| |||
Opieka zdrowotnaSprawiedliwość w opiece zdrowotnej – cztery opinieBolesław Rutkowski Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych GUMed Całość zagadnień mieszczących się w podanym powyżej temacie jest bardzo szeroka i obejmuje szereg często z pozoru mało łączących się zagadnień. Jednocześnie bardzo trudno określić, co oznacza pojęcie sprawiedliwość w ochronie zdrowia, ponieważ przy braku możliwości nieograniczonego dostępu do środków finansowych zawsze powstanie konieczność pewnej reglamentacji świadczeń zdrowotnych. Dotyczy to w różnym stopniu określonych świadczeń, ale należy wziąć pod uwagę, że dostępność do niektórych z nich może być fenomenem miejscowym. Może ona zależeć wówczas dla przykładu od braku wystarczającego wyposażenia lub braku odpowiedniej kadry. Tak czy inaczej pojęcie sprawiedliwości, a szczególnie tak często przywoływanej sprawiedliwości społecznej, jest zjawiskiem trudnym do szczegółowego określenia i opisania. Poniżej przedstawiona zostanie opinia dotycząca czterech zagadnień, które wiążą się bezpośrednio lub pośrednio z tym problemem: - odpowiedzialność pacjenta za stan jego zdrowia; - wiek jako kryterium racjonowania świadczeń zdrowotnych; - medyczne potrzeby osób w wieku podeszłym; - granice terapii ratującej życie. Z natury rzeczy związanej z moją drogą zawodową oraz zdobytą wiedzą i doświadczeniami najłatwiej będzie mi omawiać te zagadnienia na podstawie tego, co posiada związek z nefrologią kliniczną, dializoterapią i przeszczepianiem nerek. Nie oznacza to, żebym w określonych przypadkach nie sięgał po przykłady lub odniesienia do innych dziedzin medycyny. Odpowiedzialność pacjenta za stan jego zdrowiRozważania na powyższy temat można wyprowadzić wprost od stwierdzenia, że skoro pojawiamy się na tym świecie, to niezależnie od tego, czy wierzymy w życie pozagrobowe czy nie, to chcielibyśmy pozostać na nim jak najdłużej. Mało tego naszym pragnieniem jest, aby pozostać na tym świecie możliwie długo, a jednocześnie do końca cieszyć się dobrym zdrowiem i przynajmniej przyzwoitą kondycją fizyczną i psychiczną. Jeśli takie są nasze powszechne pragnienia, to chcemy czy nie, musimy wziąć na siebie lwią część odpowiedzialności za nasze zdrowie. Nie chodzi oczywiście, aby każdy obywatel stał się odpowiedzialny za diagnostykę i leczenie wszelkich schorzeń, bo te obowiązki należy pozostawić szeroko pojętej kadrze medycznej. Nie oznacza to także, że wszyscy powinniśmy być hipochondrykami zwracającymi uwagę swoją i otoczenia na wszelkie najmniejsze nawet symptomy, za którymi mogą się kryć określone schorzenia. Rzecz jest oczywiście w stosowaniu prozdrowotnego trybu życia a także odpowiednio częstym korzystaniu z możliwości, które dają badania profilaktyczne oraz badania przesiewowe. W tym miejscu należy zastanowić się, czy istnieją jakieś oznaki świadczące o tym, iż istotnie bierzemy poważnie do siebie zagadnienia troski o swoje zdrowie i życie. Potwierdzeniem istnienia takiego trendu są niewątpliwie dane demograficzne wskazujące na znaczne wydłużenie się życia ludzkiego. Dotyczy to w głównej mierze krajów rozwiniętych gospodarczo, ale należy pamiętać, że podobne zjawisko obserwowane jest także w krajach Trzeciego Świata. Podobnie w naszym kraju średni wiek kobiet osiąga już, a nawet przekracza wartości obserwowane w takich krajach jak Stany Zjednoczone czy Japonia. Nieco gorzej sprawa wygląda z płcią męską, ponieważ średnie przeżycie mężczyzn jest ciągle 6-8 lat krótsze niż kobiet, ale także w tym zakresie obserwuje się znaczący postęp. Warto w tym miejscu dodać, że zgodnie z danymi WHO średnie przeżycie na świecie wydłużyło się w drugiej połowie XX wieku o 20 lat. Natomiast zgodnie z danymi publikowanymi przez GUS przeciętny czas życia 65-letniego Polaka wydłużył się w ostatniej dekadzie o 2 lata. Poprzednio trzeba było czekać na taki efekt ponad 40 lat. Na dodatek z danych opublikowanych w ubiegłym roku w czasopiśmie Medycyna Praktyczna wynika, że poza wydłużeniem życia w sposób znaczący przedłuża się także utrzymanie zdrowia. Wszystkie powyższe zjawiska demograficzne mają u podłoża szereg czynników sprawczych, takich jak choćby półwiecze trwania pokoju na świecie bez konfliktów o zasięgu światowym. Trudno też pominąć postęp, który dokonał się w zakresie szeroko pojętej wiedzy medycznej. Niemniej czynnikiem, który odgrywa zasadniczą rolę w tym zakresie, jest niewątpliwie wprowadzenie powszechnych zasad higieny i zachowań prozdrowotnych. Nie oznacza to jednak, że wszystko już w tym zakresie udało się osiągnąć i nie ma potrzeby rozszerzać zakresu edukacji prozdrowotnej. Dla przykładu ostatnio opublikowano dane o zmniejszenie spożycia cukru przez przeciętną rodzinę w naszym kraju z 1,8 kg miesięcznie do 1,2 kg miesięcznie. Jest to dobra wiadomość, szczególnie jeśli weźmie się pod uwagę wciąż rosnącą liczbę osób z zespołem metabolicznym i cukrzycą. Z drugiej jednak strony dane dotyczące drugiej poza cukrem „białej trucizny”, czyli soli kuchennej, nie są tak optymistyczne. Polacy spożywają wciąż za dużo chlorku sodu – w naszym kraju jest ono niemal dwukrotnie większe aniżeli zapotrzebowanie dobowe (5,5g/dobę vs 9g/dobę). Dodatkowo jeśli poddać bliżej analizie uczestnictwo naszych rodaków w badaniach przesiewowych, to także istnieje w tej sprawie wiele do zrobienia. Przykładem może być przeprowadzany przez gdański ośrodek nefrologiczny pilotaż epidemiologiczny PolNef. Zaproszenie do udziału w badaniach wystosowano do blisko 10 tysięcy mieszkańców jednej z gmin na Pomorzu, natomiast odpowiedziało na zaproszenie jedynie ¼ zaproszonych. W podobnych badaniach przeprowadzonych w Holandii odpowiedziało pozytywnie ponad 50% osób. Podsumowując tą część rozważań, można stwierdzić, że istnieje duże pole do działania w zakresie odpowiedzialności pacjenta za stan swojego zdrowia. Należy jednak stwierdzić, że uświadomienie tego faktu członkom społeczności zależy w dużym stopniu od aktywności społeczności medycznej w zakresie edukacji zdrowotnej. Wiek jako kryterium racjonowania świadczeń zdrowotnychZgodnie z danymi przytoczonymi powyżej obserwujemy tendencję do wydłużenia przeżycia, co wiąże się z narastaniem subpopulacji osób w podeszłym wieku. Truizmem jest natomiast stwierdzenie, że osoby starsze znacznie częściej wymagają pomocy medycznej, są odpowiednio częściej, jak to się określa w obecnym języku obowiązującym w ochronie zdrowia - świadczeniobiorcami. Istnieje oczywiście pytanie, czy jest jakikolwiek powód, aby wiek stanowił granicę do racjonowania świadczeń zdrowotnych. Jeśli wspomnieć czasy nie tak odległe, bo z przełomu lat osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych ubiegłego stulecia, to wówczas osoby w podeszłym wieku z przyczyn uważanych za medyczne nie były kwalifikowane do wielu rozległych zabiegów kardiochirurgicznych, neurochirurgicznych, czy też oferowanych przez inne dziedziny chirurgii. Barierę stanowiła wówczas obawa o szanse przeżycia samego zabiegu operacyjnego. Wraz z rozwojem nauk medycznych, a w tym przypadku głównie anestezjologii i intensywnej terapii, wiek przestał być barierą do uczestnictwa w tego typu procedurach medycznych. Natomiast inną kwestią jest istnienie konieczności reglamentowania niektórych świadczeń zdrowotnych, biorąc pod uwagę ich ogólną dostępność oraz ponoszone koszty. Powstaje pytanie, czy w takich przypadkach osoby w podeszłym wieku winny być traktowane inaczej niż ludzie młodzi. Pozwolę sobie posłużyć się ponownie przykładem pochodzącym z zakresu nefrologii, a ściślej biorąc z leczenia nerkozastępczego. Dotyczy to zarówno leczenia chorych ze schyłkową niewydolnością nerek przy pomocy powtarzanych zabiegów dializ, jak też przeszczepiania nerek. W początku rozwoju dializoterapii w latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych XX stulecia wszędzie na świecie dostępna ona była głównie dla osób młodych. Wraz z powstawaniem nowych ośrodków dializ i całego systemu dializoterapii w krajach rozwiniętych na przełomie lat osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku zniesiono wszelkie bariery, w tym związane z wiekiem, do tego typu terapii. W Polsce prawdziwy rozwój dializoterapii to lata dziewięćdziesiąte, w których realizowany był Program Poprawy i Rozwoju Dializoterapii w Polsce opracowany przez Krajowy Zespół Konsultanta Medycznego w dziedzinie Nefrologii oraz finansowany dzięki wsparciu Sejmowej Komisji Zdrowia z funduszy Resortu Zdrowia. Dzięki sukcesowi tego Programu na przełomie stuleci zniesiono wszelkie ograniczenia do leczenia dializami, a przede wszystkim obowiązujące od wielu lat kryterium wieku. Trzeba bowiem w tym przypadku wyraźnie powiedzieć, że przez wiele lat nie kwalifikowano do tego typu leczenia osób, które ukończyły 65 rok życia. Był to rodzaj konsensusu wypracowanego przez Resort Zdrowia i środowisko nefrologiczne. Z drugiej strony określając rzecz całkowicie po imieniu, decyzja o ograniczeniu wieku oznaczała dla wielu pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek rodzaj swoistego wyroku śmierci. Na całe szczęście, jak wspomniano wcześniej, czasy te mamy za sobą, a pacjenci w podeszłym wieku stanowią obecnie większość osób kwalifikowanych do leczenia dializami w naszym kraju. Podobnie rzecz się ma z dostępnością do przeszczepiania nerek. Granice wieku potencjalnych biorców były ustalane przede wszystkim przez chirurgów transplantologów kolejno na 50-55 a następnie 60 lat. Dopiero w ciągu ostatnich 5-10 lat bariera wieku dla osób pretendujących do znalezienia się na liście potencjalnych biorców nerki została całkowicie zniesiona. Wiąże się to także ze zjawiskiem, o którym wspomniano powyżej, a mianowicie z faktem, że ponad połowa osób obecnie dializowanych w naszym kraju stanowią pacjenci w podeszłym wieku. Okazało się także, że po odpowiednim przygotowaniu, w którym często mieszczą się zabiegi naprawcze w zakresie naczyń wieńcowych, osoby starsze doskonale znoszą zabieg przeszczepiania nerki. Podobnie wyniki leczenia u tych pacjentów są porównywalne jak u osób młodych. Przyjęto zatem w transplantacji nerek złotą zasadę, według której o potencjalnej dostępności tego świadczenia zdrowotnego decyduje nie wiek metrykalny, a wiek biologiczny. Oznacza to, iż nie są kwalifikowane na listę oczekujących na przeszczepienie tylko te osoby w podeszłym wieku, które z przyczyn chorób współistniejących bądź też zaawansowanych objawów demencji starczej nie uzyskałyby zdecydowanego wydłużenia czasu i poprawy w jakości życia. Podobne podejście staje się powoli zasadą obowiązującą w zakresie innych specjalności i realizacji innych świadczeń medycznych. Medyczne potrzeby osób w wieku podeszłymWłaściwie można byłoby stwierdzić jednym zdaniem, że potrzeby medyczne osób w wieku podeszłym są znacząco większe aniżeli osób młodych. Wynika to z prostego faktu iż schorzenia uważane za choroby cywilizacyjne takie jak: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby układu sercowo-naczyniowego czy nowotwory zdecydowanie częściej występują w populacji osób w wieku podeszłym. Jednocześnie jeśli nawet nadciśnienie lub cukrzyca rozwiną się u danego pacjenta znacznie wcześniej, to wraz z wiekiem w przebiegu ich trwania dochodzi do rozwoju i utrwalania się zmian narządowych. Takim dobrym przykładem są tego typu choroby jak choroba nadciśnieniowa nerek czy cukrzycowa choroba nerek. Wiadomo, że oba te zespoły chorobowe dotyczą właśnie populacji osób starszych. Ze wspomnianego już wcześniej pilotażu epidemiologicznego PolNef wynika wyraźnie, że występowanie przewlekłej choroby nerek w tej grupie wiekowej obserwuje się 3 do 5 razy częściej niż u osób młodych. Zjawisko to znajduje potwierdzenie w podobnych badaniach epidemiologicznych prowadzonych w wielu krajach świata. W Polsce znakomicie potwierdzają to wyniki badania POLSENIOR, które zostało przeprowadzone w populacji osób w podeszłym wieku. Oczywiście uszkodzenie nerek u pacjentów w tej grupie wiekowej jest wypadkową rozwoju zmian w strukturze i funkcji nerek, które związane są z wiekiem a także dla przykładu częstszego występowania w tej subpopulacji niektórych chorób nerek, takich jak poza wspomnianymi powyżej, nefropatia zaporowa czy też zakażenia układu moczowego. Trudno też nie wspomnieć o potencjalnym nefrotoksycznym działaniu leków, które znacząco częściej i w większych ilościach przyjmują osoby starsze. Należą do nich choćby leki o działaniu przeciwbólowym należące do grupy niesterydowych leków przeciwzapalnych. Wszystkie powyższe fakty powodują, że dla osób w podeszłym wieku z przewlekłą chorobą nerek musi istnieć odpowiednie zaplecze ambulatoryjne w specjalistycznych poradniach nefrologicznych, a także w razie potrzeby zapewnienie odpowiedniej liczby miejsc do hospitalizacji w oddziałach nefrologicznych. Te ostatnie potrzebne są dla przeprowadzenia odpowiedniej diagnostyki, jak również zastosowania metod terapeutycznych, które nie są dostępne w trybie ambulatoryjnym. Naturalną konsekwencją zwiększonej częstości występowania przewlekłej choroby nerek jest wspominany już uprzednio fakt znacznie częstszego pojawiania się schyłkowej niewydolności nerek w tej grupie chorych. W roku 2012 pośród osób kwalifikowanych do leczenia dializami w Polsce 64% przekroczyło 65 rok życia, a połowa z tej grupy to pacjenci powyżej 75 roku życia. Natomiast pośród leczonych dializami w końcu roku 2012 55% stanowiły osoby, które ukończyły 65 rok życia. Istnienie podobnego zjawiska potwierdzają także rejestry nefrologiczne w Europie i na świecie. Dodatkowe dane z List Oczekujących na przeszczepienie nerki stale wskazują na rosnący trend pojawiania się na niej osób, które przekroczyły 60 lub 65 rok życia. Obecnie udane przeszczepienia nerki przeprowadza się u pacjentów, który ukończyli 70 lat, a taki zabieg nawet w 80 roku życia pacjenta przestał dziwić i stanowi wręcz normalność w krajach o rozwiniętej opiece zdrowotnej, w tym w Polsce. Granice terapii ratującej życieZ punktu widzenia nefrologa do tego rodzaju terapii niewątpliwie należy leczenie nerkozastępcze. Konieczne jest zatem zastanowienie się, czy dializoterapia winna być oferowana wszystkim osobom w podeszłym wieku. Czy powinno to dotyczyć także osób, które mają wysoki wskaźnik współchorobowości, a także u których występują inne wskaźniki złego rokowania (niedożywienie, słaba wydolność fizyczna etc.). Jest to szczególnie istotny problem, jeśli weźmie się pod uwagę, iż dla przykładu w Stanach Zjednoczonych przerwanie leczenia dializami jest drugą, po schorzeniach układu sercowo-naczyniowego, przyczyną zgonów wśród ogółu dializowanych w tym kraju. Coraz częściej odzywają się głosy, iż może lepiej wcześniej rozważyć sprawę kwalifikacji pacjenta do tego typu terapii i z góry wykluczyć taką ewentualność. Przyświeca temu poglądowi twierdzenie, iż celem dializy jest nie tylko przedłużenie życia, ale także poprawa jego jakości poprzez pozwolenie na dość niezależną egzystencję z niewielkim wsparciem. We wspomnianych wcześniej Stanach Zjednoczonych zgodnie z wytycznymi opracowanymi wspólnie przez Renal Physicans Association oraz American Society of Nephrology dyskusja winna rozpocząć się najpierw wewnątrz zespołu lekarskiego, a potem objąć pacjenta bądź jego prawnego opiekuna oraz jego najbliższą rodzinę, Natomiast dla chorego ze schyłkową niewydolnością nerek wybierającego wstrzymanie lub nierozpoczynanie dializoterapii musi istnieć możliwość ciągłej opieki paliatywnej-wspierającej. Podobne przepisy w tym względzie obowiązują także w Wielkiej Brytanii. Podkreśla się w nich, że opieka wspierająca jako alternatywa dla dializoterapii nie oznacza „braku leczenia”. Pacjent w tym stanie, ma bowiem zapewnione wsparcie od wielodyscyplinarnego zespołu (nefrolog, neurolog, specjalista medycyny paliatywnej, psycholog, dietetyk, geriatra, duchowny etc), które ma na celu zwalczanie objawów i zapewnienie w miarę godziwej jakości życia. Niemniej jeśli weźmie się pod uwagę badania przeprowadzone wśród lekarzy rodzinnych w Kanadzie i Stanach Zjednoczonych, to 65% z nich zgłasza pacjentów do dializ niezależnie od wieku, a jednocześnie takie stanowisko prezentuje 49% lekarzy w Wielkiej Brytanii. Średni wiek pacjentów nie zgłaszanych do dializ wynosił w USA i Kanadzie 85 lat, a w Wielkiej Brytanii odpowiednio 83 lata. W Polsce jak dotąd środowisko medyczne nie wypracowało podobnych wytycznych, chociaż ciągle temat ten wraca przy okazji kolejnych konferencji, seminariów i kongresów. Zapewne zahamowania w tym względzie powodował fakt istnienia wieloletnich ograniczeń w dostępności do dializ u osób w podeszłym wieku, które istniały w naszym kraju.
Piśmiennictwo:
|
 |
INTERDYSCYPLINARNE CENTRUM ETYKI UJDziały etyki |
 |
|
|