BIOETYKA / WPROWADZENIE

BIOETYKA / WPROWADZENIE - Opinie i dyskusje

Krzysztof Marczewski
Członek Komitetu Etycznego
Europejskiego Towarzystwa Nefrologicznego

O potrzebie odpowiedzialności za słowo

Po lekturze tekstu pana profesora Galewiczowi nasunęło mi się zdanie przypisywane księciu kanclerzowi Otto von Bismarck`owi: " Im mniej ludzie wiedzą jak powstają kiełbasy i ustawy tym spokojniej śpią". O zdolnościach masarskich Pana Profesora Galewicza wiem niewiele, natomiast jego wpływ na powstawanie ustaw jest, a przynajmniej potencjalnie może być jest istotny. Dlatego, nie mogąc spać spokojnie postanowiłem napisać.

Sam pomysł na prawo jako skuteczny lek analgetyczny jako lekarzowi wydaje mi sie odrobinę dziwny. Nie bez powodu liczne instytucje i osoby, piszące podręczniki i opracowujące zalecenia medyczne, w słusznej chyba obawie przed odpowiedzialnością za tragiczne następstwa bezrefleksyjnego ich zastosowania wobec konkretnego chorego, jak ognia unikają nadawania im rangi aktu prawnego.

Myślę, że na makabryczny żart zakrawałaby ustawa regulująca np. dawkowanie nowego leku przeciwbólowego w zależności od: natężenia bólu, dotychczasowej reakcji na leki przeciwbólowe, wydolności nerek, układu oddechowego współistniejących chorób, wywiadu chorobowego, czy wreszcie sytuacji socjalnej chorego (w tym ryzyka uzależnienia), która zostałaby ustalona głosami koalicji i odesłana przez opozycję do Trybunału Konstytucyjnego, podczas gdy chorzy cierpliwie (od cierpienia) czekaliby na to rozstrzygnięcie. Na szczęście takie decyzje powierza się lekarzowi, wspierając go jednak merytorycznie przez publikacje w prasie medycznej i zalecenia towarzystw naukowych (w jakimś sensie rodzaj "miękkiego prawa") oraz etycznie przez określenie ogólnych zasad etycznych jakimi powinni się kierować lekarze ( i lekarki) w sytuacjach ewentualnego trudnego wyboru, między zdrowiem pacjenta w krótkiej i długiej perspektywie oraz między jego zdrowiem, a powszechnie dziś akcentowanym prawem do decydowania o swoim losie. Myślę tu oczywiście o zasadzie podwójnego skutku (w jego szerszym rozumieniu) oraz problemie świadomej zgody chorego na leczenie. O taką zgodę w sytuacji silnego bólu z definicji jest trudno, bo silny ból zakłóca świadomość, a podanie np. narkotycznych leków przeciwbólowych tez nie pozostaje na nią bez wpływu. Teoretycznie można sobie nawet wyobrazić takiego cynicznego i okrutnego lekarza, który opatrznie (lub złośliwie) rozumiejąc wymogi prawa zwraca się do sądu o wyrażenie zgody na podanie morfiny, oczywiście po niezbędnej konsultacji psychiatrycznej, bo sąd raczej nie uzna za wiarygodne badania innego specjalisty. Przy najszybszej pracy tych instytucji podanie leku przeciwbólowego nastąpiłoby za kilka godzin, przy zwykłym trybie następnego dnia. Myślę, że jest to dalekie od stanu jaki chciałby widzieć profesor Galewicz i my wszyscy jako potencjalni pacjenci. Ale problem istnieje naprawdę!

Zasada podwójnego skutku, z która musi się zmierzyć lekarz podający leki przeciwbólowe odnosi sie nie tylko do stanów terminalnych, gdzie tym drugim skutkiem, efektywnego leczenia przeciwbólowego może być przyśpieszenie śmierci, ale ma zastosowanie w diagnostyce stanów ostrych, gdzie zniesienie bólu może utrudnić rozpoznanie np. zapalenia otrzewnej i właściwe leczenie, w skrajnych wypadkach przyczyniając się do śmierci chorego. W tym miejscu może warto przypomnieć, że ból jest bardzo ważną reakcją fizjologiczną, której celem jest szybka i radykalna zmiana naszego zachowania, np. cofnięcie ręki z nad płomienia. Stopa cukrzycowa, która prowadzi do milionów amputacji, wynika między innymi tego, że chorzy w przebiegu polineuropatii cukrzycowej nie odczuwają bólu z powodu gnijącej nogi.

Wracając do tekstu prof. Galewicza, oczywiście nie wiem jakie były rzeczywiste motywy działania, lekarza z gazetowego przykładu. Trudno mi sobie wyobrazić, aby w szpitalu pracował człowiek, odmawiający leczenia przeciwbólowego bez istotnego powodu. Oczywiście taka wypowiedź lekarza, o ile prawdziwa, nie powinna mieć miejsca nawet jako żart. Niestety poznając świat przez lekturę prasy popularnej często znamy tylko część prawdy. Budowanie na tym teorii naukowych nie jest chyba najlepszym pomysłem. Nie tak dawno temu odwiedził mnie pacjent z prośbą o zaświadczenie o stanie zdrowia potrzebne mu dla sądu w rozprawie o alimenty o jakie przeciw niemu wystąpiła… szefowa jednego z europejskich rządów. Dla poparcia swojej prośby przytoczył mi sygnaturę akt sadowych. Oczywiście chory cierpiał na schizofrenie paranoidalną, ale nie wiem czy byłoby to tak oczywiste, dla każdego gdyby poruszał temat krzywd jakich doznał od innego lekarza, co często tacy pacjenci czynią.

Wiem, że jesteśmy skazani na postrzeganie świata przez media popularne. Szukanie poważniejszych źródeł jest oczywiście znacznie trudniejsze, ale kiedy mamy tworzyć naukę lub prawem regulować życie innych ludzi stanowi moralny imperatyw. Otaczający nas świat pełen jest polityków reagujących całą mocą swojego urzędu na pojedyncze wydarzenie medialne, lub nawet, co gorsza w odpowiedzi na nie zmieniający prawo. Bardzo źle by się stało gdyby dyskusja zainicjowana przez prof. Galewicza wpisała się w taki sposób działania.

Być może potrzebna jest nam jakaś zmiana prawa, ale chyba nie w kierunku jeszcze większego straszenia lekarzy. Art. 158 i 160 kodeksu karnego są chyba wystarczająco represyjne, a przestraszony lekarz, jak każdy człowiek gorzej myśli. Przekonanie o potrzebie i możliwości dobrego i skutecznego uregulowania życia przez omnipotentne prawo nie jest raczej wyrazem jurysprudencji.

Nie oznacza to jednak, że nie ma potrzeby etycznej dyskusji o bólu, w jego wielu aspektach w części już wyżej zasygnalizowanych. Dodałbym jeszcze jeden, problem osób dotkniętych demencją, według ostrożnych szacunków około 400 000 w Polsce. Zatrważająco mało wiemy o odczuwaniu przez nich bólu, tak fizycznego jak psychicznego, również dlatego, że mają oni istotne trudności w komunikacji z nami. Im na pewno potrzebne są nowe regulacje prawne i wielka publiczna debata nad ich losem. Toczy się ona za naszymi granicami. Najwyższy czas aby dotarła do Polski!

24 pażdziernika 2013 Aljmas w Slawonii.