BIOETYKA / WPROWADZENIE

BIOETYKA / WPROWADZENIE - Opinie i dyskusje

Włodzimierz Galewicz

Wokół terapii daremnej – kilka pytań w sprawie stanowiska Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Panuje przekonanie, że wskutek niefortunnego splotu wielu okoliczności – w tym również charakteru polskiego prawa medycznego, kładącego jednostronny nacisk na ochronę życia – polscy lekarze boją się nie przedłużać procesu umierania pacjentów, jak tylko się da, tak iż polscy pacjenci muszą częstokroć umierać zbyt długo. Być może to panujące przekonanie nie jest w całej rozciągłości zasadne. Lecz nawet jeśli jest w nim choćby szczypta prawdy, jest ona dość gorzka - długie i ciężkie umieranie nie jest czymś, czego większość za nas życzyłaby sobie (oraz swoim bliskim). W tym stanie rzeczy wszelkie próby poprawienia istniejących regulacji i uwolnienia polskich pacjentów od widma niedobrej śmierci zasługują na żywe zainteresowanie, nie tylko lekarzy. Jedną z takich prób – godną większej uwagi i szerszej dyskusji - stanowią opracowane przez Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz wydane w 2014 r. „Wytyczne postępowania wobec braku skuteczności podtrzymywania funkcji narządów (terapii daremnej) u pacjentów pozbawionych możliwości świadomego składania oświadczeń woli na oddziałach intensywnej terapii”. Oddział Intensywnej Terapii jest z etycznego punktu widzenia istnym labiryntem, w którym pracujący tam profesjonaliści medyczni stają co kilka kroków wobec konieczności dramatycznych i ryzykownych wyborów. Sama idea podsunięcia im pewnej uchwytnej nici, ułatwiającej poruszanie się w tych korytarzach – mianowicie wskazania warunków, w których „walka o życie” pacjenta na Oddziale Intensywnej Terapii może zostać przerwana (albo niepodjęta) jako terapia medycznie daremna - jest zatem godna najwyższego uznania. Realizacja tej idei nasuwa jednak pewne wątpliwości, które ujmę w kilku pytaniach:

1. Co właściwie oznacza „terapia daremna” i jak rozumie się ją w przywołanym dokumencie? W trzecim punkcie Wytycznych czytamy, że terminem terapii daremnej określa się „[p]rowadzenie podtrzymywania funkcji narządów nie­przynoszące korzyści dla pacjenta, bez możliwości uzy­skania założonych celów terapeutycznych”, przy czym nieco wcześniej wyjaśnia się, że ostatecznym celem leczenia prowadzonego na OIT jest „przeżycie chorego i wypisanie go z oddziału”. Czy jednak dwa zestawione tutaj rozumienia terapii daremnej – jako umożliwiającej przeżycie chorego i wypisanie go z OIT oraz jako nie­przynoszącej korzyści choremu – można traktować jako równoważne? Czy zatem terapia, która umożliwia pacjentowi „przeżycie” – tzn. zastąpienie (chociaż niekoniecznie przywrócenie) zaburzonych funkcji życiowych – oraz wypisanie z OIT (np. pod warunkiem przeniesienia go do innego ośrodka) jest dla niego zawsze wystarczająco korzystna? I czy terapia, która nie zapewnia pacjentowi takiej możliwości – a więc jest nieraz na tyle skuteczna, aby żył nieco dłużej, ale nie aż tak, by żywy opuścił OIT - nigdy nie przynosi mu dostatecznej korzyści?

2. Czy każda (właściwie rozumiana) terapia daremna jest terapią, której lekarz nie ma obowiązku prowadzić – od której ma on prawo odstąpić? Wytyczne już w tytule ograniczają swój zakres do postępowania wobec pacjentów „pozbawionych możliwości świadomego składania oświadczeń woli”, dzięki czemu nie są zmuszone rozstrzygać, czy w tym znaczeniu „nieobowiązkowa” może być również terapia oceniana jako daremna przez zespół lekarzy, ale zgodna z aktualnym życzeniem samego chorego. Co jednak, jeśli chory zgłaszał takie życzenie w przeszłości? Albo też w tym – o wiele częstszym – przypadku – gdy wyrażają je bliscy chorego? W Wytycznych mówi się dyplomatycznie, że rodzina chorego „powinna mieć pełną świadomość medycznego i etycznego uzasadnienia dla niepodjęcia lub odstąpienia od podtrzymywania czynności narządów, ale nie może być obciążana od­powiedzialnością za tę decyzję”. Bardzo to elegancko i humanitarnie uwalniać ją od tego decyzyjnego ciężaru. Czy jednak nie znaczy to – mówiąc mniej grzecznie – że nie ma ona w tej sprawie nic do powiedzenia?

3. Czy terapią, od której lekarz ma prawo odstąpić, może być wyłącznie terapia daremna? Czy ostateczną podstawą reguły zalecającej niepodejmowanie pewnego rodzaju leczenia – należącej ewentualnie do statutu OIT – oprócz daremności tego rodzaju leczenia nie bywa jego nadmierna kosztowność? W omawianym dokumencie oświadcza się, że „[k]ażda decyzja o ograniczeniu terapii daremnej musi mieć swoje jasne, opisane uzasadnienie i nie może być uwarunkowana kosztami leczenia lub aspektami organizacyjnymi (np. zwolnieniem stanowiska intensywnej terapii dla innego pacjenta)”. Czy jednak ta deklaracja nie jest tylko nieszczerą zachętą, aby niektóre decyzje o niepodjęciu lub zaprzestaniu terapii podtrzymującej życie - w przypadkach, gdy przynosi ona pacjentowi pewną korzyść, ale zbyt małą w stosunku do kosztów – uzasadniać czym innym niż tym, czym są one faktycznie umotywowane?

4. Jakiego rodzaju czynności, podejmowane na OIT, mogą być uznawane za formy terapii daremnej? W siódmym punkcie Wytycznych czytamy, że „[d]ecyzje o ograniczeniu określonych metod podtrzy­mywania funkcji narządów” nie zwalniają z czynności mających na celu „eliminację cier­pienia pacjenta i zapewnienie mu optymalnego komfortu”, czynności, wśród których oprócz pielęgnacji i uśmierzania niekorzystnych dolegliwości wymienia się również nawadnianie oraz żywienie. Rozumiemy, że chodzi tutaj o sztuczne nawadnianie i sztuczne żywienie. Czy jednak te niewątpliwie „nadzwyczajne” sposoby podtrzymywania życia nie mogą być również zaliczone do medycznych działań, które czasami nie przynoszą pacjentowi właściwej korzyści? A jeżeli tak, to czy ta możliwość nie powinna być jakoś uwzględniona w definicji terapii daremnej?

5. W jaki sposób da się osądzić, czy jakaś określona – lub w ogóle jakakolwiek – forma intensywnej terapii, której można by poddać pewnego pacjenta, byłaby w jego przypadku terapią daremną? Czy taki werdykt daremności może być oparty na samych tylko danych klinicznych? Czy też jego podstawę muszą stanowić także inne informacje, zaczerpnięte z dokumentacji pacjenta lub uzyskane od jego rodziny? W Wytycznych podkreśla się „zasadnicze znaczenie”, jakie dla prawidłowego procesu terapeutycznego w okresie umierania posiada „[w]łaściwa komunikacja z pacjentem i osobami mu bliski­mi”, lecz ta „właściwa komunikacja” jest przedstawiana dosyć jednostronnie: rodzina „powinna mieć pełną świadomość medycznego i etycznego uzasadnienia dla niepodjęcia lub odstąpienia od podtrzymywania czynności narządów” (podkr. moje, W.G.), a więc powinna zostać uświadomiona lub poinformowana, lecz sama nie ma być pytana o to, czy owo medyczne i etyczne uzasadnienie w świetle jej informacji o chorym jest wystarczające.

6. Czy prawo do niepodjęcia lub zaprzestania terapii uznanej za daremną, przyznawane lekarzowi na OIT, jest prawem bezwarunkowym? Czy też przysługuje mu ono tylko pod warunkiem spełnienia pewnych obowiązków zastępczych, na przykład poinformowania bliskich chorego o możliwości przeniesienia go do innego odpowiedniego ośrodka (o ile taki istnieje) lub ułatwienia im tego transferu?

W imieniu organizatorów debaty chciałbym zaprosić wszystkich potencjalnych uczestników do podjęcia i przedyskutowania wymienionych tutaj, jak i zestawionych w tekście Kazimierza Szewczyka, a także jeszcze innych, niesformułowanych przez nas kwestii, które nasuwają się w związku z jej trudnym tematem.