BIOETYKA / WPROWADZENIE

BIOETYKA / WPROWADZENIE - Przeglądy aktów prawnych

Rola i funkcja dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych we współczesnych systemach ochrony zdrowia – analiza i rekomendacje dla Polski – Polska Izba Ubezpieczeń 2013

5. UWARUNKOWANIA ROZWOJU DODATKOWYCH UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH

5.1. Zakres i jakość świadczeń w systemie bazowym a rozwój dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych

Konstrukcja i skala rozwoju dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych jest bardzo silnie uwarunkowana charakterystyką systemu bazowego. Duże znaczenie ma m.in. jakość oraz zakres świadczeń dostępnych w ramach systemu zabezpieczenia bazowego. Zagadnienie wpływu systemu bazowego na kształt dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych obejmuje więc dwa główne wymiary:

• jakość i/lub dostępność świadczeń gwarantowanych w systemie bazowym – im jest niższa, tym większe możliwości dla rozwoju ubezpieczeń suplementarnych w danym kraju,
• zakres koszyka świadczeń gwarantowanych w systemie bazowym – im jest węższy, tym większe pole dla rozwoju ubezpieczeń komplementarnych w danym kraju.

Obecnie system bazowy w Polsce charakteryzuje się szerokim zakresem świadczonych usług, jednak przy ich

istotnie ograniczonej dostępności. Narastające problemy w zarządzaniu „kolejką” w systemie bazowym prawdopodobnie wymuszą wprowadzenie strukturalnych zmian w opiece zdrowotnej finansowanej ze środkow publicznych. Rosnące zapotrzebowanie na świadczenia zdrowotne finansowane przez NFZ może doprowadzić m.in. do konieczności zawężenia koszyka świadczeń gwarantowanych.

5.2. Uwarunkowania regulacyjne

Rozwój rynku dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce ograniczony jest przez brak odpowiednich regulacji prawnych. W obowiązującym stanie prawnym funkcjonowanie tego rynku reguluje bowiem głownie ustawa o działalności ubezpieczeniowej1, która ma charakter ogólny i nie uwzględnia specyfiki sektora ochrony zdrowia w Polsce.

Luka regulacyjna w Polsce, przy jednoczesnym występowaniu istotnych ograniczeń w dostępie do systemu bazowego (problem długiego oczekiwania na świadczenia), doprowadziła do rozwoju quasi-ubezpieczeniowego systemu opartego na tzw. abonamentowym systemie finansowania świadczeń zdrowotnych przez prywatne firmy medyczne. Równolegle, produkty zbliżone do tych oferowanych przez firmy z rynku abonamentów medycznych zaproponowało też kilka firm ubezpieczeniowych. Jednak ze względu na brak odpowiednich regulacji podmioty funkcjonujące w oparciu o system przedpłat abonamentowych nie muszą posiadać statusu ubezpieczyciela. Mają więc pozycję uprzywilejowaną względem ubezpieczycieli świadczących dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne, ponieważ:

• nie muszą gwarantować dostępności usług zdrowotnych,
• zakresem umów abonamentowych mogą obejmować obowiązkowe i dobrowolne świadczenia związane z medycyną pracy,
• nie muszą stosować się do wymogów ustawy o działalności ubezpieczeniowej – ich działalność gospodarcza nie musi być prowadzona w formie spółki akcyjnej lub towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych, nie muszą spełniać wymogów dotyczących wysokości kapitału zakładowego, nie muszą tworzyć rezerw ani przekazywać swoich sprawozdań finansowych Komisji Nadzoru Finansowego, ich oferta produktowa nie musi być przygotowana w oparciu o analizę aktuarialną, a umowy związane ze świadczeniem usług zdrowotnych nie podlegają takim obostrzeniom jak umowy ubezpieczenia. Zgodnie z dostępnymi opiniami prawnymi świadczone w systemie abonamentowym usługi medyczne (z wyjątkiem obowiązkowych świadczeń z zakresu medycyny pracy) w istocie pokrywają się z zakresem działalności ubezpieczeniowej i w związku z tym powinny podlegać reżimowi ustawy o działalności ubezpieczeniowej.

Jak wskazuje się w literaturze, rozwój rynku dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce będzie wymagał m.in.:

• wprowadzenia precyzyjnej definicji dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego,
• umożliwienia oferowania w ramach ubezpieczeń dodatkowych świadczeń z zakresu profilaktyki oraz medycyny pracy,
• określenia szczegółowych warunków współpracy płatników prywatnych (ubezpieczycieli) ze świadczeniodawcami posiadającymi kontrakty z NFZ21,
• umożliwienia pracodawcom finansowania polis prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego ze środków zakładowego funduszu świadczeń socjalnych,
• określenia minimalnych wymagań, jakie powinny spełniać umowy dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, w tym Ogólne Warunki Umów (tzw. OWU).

1. ROZWIĄZANIA PRAWNE WPŁYWAJĄCE NA UPOWSZWECHNIENIE DODTAKOWYCH UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH

Efektem ubocznym takiej praktyki jest ograniczenie możliwości wykupienia dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego dla części społeczeństwa, ze względu na wysokość składki. Dotyczy to najczęściej osób powyżej 65 roku życia oraz osób o złym stanie zdrowia. Żeby ograniczyć to zjawisko, niektóre kraje zdecydowały się na wprowadzenie mechanizmów mających na celu ułatwienie dostępu do dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Do najpopularniejszych tego typu rozwiązań należą:

• zakaz wykluczania z rynku poszczególnych osób (ang. open enrolment); np. Belgia, Irlandia, Słowenia;
• obowiązek przedłużenia umowy ubezpieczeniowej zgodnie z wolą ubezpieczonego (ang. lifetime cover); np. Austria, Belgia, Irlandia, Słowenia;
• zakaz rożnicowania wysokości składki pomiędzy ubezpieczonymi24 (ang. community rating); np. Irlandia, Słowenia, Australia.

Trzeba jednak podkreślić, że wprowadzenie tych rozwiązań w praktyce oznacza subsydiowanie części kosztu ubezpieczenia osobom o gorszym stanie zdrowia przez osoby zdrowsze. Z drugiej jednak strony masowy rozwój dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych umożliwi spadek cen tych produktów, co będzie korzystne dla wszystkich ubezpieczonych.

Oprócz powyższych regulacji, w niektórych krajach wprowadzane są zachęty fiskalne w postaci ulg podatkowych,które w założeniu mają sprzyjać popularyzacji dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych.

8. PODSUMOWANIE I REKOMENDACJE

Korzyści związane z masowym rozwojem rynku dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych

Masowy rozwój rynku dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych spowoduje:

• napływ dodatkowych środków finansowych do systemu ochrony zdrowia, co przyczyni się do ograniczenia prognozowanej luki między zapotrzebowaniem na świadczenia zdrowotne a możliwościami finansowymi systemu bazowego,
• zmianę struktury prywatnych wydatków na zdrowie – mniej skuteczne jednorazowe wydatki bezpośrednie zastąpione zostaną wydatkami o charakterze systemowym.

Tym samym masowy rozwój dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych przyniesie korzyści szerokiemu gronu, w tym:

1. Pacjentom korzystającym z dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych – dzięki zapewnieniu dostępu do szerszego grona świadczeniodawców, a w efekcie poprawie dostępności oraz jakości świadczeń zdrowotnych, z których korzystają.

2. Pacjentom korzystającym wyłącznie z systemu bazowego – dzięki temu, że mniejsza część populacji korzystać będzie wyłącznie z systemu bazowego. Tym samym zarządzanie „kolejką” w systemie bazowym stanie się łatwiejsze, co pozwoli na skrócenie okresu oczekiwania na poszczególne świadczenia.

3. Pracodawcom – łatwiejszy dostęp do świadczeń medycznych w długim okresie poprawi stan zdrowia wszystkich Polaków. Skorzystają na tym pracodawcy, ponieważ ich pracownicy będą efektywniejsi oraz skróci się okres ich absencji chorobowej.

4. Świadczeniodawcom – upowszechnienie dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych spowoduje napływ do systemu ochrony zdrowia dodatkowych prywatnych środków. Tym samym świadczeniodawcy publiczni będą mogli udzielić większej liczby świadczeń zdrowotnych, wykorzystując przy tym swoje wolne zasoby, i jednocześnie poprawią wyniki finansowe.

5. Lekarzom – poprawa warunków finansowych świadczeniodawców to zarazem szansa dla pracujących dla nich lekarzy, którzy będą mogli liczyć na poprawę warunków zatrudnienia.

W efekcie masowy rozwój rynku dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych stanie się skutecznym uzupełnieniem bazowego systemu zabezpieczenia zdrowotnego.