POLSKI  ENGLISH

BIOETYKA / WPROWADZENIE - Opinie i dyskusje
Czy polskie prawo medyczne chroni pacjenta przed bólem?
Pytania do prawników i lekarzy


Włodzimierz Galewicz

Czy polskie prawo medyczne chroni pacjenta przed bólem? Pytania do prawników i lekarzy

W ostatnich miesiącach w naszej prasie ukazały się relacje, które uprzytomniły szerszej publiczności cierpką prawdę, dla specjalistów przypuszczalnie niezaskakującą: że polscy pacjenci niepotrzebnie cierpią. Jednym z tych uświadamiających artykułów był wywiad z pacjentką, która po ciężkich przejściach w rodzimych placówkach medycznych postanowiła poszukać sprawiedliwości w Parlamencie Europejskim, gdzie oskarżyła pracowników naszej służby zdrowia o ... torturowanie tych, którym mają obowiązek służyć. Nie wiadomo jeszcze, jak zakończy się głośna sprawa. Warto jednak zastanowić się przez chwilę, czemu się w ogóle zaczęła.

Zjawisko niedostatecznej ochrony przed bólem (undertreatment of pain) nie jest jedynie polską specjalnością. Występuje w różnych miejscach i ma wiele przyczyn. W tym krótkim tekście poruszę tylko jedną z nich, może najbardziej uchwytną. Niedługo po wywiadzie z pacjentką oskarżającą polską służbę zdrowia o tortury w tej samej gazecie ukazały się głosy poruszonych, a pewnie także ośmielonych czytelników. Inna była pacjentka opowiada, jak w trakcie weekendu próbowała wybawić od bólu wspólniczkę niedoli, w tym niestosownym czasie dotkniętą przez ostre zapalenie woreczka żółciowego:

„Znowu wyła z bólu. Kiedy zaczepiłam o to następnego dnia dyżurnego doktora nauk medycznych XY – w notce podaje się imię i nazwisko owego lekarza, ale że nie weryfikowałem tych danych, pozwolę mu pozostać anonimem - impertynencko pouczył mnie, że w dni ustawowo wolne od pracy pacjentów się nie leczy, nie udziela im informacji, nie operuje, z wyjątkiem sytuacji ratowania życia. Zapamiętałam sobie tego czciciela ustawowych narodowych wagarów.” (GW, 1 sierpnia 2013)

Zachowanie doktora XY można najpierw oceniać pod względem moralnym. Przyjmując ten punkt widzenia, uznamy je zapewne za nieprzyzwoite. Możemy także dodać, że doktor XY powinien się wstydzić mówić to, co mówi. Albo że wstydziłby się, gdyby posiadał pewne moralne motywy – poczucie obowiązku, uczucie empatii – którymi najwyraźniej nie jest obdarzony. Ujmowany w tej moralnej perspektywie, kazus lekarza anonima nie jest zbyt niepokojący. Skoro wszędzie trafiają się czarne owce, czemu nie miałoby ich być w zagrodach opieki zdrowotnej?

Moralność jest wszakże tylko jednym z mechanizmów, regulujących stosunki społeczne. Do odrzucenia społecznie niewłaściwych zachowań lub postaw może skaniać nie tylko poczucie obowiązku lub współczucie; może od nich odwodzić także zwykły strach. Byłoby może najpiękniej, gdyby doktor XY wstydził się postępować tak, jak postępuje, lecz skoro się nie wstydzi, powinien się bać. Dlaczego doktor XY nie boi się reagować tak, jak reaguje? Dlaczego nie boi się okazywać arogancji komuś, kto ujmuje się za cierpiącą osobą, broniąc jej prawa do ulgi w cierpieniu?

Owym innym regulatorem stosunków społecznych, który odwodzi od zachowań społecznie szkodliwych odwołując się do uczucia strachu, obawy przed grożącymi sankcjami, jest oczywiście prawo. I właśnie wadliwa konstrukcja prawa medycznego – jego niestosowność czy też niezupełność – jest tą najłatwiej uchwytną przyczyną, która częstokroć tłumaczy niedostateczną ochronę pacjenta przed bólem. Warto więc zapytać, czy to wyjaśnienie nie stosuje się również – przynajmniej jako jedno z ważniejszych – do niepotrzebnego bólu w polskiej opiece zdrowotnej. Czy zatem polskie prawo medyczne wystarczająco chroni pacjenta przed bólem?

Dodajmy jeszcze, że system prawa medycznego, który nie sprzyja ochronie przed bólem, może ujawniać ten defekt z dwóch względów: bądź przez to, że nie zawiera (dostatecznie mocnych) norm, które by zachęcały do tej formy opieki zdrowotnej, bądź wskutek tego, że zawiera (aż nazbyt mocne) normy, które do niej zniechęcają. Sprawdźmy najpierw tę pierwszą możliwą przyczynę.

I

1. Przez „prawo medyczne” rozumiem tutaj obszerny i wielowarstwowy zbiór różnych formalnych przepisów, regulujących praktykę medyczną, od najbardziej fundamentalnych, jak zasady konstytucyjne, poprzez normy zawarte w ustawach i rozporządzeniach, aż po reguły w kodeksach odpowiednich etyk zawodowych. Można by sądzić, że przy tak szerokim rozumieniu polskiego prawa medycznego – rozumieniu, w którym istotnym elementem tego prawa jest również Kodeks etyki lekarskiej – nie ma wątpliwości, czy polskie prawo medyczne każe lekarzowi przykładać się do ochrony pacjenta przed bólem. Gdzie jak gdzie, ale w Kodeksie etyki lekarskiej taki nakaz na pewno znajdziemy. Tak zatem w jego art. 2.1 czytamy:

Powołaniem lekarza jest ochrona życia i zdrowia ludzkiego, zapobieganie chorobom, leczenie chorych oraz niesienie ulgi w cierpieniu; lekarz nie może posługiwać się wiedzą i umiejętnością lekarską w działaniach sprzecznych z tym powołaniem (podkr. moje, W.G.).

Czy jednak przytoczony zapis faktycznie zapewnia pacjentom dostateczną ochronę przed bólem? Otóż nasuwają się co najmniej dwa poważne powody, by mimo wszystko o tym powątpiewać. Po pierwsze, nie jest wcale takie pewne, czy jakiekolwiek zapisy w Kodeksie etyki lekarskiej są naprawdę żywe. Za naprawdę żywe uznajemy normy, które są stosowane i egzekwowane przez odpowiednią instancję, stojącą na ich straży. W wypadku norm etyki lekarskiej takim strażnikiem byłby sąd dyscyplinarny. Czy ta instancja spełnia swoją funkcję, to pozostawiam do rozstrzygnięcia jej bieglejszym znawcom. Trudno jednak nie zapatrywać się na to z pewnym sceptycyzmem, zwłaszcza gdy przypomnimy sobie dwie pacjentki, o których była mowa na wstępie: jedna z nich szuka sprawiedliwości w Radzie Europejskiej, druga ucieka się do pomocy gazety; żadnej nawet nie przyjdzie do głowy, aby zwrócić się do odpowiedniego sądu dyscyplinarnego. Czy wynika to z ich nieoświecenia i niedoświadczenia? Czy może przeciwnie - z aż nadto licznych wcześniejszych doświadczeń, jeśli nie ich samych, to innych pacjentów?

Po drugie jednak, nawet gdyby przytoczona norma Kodeksu etyki lekarskiej była rzeczywiście chroniona i żywa, nie jest ona dla nas (tzn. dla cierpiących pacjentów) całkiem jednoznaczna. Niesienie ulgi w cierpieniu ma być zgodnie z nią jednym z zadań lekarza, lecz to zadanie dodaje się na samym końcu – po ochronie życia i zdrowia ludzkiego, zapobieganiu chorobom i leczeniu chorych – nie zastrzegając, że mimo swojej pośledniej pozycji w zapisie jest ono w praktyce lekarskiej równie ważne i pilne jak te, które wymienia się wcześniej. Czy ta kolejność ma jakieś znaczenie? Nie miałaby go zapewne, gdyby wyszczególniane zadania nie kolidowały z sobą ani nie konkurowały. Faktycznie jednak te różne czynności, wchodzące w skład „powołania lekarza” często konfliktowe lub konkurencyjne. Są w konflikcie, ilekroć na przykład niesienie ulgi cierpiącemu pacjentowi wiąże się z ryzykiem przyśpieszenia jego śmierci lub choćby tylko nieprzedłużenia jego gasnącego życia. Nawet jednak, gdy poszczególne zadania lekarza nie pozostają w tego rodzaju kolizji, jedno z nich może konkurować z drugim, na przykład przez to, że ograniczonego czasu lekarza lub pielęgniarki nie da się w całości poświęcić im obu. Przytoczony zapis KEL w żaden sposób nie rozbraja, a nawet nie sygnalizuje takich dylematów. Wyszczególniwszy czynności należące do powołania lekarza dodaje ogólnikowo, że „lekarz nie może posługiwać się wiedzą i umiejętnością lekarską w działaniach sprzecznych z tym powołaniem”, nie poucza jednak, co robić w wypadku, gdy jeden z elementów powołania lekarza stoi w sprzeczności w innym. W rezultacie nie wyklucza on również tej interpretacji, zgodnie z którą nadrzędną powinnością lekarzy byłoby zawsze chronienie życia i zdrowia pacjenta, natomiast niesienie mu ulgi w cierpieniu - ich funkcją podrzędną, którą powinni oni spełniać jedynie o tyle, o ile nie przeszkadza im to w spełnianiu tej pierwszej.

2. Można by jednak powiedzieć, że same przepisy Kodeksu etyki lekarskiej nie będą nigdy w pełni jednoznaczne, ponieważ z natury powinny być rozpatrywane na tle różnych innych dokumentów prawnych, regulujących praktykę medyczną. Weźmy więc pod uwagę także te inne warstwy lub podstawy polskiego prawa medycznego, wychodząc od najbardziej fundamentalnej.

Konstytucja RP w art. 68 przyznaje każdemu – a więc nie tylko wszystkim obywatelom, lecz po prostu wszystkim ludziom – „prawo do ochrony zdrowia”. Jednym z istotnych elementów zdrowia zdaje się być niecierpienie, niedoznawanie zbyt silnego bólu. Tak zatem ochrona zdrowia, będąca konstytucyjnym prawem każdego człowieka, mogłaby zawierać również ochronę przed bólem. Czy jednak faktycznie ją obejmuje?

Wątpliwości co do tego budzi chociażby Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r. [i] W orzeczeniu tym podkreśla się ścisły, wręcz nierozerwalny związek konstytucyjnego zapisu o prawie do ochrony zdrowia z dwoma innym artykułami Konstytucji: art. 30, zgodnie z którym „źródło wolności i praw człowieka i obywatela” stanowi „przyrodzona i niezbywalna godność człowieka”, oraz art. 38, w myśl którego „Rzeczpospolita Polska zapewnia każdemu człowiekowi prawną ochronę życia”. Sam fakt, że ochrona zdrowia ma swoją ostateczną podstawę w godności człowieka, można by traktować jako argument za tym, że zawiera ona również ochronę przed bólem; często uważa się bowiem, że ból – zwłaszcza w jego nieznośnej i ostrej postaci – uwłacza lub zagraża godności człowieka. Jednak w interpretacji sędziów TK ów związek ochrony zdrowia z godnością człowieka okazuje się jakby pośredni: ochrona zdrowia ma być bowiem bezpośrednio „związana z ochroną życia”, a dopiero ta ugruntowana w godności człowieka. W rezultacie piszą oni: „Prawo do ochrony zdrowia, to przede wszystkim prawo do zachowania życia i jego obrony, gdy jest zagrożone”. Tak rozumiane zapisy Konstytucji RP nie wykluczają wszakże stanowiska, zgodnie z którym ochrona przed bólem nie należałaby do prawnie gwarantowanej opieki zdrowotnej, a jeżeli nawet, to co najwyżej jako drugorzędny – mniej ważny i mniej pilny – składnik tej ostatniej.

3. Od Konstytucji nie należy jednak oczekiwać zbyt wiele. Wiadomo, że jako ustawa zasadnicza może ona określać fundamentalne prawa człowieka i obywatela jedynie w najogólniejszym zarysie. Więcej powinniśmy znaleźć w szczegółowych ustawach i rozporządzeniach, które mają wypełniać, a czasem też wyostrzać ten zarys. Czy jednak polski prawodawca wywiązuje się z tego zadania, gdy chodzi o określenie powinności profesji medycznej, a szczególnie obowiązku ochrony przed bólem?

Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej z dnia 30 sierpnia 1991 r. [ii] stwierdza między innymi:
Art. 7. Zakład opieki zdrowotnej nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. [iii]

W przytoczonym artykule dochodzi do głosu pewna reguła, którą można by nazwać klauzulą najwyższej pilności. Klauzula ta określa sytuację, w której zakład opieki zdrowotnej nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego. Sytuacja taka zachodzi wtedy – i jedynie wtedy - gdy pewna osoba potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. We wszystkich innych przypadkach zakład opieki zdrowotnej może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego. Może więc to uczynić zarówno, gdy pewna osoba ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia potrzebuje udzielenia jakiegoś świadczenia, ale nie natychmiast, jak i wtedy, gdy potrzebuje ona udzielenia jakiegoś świadczenia natychmiast, ale nie ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. W naszym kontekście szczególnie ważna jest ostatnia sytuacja. Czy najwyższa pilność przysługuje interwencjom chroniącym przed bólem? Otóż ból, zwłaszcza przewlekły, prowadzi wprawdzie niekiedy do rozstroju zdrowia, a nawet sam uchodzi za jednostkę chorobową. Niemniej samego doznawania lub cierpienia bólu na ogół nie uważa się za „zagrożenie zdrowia”. Tym bardziej nie jest ono zagrożeniem życia. Tak więc niesienie ulgi w tym cierpieniu nie podpada pod klauzulę najwyższej pilności.

Na początku tego tekstu przytoczyłem kazus doktora XY, który arogancko zbywa interwencję pacjentki wstawiającej się za inną cierpiącą osobą i broniącej jej prawa do ochrony przed niepotrzebnym bólem. Postawiłem pytanie, dlaczego ów lekarz nie boi się reagować tak, jak reaguje. Najwygodniej byłoby pewnie powiedzieć, że jest on normatywnym nieukiem czy też ignorantem, nieznającym prawnych i zawodowych nakazów, które go obowiązują. Po tym krótkim przeglądzie odpowiednich ustaw nasuwa się jednak wątpliwość, czy nie bardziej uzasadniona jest inna odpowiedź: czy nie jest raczej tak, że doktor XY nie obawia się prawnych ani dyscyplinarnych konsekwencji, ponieważ … nie ma powodów do obaw.

II

Jak jednak wspomniałem, system prawa medycznego może źle służyć ochronie pacjenta przed bólem nie tylko przez to, że nie zawiera (dostatecznie mocnych) norm zachęcających do tej formy opieki zdrowotnej; może jej nie sprzyjać także wskutek tego, że zawiera (aż nadto mocne) normy, które od niej odwodzą czy też odstraszają. To zniechęcające działanie mogą mieć przede wszystkim reguły zobowiązujące do ochrony życia i walki ze śmiercią; chroniąc przed śmiercią i domagając się jej odsuwania, mogą one niekiedy stawać na przeszkodzie lub też zakreślać zbyt wąskie granice paliatywnej osłonie pacjentów, których życie dobiega już końca.

Zanim sprawdzimy, jak przedstawiają się pod tym względem polskie regulacje, weźmy pod uwagę odpowiednie dokumenty międzynarodowe, jak choćby zalecenia Rady Europy. Jednym z nich jest Rekomendacja Zgromadzenia Parlamentarnego nr 1418 (1999) w sprawie ochrony praw i godności osób terminalnie chorych i umierających. Deklarację tę często cytuje się jako dokument, który stanowczo odrzuca eutanazję oraz medyczną pomoc w samobójstwie. Ale zawiera ona też bardziej pozytywne wytyczne, dotyczące opieki nad pacjentami u schyłku ich życia. W jej punkcie 9 czytamy na przykład:

Zgromadzenie zaleca zatem Komitetowi Ministrów, aby skłaniał członkowskie państwa Rady Europy do pełnego poszanowania i chronienia godności osób terminalnie chorych lub umierających

a. poprzez uznanie i podtrzymywanie prawa osób terminalnie chorych lub umierających do pełnej opieki paliatywnej, a tym samym podjęcie środków koniecznych do tego, aby

vii. zagwarantować, że terminalnie chory lub umierający pacjent – o ile tylko sam nie dokona innego wyboru – otrzyma dostateczną ochronę przed bólem i opiekę paliatywną, nawet gdyby to lecznicze działanie mogło przyczynić się do skrócenia jego życia. [iv]

Przytoczone zalecenie pozostawia dużo miejsca dla autonomicznego wyboru pacjenta. Terminalnie chory lub umierający pacjent może więc odrzucić pełną opiekę paliatywną i wybrać doznawanie niezłagodzonego bólu, jeżeli bardziej zależy mu na uniknięciu ryzyka, związanego być może z jego łagodzeniem. W takim wypadku lekarz powinien uszanować ten wybór, nawet jeżeli sam uważa go za nietrafny lub nieracjonalny. Jeżeli jednak pacjent podejmie inną decyzję – jeżeli zatem wybierze dostateczną ochronę przed bólem – wówczas jego medyczni opiekunowie mają moralny, a powinni mieć również prawny i profesjonalny obowiązek zapewnić mu taką opiekę, i to nawet za cenę przyśpieszenia jego śmierci.

Czy ten poniekąd warunkowy, lecz mocny obowiązek pełnej ochrony przed bólem, który spoczywałby szczególnie na lekarzach opiekujących się pacjentem w końcowej fazie życia, jest nakładany także przez polskie prawo medyczne? Czy zatem polski prawodawca stosuje się w tym punkcie do zaleceń Zgromadzenia Parlamentarnego Rady Europy?

Weźmy pod uwagę stanowisko Kodeksu etyki lekarskiej wobec cierpień chorego w staniu terminalnym. W jednym z odnośnych artykułów czytamy:

Art. 30. Lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić choremu humanitarną opiekę terminalną i godne warunki umierania. Lekarz winien do końca łagodzić cierpienia chorych w stanach terminalnych i utrzymywać, w miarę możliwości, jakość kończącego się życia.

W kolejnym artykule zastrzega się jednak:

Art. 31. Lekarzowi nie wolno stosować eutanazji, ani pomagać choremu w popełnieniu samobójstwa.

Na pierwszy rzut oka można by odnieść wrażenie, że przytoczone artykuły KEL nie odbiegają od odpowiednich zapisów w cytowanej rekomendacji Zgromadzenia Parlamentarnego. Dokument europejski zakazuje eutanazji i medycznej pomocy w samobójstwie, dokument polski również uznaje te praktyki za niedozwolone. Zgodnie z dokumentem Rady Europy terminalnie chory lub umierający pacjent ma mieć zagwarantowane prawo do tego, aby – o ile tylko nie dokona innego wyboru – otrzymać dostateczną ochronę przed bólem i opiekę paliatywną; zgodnie z KEL obowiązkiem lekarza jest również „w miarę możliwości” zapewnić mu taką opiekę i podtrzymać jakość gasnącego życia. Zwrot „w miarę możliwości” jest jednak sygnałem, który zwraca nam uwagę na pewną niebłahą różnicę. Dokument Zgromadzenia Parlamentarnego zapewnia lekarzy, że łagodząc ból cierpiącego pacjenta będą spełniali swoje powołanie i nie narażą się na żadne sankcje, nawet gdyby ich lecznicze działanie przyczyniło się do skrócenia życia pacjenta. KEL nie zawiera żadnej klauzuli ani wzmianki, z której można by wyczytać takie zapewnienie. W rezultacie zakaz eutanazji i pomocy w samobójstwie, zawarty w jego artykule 31, spełnia w nim odmienną, jak gdyby bardziej nieograniczoną rolę, niż w dokumencie Rady Europy.

Zgodnie z artykułem 30 „lekarz winien do końca łagodzić cierpienia chorych w stanach terminalnych”. Czy jednak winien je łagodzić również w taki sposób, przez który w pewnej mierze przyspiesza ten koniec? Zakładam, że jest to pytanie ważne dla polskich lekarzy, którzy zapewne chcieliby wiedzieć, czy obowiązujące ich przepisy pozwalają na takie praktyki – na takie formy ochrony pacjenta przed bólem – jak letalna analgezja lub terminalna sedacja, lub choćby nawet rezygnacja ze sztucznego podtrzymywania pacjenta przy życiu. Czy jednak polskie prawo medyczne – w tym również Kodeks etyki lekarskiej – udziela na to pytanie jasnej odpowiedzi?

Katechizm Kościoła Katolickiego powiada:

2279. Stosowanie środków przeciwbólowych, by ulżyć cierpieniom umierającego, nawet za cenę skrócenia jego życia, może być moralnie zgodne z ludzką godnością, jeżeli śmierć nie jest zamierzona, lecz jedynie przewidywana i tolerowana jako nieunikniona.

Katechizm Kościoła Katolickiego może jednak usprawiedliwiać niesienie ulgi cierpieniom umierającego, nawet za cenę skrócenia jego życia, a równocześnie stanowczo zakazywać wszelkich praktyk eutanastycznych, dzięki swoistej definicji eutanazji, na której się przy tym opiera. Tę katolicką definicję eutanazji najwyraźniej bodaj formułuje "Deklaracja Świętej Kongregacji Doktryny Wiary o eutanazji" z 1980 r. [v]:

Przez eutanazję rozumie się działanie lub wstrzymanie się od działania, powodujące śmierć z samej swej natury, lub dokonane w intencji spowodowania śmierci, w celu wyeliminowania wszelkiego bólu.

Zgodnie z tą definicją działaniem eutanastycznym będzie jedynie działanie „powodujące śmierć z samej swej natury, lub dokonane w intencji spowodowania śmierci”. O działaniu lekarza, który stosuje środek przeciwbólowy, by ulżyć cierpieniom umierającego, nie można powiedzieć, że powoduje ono śmierć z samej natury (jak by to z konieczności było, gdyby lekarz użył pod prostu trucizny). Nie jest to również działanie dokonane w intencji spowodowania śmierci, jeżeli lekarz zamierza jedynie sprawić pacjentowi ulgę, a tylko przewiduje, że przypuszczalnie spowoduje jego szybszą śmierć. Tak zatem lekarz, który działa w opisany sposób, nie miałby powodu do obaw, że ktoś oskarży go o eutanazję.

Dokładniej jednak biorąc, nie musi się on obawiać takiego zarzutu, dopóki eutanazję określa się tak, jak czyni to Deklaracja Świętej Kongregacji. Taka okoliczność jest z pewnością ważna dla wszystkich lekarzy, którzy uznają swoją przynależność, lub choćby tylko przywiązanie, do katolicyzmu. Zasadniczo jednak dla polskich lekarzy – tak katolików, jak niekatolików – obowiązującym określeniem eutanazji nie jest to, które formułuje Kościół Katolicki; jest nim raczej rozumienie, które zakłada polski Kodeks karny. Między pierwszym i drugim zachodzą wszakże istotne różnice. Artykuł 150 polskiego Kodeksu karnego z 1997 r. brzmi bowiem:

§ 1. Kto zabija człowieka na jego żądanie i pod wpływem współczucia dla niego, podlega karze pozba­wienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

§ 2. W wyjątkowych wypadkach sąd może za­stosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet od­stąpić od jej wymierzenia.

Z punktu widzenia polskiego Kodeksu karnego nie jest zatem ważne, czy lekarz świadomie powodujący szybszą śmierć pacjenta zamierza go zabić, czy też nie zamierza; istotne jest, czy świadomie pozbawia go życia. Jeżeli pozbawia – i jeżeli czyni to „na jego żądanie i pod wpływem współczucia dla niego” – wówczas popełnia eutanazję i podlega karze pozba­wienia wolności od 3 miesięcy do lat 5, od której wymierzenia sąd może ewentualnie odstąpić. Jeżeli czyni to bez żądania pacjenta lub też kierując się nie współczuciem, lecz innym motywem, wówczas dopuszcza się zwyczajnego zabójstwa i w myśl art. 148 § 1 kodeksu karnego „podlega karze pozbawienia wolności na czas nie krótszy od lat 8”. W tej sytuacji kardynalną, jeśli nie wręcz gardłową kwestią dla lekarza jest oczywiście pytanie, co może on czynić i czego nie czynić z cierpiącym pacjentem w stanie terminalnym, aby nie narazić się na oskarżenie, że go świadomie zabija. Niestety, polski kodeks karny nie rozstrzyga tej kluczowej kwestii, a zatem sam nie przesądza, które to z działań medycznych, przyczyniających się do śmierci pacjenta, mają być traktowane jako zabijanie.

Tej gardłowej kwestii dla polskich lekarzy – zwłaszcza tych, którzy troszczą się o pacjentów u schyłku ich życia – nie podejmuje również ich kodeks etyki. KEL zabrania lekarzowi dokonywać eutanazji, lecz nie wyjaśnia, co jest eutanazją, a co jedynie przypomina eutanazję lub też kojarzy się z nią, ale nią nie jest. W rezultacie lekarz nie wie, co wolno mu robić, aby uwolnić pacjenta od bólu, a czego nie wolno. Stroni zatem od wszelkich praktyk paliatywnych choć trochę ocierających się o eutanazję – woli trzymać się od nich z daleka. Są jednak takie przypadki – nawet jeżeli dość odosobnione – w których z dala od eutanazji jest tylko ... tortura.

Sytuacja polskich lekarzy, zwłaszcza troszczących się o pacjentów u schyłku ich życia, nie jest więc godna pozazdroszczenia. W wielu wypadkach są oni jak gdyby rozpięci między odruchem współczucia i rygorem prawa, a interaktywny czytelnik sam sobie dopowie, która z tych instancji jest młotem, a która kowadłem [vi].

Na wstępie zauważyłem, że system prawa medycznego może z dwóch powodów nie sprzyjać ochronie pacjenta przed bólem: bądź przez to, że nie zawiera (wystarczająco mocnych) norm, które by zachęcały do tej formy opieki zdrowotnej, bądź wskutek tego, że zawiera (aż nazbyt mocne) normy, które do niej zniechęcają. Wydaje się, że w polskim systemie prawa medycznego dają o sobie znać oba te braki. Z jednej więc strony nie zobowiązuje on pracowników opieki zdrowotnej w dostatecznie stanowczy i kategoryczny sposób do ochrony pacjenta przed bólem, traktując ten obowiązek jako drugorzędny. Z drugiej zaś strony brakuje w nim również nieodzownych ograniczeń dla norm stojących na straży życia, które – choć zasadniczo słuszne i przez nikogo nie kwestionowane – w swej nieograniczonej postaci mogą być przeszkodą dla realizacji innych celów medycyny, a w szczególności dla opieki paliatywnej oraz ochrony przed bólem. Czym wytłumaczyć obydwa te braki? Dlaczego zatem polscy prawodawcy z jednej strony nie wzmocnią nakazów ochrony przed bólem, przyznając jej – w niektórych przynajmniej wypadkach – status najwyższej pilności, z drugiej zaś strony nie ograniczą nakazów ochrony ludzkiego życia i nie przeciwstawią się demagogicznym próbom rozciągania pojęć zabójstwa czy też eutanazji, wcielając w tym celu do prawa sporne wprawdzie, lecz mimo wszystko przydatne etyczne dystynkcje, takie jak doktryna podwójnego skutku lub też zasada asymetrii działania i zaniechania?

Te pytania wypada skierować przede wszystkim do polskich prawników, szczególnie tych, którzy mają pewien udział – lub też przynajmniej lepsze rozeznanie – w toku naszego procesu legislacyjnego. Ale są również pewne pytania, których adresatami muszą być lekarze lub inni pracownicy opieki zdrowotnej. Z jednej więc strony, ustawy nie nakładają na polskich lekarzy zbyt ścisłych i wiążących obowiązków, gdy chodzi o ochronę pacjenta przed bólem. Czemu jednak oni sami nie mogą sobie narzucić takiej powinności? Polskie prawo medyczne nie ogranicza się przecież do ustaw i rozporządzeń. Przeciwnie, już same ustawy – jak na przykład ta o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta [vii] zobowiązują osoby wykonujące zawód medyczny, aby przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych kierowały się „zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych” (art. 8), przez co upoważniają owe samorządy, aby współtworzyły obowiązujące prawo. W ten sposób społeczność medyczna, a szczególnie lekarska dostaje do ręki potężny instrument, którego wszakże ... prawie nie używa.
Z drugiej strony, polskie ustawy strzegące życia nie odgraniczają dostatecznie jasno eutanazji i medycznej pomocy w samobójstwie od uprawnionych form opieki paliatywnej, utrzymując medycznych pracowników, którzy sprawują tę opiekę, w poczuciu prawnego ryzyka. Czemu jednak oni sami – lekarze i pielęgniarki, pod których pieczą umierają terminalnie chorzy – nie usiłują zakreślić tych granic [viii]? Być może wykonawcy zawodów medycznych wychodzą z zasady, że prostowanie koślawych regulacji prawnych nie jest ich zadaniem. Lecz skoro tak, to czemu głośno nie wołają, że z polskim prawem medycznym – i regulowaną przez nie opieką zdrowotną – jest coś nie w porządku? Czemu doprowadzają do tego, że wołać – a czasem i krzyczeć – muszą ich pacjenci?

i Sygn. akt K 14/03).

ii Dz. U. z 2007 r., nr 14, poz. 89.

iii Tę samą w istocie treść, chociaż w korelatywnym ujęciu, zawiera późniejsza ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2012 poz. 159, brzmienie od 30 czerwca 2012), w której mowa jest nie o powinnościach lekarza - czy też zakładu opieki zdrowotnej, lecz o uprawnieniach pacjenta: „Art. 7. 1. Pacjent ma prawo do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia”.

iv 9. The Assembly therefore recommends that the Committee of Ministers encourage the member states of the Council of Europe to respect and protect the dignity of terminally ill or dying persons in all respects:

a. by recognising and protecting a terminally ill or dying person’s right to comprehensive palliative care, while taking the necessary measures:

i. to ensure that palliative care is recognised as a legal entitlement of the individual in all member states;

ii. to provide equitable access to appropriate palliative care for all terminally ill or dying persons;

vii. to ensure that, unless the patient chooses otherwise, a terminally ill or dying person will receive adequate pain relief and palliative care, even if this treatment as a side-effect may contribute to the shortening of the individual’s life.

v Polska wersja: Kongregacja Doktryny Wiary, "Deklaracja o eutanazji", L'Osservatore Romano, sierpień 1980, nr 8; wersja łacińskojęzyczna: Sacra Congregatio Pro Doctrina Fidei, "Declaratio de euthanasia", Acta Apostolicae Sedis 72: 1980, s. 547-548.

vi Są w Polsce etycy czy też ludzie mediów, którzy prowokacyjnie domagają się legalizacji eutanazji. Wbrew tym prowokatorom – nie waham się użyć tego mocnego wyrazu, gdyż uważam ich działalność za nie mniej szkodliwą, niż hałaśliwe polowanie na eutanastów, przysparzające cierpień niejednemu umierającemu – eutanazja w Polsce wymaga nie legalizacji, ale demarkacji.

vii Dz.U. z 2012 poz. 159, brzmienie od 30 czerwca 2012.

viii W kodeksie etyki Amerykańskiego Stowarzyszenia Lekarzy zawarte są zdania: "physicians have an obligation to relieve pain and suffering and to promote the dignity and autonomy of dying patients in their care. This includes providing effective palliative treatment even though it may forseeably hasten death" (por. Tucker, Kathryn L, End of Life Care: A Human Rights Issue. Human Rights. Spring2003, Vol. 30 Issue 2, p11). W polskim Kodeksie etyki lekarskiej nie znajdujemy takiego zapisu.