POLSKI  ENGLISH

BIOETYKA / WPROWADZENIE - Opinie i dyskusje
Prawne aspekty znieczulenia farmakologicznego podczas porodu

Dr Anita Gałęska-Śliwka
Zakład Podstaw Prawa Medycznego
Collegium Medicum w Bydgoszczy

Prawne aspekty znieczulenia farmakologicznego podczas porodu

Zgodnie z terminologią stosowaną przez Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu bólem jest każde subiektywnie przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne, które rodzi się w następstwie bodźców uszkadzających tkankę lub zagrażających ich uszkodzeniem. Sam ból jest odczuciem o charakterze czysto subiektywnym. 1

Dyskusja na temat bólu, jego odczuwania, etiologii oraz metod i zasadności uśmierzania toczy się od dawna. Zagadnienie to omawiane jest w kontekście różnych aspektów życia ludzkiego. W szczególności jednak badacze koncentrują się na aspekcie medycznym, zdrowotnym.

Dyskusja zainicjowana przez prof. dr hab. Włodzimierza Galewicza stala się dla mnie szansą do zabrania głosu w konteksie kontrowersyjnego zagadnienia jakim jest uśmierzanie bólu w czasie porodu.

Wedle rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 września 2009 r. w sprawie świadczeń gwaratnowanych z zakresu leczenia szpitalnego 2, wydanego na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych3 poród należy do kategorii świadczeń gwarantowanych. Oznacza to, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ustawie. Powyższe oznacza więc, że poród zarówno tzw. fizjologiczny jak i poród poprzez cesarskie cięcie jest świadczeniem wchodzących w skład tych, za które pacjent nie ponosi kosztów.4

Świadczenie opieki zdrowotnej w postaci porodu zostało wycenione w oparciu o katalog jednorodnych grup pacjentów (j.g.p.) gdzie koszt zarówno porodu fizjologicznego, jak również porodu przez cesarskie cięcie ustalono na poziomie 33 punktów, co przy aktualnej wycenie za punkt wynosi ok. 1600 zł.

Niniejsza wycena jest powszechnie krytykowana przez środowiska medyczne, które wskazują na to, że nie uwzględnia ona odmienności, a co za tym idzie także zróżnicowanych kosztów związanych z tymi procedurami.

Jednym z zasadniczych problemów jaki rysuje się w kontekście niniejszej wyceny jest problematyka uśmierzania bólu towarzyszącego kobiecie rodzącej podczas porodu.

Tytułem wstępu należy odnotować, że co do zasady wyróżniamy dwa zasadnicze sposoby znieczulenia, tj farmakologiczny i niefarmakologiczny. Wedle rozporządzena Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem5 “osoba sprawująca opiekę podczas porodu przedstawia rodzącej pełną informację o niefarmakologicznych i farmakologicznych metodach łagodzenia bólów porodowych dostępnych w miejscu, w ktorym poród się odbywa, wspiera rodzącą w stosowaniu tych metod oraz respektuje jej decyzje w tym zakresie”, ponadto “osoba sprawująca opiekę podczas porodu jest obowiązana:
  1. proponować rodzącej poruszanie się podczas I okresu porodu oraz przyjmowanie takich pozycji, w tym pozycji wertykalnych, ktore są dla niej wygodne, przynoszą jej ulgę w odczuwaniu bólu oraz umożliwiają nadzorowanie stanu porodu;
  2. wspierać rodzącą w wyborze i zastosowaniu technik oddechowych i relaksacyjnych podczas porodu;
  3. zachęcać rodzącą do wyboru techniki masażu;
  4. zachęcać do wykorzystania imersji wodnej oraz relaksacji w wodzie jako sposobów łagodzenia bólu;
  5. zachęcać rodzącą, aby podczas porodu towarzyszyła jej osoba bliska.”

Niniejsze zadania, spoczywające na osobie sprawującej opiekę podczas porodu stanowią strategie uśmierzania bólu wyliczone przez ustwodawcę w części IV przywoływanych Standardów opieki okołoporodowej. Na tym tle pojawia sie więc pytanie o znieczulenie farmakologiczne. Odpowiedź stanowić może pkt. 3 załącznika do cytowanych wcześniej Standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem, wedle którego ingerencja w naturalny proces ciąży, porodu i laktacji wiązać się musi z uzasadnionym medycznie wskazaniem. Pojawia się więc pytanie o to, jakie okoliczności będą uzasadniały zastosowanie podczas porodu znieczulenia farmakologicznego w postaci np. popularnego znieczulenia zewnątrzoponowego.

W pierwszej kolejności należy raz jeszcze podkreślić, iż uzasadnieniem będą określone wskazania medyczne, a więc wyłącznie lekarz będzie kompetentny do ich ujawnienia i zinterpretowania. Niniejsze wskazania podzielić można na osiem zasadniczych zakresów :

“1. Choroby układu krążenia:

  • nadciśnienie tętnicze;
  • wady serca (z wyłączeniem: ciasnej stenozy aortalnej i mitralnej, nadciśnienia płucnego, wad przeciekowych z nadciśnieniem płucnym, kardiomiopatii przerostowej, nieskorygowanej tetralogii Fallota, stanu po przeszczepie serca, *wady te wymagają niestandardowego sposobu znieczulenia regionalnego z rozszerzonym monitorowaniem krążenia);
  • zaburzenia rytmu serca;
  • kardiomiopatia rozstrzeniowa;
  • choroba wieńcowa i stany po zawale m. sercowego;
  • niewydolność serca;
  • stany po korekcji chirurgicznej wad serca;
  • choroby naczyń tętniczych;
  • przebyta choroba zakrzepowo-zatorowa;

2. Choroby płuc z ograniczeniem wydolności oddechowej w tym:

  • przewlekle obturacyjne choroby płuc;
  • astma oskrzelowa;
  • mukowiscydoza;
  • rozstrzenia oskrzeli;

3. Choroby neurologiczne:

  • padaczka;
  • nużliwość mięśni (miastenia) i miopatie;
  • przerwanie rdzenia kręgowego na poziomie ≥Th6

4. Choroby układu dokrewnego m.in.:

  • cukrzyca insulinozależna;
  • choroby tarczycy włączając duże wole obojętne ograniczające drożność górnych dróg oddechowych;
  • choroby nadnerczy

5. Stany po transplantacji narządów.

6.Niewydolność wątroby, marskość, żylaki przełyku.

7.Miopia >6 D lub miopia ze zmianami na dnie oka z zagrożeniem oddzielenia siatkówki.

8. Powikłania ciąży i wskazania położnicze:

  • nadciśnienie indukowane ciążą, stan przedrzucawkowy (bez zaburzeń krzepnięcia krwi);
  • cukrzyca ciężarnych leczona insuliną;
  • zaburzenia przepływu łożyskowego;
  • ciąża przeterminowana >42 tyg;
  • poród przedwczesny <34 tyg;
  • ciąża mnoga;
  • nieskoordynowana czynność skurczowa;
  • dystokia czynnościowa;
  • wskazania do skrócenia II okresu porodu.”6

Jak wynika z powyższego znieczulenie farmakologiczne wymaga wskazań medycznych, a samo poczucie dyskomfortu przez rodzącą, w związku z odczuwanym bólem do tego rodzaju wskazań nie jest zaliczane.

Rodzi się więc pytanie o to, jaką powinien podjąć decyzję lekarz, w sytuacji kobiety rodzącej, u której brak wskazań do farmakologicznego znieczulenia stanowiącego ingerencję w naturalny process porodu, a jednocześnie pacjentka ta prosi o farmakologiczne znieczulenie.

Na tle praktyki polskich szpitali wyodrębnić można dwa spsoby zachowania. Pierwszy z nich polegać będzie na ścisłym trzymaniu się przesłanek medycznych uzasadniających podanie znieczulenia farmakologicznego, drugi natomiast będzie polegał na stosowaniu możliwości odpłatnego (finansowanego przez pacjentkę) wykonania znieczulenia farmakologicznego.

Pierwsze stanowisko jest spójne z poglądem Ministerstwa Zdrowia zgodnie z którym, zarówno poród fizjologiczny, jak i poród przez cesarskie cięcie jest w pełni objęty finansowaniem przez NFZ, pod warunkiem zaistnienia wskazań medycznych do takiego znieczulenia, a więc w żadnym razie nie obciąża finansowo pacjentki.

Warto więc spytać, czy skoro NFZ finansuje znieczulenie farmakologiczne wyłącznie w przypadkach wystąpienia wskazań medycznych, to istnieje uzasadniona podstawa do pobierania przez podmioty lecznicze opłat od rodzących celem zastosowania znieczulenia farmakologicznego podawanego w stanach nie mieszczących się w kategorii wskazań medycznych. Odpowiedz na tak postawione pytanie nie jest prosta. Wymaga uwzględnienia nie tylko kontekstu stricte prawnego, ale też uwzględnienia przesłanek indywidualnych. Ministerstwo Zdrowia jednoznacznie twierdzi, iż jedyną przesłanką do znieczulenia farmakologicznego podczas porodu są wskazania medyczne, co wynika także z treści art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty7, zgodnie z którym “lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością.” Podobnej treści jest także art. 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta8, którym stwierdza, że “pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej.” Powyższe regulacje prawne nakładają na lekarza obowiązek postępowania zgodnie ze wskazaniami medycznymi. Oznacza to więc, że podjęcie działań sprzecznych ze standardami opieki okołoporodowej, czyli zastosowanie znieczulenia na tzw. życzenie pacjentki skutkować może de facto generowaniem długów podmiotu leczniczego, co potwierdza SN w wyroku z dnia 10 listopada 2006 r. “ świadczenia zdrowotne realizowane są w oparciu o umowy zawierane z NFZ. Umowy te określała zakres świadczeń objętych refundacją. Oznacza to więc, iż świadczenia realizowane poza zakres objęty refundacją (np. znieczulenie farmakologiczne podczas porodu nie mieszczące się w warunkach wskazań medycznych) nie będą automatycznie objęte publicznym finansowaniem.”9
Z uwagi na powyższe, podmioty lecznicze, starając się zapewnić rodzącym najlepszą, w ich przekonaniu, jakość opieki, niekiedy dopuszczają samodzielne (przez pacjentkę) finansowanie znieczulenia farmakologicznego podczas porodu, w przypadku nie wystąpienia wskazań medycznych, opierając się wyłącznie na życzeniu rodzącej. Niniejsze zachowanie podmiotów leczniczych jest ,w kontekście aktualnych regulacji prawnych, niedopuszczalne i podlega sankcji karnej. Takie postępowanie stanowi bowiem naruszenie art. 193 pkt. 4-5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczenia opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych10. W przywołanym artykule ustawodawca jednoznacznie stwierdza, że podlega karze grzywny ten kto:

“- pobiera nienależne opłaty od ubezpieczonych za świadczenia objęte umową z Funduszem o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,

-uniemożliwia lub ogranicza w poważnym stopniu dostęp świadczeniobiorców do świadczeń opieki zdrowotnej.”

Innym sposobem zapewnienia pacjentkom znieczulenia farmakologicznego w przypadku braku wskazań medycznych jest stosowana niekiedy przez podmioty lecznicze praktyka polegająca na pobieraniu opłat za takie znieczulenie, pod pozorem darowizn na rzecz placówki, wykupywania cegiełek itp. Postępowanie takie stanowi obejście ustawy i jako takie jest niedopuszczalne, co potwierdza np. wyrok SA w Katowicach z dnia 19 marca 2013 r. zgodnie z którym “czynność prawna mająca na celu obejście ustawy zawiera jedynie pozór zgodności z ustawą. Chodzi tu o indywidualny, uzgodniony cel czynności prawnej (z reguły umowy), znany obu stronom tej czynności. Czynność prawna mająca na celu obejście ustawy zawiera treść, która z punktu widzenia formalnego (pozornie) nie sprzeciwia się ustawie, ale w rzeczywistości (w znaczeniu materialnym) zmierza do zrealizowania celu, którego osiągnięcie jest przez nią zakazane. Chodzi tu zatem o wywołanie skutku sprzecznego z prawem.”11

Reasumując powyższe rozważania warto pokusić się o kilka uwag konkludujących:

  • po pierwsze, poród jest procedurą mieszczącą się w zakresie świadczeń gwarantowanych, a więc finansowanych ze środków publicznych;
  • po drugie, wycena stosowana przez NFZ nie uwzględnia odmienności (także w zakresie rzeczywiście poniesionych kosztów) związanych z porodem fizjologicznym i porodem przez cesarskie cięcie;
  • po trzecie, przesłanką do zastosowania znieczulenia farmakologicznego podczas porodu są wyłącznie wskazania medyczne;
  • po czwarte, brak wskazań medycznych, a także pojawienie się przeciwskazań uniemożliwia zastosowanie znieczulenia farmakologicznego podczas porodu;
  • po piąte, brak jest podstaw prawnych, które by uprawniały do finansowania kosztów znieczulenia farmakologicznego podczas porodu przez samą pacjentkę. Wynika to z faktu, iż zastosowanie znieczulenia farmakologicznego podczas porodu jest dopuszczalne wyłącznie z uwagi na wskazania lekarskie (co znajduje się w kategorii świadczeń gwarantowanych), a znieczulenie farmakologiczne na prośbę pacjentki nie ma podstaw prawnych, nawet gdyby koszty tego znieczulenia pacjentka chciała pokryć samodzielnie;
  • po szóste, wszelkie próby podpisywania “pozornych umów” mających na celu ukrycie faktu finansowania przez rodzącą znieczulenia farmakologicznego są niedopuszczalne.

    • Powyższe wyliczenie stanowi wyłącznie esensję problem, poza którym niestety pozostaje wola kobiety rodzącej, a w szczególności jej subiektywny spsoób odczuwania bólu. Ustawodawca zapomina bowiem, że zarówno samo natężenie bólu jak również siła jego odczuwania jest sprawą indywidualną, a sam poród powinien być okresem wyczekiwania na nowe życie, a nie lęku przed aktem porodowym. Należy zastanowić się nad konsekwencjami ignorowania woli rodzących, nad zamykaniem im możliwości korzystania z dobrodziejstwa uśmierzania bólu w dordze znieczulenia farmakologicznego. Jedną z takich konsekwencji może być paniczny starch przed kolejnymi porodami, co w rezultacie może się porzełożyć na niechęć do kolejnej ciąży.

    W moim przekonaniu, w trosce o spokój i komfort w tej stresującej dla kobiety chwili, jaką często jest poród, powinno się stworzyć kobietom rzeczywiste możliwości uśmierzania bólu zindywidualizowane do ich faktycznych potrzeb, woli i oczekiwań, jednocześnie informując je o negatywnych aspektach farmakologicznego znieczulenia, pozostawiając im możliwość podjęcia świadomej decyzji w tym zakresie.

    1 http://www.iasp-pain.org//AM/Template.cfm?Section=Home.

    2 Dz.U.2013.1082 j.t.

    3 Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.

    4 Wykaz świadczeń gwarantowanych znajduje się w załączniku 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 września 2009 r. w sprawie świadczeń gwaratnowanych z zakresu leczenia szpitalnego.

    5 Dz. U. 2012.1100.

    6 http://znieczulenie.webd.pl/znieczulenie.porodu/znieczulenie.porodu.wskazania.html

    7 Dz.U.2011.277.1634 j.t. z poźn. zm.

    8 Dz.U.2012.159 j.t. z późn. zm.

    9 I CSK 229/06, za: M. Sokołowski, Znieczulenia przy porodzie w świetle świadczeń gwarantowanych, PiM 2012, nr 2, s. 59

    10 Dz.U.2008.164.1027 j.t. z poźn. zm.

    11 IIIAUa 178/13, zob. też: wyroki SN: z dnia 25 listopada 2004r., I PK 42/04, OSNP 2005, nr 14, poz. 209; z dnia 25 stycznia 2005r., II UK 141/04, OSNP 2005, nr 15, poz. 235; z dnia 29 marca 2006r., II PK 163/05, OSNP 2007, nr 5-6, 
poz. 71.