POLSKI  ENGLISH

ETYKA W BIOTECHNOLOGII - Kazusy
Sprawa R.R. przeciwko Polsce - komentarz

W komentarzu przypomnę główne fakty dotyczące kazusu Renaty R. Następne omówię:
- wagę oddzielenia prawa kobiety do informacji uzyskiwanej w badaniach prenatalnych od prawa do przerywania ciąży,
- kontrowersje wokół natury regulacji dopuszczalności przerywania ciąży w Ustawie o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach przerywania ciąży,
- kompleksowy i dualny model medyczny relacji kobieta ciężarna – płód oraz ich odzwierciedlenia w wyroku Europejskiego Trybunału Praw Człowieka (ETPCz) i sygnalnie w orzeczeniu polskiego Sądu Najwyższego,
- klauzulę sumienia,
- krytykę wyroku SN i orzeczenia ETPCz w sprawie Renaty R. płynącą ze środowisk konserwatywnych.

1. Podstawowe fakty

W grudniu 2001 roku Renata R. zgłosiła się na wizytę u ginekologa dr Szczepana B. Powodem była trzecia ciąża kobiety. Obraz uzyskany w kolejnym badaniu ultrasonograficznym (USG) wskazywał na wadę genetyczną płodu – lekarz stwierdził, że nie może wykluczyć zespołu Turnera. Pacjentka, matka dwójki dzieci, zdecydowana była na terminację ciąży w przypadku definitywnego stwierdzenia wady genetycznej nasciturusa.

Szczepan B oraz inni lekarze szpitala św. Łazarza w Tarnowie – miejscu zamieszkania Renaty R. – wiedzieli, że wysunięte podejrzenie mogło wykluczyć lub potwierdzić wyłącznie badanie genetyczne komórek płodu. Wiedzieli również, że w mieście nie wykonuje się takich testów. Zamiast skierowania pacjentki na te badania, zainicjowali szereg zbędnych działań utrudniających, lub nawet uniemożliwiających wykonanie testów genetycznych w okresie ciąży, w którym Ustawa o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach przerywania ciąży zezwala na legalną aborcję ze względu na „duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego uszkodzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu” (tzw. wskazania embriopatologiczne).

Renata R. otrzymała między innymi skierowanie na oddział patologii ciąży Uniwersyteckiego Szpitala w Krakowie. W lecznicy tej doktor Krzysztof R. zlecił kolejne zbyteczne badania. O prawdziwych zamiarach kierujących tym „przewlekającym” postępowaniem świadczy rozmowa lekarza z pacjentką. Krzysztof R. skrytykował jej zamiar terminacji ciąży i poinformował, że w uniwersyteckiej lecznicy „kategorycznie odrzuca się zabiegi aborcji i że w ciągu ostatnich 150 lat nigdy jej nie przeprowadzono” (par. 20 orzeczenia Europejskiego Trybunału Praw Człowieka [1]).

W międzyczasie zwodzona przez lekarzy pacjentka, z własnej inicjatywny i na własny koszt, dwukrotnie poddała się badaniom ultrasonograficznym w prywatnym gabinecie profesora K. Sz. w Łodzi. USG i konsultacje potwierdziły konieczność wykonania testów genetycznych. Renata R., nie mogąc uzyskać formalnego skierowania na takie badania od macierzystej Kasy Chorych (poprzedniczki Narodowego Funduszu Zdrowia), skorzystała z rady prof. K. Sz. zgłaszając się do łódzkiego Centrum Zdrowia Matki Polki jako pacjentka zagrożona poronieniem. Wykonane w nim badania potwierdziły zespół Turnera. Mimo to lekarze tarnowskiego szpitala odmówili aborcji. Tym razem oficjalnym powodem było osiągniecie przez nasciturusa progu zdolności do przeżycia poza organizmem matki, co wyklucza usunięcie ciąży ze wskazań embriopatologicznych.

11 lipca 2002 r., tydzień przed terminem, Renata R. urodziła córkę Karolinę dotkniętą tym schorzeniem. Dwadzieścia dni później pani R. weszła na drogę sądową, rozpoczynając serię procesów karnych i cywilnych przeciwko wymienionym lekarzom i zatrudniającym ich szpitalom w Tarnowie i Krakowie. Zdaniem powódki sprawowali oni niewłaściwą opiekę w trakcie jej ciąży. Ponadto przeciwko Szczepanowi B. wysunęła zarzut o naruszenie dóbr osobistych poprzez udzielenie dziennikarce lokalnej prasy wypowiedzi, w której lekarz złamał obowiązującą go tajemnicę lekarską oraz podał nieprawdziwe, oczerniające powódkę informacje dotyczące sposobu opieki nad Karoliną. Sądy oddaliły zarzut niewłaściwej opieki, uznając wyłącznie roszczenia powódki przeciwko Szymonowi B. z tytułu naruszenia jej dóbr osobistych przez udzielenie wywiadu.

Odnośnie do wywiadu, zastanawia dezynwoltura z jaką lekarz-ginekolog opiekujący się także poprzednimi ciążami pacjentki łamał tajemnicę i szkalował swoją podopieczną. Moje zdziwienie budzi nie tylko łatwość przekraczania przez Szymona B. etycznych i prawnych norm swej profesji, lecz także poczucie bezkarności, którego – jak sądzę – doświadczał lekarz. Mógł bowiem żywić przekonanie, że kobieta, która chce usunąć ciążę uchodzi w opinii społecznej i w oczach osób mających na tę opinię znaczący wpływ, za osobą dotknięta moralnym defektem sprawiającym, że automatycznie staje się również wyrodną matką. Jego zaś wypowiedź dla dziennikarki tylko potwierdza ten (stereotypowy) pogląd.

Ciąg krajowych procesów zwieńczyła kasacja od wyroku Sądu Apelacyjnego w Krakowie złożona do Sądu Najwyższego. W międzyczasie Renata R. skierowała, z pomocą Federacji na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny, skargę do Europejskiego Trybunału Praw Człowieka (ETPCz) w Strasburgu. Powódka podnosiła w apelacji, że okoliczności towarzyszące jej przypadkowi wskazują na naruszenie trzech przepisów Konwencji o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności [2], mianowicie:

a. art. 8 (prawo do poszanowania życia prywatnego i rodzinnego),

b. art. 3 (zakaz tortur: „Nikt nie może być poddany torturom ani nieludzkiemu lub poniżającemu traktowaniu albo karaniu”),

c. art. 13 (prawo do skutecznego środka odwoławczego: „Każdy, kogo prawa i wolności zawarte w niniejszej konwencji zostały naruszone, ma prawo do skutecznego środka odwoławczego do właściwego organu państwowego także wówczas, gdy naruszenia dokonały osoby wykonujące swoje funkcje urzędowe”).

ETPCz skargę przyjął 30 lipca 2004; orzeczenie zostało podjęte 26 maja 2011 roku.

Sąd Najwyższy swój wyrok wydał 12 czerwca 2008 roku, uznając w nim „skuteczność” skargi [3]. Sędziowie podkreślili, że kasacja ma dwie podstawy faktyczne:

a. dotyczącą niewydania pani R. skierowania na prenatalne badania genetyczne (s. 7). Tu SN powołując się na opinie biegłych i zeznania pozwanych lekarzy orzekł, że jedyną procedurą pozwalającą na zdiagnozowanie zespołu Turnera są genetyczne badania prenatalne. Identyczne stanowisko w tej kwestii zajął Europejski Trybunał Praw Człowieka. Sędziowie odnotowali, że przed sądami krajowymi nikt z oskarżonych nie kwestionował, że tylko za pomocą genetycznych testów możliwe było obiektywne ustalenie w sposób dyktowany przez współczesną naukę i technologię medyczną czy początkowe rozpoznanie było właściwe (par. 154).

b. zarzut „naruszenia przez pozwanych lekarzy jej [Renaty R.] dobra osobistego w postaci prawa do planowania rodziny i prawa do świadomego podjęcia decyzji o przerwaniu ciąży z przyczyn określonych w art. 4a ust. 1 pkt 2 ustawy o planowaniu rodziny” (s. 14). Wspomniany przepis stanowi: „1. Przerwanie ciąży może być dokonane wyłącznie przez lekarza, w przypadku gdy:

2) badania prenatalne lub inne przesłanki medyczne wskazują na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu” [4].

Naruszenie dobra osobistego wymienionego w punkcie b. było efektem niewydania skierowania pani R. na genetyczne badania prenatalne. Dlatego też „zasadniczym przedmiotem rozstrzygnięcia (SN) było prawo kobiety do informacji o stanie płodu, a w tym do badań prenatalnych” [5].

Komentując ten punkt wyroku SN, bliżej zasygnalizuję dwa zagadnienia najistotniejsze moim zdaniem z perspektywy etycznej (a także i prawnej). Są nimi rozdzielenie przez Sąd Najwyższy prawa pacjentki do informacji od prawa do legalnego przerywania ciąży z przyczyn określonych w cytowanym art. 4a ust. 1 pkt 2 Ustawy o planowaniu rodziny. Drugim problemem jest potraktowanie przez SN prawa do przerywania ciąży i szerzej – prawa do planowania rodziny – jako dobra osobistego. Jego naruszenie skutkuje możliwością żądania zadośćuczynienia pieniężnego za wyrządzoną krzywdę.

2. Oddzielenie prawa do informacji uzyskiwanej w badaniach prenatalnych od prawa do przerywania ciąży

Sędziowie Sądu Najwyższego jednoznacznie stwierdzili, że prawo do badań prenatalnych, w tym genetycznych, nie jest pochodną prawa do legalnego przerywania ciąży z przyczyn określonych w art. 4a ust. 1 pkt 2 Ustawy o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach przerywania ciąży, lecz wynika z „prawa kobiety w ciąży do informacji o stanie płodu, jego ewentualnych schorzeniach i wadach oraz możliwościach ich leczenia jeszcze w okresie płodowym” (s. 11).

SN zauważył, że w sytuacji określonej w art. 4a ust. 1 pkt 2 Ustawy o planowaniu rodziny wyniki badań prenatalnych są jedną z przesłanek „umożliwiających kobiecie świadomą realizację prawa do planowania rodziny i ewentualnego podjęcia decyzji o przerwaniu ciąży”. Nie jest to jednak jedyna przesłanka. Przepis ten mówi także o „innych przesłankach medycznych”. Tym bardziej nie można uzależniać na jego podstawie dopuszczalności aborcji od ustalenia wady genetycznej. Jest ona także możliwa, gdy badania prenatalne lub inne przesłanki medyczne wskazują na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego uszkodzenia płodu. W niebudzącej wątpliwości konkluzji SN stwierdza, że „łączenie[…] prawa do genetycznych badań prenatalnych wyłącznie z prawem kobiety do legalnego przerwania ciąży jest niczym nie uprawnione” (s. 11).

Prawo do informacji zawarte jest w następujących przepisach:

a. art. 19 ust. 1 pkt. 2 Ustawy o zakładach opieki zdrowotnej z 30 sierpnia 1991 (dalej Ustawa o ZOZ) [6]. Stanowi on, że „Pacjent ma prawo do:

2) informacji o swoim stanie zdrowia”.

b. Art. 31 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Zgodnie z pkt 1. art. 31 „Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu”.

Podkreślę, że art. 31 pkt 1 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty obowiązkiem poinformowania pacjenta o stanie zdrowia obarcza lekarza. Dlatego też, stwierdzają sędziowie SN, „każdy z pozwanych lekarzy miał ustawowy obowiązek wydania z własnej inicjatywy powódce skierowania na takie badanie [genetyczne], poinformowania jej o jego znaczeniu i następstwach zastosowania lub zaniechania, a także o możliwych skutkach podejrzewanej wady genetycznej płodu” (s. 9). Skierowanie na badania powinno być bezpłatne. Natomiast Renata R. mogła z niego skorzystać lub nie.

Uniemożliwienie przez lekarzy i instytucje Renacie R. dostępu do informacji o stanie płodu wynikało, jak pokazują orzeczenia kolejnych procesów przed polskimi sądami i ETPCz, z nieprzestrzegania takiego rozdzielenia i – intencjonalnego lub niezamierzonego – błędnego łączenia prawa do informacji szczególnie uzyskiwanej w testach genetycznych, z prawem do legalnej aborcji.

Utrudnianie dostępu do badań genetycznych, które – jako jedyne – mogły dać prawdziwą informację o stanie zdrowia płodu było, jak wskazują procesy, w istocie odwlekaniem czasu jej uzyskania. Kunktatorstwo to miało na celu przekroczenie ustawowych terminów zezwalających na aborcję ze wskazań embriopatologicznych. Lekarze-kunktatorzy ze szpitali w Tarnowie i Krakowie, nie tylko błędnie łączyli prawo do informacji z prawem do przerywania ciąży wykorzystując to jako ich zdaniem dogodny pretekst do zapobieżenia aborcji, być może nieetycznej według akceptowanego przez nich światopoglądu. Przydatność odwlekania potwierdziły krajowe sądy niższych instancji łącznie z krakowskim Sądem Apelacyjnym, uwalniając ich od zarzutów (z wyjątkiem oskarżenia przeciwko Szymonowi B. o naruszenie dóbr osobistych poprzez udzielenie prasowego wywiadu). Na szczęście dla polskiej praworządności Sąd Najwyższy pokazał, że była to tylko pozorna przydatność.

Medycy schowani (do czasu) za takim parawanem prawnym, nie potrafili, czy też nie chcieli, dostrzec cierpienia, jakiego przysparzają Renacie R. swoim postępowaniem. Moje zdumienie i oburzenie wywołuje także i to, że w ten sposób zachowywali się lekarze szpitala uniwersyteckiego, który kształci przyszłych medyków i powinien być wzorcem przestrzegania prawa i zasad etyki, takich jak nakaz troski o pacjenta i pryncypium dobroczynienia.

Nawiasem mówiąc, spotykamy się tu z przykładem (rzec można – „klinicznym”) tzw. ukrytego kursu (hidden curriculum) [7]. Tym pojęciem ujmuje się zazwyczaj niesformułowane na piśmie, słowne i niewerbalne przekazywanie poglądów i zachowań przeciwstawnych intencjonalnemu nauczaniu, podanemu w obowiązujących programach czy podręcznikach (np. prawa medycznego i bioetyki). Ukryty kurs tworzony jest przez wartości przyjmowane implicite w danej instytucji nauczającej, np. szpitalu klinicznym. Spektakularnym przejawem mocy takiego kursu są słowa skierowane do Renaty R. przez Krzysztofa R., lekarza lecznicy uniwersyteckiej w Krakowie. Krytykując zamiar aborcji stwierdził, że w tym szpitalu „kategorycznie odrzuca się zabiegi aborcji i że w ciągu ostatnich 150 lat nigdy jej nie przeprowadzono”.

Na przywołany – etyczny – aspekt działań lekarzy zwrócili uwagę w bardzo mocnych słowach sędziowie Europejskiego Trybunału Praw Człowieka. Mówili między innym o „bolesnej niepewności” i „skrajnym udręczeniu” jakie musiała znosić powódka w wyniku ich kunktatorstwa. Informacja, że płód może być dotknięty nieuleczalnym schorzeniem sprawiła, że pani R. znalazła się w sytuacji „wielkiej podatności na zranienie” (par. 159). Podkreślali, że postępowanie lekarzy wobec niej było „podłe” (par. 160). W konsekwencji sędziowie (przy jednym głosie odmiennym) podzieli stanowisko Renaty R. sformułowane w aplikacji i uznali, że „cierpienie aplikantki osiągnęło minimalny próg ciężkości” wymagany art. 3 Konwencji [praw człowieka i podstawowych wolności] (par. 161).

Przypomnę, że przepis ten zakazuje tortur i nieludzkiego lub poniżającego traktowania. Tym samym Trybunał zrównał z torturami działania lekarzy i szpitali bezprawnie utrzymujące powódkę w niepewności, co do rzeczywistego stanu płodu. Według Stanowiska Federacji na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny była to decyzja wydana po raz pierwszy przez ETPCz w „sprawie dotyczącej praw reprodukcyjnych” [8].

Sędziowie Trybunału wykazują, że obowiązujące w Polsce prawa regulujące dostępność aborcji, w tym ryzyko odpowiedzialności karnej z art. 152 par. 1 Kodeksu karnego („Kto za zgodą kobiety przerywa jej ciążę z naruszeniem przepisów ustawy, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”), skutkują „mrożącym efektem”. Ma on wpływ na lekarzy w czasie decydowania, czy spełnione są wymogi legalnej terminacji ciąży w danym konkretnym przypadku (par. 192 i 193). Na ten efekt wskazywali również sędziowie w sprawie [Alicja] Tysiąc przeciwko Polsce (par. 116).

Można przypuszczać, że efekt ten ma również wpływ na utrzymywanie się błędu łączenia prawa do aborcji z prawem do informacji uzyskanych w badaniach prenatalnych.

3. Kontrowersje wokół natury regulacji dopuszczalności przerywania ciąży w Ustawie o planowaniu rodziny

Przypomnę, że drugą wskazaną przez Renatę R. faktyczną przesłanką kasacji był zarzut naruszenia przez lekarzy jej „dobra osobistego w postaci prawa do planowania rodziny i prawa do świadomego podjęcia decyzji o przerwaniu ciąży”, z przyczyn określonych w art. 4a ust. pkt 2 Ustawy o planowaniu rodziny.

Sąd Najwyższy uznał zasadność tej przesłanki. Stwierdził mianowicie, „że prawo do planowania rodziny i wynikające z niego uprawnienie do legalnego przerwania ciąży w warunkach określonych w art. 4a ustawy o planowaniu rodziny, należą do dóbr osobistych” (s. 14) chronionych w art. 23 i art. 24 Kodeksu cywilnego [9]. Dla pełni obrazu dodam, że SN w kategorii dóbr osobistych umieścił również „prawo do rzetelnej informacji o stanie płodu, odpowiadającej ogólnemu poziomowi wiedzy medycznej w tym przedmiocie”(s. 13).

Sędziowie odnotowali brak w doktrynie i orzecznictwie zgodności poglądów, co do „charakteru” konstrukcji prawnych umożliwiających aborcję (s. 14). Zdaniem Kamili Szutowskiej wyróżniają się „dwa główne” stanowiska dotyczące „natury regulacji dopuszczalności przerywania ciąży w ustawie o planowaniu rodziny” [10]. Zgodnie z pierwszym, art. 4a ust. 1 tej Ustawy „konstytuuje prawo do aborcji”, przez część teoretyków i sędziów uznawane za „dobro osobiste lub za przejaw takich dóbr osobistych, jak ujmowana szeroko wolność lub prawo do planowania rodziny”.

Art. 23 Kodeksu cywilnego wymienia również takie dobra osobiste, jak „w szczególności zdrowie, wolność, cześć, swoboda sumienia, nazwisko lub pseudonim, wizerunek, tajemnica korespondencji, nietykalność mieszkania, twórczość naukowa, artystyczna, wynalazcza i racjonalizatorska”.

Zwolennicy drugiego stanowiska utrzymują, że dopuszczona przez cytowany przepis „możliwość poddania się zabiegowi przerwania ciąży stanowi kontratyp lub okoliczność zbliżoną do kontratypu”.

Przypomnę, że kontratypem (czymś przeciwnym do typowej okoliczności) jest sytuacja wyłączająca karną bezprawność czynu. Takie wyłączenie czynu nie oznacza, że staje się on automatycznie zgodny z prawem, lecz jedynie to, że mając nadal cechy działania zabronionego, nie jest przestępstwem w danych okolicznościach. Najpopularniejszymi przykładami kontratypu jest zabójstwo w obronie własnej (przeciwieństwo zabójstwa jako „typu” czynów karalnych) i stan wyższej konieczności – sytuacja, w której dochodzi do konfliktu równoważnych, lub porównywalnych wartości (dóbr) i w której zmuszeni jesteśmy do wyboru jednej z nich.

Stanowisko zbliżone do kontratypu zajęła większość sędziów Trybunału Konstytucyjnego w orzeczeniu z 28 maja 1997 [11]. Odnosząc się do jednego z przepisów Ustawy o planowaniu rodziny członkowie Sądu stwierdzili, że „ma [on] charakter legalizujący określone zachowania zmierzające do przerwania ciąży. Stanowi więc zezwolenie na podjęcie zachowań z zasady zabronionych [...] także na gruncie innych regulacji odnoszących się do dziecka poczętego, którego życie pozostaje pod ochroną prawa od chwili poczęcia, zaś wszelkie czyny zmierzające do pozbawienia go życia, w tym w szczególności przerwanie ciąży, są generalnie zakazane” (s. 14-15) [12].

Jednakże obecnie jeśli nie w doktrynie, to na pewno w orzecznictwie wyraźnie dominuje uznanie prawa do przerywania ciąży za dobro osobiste [13]. Jednym z nielicznych wyjątków jest Uchwała Sądu Najwyższego z 22 lutego 2006 roku, odwołująca się do przywołanego stanowiska Trybunału Konstytucyjnego. Sędziowie stwierdzają w niej, że „okoliczności wskazane w art. 4a ust. 1 ustawy mają charakter zbliżony do kontratypu, a więc wiążą się z wyłączeniem bezprawności. Nie jest to jednak równoznaczne z uznaniem ,’prawa do aborcji’ za dobro osobiste,[…] Nie można też podzielić poglądu, że prawo do aborcji jest elementem prawa do planowania rodziny” [14]. Zauważmy, że zwrot prawo do aborcji sędziowie, choć nie całkiem konsekwentnie, ujmują w cudzysłów.

Kontynuacje orzecznictwa odchodzącego od poglądu wyrażonego w cytowanej Uchwale stanowi komentowany wyrok. Moim zdaniem jest to tendencja bardziej zgodna z wymogami, także etycznymi, światopoglądowo zróżnicowanego, tolerancyjnego, demokratycznego państwa prawnego, szczególnie w porównaniu z zachowawczym orzeczeniem Trybunału z 28 maja 1997 roku. Uznanie prawa do planowania rodziny i prawa do aborcji za dobra osobiste służy też wzmacnianiu podmiotowości kobiety ciężarnej oraz jej uprawnień w obszarze decyzji prokreacyjnych.

4. Kompleksowy i dualny model medyczny relacji kobieta ciężarna – płód

Modele te zidentyfikowała i opisała Susan Mattingly [15]. W ujęciu kompleksowym diadę kobieta – płód ujmuje się jako „organiczną całość”. Stąd też ujęcie to można nazwać modelem jednego pacjenta. Przeważał on do lat 70. ubiegłego wieku. Postępy w medycynie płodu, w tym techniki obrazowania (ultrasonografia) i kardiotokografia (monitorowanie tętna) doprowadziły do zmiany nastawienia lekarzy i ukształtowania się dominującego obecnie modelu dualnego. Medycy poszukując diagnostycznych danych, przestali postrzegać „matczynego gospodarza” jak „terapeutyczne medium” i zaczęli spoglądać „poprzez nią na płodowy organizm i traktować go jak odmiennego pacjenta ze swoimi własnymi prawami”. W ten sposób dokonało się „wyniesienie” płodu do statusu niezależnego podopiecznego. Wspomniane techniki, w połączeniu ze zmianą nastawienia lekarzy, doprowadziły także do relatywnie dużej społecznej akceptacji tego modelu.

Zdaniem autorki model dualny, w przeciwieństwie do kompleksowego, jest powodem „etycznych reperkusji” i kłopotów. Pełniejszą ich analizę przeprowadziłem w innym miejscu [16]. W niniejszym komentarzu zasygnalizuję tylko, że ujęcie dualne sprzyja uprzedmiotowieniu kobiety w ciąży i upodmiotowieniu coraz wcześniejszych faz rozwoju prenatalnego oraz ścisłemu złączeniu brzemienności ze społeczną rolą matki. Natomiast model kompleksowy chroni autonomię decyzyjną kobiety sprzyjając jej upodmiotowieniu i tym samym pozostaje w większej zgodzie niż ujęcie dualne, z wymogami światopoglądowo zróżnicowanego, szanującego podmiotowość obywateli, demokratycznego państwa prawnego. Pod tym względem jest on również bliższy koncepcji prawa do aborcji jako dobra osobistego.

Dla komentarza ważne jest również i to, że w modelu kompleksowym tym, co się liczy w działaniu uznanym za dobroczynne, jest przewaga łącznych, matczyno-płodowych, korzyści planowanej procedury nad takimi (wspólnymi) stratami. Natomiast dystrybucja korzyści i strat między składnikiem matczynym i płodowym nie jest „etycznie znacząca”. Przeciwnie rzecz się przedstawia w ujęciu dualnym, w którym lekarz powinien dla każdego elementu relacji, czyli kobiety i płodu, prowadzić równie oddzielne bilansowanie zysków i ciężarów, aby określić, czy działa dla ich dobra.

Przedstawiciel strony rządowej na przesłuchaniu w Strasburgu wyraźnie nawiązywał do modelu dualnego. Jego zdaniem „Gdy kobieta zajdzie w ciążę, jej prywatne życie staje się ściśle powiązane z rozwijającym się płodem. […] Polskie prawo chroni ludzki płód w ten sam sposób jak życie matki i dlatego dopuszcza terminację ciąży tylko w warunkach przewidzianych ustawą z 1993 roku”. Innymi słowy, ciąża i jej terminacja „co do zasady” nie należą do „sfery prywatnego życia matki” (par. 163). Zestawianie strat i korzyści prowadzi się oddzielnie dla dwu elementów relacji kobieta – płód. Taki sposób ich ważenia był podstawą wniosku przedstawiciela rządu o odrzucenie skargi Renaty R. na naruszenie art. 8 Konwencji (prawo do poszanowania życia prywatnego i rodzinnego).

Sędziowie ETPCz nie podzielili tego stanowiska. Według nich „w trakcie ciąży stan płodu i jego zdrowie tworzy składnik zdrowia kobiety brzemiennej”. Tym samym prawo kobiety do informacji o kondycji płodu jest też prawem jednostki do informacji o stanie jej zdrowia. Jego skuteczna egzekucja często decyduje o możliwości skorzystania z jednostkowej autonomii mieszczącego się w obszarze obowiązywania art. 8 (par 197).

Sformułowanie: „w trakcie ciąży stan płodu i jego zdrowie tworzy składnik zdrowia kobiety brzemiennej”, kluczowe dla uznania zasadności skargi na naruszenie tego przepisu, będącego – podkreślę – prawem do poszanowania życia prywatnego i rodzinnego, wskazuje, jak sądzę, na opowiedzenie się przez sędziów za kompleksowym modelem relacji kobieta brzemienna – płód. Z przywołanego cytatu wynika bowiem, że w rachunku korzyści i strat ich dystrybucja między elementy relacji nie jest dla Trybunału etycznie znacząca. Ewentualne znaczenie nadać mu może kobieta przez autonomiczną decyzję mieszczącą się w obszarze jej prywatności, gwarantowanym art. 8 Konwencji.

Pewna, jednak – przyznaję – bardzo nikła, wskazówka podsuwa myśl, że również Sąd Najwyższy bliższy jest w wydanym orzeczeniu ujęciu kompleksowemu niż dualnemu. Wywodząc prawo kobiety do prenatalnych badań genetycznych z jej prawa do informacji o stanie płodu stwierdza, że to ostatnie jest zagwarantowane art. 19 ust. 1 pkt 2 Ustawy o zakładach opieki zdrowotnej [17]. Przepis ten brzmi [„pacjent ma prawo do:”] „informacji o swoim stanie zdrowia”. Można więc wysunąć ostrożny wniosek, że informacja o stanie płodu jest jednocześnie informacją o kondycji zdrowotnej kobiety brzemiennej, jako „swoim” (jej) stanie zdrowia, czyli że kobieta brzemienna i płód są tu jednym pacjentem.

5. Klauzula sumienia

O prawnej instytucji tzw. klauzuli sumienia mówili, oprócz Renaty R., również sędziowie Sądu Najwyższego i Europejskiego Trybunału Praw Człowieka. W orzeczeniu SN stwierdza się, że „każdy z pozwanych lekarzy miał obowiązek udzielenia powódce rzetelnych informacji o stanie płodu i wydania skierowania na prenatalne badania genetyczne z poinformowaniem o ich celu, rodzaju, sposobie wykonania i ewentualnych zagrożeniach. Jeżeli lekarz z jakichkolwiek przyczyn, także światopoglądowych, nie chce wydać skierowania na takie badania, w sytuacji gdy pacjentka ma do nich prawo, powinien postąpić zgodnie z wymogami art. 39 ustawy o zawodzie lekarza” (s. 9).

Przepis ten będący wspomnianą klauzulą stanowi: „Lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, z zastrzeżeniem art. 30, z tym że ma obowiązek wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym oraz uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej. Lekarz wykonujący swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby ma ponadto obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego”.

Wymieniony w przepisie art. 30 wyłącza spod klauzuli sumienia przypadki nagłe, w których opóźnienie w udzieleniu pomocy „mogłoby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała, lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki”.

Jak stwierdza Leszek Kubicki, w polskim systemie prawnym sumienie uzyskuje status kategorii prawnej, stając się „jedną z ogólnych przesłanek oceny prawnej zachowania się lekarza” [18]. Można się do niego odwołać spełniając warunki wyliczone w art. 39, mianowicie należy:

a. wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym,

b. uzasadnić w dokumentacji, a więc nie tylko w informacji słownej przeznaczonej dla pacjenta, powstrzymanie się od świadczenia,

c. nadto lekarz wykonujący zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby ma dodatkowy obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego.

Omówiona prawna kwalifikacja sumienia lekarza, nie oznacza, że przestaje ono być kategorią etyczną. O tym jego aspekcie mówi art. 4 Kodeksu etyki lekarskiej („Dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną”).

Natomiast art. 7 czytany w powiązaniu z art. 4 zezwala na odstąpienie od leczenia niezgodnego z sumieniem. Przepis ten brzmi: „W szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz może nie podjąć lub odstąpić od leczenia chorego, z wyjątkiem przypadków nie cierpiących zwłoki. Nie podejmując albo odstępując od leczenia lekarz winien wskazać choremu inną możliwość uzyskania pomocy lekarskiej”. Niezgodność z sumieniem „niewątpliwie stanowi szczególnie uzasadniony wypadek” [19].

O „trybunale sumienia” wyrażanym art. 4. Kodeksu pisałem nieco obszerniej w innym miejscu [20]. Dla komentowanego kazusu uwagi te mogą mieć o tyle znaczenie, że lekarze chętniej powołują się na oba przepisy „etyczne” niż na prawną instytucję klauzuli sumienia [21]. Zabieg ten może im dawać – często złudne, lecz zazwyczaj wygodne – poczucie moralnego usprawiedliwienia odmowy, nawet świadczenia prawnie należnego pacjentowi, przez przyjęcie postawy jednego z dyrektorów lubelskiego szpitala, który „nie boi się sankcji prawnych, bo etyka jest ponad prawem” [22]. Ten parawan etyczny efektywnie wzmacnia wspomniany wyżej parawan prawny.

Sąd Najwyższy skupiony co zrozumiałe na prawnej stronie klauzuli sumienia, stwierdził, że wszyscy pozwani lekarze, odmawiając pacjentce skierowania na genetyczne badania prenatalne, nie zachowali procedury podanej w art. 39, chociaż mieli takie kompetencje i ustawowy obowiązek.

Zarzut ten w całej rozciągłości potwierdził Trybunał, wskazując, że państwa są zobowiązane do zorganizowania systemu opieki zdrowotnej w taki sposób, aby skuteczne korzystanie z klauzuli sumienia w kontekstach profesjonalnych nie uniemożliwiało pacjentom dostępu do świadczeń, do których są uprawnieni w świetle obowiązującego prawa (par. 206). Nadto „wyraźnie zaznaczył i warto to podkreślić, że nie może tak być, iż klauzula sumienia stanowi pretekst dla lekarzy do odmowy udzielenia odpowiedniej i koniecznej diagnostyki ciąży, w tym badań prenatalnych. Obowiązkiem Polski jest zagwarantowanie, aby badania te były w Polsce dostępne realnie i bez narażania kobiet na stres, cierpienie i upokorzenie” [23].

Moim zdaniem efektywnym mechanizmem umożliwiającym realizację tego zalecenia był załącznik do Rozporządzenia wydanego 6 października 2005 roku przez Marka Balickiego, ówczesnego ministra zdrowia. Jego par. 8 ust. 3 rozdziału 3 podającego warunki udzielania świadczeń zawierał następujący wymóg: „W przypadku, gdy lekarz wykonujący zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby złożył u świadczeniodawcy informację o możliwości odmowy udzielenia świadczenia w sytuacji określonej w art. 39 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty[…], świadczeniodawca jest zobowiązany do posiadania umowy z podwykonawcą zapewniającej wykonanie tego świadczenia” [24].

Innymi słowy rzecz ujmując, Rozporządzenie to zobowiązywało instytucję systemu opieki zdrowotnej, np. szpital, w której żaden z lekarzy nie chce wykonać legalnej aborcji powołując się na klauzulę sumienia, do znalezienia lekarza pracującego w innym szpitalu i wynajęcia go do takich zabiegów. Narodowy Fundusz Zdrowia miał obowiązek rozwiązać umowę z placówką, która by tej powinności nie dopełniła. Niestety, wymóg ten zniosła Ewa Kopacz Rozporządzeniem z dnia 6 maja 2008 roku, wykreślając z niego ust. 3 art. 8 rozdziału Warunki udzielania świadczeń [25].

Renata R. w skardze do Strasburga podnosiła między innymi, że pracownicy systemu opieki zdrowotnej nie powinni mieć możliwości odwoływania się „do sprzeciwu sumienia w świadczeniach diagnostycznych” (par. 174). Ten punkt apelacji daje dogodną sposobność do skomentowania stosunku orzecznictwa i doktryny do tego problemu.

Sąd Najwyższy w orzeczeniu dotyczącym sprawy pani R. uznał, jak już wspominałem, że „każdy z pozwanych lekarzy miał obowiązek udzielenia powódce rzetelnych informacji o stanie płodu i wydania skierowania na prenatalne badania genetyczne z poinformowaniem o ich celu, rodzaju, sposobie wykonania i ewentualnych zagrożeniach”. Zarazem jednak przywołał możliwość skorzystania przez lekarza z klauzuli sumienia zwalniającej go od obowiązku wypisania skierowania na takie badania. „Jeżeli lekarz z jakichkolwiek przyczyn, także światopoglądowych – stwierdzali sędziowie – nie chce wydać skierowania na takie badania, w sytuacji, gdy pacjentka ma do nich prawo, powinien postąpić zgodnie z wymogami art. 39 ustawy o zawodzie lekarza” (s. 9).

Identycznie stanowisko zajął SN w sprawie państwa Wojnarowskich z Łomży [26]. Zdaniem sędziów pozwany lekarz po dopełnieniu obowiązków nakładanych na niego art. 39 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty może odmówić wydania skierowania na prenatalne badania genetyczne „gdyby z jakichkolwiek […] względów, w tym etycznych, nie mógł, czy nie chciał” wypisać takiego dokumentu.

W obu zatem sprawach Sądy dopuszczały dyktowaną sumieniem możliwość zwolnienia lekarzy od wydania skierowania na badania genetyczne w sytuacji, gdy wiedzieli, że pacjentki po otrzymaniu wyniku uprawniającego do aborcji – ciążę usuną. Natomiast nie zwalniał ich z obowiązku poinformowania pacjentki o takich badaniach i rygorystycznego stosowania się do art. 39.

Część teoretyków prawa zajmuje odmienne stanowisko [27]. Przykładem umiarkowanej opcji jest pogląd K. Szutowskiej. Według autorki „Lekarz może powołać się na klauzulę sumienia w celu odmowy skierowania pacjentki na badania prenatalne”. Budzi to jednak wątpliwości dwojakiego rodzaju. Po pierwsze dlatego, że „postęp w medycynie umożliwia leczenie coraz większej liczby chorób już w prenatalnej fazie życia dziecka”. Odmowa co najmniej utrudnia wdrażanie takich procedur, bądź je opóźnia, zmniejszając ich skuteczność.

Po drugie, odwoływanie się do klauzuli sumienia w odmowie skierowania pozostaje w konflikcie z art. 2 ust. 2a Ustawy o planowaniu rodziny („Organy administracji rządowej oraz samorządu terytorialnego […] są zobowiązane zapewnić obywatelom swobodny dostęp do metod i środków służących świadomej prokreacji.”) [28].

Radykalny pogląd w tej kwestii wyraża Karolina Więckiewicz, „z całą mocą” stwierdzająca, „że nie ma możliwości powołania się na klauzulę sumienia przy odmowie wystawienia skierowania na badanie, niezależnie od tego, czy motywacją jest silna postawa antyaborcyjna, czy przekonanie o szkodliwości badań inwazyjnych dla płodu. Nie każde świadczenie zdrowotne bowiem jest klauzulą sumienia objęte. Chodzi tu tylko o takie, które w swej istocie w ogóle mogą być z sumieniem niezgodne. Trudno w tym kontekście mówić o wystawieniu skierowania czy recepty” [29].

Opowiadam się za tym radykalnym poglądem, przede wszystkim ze względu na wagę rzetelnej informacji dla autonomii decyzyjnej kobiety (partnerów), a także na znaczenie w konstruowanej przeze mnie bioetyce, nakazu troski o pacjenta. Jej niezbywalnym warunkiem jest minimalizacja cierpień możliwych do uniknięcia i zalecenie pogodzenia się z tymi, których nie można uniknąć, np. związanych z naszą śmiertelnością i podatnością na choroby, a także złączonych z procesem dążenia do pełni człowieczeństwa [30]. Jak pokazuje kazus Renaty R. brak informacji jest źródłem cierpienia, które – zdaniem Trybunału – osiągnęło „próg ciężkości” zrównujący je z torturami. Tortur zaś nie tylko można, ale ze wszech miar trzeba unikać.

Między klauzulą sumienia a szacunkiem dla demokratycznie stanowionego prawa istnieje nieredukowalny konflikt. Mimo to jest ona rozwiązaniem niezbędnym dla dobrego funkcjonowania demokracji. Jej wprowadzenie wynika bowiem z rozpoznania faktu, że lekarze i pielęgniarki nierzadko przebywają w dwu moralnie odmiennych światach: świecie przez siebie afirmowanych wartości i w moralnym uniwersum pacjenta [31]. Wraz z rozwojem i krzepnięciem demokracji, migracją i mieszaniem się kultur różnicowanie tych światów będzie zapewne w Polsce rosło.

Jednakże zbyt pochopne korzystanie z klauzuli sumienia nie sprzyja praworządności i budowaniu, tak potrzebnego w demokracji, klimatu zaufania do prawa. Przejawem takiego właśnie wykorzystywania omawianej konstrukcji prawnej – często, jak wspominałem, utożsamianej przez lekarzy z konstrukcją wyłącznie etyczną – jest obejmowanie nią również wydawania skierowań na genetyczne badania prenatalne. Paradoksalnie w tym kruszeniu podstaw praworządności ma także udział polski Sąd Najwyższy, uznając prawo lekarzy do odmowy wypisywania skierowań z „przyczyn światopoglądowych”.

Z drugiej strony nie jest wykluczone, że lekarze zbyt pochopnie korzystają z tego rozwiązania po to, aby „schować się przed odpowiedzialnością decyzyjną” za „parawanem etyczności”. Jak zauważył ETPCz w sprawach Alicji Tysiąc i Renaty R., unikowi temu sprzyja „mrożący efekt” obowiązujących restrykcji prawnych. Tymczasem odwoływanie się do klauzuli sumienia należy traktować jako ostateczność, do której powinno się uciekać dopiero po wyczerpaniu wszystkich innych możliwości.

Na zasygnalizowane zjawisko zwrócił uwagę Komitet Bioetyki przy Prezydium Polskiej Akademii Nauk w swoim (pierwszym) Stanowisku. W jego punkcie 4 członkowie Komitetu stwierdzają co następuje:

„Komitet Bioetyki wyraża głęboki niepokój związany ze sposobem korzystania przez niektórych polskich lekarzy z tzw. klauzuli sumienia, zwłaszcza w odniesieniu do świadczeń z zakresu medycyny reprodukcyjnej i diagnostyki prenatalnej. Obowiązujące w Polsce unormowania etyczne i prawne dotyczące zawodów lekarza i lekarza dentysty przyznają lekarzowi prawo do odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego, które jest sprzeczne z jego przekonaniami moralnymi, jednocześnie określając warunki wykonania tego prawa. Komitet nie kwestionuje zasadności i potrzeby istnienia takiej regulacji. Stanowczo sprzeciwia się jednak przypadkom nadużywania lub korzystania z klauzuli sumienia wbrew przepisom ustawy, z pogwałceniem fundamentalnych praw reprodukcyjnych polskich pacjentek i pacjentów. Komitet widzi konieczność zainicjowania publicznej debaty na temat granic autonomii moralnej lekarza oraz zasad korzystania przez przedstawicieli różnych zawodów medycznych z klauzuli sumienia” [32].

6. Krytyka wyroku SN i orzeczenia ETPCz w sprawie Renaty R.

W Polsce wyroki obu sądów spotkały się zarówno z aprobatą, jak i z radykalną krytyką. Zadowolenie wyrażały środowiska liberalne i feministyczne. Natomiast ostra krytyka płynęła ze strony konserwatystów i środowisk katolickich. Aprobata jest także obecna w moim komentarzu. Stąd dla równowagi przedstawię dwa głosy krytyczne i ustosunkuję się do nich. Pierwszy prawnika Leszka Boska, drugi – Jarosława Gowina posła, późniejszego ministra sprawiedliwości.

L. Bosek nawiązuje do orzeczenia SN w kazusie Renaty R. (w „sprawie krakowskiej”, jak ją nazywa) w części swojego artykułu zatytułowanej Problem odpowiedzialności za urodzenie dziecka [33]. Stwierdza on, że „Ważne w tym wyroku jest to, że zdaniem Sądu, lekarze ponoszą odpowiedzialność za sam fakt nieprzeprowadzenia badań genetycznych nawet wtedy, gdy pacjentka o to nie prosi. Zdaniem Sądu, pacjentka może nie być świadoma zagrożeń, dlatego lekarz sam z własnej inicjatywy musi ją informować i kierować na takie badania, aby nie naruszyć jej dobra osobistego do ’wiedzy o stanie płodu’”.

Takie rozstrzygnięcie świadczy według L. Boska, że SN całe rozumowanie skupia na prawach pacjentki, że jego „interpretacje przepisów określających obowiązki lekarza dokonywane są wyłącznie w interesie kobiety”. Ta wąska koncentracja na kobiecie nie pozwala sędziom „dostrzec szerszego kontekstu sprawy”, w tym „w szczególności” interesu dziecka przed narodzeniem. Dbałość o ten interes nakłada na lekarza art. 39. Kodeksu etyki lekarskiej – KEL („Podejmując działania lekarskie u kobiet w ciąży lekarz równocześnie odpowiada za zdrowie i życie jej dziecka. Dlatego obowiązkiem lekarza są starania o zachowanie zdrowia i życia dziecka również przed jego urodzeniem”).

Autor, jak wynika z przywołanych cytatów, informację o kondycji zdrowotnej płodu uzyskaną w badaniach genetycznych, uznaje za nieleżącą w interesie nasciturusa. Stąd wniosek, że kunktatorstwo tarnowskich i krakowskich ginekologów oraz naruszanie warunków klauzuli sumienia traktuje jako godne moralnej aprobaty, zgodne z art. 39. KEL, starania o zachowanie zdrowia i życia dziecka przed jego urodzeniem. Przypomnę, że to samo postępowanie ETPCz uznał za naruszenie art. 3 Konwencji mówiącego o zakazie tortur i nieludzkiego lub poniżającego traktowania.

Przeciwko wnioskom L. Boska można wysunąć następujące argumenty:

a. pominięcie dokonanego przez SN oddzielenia prawa kobiety do informacji o stanie płodu od prawa do aborcji. Autor całe rozumowanie prowadzi, jakby drugie z praw nadal było konsekwencją pierwszego, zapoznając to, co rzeczywiście ważne i nowe w komentowanym wyroku.

b. Zasygnalizowane pominięcie skutkuje błędnym założeniem, że badania genetyczne służą przede wszystkim bądź nawet wyłącznie interesowi kobiety ciężarnej. Rekomendowana i przeprowadzona u Renaty R. amniocenteza, nazywana też amniopunkcją (badanie inwazyjne, polegające na pobraniu z jamy macicy próbki płynu owodniowego, z obecnymi w nim złuszczonymi komórkami naskórka płodu; stanowią one materiał do badań genetycznych) stwarza ryzyko poronienia nie większe niż 0.5%. Należy je zestawić z faktem, zauważonym też przez SN, że informacja uzyskana zarówno w nieinwazyjnych (np. USG) lub inwazyjnych badaniach prenatalnych może również leżeć w interesie płodu.

Pozytywny wynik nie zawsze musi pociągać za sobą decyzję o terminacji ciąży, a jeszcze rzadziej uszkodzenie płodu lub poronienie. W wielu przypadkach daje kobiecie (partnerom) czas na psychiczne i materialne przygotowanie się na wychowanie dziecka niepełnosprawnego. Postanowienie o jego narodzinach, mimo stwierdzenia „ciężkiego i nieodwracalnego uszkodzenia płodu”, będzie wówczas podjęte w sposób przemyślany, a partnerzy bardziej przygotowani do trudów odpowiedzialnego rodzicielstwa, jakich wymaga opieka nad niepełnosprawnym dzieckiem. Coraz częściej dzięki takim badaniom także lekarze zyskują sposobność podjęcia stosownych interwencji poprawiających stan dziecka tuż po urodzeniu, a nawet w prenatalnych etapach jego rozwoju.

Również negatywny rezultat badania służy interesowi przyszłego dziecka, usuwając niepokój kobiety (partnerów) o kondycję zdrowotną płodu i eliminując stres, którego natężenie może ujemnie wpływać na rozwój prenatalny. Natomiast zawsze szkodliwe dla dziecka i rodziców, szczególnie kobiety, jest odwlekanie należnych badań i utrudnianie do nich dostępu. Do normalnego niepokoju o zdrowie płodu dołącza się poczucie bezsilnej złości, o którym wspominali sędziowie Trybunału. Uniemożliwia to także przygotowanie się rodziców na narodziny niepełnosprawnego dziecka, lekarzom zaś odpowiednio wczesne wdrożenie właściwych procedur medycznych.

Przedstawiony argument, jak sądzę, pokazuje, że badania prenatalne, także inwazyjne, służą zarówno interesowi kobiety w ciąży, jak i dobru przyszłego dziecka, jeśli oczywiście rodzice podejmą decyzję o jego urodzeniu, w przypadku pozytywnego wyniku. W takim przypadku lekarz kierujący kobietę na prenatalne badania genetyczne w sytuacji zaistnienia wskazań, postępuje zgodnie z cytowanym art. 39. KEL. Brak skierowania, nawet gdy kobieta go nie żąda, jest naruszeniem tego przepisu.

c. Leszek Bosek niezbyt trafnie (łagodnie mówiąc) streszcza wyrok SN pisząc, że według sędziów lekarze „ponoszą odpowiedzialność za sam fakt nieprzeprowadzenia badań genetycznych”. Nie jest to zgodne z prawdą, gdyż Sąd potwierdził możliwość odwołania się przez nich do klauzuli sumienia i to już w samej odmowie wydania skierowania na te procedury. Tym bardziej na tę instytucję prawną mogą powołać się lekarze odmawiając przeprowadzenia prenatalnych testów genetycznych.

Sąd Najwyższy, przypomnę, zarzucił lekarzom nieprzestrzeganie wymogów nakładanych art. 39 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz niepoinformowanie z własnej inicjatywy pacjentki o konieczności, w jej sytuacji, poddania się badaniom genetycznym. Wstrzymanie się od udzielenia takiej informacji, czy bardziej trafnie – jej zatajenie, nawet motywowane dobrem płodu, byłoby sprzeczne z ust 2 art. 38 KEL (pomijając uregulowania prawne). Przepis ten stanowi: „Lekarz ma obowiązek zapoznać pacjentów z możliwościami współczesnej genetyki lekarskiej, a także diagnostyki i terapii przedurodzeniowej. Przekazując powyższe informacje lekarz ma obowiązek poinformować o ryzku związanym z przeprowadzeniem badań przedurodzeniowych”.

Autor nie wspomina o tym przepisie, skupiając się w sposób jednostronny na art. 39 KEL. Jest to nierzetelne ułatwianie rozumowania. Nie ma w nim nawet wzmianki o możliwym konflikcie między tymi artykułami i dającym się etycznie zaakceptować sposobie jego rozwiązania.

d. Rozumowanie L. Boska w sposób wyraźny i jednostronny preferuje interes nasciturusa, praktycznie całkowicie zapoznając dobro kobiety brzemiennej. Przejawia się w nim sprzeczność właściwa dualnemu modelowi relacji kobieta w ciąży – płód. Autor rozwiązuje ją w sposób radykalny – liczy się interes płodu. Rzec można ujęcie dualne zmieniło się w model jednego pacjenta, którym jest dziecko nienarodzone. Kobieta w ciąży jest tu całkowicie uprzedmiotowiona, pozbawiona własnego dobra.

Na uzasadnienie takiej reifikacji brzemiennej pacjentki (od łac. res = „rzecz”) L. Bosek wysuwa, dwa główne argumenty: pierwszy, zbliżony do równi pochyłej (w jej wydaniu empirycznym) [34] i drugi – z godności dziecka.

Odwołując się do pierwszego autor obawia się, że „dalsze egzekwowanie” orzecznictwa sądowego „wymierzonego w lekarza, a pośrednio w życie dziecka […]będzie prowadzić do sytuacji, w której przeciętny lekarz, pod presją sankcji odszkodowawczych, wszelkie wątpliwości diagnostyczne – które w diagnostyce prenatalnej są przecież czymś naturalnym – będzie rozstrzygał na niekorzyść dziecka. Unicestwione dziecko nie będzie bowiem zagrożeniem w sądzie, a zirytowani rodzice w towarzystwie dziennikarzy owszem. Sądy mogą więc wymusić sankcjami odszkodowawczymi radykalne obniżenie poziomu ochrony życia ludzkiego w Polsce i to bez jakichkolwiek zmian w ustawie aborcyjnej”.

Argument równi pochyłej, popularny w bioetyce, nazywany jest też argumentem ze strasznych skutków. Posługują się nim zazwyczaj przeciwnicy jakiegoś postępowania czy rozwiązania prawnego, np. aborcji, eutanazji bądź sztucznego zapłodnienia lub – jak w komentowanym przypadku – obowiązku informowania kobiety brzemiennej o przysługujących jej prenatalnych badaniach genetycznych. Zasadniczą wadą empirycznej wersji równi pochyłej jest to, że nie można z wystarczającym statystycznym prawdopodobieństwem ustalić łańcucha związków przyczynowych prowadzących od wyjściowego zdarzenia do końcowego skutku. Przejścia między kolejnymi elementami opierają się na analogii i zazwyczaj są „czystą spekulacją” [35].

Nie można więc z jakąkolwiek liczącą się dozą pewności stwierdzić, czy przewidywania L. Boska sprawdzą się czy też nie. Doświadczenie przemawia raczej na ich niekorzyść. Jak dotychczas, wbrew ostrzeżeniom przeciwników danego postępowania (rozwiązania prawnego), nie doszło do spełnienia się strasznego scenariusza. Tytułem przykładu: po wprowadzeniu w USA w 1973 bardzo liberalnej ustawy aborcyjnej ostrzegano, że dojdzie do dyskryminacji osób upośledzonych. I będzie to jeden z najłagodniejszych niepożądanych skutków. Część jej przeciwników spodziewała się nawet przyzwolenia na dzieciobójstwo. Tymczasem w rzeczywistości w amerykańskim społeczeństwie od tego mniej więcej czasu mamy do czynienia z rosnącą ochroną, także prawną, ludzi niepełnosprawnych, w tym również noworodków z fizycznymi i psychicznymi upośledzeniami [36].

Zwraca się też uwagę, na inną wadę równi pochyłej. Argument ten „bez wystarczającego usprawiedliwienia zakłada, że prawa tych, którzy mogą paść ofiarą nadużywania pewnej praktyki, przeważają nad prawami osób mogących paść ofiarą zakazu tejże praktyki, do której są moralnie uprawnione i której pilnie potrzebują” [37]. Ta skaza jest moim zdaniem wyraźnie, podręcznikowo wręcz widoczna w analizowanym stanowisku L. Boska. Prawa płodu według niego tak dalece przeważają nad interesem kobiety, że usprawiedliwiają jej urzeczowienie.

W argumencie z równi pochyłej wyraźnie rozpoznawalny jest syndrom oblężonej twierdzy. Prawnicy, rodzice i dziennikarze zjednoczeni w jednolitym froncie przeciwko życiu ludzkiemu (przede wszystkim nienarodzonemu) oraz jego obrońcom. Urzeczowienie kobiety brzemiennej ułatwia obronę przez atak. Po zajściu w ciążę kobieta staje się automatycznie matką. Do jej podstawowych obowiązków (jako matki) należy ochrona nienarodzonego życia. Jeśli tego nie czyni degraduje się do poziomu rzeczy (samo)pozbawiającej się dużej części osobowych praw i wolności.

W argumentacji z godności dziecka L. Bosek posługuje się następującym cytatem z Uzasadnienia metafizyki moralności Immanuela Kanta: „[W państwie celów] wszystko ma albo jakąś cenę, albo godność. To, co ma cenę, można zastąpić także przez coś innego, jako jego równoważnik, co zaś wszelką cenę przewyższa, a więc nie dopuszcza żadnego równoważnika, posiada godność” [38].

Treść tych zdań interpretuje w bardzo uproszczony sposób, mianowicie w kategoriach konfliktu między „godnością ludzką dziecka i interesów ekonomicznych rodziców”. W takim zestawieniu oba rodzaje dóbr są istotnie „absolutnie nierównorzędne”.

Jednakże Kantowi chodziło, po pierwsze, nie o proste skonfrontowanie wartości ekonomicznych czy rynkowych z godnością, lecz pokazanie, że godność jest dobrem samocelowym (autotelicznym), a więc nieinstrumentalnym, mającym wartość wewnętrzną, a nie tylko zewnętrzną. Po drugie, i mniej ważne, Kant wymienia w tym kontekście także inne wartości, np. „cenę uczuciową” dóbr instrumentalnych. Pomijam tu fakt, że Kant nie pisze o godności nasciturusa, lecz o wewnętrznej wartości osoby. Na boku pozostawiam też dyskusję, czy płód jest osobą (L. Bosek przyjmuje to za pewnik).

Interpretacja Kanta dokonana przez L. Boska jest przykładem „ustawiania przeciwnika”. Takie skonfrontowanie dóbr służy wywołaniu słusznego oburzenia u czytelnika, stąd i merytoryczna waga argumentu z godności dziecka staje pod znakiem zapytania (eufemistycznie rzecz ujmując). Sprowadzenie całej głębi prawnej problematyki dobra kobiet w ciąży (rodziców) – i interesów płodu oraz dziecka do konfliktu godności dziecka i wartości ekonomicznych bronionych przez „zirytowanych rodziców w towarzystwie dziennikarzy”, budzi mój głęboki moralny sprzeciw.

Podobną reakcję wywołuje u mnie łatwość, z jaką autor – prawnik – usprawiedliwia draństwo lekarzy i krzywdę wyrządzoną Renacie R., a także uporczywe naruszanie i lekceważenie przez nich obowiązującego w Polsce prawa.

Nawiasem mówiąc, analizowane rozumowanie L. Boska rugujące z pola widzenia interes kobiety w ciąży, przypomina wspomniane wyżej orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego z 1997 roku [39]. W zdaniu odrębnym do punktu 3 sentencji tego wyroku, Lech Garlicki podkreśla niepełność analizy zastosowanej w orzeczeniu (s. 41). Zarzuca jej, że większość składu orzekającego przyjmuje tylko jeden punkt wyjścia, mianowicie ochronę płodu. „Skoro zaś płód pozostaje w szczególnym, organicznym i nierozerwalnym związku z organizmem matki, to drugim punktem wyjścia musi być moim [L. Garlickiego] zdaniem ochrona matki, która jest przecież samoistnym podmiotem różnorakich praw konstytucyjnych. W szczególności matka jest podmiotem prawa do godności ludzkiej”.

Zarzuciłem L. Boskowi ustawianie przeciwnika dokonane zabiegiem konfrontowania interesów ekonomicznych kobiety (rodziców) z godnością dziecka. Podobny zarzut „uproszczenia” stawia L. Garlicki większości składu orzekającego (s. 45). Uproszczenie jest efektem uznania przez sędziów za chronioną wartość „prawa kobiety do niepogarszania swojego położenia materialnego”. Skutkuje ono „konfrontacją życia i sytuacji materialnej, co musi prowadzić do oczywistej konkluzji o naczelnej wartości ochrony życia”.

L. Bosek na zakończenie analizowanej części artykułu wysuwa „postulat” wyraźnego wyłączenia roszczeń rodziców z tytułu rodzenia dziecka. Według niego realizując to zalecenie „Można rozważyć wprowadzenie ustawy podobnej do obowiązującej we Francji, która została uznana przez Trybunał Praw Człowieka w Strasburgu wyrokami Wielkiej Izby z 6 października 2005 r. w sprawie Maurice przeciwko Francji i Draon przeciwko Francji, za zgodną z Konwencją Europejską”.

Wspomniana regulacja to Ustawa o prawach pacjenta i jakości systemu opieki zdrowotnej z dnia 4 marca 2002 (tzw. prawo Kouchnera – od nazwiska jej inicjatora, ówczesnego ministra zdrowia Bernarda Kouchnera). Jej art. 1 paragraf I., istotny dla kazusu Maurice przeciwko Francji stanowi (przytaczam za orzeczeniem ETPCz):

„I. Nikt nie może twierdzić, że doznał szkody przez sam fakt urodzenia.

Osoba urodzona z upośledzeniem związanym z medyczną niestarannością może uzyskać rekompensatę, jeśli czyn niedbały bezpośrednio spowodował upośledzenie, powiększył je lub uniemożliwił podjęcie kroków łagodzących niepełnosprawność.

Gdy ustanowiona jest odpowiedzialność pracowników opieki zdrowotnej lub zakładów opieki w stosunku do rodziców dzieci urodzonych z niepełnosprawnością, niewykrytą w okresie ciąży z powodu rażącej niestaranności (faute caractérisée), wówczas rodzice mogą żądać rekompensaty jedynie za ich szkodę. Szkoda ta nie może obejmować szczególnych ciężarów pojawiających w wyniku upośledzenia podczas życia dziecka. Rekompensata za nie jest sprawą społecznej solidarności. […]” (par. 50 orzeczenia).

Przepis ten przewiduje rekompensatę za szkody poniesione przez rodziców z wyłączeniem „szczególnych ciężarów pojawiających w wyniku upośledzenia podczas życia dziecka”. Ich kompensacja jest sprawą społecznej solidarności. Sama zaś niepełnosprawność jest niewykryta w czasie ciąży – w tym także genetycznymi badaniami prenatalnymi – z „powodu rażącej niestaranności”.

W przypadku państwa Maurice doszło do zamiany próbek pobranych do badań genetycznych. W jej wyniku otrzymali dane zdrowego płodu, podczas gdy w rzeczywistości ich płód był dotknięty rdzeniowym zanikiem mięśni typu 1 (SMA). Jest to choroba genetyczna prowadząca do postępującego niedowładu i zaniku mięśni. W łagodnej postaci schorzenia pacjenci przeżywają powyżej 5 lat.

Nie jestem prawnikiem więc nie będę rozstrzygał czy prawo Kouchnera miałoby zastosowanie w sprawie Renaty R., czy kunktatorstwo lekarzy i jawne łamanie prawnych warunków klauzuli sumienia można potraktować jak rażącą niestaranność analogiczną do omyłkowej zamiany wyników badań?

Pewną wskazówką może być stwierdzenie SN, że „naruszenie przez lekarza ustawowego obowiązku kompetencji oraz udzielania pacjentowi informacji i kierowania na niezbędne, według rzetelnej wiedzy medycznej, badania diagnostyczne, zawsze świadczy o winie lekarza, przynajmniej w stopniu niedbalstwa” (s. 12). Sprawę komplikuje fakt, że niedbalstwo było w istocie świadomym kunktatorstwem celowo przedłużającym postępowanie, aż do momentu uniemożliwiającego ewentualną aborcję z przyczyn embriopatologicznych, co wprost stwierdza Sąd Najwyższy (s. 12).

Z drugiej strony nawet gdyby przyjąć, że działania pozwanych lekarzy i szpitali wyczerpują znamiona rażącej niestaranności, to i tak powódka mogłaby żądać rekompensaty za poniesioną przez nią szkodę, minus koszty ponoszone w wyniku tych „specjalnych ciężarów pojawiających się w trakcie życia dziecka, które spowodowane są jego niepełnosprawnością”.

Pojawia się pytanie czy roszczenie Renaty R. oparte „na zarzucie naruszenia dóbr osobistych powódki w postaci prawa do informacji o stanie zdrowia płodu oraz prawa do planowania rodziny” (wyrok SN, s. 7) można zakwalifikować jako zadośćuczynienie za doznaną przez nią krzywdę, i że nie ma ono nic wspólnego ze specjalnymi ciężarami, które zapewne będą się pojawiały w ciągu życia Karoliny powodowane jej niepełnosprawnością?

Moim zdaniem pozytywnej odpowiedzi na to pytanie udzielił Europejski Trybunał Praw Człowieka przyznając pani R. „rekordowo wysokie odszkodowanie” [40] w wysokości 45.000 euro za szkody niepieniężne (non-pecuniary damage) czyli de facto zadośćuczynienie za krzywdy moralne.

W sprawie Maurice przeciwko Francji Sąd ten orzekł, że prawo Kouchnera nie narusza art. 8 (prawo do poszanowania życia prywatnego i rodzinnego) Konwencji praw człowieka (par. 125). Zdaniem sędziów francuski parlament uchwalając ten akt mieścił się w granicach marginesu swobody przyznawanego państwom stronom Konwencji. W tej kwestii Leszek Bosek ma rację. Jednak nie było to orzeczenie jednogłośne. W oddzielnej opinii sędzia Giovanni Bonello zwrócił uwagę, że omawiana ustawa między innymi spowodowała „narodziny nowej, uprzywilejowanej, immunizowanej przeciw karze klasy lekarzy” (par. 3).

Według niego bowiem regulacja ta wprowadziła „w sposób apodyktyczny” (peremptorily) nowelizację dotychczas obowiązujących przepisów, wyłączającą pewnych profesjonalistów lub instytucje systemu opieki zdrowotnej z odpowiedzialności za konsekwencje „udowodnionych medycznych błędów. Wszyscy inni praktycy oraz instytucje były poprzednio i są nadal w pełni odpowiedzialne za moralne i materialne szkody wynikające z ich niedociągnięć. Profesjonaliści i instytucje, które nie dopełniały spoczywającej na nich funkcji wykrycia niepełnosprawności u płodu przed urodzeniem, są obecnie nagradzane blankietowym zwolnieniem od odpowiedzialności prawnej za materialne szkody wynikłe z ich niedbałości” (par. 4). Ustawa z 4 marca 2002 chroni tę wydzieloną grupę beneficjentów w „niezwykle uprzywilejowanej warowni całkowicie odpornej na oskarżenia w sprawach materialnych szkód” (par. 6).

Istnieją pewne immunitety, jak dyplomatyczny, sędziowski czy parlamentarny. Są one rezultatem historycznych imperatywów i konieczności związanych z działalnością w tych obszarach (par. 8). Jednak „wciśnięcie nowego immunitetu u początku dwudziestego pierwszego wieku, przykrojonego dla wygody jednej ręcznie wybranej grupy, ręcznie wybranej profesji jest[…] najefektywniejszą drogą prowadzącą do kłopotliwych naruszeń praw Konwencji” (par. 9).

Warto rozważyć to ostrzeżenie proponując wprowadzenie w Polsce podobnego prawa.

Z krytyką ze strony środowisk konserwatywnych spotkało się także orzeczenie Trybunału w Strasburgu. Jarosław Gowin w wypowiedzi dla portalu „Fronda.pl” uznał je za „drastyczną ingerencję w wewnętrzne prawodawstwo” a „także w moralność, jaką wyznaje większość Polaków” [41]. Za „kuriozalne” uznaje „uzasadnienie wyroku jakoby odmówienie kobiecie prawa do wykonania badań prenatalnych naruszało zakaz tortur i nieludzkiego traktowania”.

Według mnie jest to zbyt radykalna i omijająca meritum sprawy Renaty R. krytyka orzeczenia Trybunału. Nie rozumiem, jak można uznać za „drastyczną ingerencję” w polskie prawodawstwo stanowiska ETPCz w zasadniczej swojej części zgodnego z orzeczeniem naszego Sądu Najwyższego. Ewentualnie za przejaw wtrącania się w polskie prawodawstwo można by uznać uwagę Trybunału mówiącą o konieczności zmiany zbyt restrykcyjnego prawa regulującego dostępność aborcji (par. 193). Nawet jeśli zgodzimy się z takim poglądem, trudno rekomendację tę uznać za „drastyczną ingerencję”.

J. Gowin błędnie interpretuje uzasadnienie Trybunału, że to odmówienie kobiecie prawa do badań prenatalnych narusza art. 3 Konwencji o zakazie tortur, poniżającego i nieludzkiego traktowania. Tymczasem nie chodzi o odmówienie, a o niezgodne z prawem odwlekanie i utrudnianie wydania skierowania na genetyczne testy prenatalne. To właśnie, jak je określił sędzia Vincent De Gaetano, utrzymywanie Renty R. w „mroku niewiedzy” zwiększające jej „stres i cierpienia” równało się w sytuacji aplikantki nieludzkiemu traktowaniu i torturom. Zupełnie nie pojmuję jak mogło ono znaleźć uznanie u J. Gowina i doprowadzić go do wniosku, że wyrok sędziów jest „kuriozalny” w tej kwestii. Tym bardziej nie rozumiem, że przewlekanie było, powtórzę, także niezgodne z obowiązującym u nas prawem.

W opinii krytyka wyrok Trybunału jest objawem „swoistej wojny kultur”, z którą „mamy w Europie od dawna do czynienia. Jedna z opcji uważa aborcję za podstawowe prawo człowieka i drogą wyroków sądowych próbuje narzucać takie regulacje obrońcom godności życia”. Jak mogę przypuszczać, taka opinia o stanowisku ETPCz w komentowanej sprawie jest rezultatem:

a. błędnego złączenia prawa do informacji o kondycji zdrowotnej płodu z prawem do aborcji. Przypomnę, że błąd ten popełnia także L. Bosek. Sędziowie wyraźnie podkreślali, że „punktem wyjścia” ich analiz było zagadnienie dostępu pacjenta do informacji o stanie zdrowia (par. 196).

b. Sygnalizowanego już syndromu oblężonej twierdzy. My – obrońcy życia, oni – aborcjoniści, usadowieni także w Europejskim Trybunale Praw Człowieka. Nadto, w tym fragmencie krytyki wyraźnie widać wpływ manichejskiego, szkodliwego dla debaty bioetycznej i uproszczonego, podziału Europy na „cywilizację życia i cywilizację śmierci”.

Komentarz przygotował Kazimierz Szewczyk

Przypisy

[1] European Court of Human Rights, Case of R. R. v. Poland, application 27617/04, Strasbourg 26 May 2011;
http://hudoc.echr.coe.int/sites/eng/pages/search.aspx?i=001-104911

[2] Konwencja o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności, Kancelaria Europejskiego Trybunału Praw Człowieka, Strasburg 2010;
http://www.echr.coe.int/NR/rdonlyres/7B5C268E-CEB3-49A5-865F-06286BDB0941/0/Polish.pdf

[3] Najwyższy, Izba Cywilna, Wyrok z dnia 12 czerwca 2008, sygnatura II CSK 16/08;
http://prawo.money.pl/orzecznictwo/sad-najwyzszy/wyrok;sn;izba;cywilna,ic,iii,csk,16,08,8476,orzeczenie.html

[4] Ustawa o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach przerywania ciąży;
http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19930170078

[5] A. Konieczna, Komentarz, Portal „Prawa człowieka w orzecznictwie sądów polskich”, 8 kwietnia 2009;
http://www.prawaczlowieka.edu.pl/index.php?dzial=komentarze&komentarz=63b4f91cf8f3dcf5b300797302b9953cc8333368-c0

[7] K. Szewczyk, Horrendum z ukrytym curriculum, Debata, Edukacja bioetyczna w Polsce, Polskie Towarzystwo Bioetyczne, Kraków 09.11-16.11. 2009;
http://www.ptb.org.pl/pdf/szewczyk_edukacja_3.pdf

[8] W. Nowicka, Stanowisko w sprawie wyroku Europejskiego Trybunału Praw Człowieka w sprawie R.R. przeciwko Polsce, Federacja na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny, Warszawa 26 maja 2011;
http://federa.org.pl/dokumenty_pdf/centrumprasowe/stanowisko_wyrok_sprawa_RR.pdf

[10] K. Szutowska, Odpowiedzialność za szkodę z tytułu wrongful conception i wrongful birth w świetle funkcji odpowiedzialności odszkodowawczej w polskim prawie cywilnym – część I, „Transformacje Prawa Prywatnego” 2008, nr 1, s. 67;
http://www.transformacje.pl/wp-content/uploads/2009/01/szutowska.pdf

[11] Trybunał Konstytucyjny, Orzeczenie z dnia 28 maja 1997, sygn. akt K. 26/96;
http://static.e-prawnik.pl/pdf/orzeczenia/otk_K_26_96.pdf

[12] Por. też: Orzeczenia, „Prokuratura i Prawo”, 2006, nr 9, s. 30;
www.pg.gov.pl/upload_doc/000000704.doc

[13] A. Ulanowska, Odpowiedzialność lekarza z tytułu wrongful birth w prawie polskim „Biuletyn”, nr 5, Stowarzyszenie Absolwentów i Przyjaciół Wydziału Prawa KUL;
http://www.sawp.org.pl/index.php?option=com_content&view=article&id=60:odpowiedzialno-lekarza-z-tytuu-wrongful-birth-w-prawie-polskim&catid=15:nr-5&Itemid=24#_ftn25

[14] Uchwała z dnia 22 lutego 2006, Izba Cywilna Sądu Najwyższego, III CZP 8/06;
http://prawo.money.pl/orzecznictwo/sad-najwyzszy/uchwala;sn;izba;cywilna,ic,iii,czp,8,06,7127,orzeczenie.html

[15] S. Mattingly, The Maternal-Fetal Dyad: Exploring the Two-Patient Obstetric Model, “Hastings Center Report” (1) 1992;
http://findarticles.com/p/articles/mi_go2103/is_n1_v22/ai_n28611453/

[16] K. Szewczyk, Czy płód jest pacjentem? Medyczne modele relacji kobieta brzemienna - dziecko nienarodzone, "Diametros" 2012, nr 32;
http://www.diametros.iphils.uj.edu.pl/?l=1&p=anr26&m=25&if=0&ii=35&ik=32&ij=351

[18] L. Kubicki, Sumienie lekarza jako kategoria prawna, „Medycyna i Prawo” 1999, nr 4, s. 5.

[19] K. Pawlikowska, Klauzula sumienia – rozważania prawno-moralne, Portal „Prawo i Medycyna”;
http://www.prawoimedycyna.pl/?str=artykul&id=176

[20] K. Szewczyk, Komentarz do kazusu Chory na raka adoptuje dziecko, w: Spis kazusów, Interdyscyplinarne Centrum Etyki Uniwersytetu Jagiellońskiego, bdw.;
/dzialy.php?l=pl&p=31&i=3&m=27&n=2&z=&kk=281&k=122

[21] Tamże.

[22] A. Szulc, Agata w morzu bezprawia, „Przekrój”, z dnia 20 czerwca 2008.

[23] I. Kotiuk, Komentarz. Orzeczenie R.R. przeciwko Polsce, Portal, „Prawa człowieka w orzecznictwie sądów polskich”, z dnia 27 maja 2011;
http://www.prawaczlowieka.edu.pl/index.php?orzeczenie=ff1eb8bd6cb17940ab78c0eeecf66268772f2061-b0

[24] Ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, Załącznik do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 października 2005;
http://www.infor.pl/dziennik-ustaw,rok,2005,nr,197/poz,1643,rozporzadzenie-ministra-zdrowia-w-sprawie-ogolnych-warunkow-umow-o-udzielanie.html

[25] Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków o udzielanie świadczeń zdrowotnych, z dnia 6 maja 2008;
http://dziennikustaw.gov.pl/DU/2008/s/81/484

[26] Sąd Najwyższy, Izba Cywilna, Wyrok z dnia 13 października 2005, sygnatura IV CSK 161/05;
http://prawo.legeo.pl/prawo/iv-ck-161-05/

[27] Por. też: K. Szewczyk, Komentarz do kazusu państwa Wojnarowskich, w: Spis kazusów, Interdyscyplinarne Centrum Etyki Uniwersytetu Jagiellońskiego, bdw.;
/dzialy.php?l=pl&p=31&i=3&m=27&n=2&z=&kk=51&k=52

[28] K. Szutowska, Odpowiedzialność za szkodę z tytułu wrongful conception i wrongful birth w świetle funkcji odpowiedzialności odszkodowawczej w polskim prawie cywilnym – część II, „Transformacje Prawa Prywatnego” 2008, nr 2, s. 98;
http://www.transformacje.pl/wp-content/uploads/2009/02/szutowska.pdf

[29] K. Więckiewicz, Czy w Polsce istnieje prawo kobiety do badań prenatalnych?, „Prawo i Medycyna” 2011, nr 4, s. 103;
http://prawoimedycyna.pl/pliki/produktyPdf/919/pim45_7_wieckiewicz_czy_w_polsce_istnieje_prawo.pdf

[30] Por.: K. Szewczyk, Bioetyka. Medycyna na granicach życia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2009, s. 65-73.

[31] H.T. Engelhardt Jr., The Foundation of Bioethics, Oxford University Press, New York 1996, s. 81-82.

[32] Stanowisko Komitetu Bioetyki przy Prezydium PAN nr 1/2012 w sprawie etycznych problemów medycyny reprodukcyjnej i genetyki klinicznej oraz konieczności ich regulacji prawnej, Warszawa 15 marca 2012;
http://www.bioetyka.pan.pl/images/stories/Pliki/stanowisko%20kb%20nr%201-2012.pdf

[33] L. Bosek, Prawne problemy diagnostyki prenatalnej (granice odpowiedzialności cywilnej), „Życie i Płodność” 2008, nr 4,;
http://www.zycieiplodnosc.pl/kwartalnik/artykul/76/

[34] Więcej o argumencie równi pochyłej: K. Szewczyk, Komentarz do kazusu Charliego Whitakera, w: Spis kazusów, Interdyscyplinarne Centrum Etyki Uniwersytetu Jagiellońskiego, bdw.;
/dzialy.php?l=pl&p=31&i=3&m=27&n=2&z=&kk=284&k=127

[35] T.L. Beauchamp, J.F. Childress, Zasady etyki medycznej, tłum. W. Jacórzyński, KiW, Warszawa 1996, s. 245.

[36] Por.: K. Szewczyk, Komentarz do kazusu Baby Jane Doe, w: Spis kazusów, Interdyscyplinarne Centrum Etyki Uniwersytetu Jagiellońskiego, bdw.;
/dzialy.php?l=pl&p=31&i=3&m=27&n=2&z=&kk=126&k=177#_ftn35

[37] M. Pabst Battin, Eutanazja: kwestie podstawowe, w: Wokół śmierci i umierania, tłum. J. Malczewski, Antologia bioetyki, t. 1, red. W. Galewicz, Universitas, Kraków 2009, s. 423-24.

[38] I. Kant, Uzasadnienie metafizyki moralności, tłum. M. Wartenberg, PWN, Warszawa 1984, s. 70.

[39] Trybunał Konstytucyjny, Orzeczenie z dnia 28 maja 1997, sygn. akt K. 26/96, op. cit.

[40] W. Nowicka, Stanowisko w sprawie wyroku Europejskiego Trybunału Praw Człowieka w sprawie R.R. przeciwko Polsce, op. cit.

[41] jd, Gowin zbulwersowany wyrokiem, Portal „gosc.pl” z dnia 27. 05. 2011; 2008, nr 4,;
http://www.zycieiplodnosc.pl/kwartalnik/artykul/76/

[34] Więcej o argumencie równi pochyłej: K. Szewczyk, Komentarz do kazusu Charliego Whitakera, w: Spis kazusów, Interdyscyplinarne Centrum Etyki Uniwersytetu Jagiellońskiego, bdw.;
/dzialy.php?l=pl&p=31&i=3&m=27&n=2&z=&kk=284&k=127

[35] T.L. Beauchamp, J.F. Childress, Zasady etyki medycznej, tłum. W. Jacórzyński, KiW, Warszawa 1996, s. 245.

[36] Por.: K. Szewczyk, Komentarz do kazusu Baby Jane Doe, w: Spis kazusów, Interdyscyplinarne Centrum Etyki Uniwersytetu Jagiellońskiego, bdw.;
/dzialy.php?l=pl

[37] M. Pabst Battin, Eutanazja: kwestie podstawowe, w: Wokół śmierci i u