniającej wszystkie potrzebne informacje czy zachowanie poufności kontaktu, który ma miejsce w Internecie. Z kolei Ragusea i VandeCreek [57] uważają, że nie powinno się prowadzić psychoterapii on-line obecnie – natomiast w przyszłości rozwój technologii może pomóc w zwiększeniu standardów tego typu opieki. Podstawowe obszary problemowe dotyczące prowadzenia psychoterapii on-line są następujące:

• Poufność. Każdy klient, który rozpoczyna psychoterapię musi otrzymać od terapeuty pakiet informacji wstępnych dotyczących czasu spotkań, opłat, przebiegu sesji, obowiązków terapeuty oraz swoich obowiązków (np. zagadnienie wykonywania tzw. zadań domowych przez klientów uczestniczących w terapii poznawczo-behawioralnej). Zwraca się uwagę, że psychoterapeuta pracujący online powinien posiadać odpowiednią wiedzę informatyczną, która pozwoli mu uniknąć sytuacji niebezpiecznych, takich jak np. ataki hakerów czy wyciek danych. Każdy psychoterapeuta ma etyczny obowiązek zapewnić klientowi poufność i prywatność w gabinecie terapeutycznym. Poza przypadkiem zagrożenia życia lub zdrowia klienta lub osób trzecich terapeuta nie może opowiadać o problemie klienta nawet najbliższej rodzinie czy kolegom po fachu, chyba, że dany kolega jest oficjalnym superwizorem terapeuty. Jednakże o konsultacjach superwizyjnych klient zawsze musi zostać poinformowany przez psychoterapeutę. Natomiast wszelkie konsultacje z innymi specjalistami (np. lekarzem) mogą odbywać się jedynie za zgodą klienta. Klient musi także wyrazić zgodę na użycie określonych technik terapeutycznych. Zapewnienie klimatu bezpieczeństwa i zaufania jest więc niezwykle ważne dla relacji terapeutycznej. Ragusea i VandeCreek [58] podkreślają konieczność stosowania różnego rodzaju zabezpieczeń w postaci firewalls, IDS czy programów antywirusowych, gdyż ich zdaniem czynią one interakcję online podobnie bezpieczną do relacji twarzą w twarz. Terapeuta powinien przestrzec klienta, aby chronił swoją wirtualną tożsamość oraz dostęp do swoich danych (np. hasło do skrzynki mailowej czy Skype’a). Podobne wytyczne dotyczą terapeuty. Ragusea i VandeCreek [59] sugerują korzystanie z drugiego komputera, nie podłączonego do sieci, na którym terapeuta powinien przechowywać zebrane dane.

• Diagnozowanie. Diagnoza w świecie wirtualnym może być utrudniona ze względu na brak testów do stosowania online – terapeuci powinni wypracować odpowiednie narzędzia do diagnozowania poprzez Internet. Inny problem stanowi trafność diagnozy, np. pierwsze, ze względu na ograniczony kontakt terapeucie trudniej dostrzec pewne sygnały niewerbalne świadczące o występowaniu określonego problemu emocjonalnego – z drugiej strony komunikacja niewerbalna nie jest niezawodnym narzędziem pomocniczym w diagnozie. Określony wyraz oczu czy intonacja głosu mogą zostać zinterpretowane w rozmaity sposób i wcale nie ułatwiać procesu diagnozowania. Co więcej, diagnoza przeprowadzona w psychoterapeutycznym gabinecie wirtualnym może być nawet bardziej skuteczna od tradycyjnej, chociażby ze względu na większe poczucie bezpieczeństwa klienta i swobodę w rozmowie z terapeutą, np. w przypadku klientów cierpiących na zaburzenia lękowe. Często łatwiej „otworzyć się” klientowi w świecie wirtualnym niż rzeczywistym.

• Sytuacje, w których nie powinno dojść do kontaktu terapeutycznego on-line [60]: (1) klient ma myśli dotyczące samookaleczeń i samobójstwa, (2) klient ma myśli dotyczące skrzywdzenia lub zabicia drugiej osoby, (3) klient jest w sytuacji zagrożenia życia własnego lub bliskich, (4) klient miał epizody związane z samobójstwem, przemocą lub zrachowaniami agresywnymi, (5) klient przejawia objawy „myślenia magicznego”; (6) klient widzi i słyszy rzeczy nieobecne i nieistniejące (halucynacje), (7) klient nadużywa alkoholu, narkotyków lub innych używek. Tak więc terapia on-line jest odradzana w sytuacji konkretnych problemów natury psychicznej, np. u osób przejawiających tendencje samobójcze. W standardowej terapii psychoterapeuta często udostępnia numer swojego prywatnego telefonu klientowi, który w razie nasilających się myśli samobójczych ma możliwość skontaktowania się z terapeutą. W obecnej sytuacji wielu psychoterapeutów skłania się do rozwiązania mówiącego, że każdy klient cierpiący np. na depresję, który uczęszcza na terapię online, powinien mieć zapewnioną opiekę psychoterapeuty mającego gabinet w pobliżu miejsca zamieszkania klienta. W sytuacjach kryzysowych terapeuta „miejscowy” może pomóc klientowi lub zastąpić terapeutę wirtualnego.

Psychoterapia wrażliwa kulturowo

1. Szacunek dla odmiennych wartości, w tym religijnych, w polskich kodeksach etyczno-zawodowych psychoterapeutów

• Kodeks Etyczny Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego: „Psychoterapeuta ma obowiązek powstrzymać się od działań wynikających z wszelkich uprzedzeń rasowych, religijnych, narodowościowych oraz z jego stosunku do płci, wieku i orientacji seksualnych pacjenta, zarówno w toku terapii, jak i w swoim życiu zawodowym.” oraz „Terapeuta nie może osobom uczestniczącym w terapii narzucać wprost ani pośrednio własnego systemu wartości.”

• Kodeks Etyki Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychodynamicznej: „Psychoterapeuta psychodynamiczny podczas procesu leczenia nie narzuca pacjentom, w sposób świadomy, własnego systemu przekonań i wartości, jak również szanuje prawo pacjenta do posiadania własnych, odmiennych przekonań.”

• Kodeks Etyczny Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Gestalt: „Odnosimy się z szacunkiem do różnic rasowych, etnicznych, pochodzenia, płci, orientacji lub preferencji seksualnych, niepełnosprawności, wieku, religii, języka, statusu społecznego lub ekonomicznego oraz potrzeb duchowych.”

• Kodeks Etyczny Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej: „Psychoterapeuta poznawczy i/lub behawioralny zobowiązany jest do poszanowania godności pacjenta i jego prawa do samostanowienia. W szczególności respektuje jego prawo do wolności wyboru, prawo do intymności i prywatności i z szacunkiem odnosi się do wyznawanych przez niego wartości.” oraz „Psychoterapeuta poznawczy i/lub behawioralny jest zobowiązany do równego traktowania pacjentów bez względu na wiek, płeć, stan cywilny, orientację seksualną, narodowość, wyznanie, przekonania polityczne, sytuację materialną, stan zdrowia, rasę, kolor skóry oraz inne preferencje i cechy osobiste.”

• Kodeks etyki zawodowej psychoterapeuty Polskiej Federacji Psychoterapii: „W swojej aktywności zawodowej psychoterapeuta szanuje prawo innych osób do posiadania wartości, poglądów i postaw odmiennych od jego własnych.” oraz „Psychoterapeuta nie dyskryminuje pacjenta/klienta z uwagi na wiek, płeć, rasę, narodowość, religię, orientację seksualną, niepełnosprawność, światopogląd, wykształcenie, język czy status społeczno-ekonomiczny.”

2. Etyczne standardy dotyczące psychoterapii transkulturowej

Jakie kwestie etyczne należy mieć szczególnie na względzie w sytuacji, gdy terapeuta i klient pochodzą z odmiennych kręgów kulturowych? W literaturze odnoszącej się do psychoterapii transkulturowej (por. np. [61], [62]) wymienia się trzy obszary umiejętności, które musi posiadać psychoterapeuta oraz postawy, jakie powinien reprezentować. Po pierwsze, terapeuta transkulturowy musi być świadomy własnych uprzedzeń i przekonań dotyczących odmiennych kultur czy religii, aby mógł przeciwdziałać ich negatywnemu wpływowi na relację terapeutyczną. Ponadto powinien szanować wartości i przekonania swoich klientów, starać się zrozumieć ich sposób spostrzegania świata oraz zdawać sobie sprawę, w jaki sposób na jego osobowość i zachowanie wpływa kultura w której się wychował. Po drugie, obowiązkiem terapeuty jest posiadanie wiedzy na temat kultury danego klienta, jak również zdawanie sobie sprawy czym jest rasizm, dyskryminacja i siła stereotypu oraz jak te zjawiska mogą wpływać na zaburzenia emocjonalne klientów. Co więcej, rozległa wiedza dotycząca kręgu kulturowego z którego wywodzi się klient ma niebagatelne znaczenie dla postawienia prawidłowej diagnozy oraz planowania skutecznych interwencji terapeutycznych. Po trzecie, terapeuta stara się dostosowywać techniki terapeutyczne do klienta, bierze odpowiedzialność na edukację klienta dotyczącą procesu terapeutycznego, oraz stale poszerza swoją wiedzę i umiejętności poprzez uczestnictwo w dodatkowych szkoleniach czy kursach.

Corey [63] poleca terapeutom pracującym z osobami wywodzącymi się z innej kultury aby zastanowili się nad następującymi kwestiami: (1) jak można zwiększyć wiedzę na temat kultury klienta, jak i terapeuty?, (2) w jaki sposób założenia terapeuty, zwłaszcza te odnoszące się do różnorodności kulturowej, rasy, płci, klasy społecznej, religii i orientacji seksualnej wpływają na pracę terapeutyczną, (3) skąd terapeuta ma wiedzę dotyczącą danej kultury, czy jest ona przemyślana?, (4) co łączy ludzi wywodzących się z różnych kultur?, (5) w jaki sposób przekazywać wiedzę terapeutyczną klientom, aby mogli oni rozwiązać swoje problemy? Podkreśla dwie szczególnie ważne dla terapii wrażliwej kulturowo kwestie, mianowicie postulat elastyczności w korzystaniu w technik terapeutycznych oraz posiadania pozytywnego podejścia do praktyki terapeutycznej z perspektywy wielokulturowości. Zdaniem Coreya [64] refleksja nad tymi zagadnieniami zwiększy skuteczność terapii transkulturowej.

Przypisy: