BIOETYKA / WPROWADZENIE

BIOETYKA / WPROWADZENIE - Opinie i dyskusje

Andrzej Kübler
Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

TERAPIA DAREMNA NA ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII

Z entuzjazmem przyjąłem inicjatywę Polskiego Towarzystwa Bioetycznego zorganizowania internetowej debaty na temat terapii daremnej. Z bardzo dużym zainteresowaniem zapoznałem się z wprowadzeniem do debaty prof. Kazimierza Szewczyka oraz ze słowem wstępnym prof. Włodzimierza Galewicza. W obu tekstach znalazłem przychylne opinie dotyczące opracowania: "Wytyczne postępowania wobec braku skuteczności podtrzymywania funkcji narządów (terapii daremnej) u pacjentów pozbawionych możliwości świadomego składania oświadczeń woli na oddziałach intensywnej terapii" (Anestezjologia Intensywna Terapia 2014;46:229) Poniżej chciałbym przedstawić kilka uwag dotyczących powstania i funkcjonowania tego tekstu.

1. Geneza "Wytycznych"

Dyskusja o terapii daremnej odbywa się w wielu środowiskach, posiada charakter interdyscyplinarny i zmierza do ustalenia regulacji prawnych poprawiających praktykę medyczną w naszym kraju. (Debata "Czym jest uporczywa terapia", www.ptb.org.pl) Zainteresowani taką debatą są szczególnie lekarze pracujący na oddziałach intensywnej terapii (OIT), dla których problem terapii daremnej przekłada się na codzienną praktykę zawodową. Dlatego w dyskusjach zadają oni konkretne pytania i oczekują precyzyjnych odpowiedzi. Niestety na ogół nie otrzymują szczegółowych rozwiązań umożliwiających im jednolity sposób postępowania. W 2013 roku Dolnośląska Izba Lekarska zorganizowała konferencje "Dylematy etyczne i prawne, intensywna terapia bezpieczna dla lekarza i pacjenta" (Kübler A., Chęciński I.: Monografia, Wrocławskie Wydawnictwo Naukowe Alta 2, Wrocław 2013). Na konferencji tej lekarze (głównie anestezjolodzy) i prawnicy dyskutowali nad wyzwaniami medycznymi i prawnymi związanymi z leczeniem ciężko chorych i umierających pacjentów. Z inspiracji tego spotkania zawiązana została grupa robocza do opracowania wytycznych postępowania dla lekarzy pracujących na OIT, gdy ich działania stają się nieskuteczne i nabierają cech terapii daremnej. Grupa ta działająca pod auspicjami Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii (PTAiIT) opracowała wstępne założenia projektu wytycznych i zwróciła się do wybranych recenzentów o opinię. Recenzentami byli prezesi Towarzystw Medycznych związanych z problematyką intensywnej terapii: PTAiIT, Polskie Towarzystwo Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej, Polska Rada Resuscytacji oraz Konsultantów Krajowych w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, intensywnej terapii oraz medycyny sądowej a także inne osoby w tym przedstawiciele bioetyki i prawa. Konsultanci otrzymali projekt wytycznych i w trybie zmodyfikowanej metody Delphi wymienili swoje uwagi i propozycje dotyczące treści wytycznych. W czerwcu 2014 r. na konferencji anestezjologicznej w zamku Książ cały zespół spotkał się celem omówienia ostatecznej wersji wytycznych. Tekst wytycznych został przedstawiony do publicznej dyskusji na 18 Zjeździe PTAiIT w Wiśle we wrześniu 2014 r. oraz skierowany do publikacji w czasopiśmie PTAiIT "Anestezjologia Intensywna Terapia". Po opublikowaniu "Wytycznych" zorganizowano liczne spotkania i dyskusje poświęcone ich omówieniu. Obecnie przygotowywana jest aktualizacja "Wytycznych", która ma zostać przedstawiona Ministerstwu Zdrowia jako projekt rozporządzenia zmieniającego opinię Towarzystw w formę prawną. Aktualna debata Polskiego Towarzystwa Bioetycznego na temat terapii daremnej jest niezwykle istotna, gdyż pozwolić powinna na poznanie wielodyscyplinarnych opinii dotyczących "Wytycznych" przed stworzeniem ich wersji ostatecznej jako projektu uregulowania prawnego.

2. Nazewnictwo w "Wytycznych".

Autorzy i recenzenci "Wytycznych" określili brak skuteczności podtrzymywania czynności narządów u pacjentów leczonych na OIT jako "terapię daremną". Podzielam pogląd prof. K. Szewczyka wyrażony we wprowadzeniu do debaty, że termin "terapia uporczywa" powinien zostać całkowicie odrzucony w opisie granic postępowania medycznego. Na OIT daremność terapii pojawia się zazwyczaj według określonego scenariusza. Na oddział przyjęty zostaje pacjent w stanie zagrożenia życia z powodu dysfunkcji narządów w przebiegu choroby, urazu lub stanu pooperacyjnego. Intensywna terapia zostaje wdrożona, zakładając, że niewydolność narządów będzie odwracalna w czasie leczenia. Tak dzieje się u ok. 2/3 przyjmowanych do OIT pacjentów. Ale u ok.1/3 funkcja narządów pogarsza się mimo intensywnego leczenia i sztuczne podtrzymywanie ich działania okazuje się daremne. Daremne ale nie "uporczywe" czy "zaciekłe". Lekarz intensywnej terapii nie ma żadnych motywacji racjonalnych ani emocjonalnych aby czynić terapię "uporczywą". Obserwuje tylko jej nieskuteczność i stwierdza jej niewłaściwość co najtrafniej oddaje pojęcie "daremności". Proponowane ostatnio w międzynarodowych zaleceniach (Bosslet GT et al. An Official ATS/AACN/ACCP/ESICM/SCCM Policy Statement: Responding to Requests for Potentially Inappropriate Treatments in Intensive Care Units" Am J Respir Crit Care Med 2015; 191: 1318) szersze zastosowanie określenia "potentially inappropriate" czyli "potencjalnie niewłaściwe" nie nadaje się do wykorzystania w Polsce z powodów trafnie opisanych w artykule prof. K. Szewczyka. Przekaz pisemny czy słowny określający leczenie jako "niewłaściwe" może być opacznie interpretowany ("to dlaczego stosujecie leczenie niewłaściwe?") i "daremność" jest dużo trafniejszym określeniem sytuacji występującej u pacjenta OIT.

3. Wykorzystanie "Wytycznych".

Lekarz OIT dysponuje ogromnymi i narastającymi możliwościami podtrzymywania czynności narządów w sposób sztuczny. To już nie tylko respirator, ale pozaustrojowe utlenowanie krwi, pozaustrojowe wspomaganie czynności układu krążenia, pozaustrojowe techniki oczyszczania krwi zastępujące (częściowo) funkcje nerek i wątroby. Do tego dochodzą nowe możliwości farmakologicznego wspomagania funkcji narządów. Pytanie o celowość zastosowania tych technik i leków u pacjentów umierających z nieodwracalnych przyczyn, to codzienność współczesnego intensywnego leczenia. Dlatego "Wytyczne" opracowane zostały jako praktyczny poradnik w sytuacji terapii daremnej u pacjentów leczonych na OIT. Załączony do "Wytycznych" protokół umożliwia dokumentacje decyzji o niepodjęciu lub odstąpieniu od daremnego leczenia. Jest to niezwykle istotne, gdyż jak wynika z anonimowych, ankietowych badań przeprowadzonych wśród polskich anestezjologów (Kübler A i inni: End-of-life attitudes in intensive care physicians in Poland: results of the national survey Intensive Care Med 2011; 37: 1290) decyzje o niepodjęciu terapii uznanej za daremną były powszechne (ponad 90% badanych stosowało je w praktyce) natomiast dokumentowane były one tylko w 10%. Według "Wytycznych" dokumentacja niepodjęcia lub odstąpienia od terapii daremnej jest obowiązkowa i chroni lekarza, gdyż utrzymywanie terapii daremnej jest błędem postępowania medycznego. Jak wynika z półtorarocznego okresu obserwacji, zastosowania protokołu postępowania umieszczonego przy "Wytycznych" ułatwia podejmowanie decyzji oraz postępowanie podczas leczenia chorych w OIT. Trwa dyskusja nad optymalizacją formy i treści protokołu.

4. Ograniczenia "Wytycznych"

"Wytyczne" opracowane zostały dla pacjentów OIT pozbawionych możliwości świadomego składania oświadczeń woli, stanowiących 80 - 100% populacji OIT. I tylko dla takich. Przenoszenie tych wytycznych na inne grupy pacjentów jest ryzykowne i musi być bardzo ostrożne. Z tymi ograniczeniami wiążą się pytania prof. W. Galewicza, do których chciałbym się ustosunkować.

Ad. 1. Terapia daremna rozumiana jest w "Wytycznych" jako działania terapeutyczne, które nie przynosząc korzyści, uniemożliwiają uzyskanie założonego celu terapii. Określone w punkcie 2. "Wytycznych" sformułowanie określające cel leczenia jako przeżycie chorego i wypisanie z oddziału nie służy definicji terapii daremnej, ale stanowi bliższe określenie korzyści terapeutycznej wynikłej z pobytu w OIT. Oddziały intensywnej terapii powstały w połowie XX wieku, głównie dla stabilizacji stanu chorych po dużych zabiegach operacyjnych (chirurgii serca i płuc). Pobyt na takich oddziałach był krótki, a śmierć związana była z wydarzeniem nagłym (krwotok, zawał, zator). Terapia daremna nie była postrzegana jako istotny problem. Rozwój technologii medycznej i większa dostępność stanowisk intensywnego leczenia spowodowały wystąpienie terapii daremnej jako zjawiska ubocznego, ale obecnie nieodłącznie związanego z intensywną terapią. Nie można jednak zapomnieć, że oddziały intensywnej terapii przeznaczone są dla leczenia chorych z potencjalnie odwracalną niewydolnością narządów, a nie dla opieki nad umierającymi. Dlatego "Wytyczne" podkreślają znaczenie korzyści terapeutycznej jako wskazania do leczenia w OIT.

Ad. 2. Pacjenci OIT z reguły nie są zdolni do podejmowania autonomicznych decyzji, bądź to z powodu istniejącego schorzenia, bądź z powodu stosowania leków przeciwbólowych, nasennych czy uspokajających. Stanowią oni 80 - 100% leczonych na OIT pacjentów. "Wytyczne" skierowane są do tej, szczególnie wrażliwej populacji, gdyż w przypadku pacjentów przytomnych i zorientowanych autonomiczność ich decyzji jest prawnie chroniona. Natomiast w przypadku chorych dorosłych i nieubezwłasnowolnionych, z ograniczeniem świadomości spowodowanym chorobą lub leczeniem, ustawowym przedstawicielem prawnym jest Sąd Opiekuńczy. Stwarza to istniejącą od lat fikcję prawną. Sąd nie jest w stanie nadążyć za podejmowaniem decyzji za pacjentów OIT, bo wysyłanie zawiadomień o konieczności wykonywania świadczeń medycznych i formalna realizacja tych zawiadomień uniemożliwiałyby w praktyce funkcjonowanie zarówno Sądu jak i OIT. Rodziny pacjentów z reguły nie znają regulacji prawnych w Polsce i uważają się za rzeczywistych przedstawicieli swoich bliskich, także w świetle prawa. W tej sytuacji lekarze OIT traktują zazwyczaj bliskich/rodzinę pacjentów jako ich rzeczywistych reprezentantów, choć według polskiego prawa wcale nimi nie są. Z bliskimi pacjenta omawia się jego wcześniejsze życzenia i preferencje, które jednak zazwyczaj nie wnoszą niczego istotnego, gdyż nie dotyczą sytuacji ekstremalnych, jakimi są leczenie i umieranie na OIT. Z rodziną/ bliskimi omawia się też dalsze postępowanie z pacjentem oraz decyzje o ograniczaniu terapii daremnej, choć nie są jego ustawowymi przedstawicielami. Sytuację tą poprawić mogłoby powołanie instytucji pełnomocnika medycznego, o co od dawna postulują środowiska medyczne oraz prawne.

Ad. 3. Ograniczenie terapii daremnej nie ma i nie powinno mieć związku ze zjawiskiem ekonomicznego racjonowania świadczeń medycznych. Są to zupełnie odrębne kategorie pojęciowe. Prof. K Szewczyk w artykule wstępnym do debaty zwraca słusznie uwagę na istotne ryzyko "odwrócenia wartości", gdy ograniczenia ekonomiczne opieki zdrowotnej skutkujące racjonowaniem świadczeń mylone będą z ograniczeniem terapii będącej konsekwencją jej daremności. Lekarze OIT muszą mieć całkowitą jasność co do odrębności tych pojęć, dlatego "Wytyczne" ujęły to zróżnicowanie w osobnym akapicie.

Ad. 4. Sztuczne żywienie i nawadnianie traktowane mogą być zarówno jako procedury medyczne przedłużające życie jak i jako procedury zapewniające komfort, w zależności od sytuacji klinicznej. U pacjentów umierających w OIT żywienie i nawadnianie mogą służyć zapewnieniu komfortu, ale jeśli ich daremność jest medycznie uzasadniona (np. żywienie przy wystąpieniu objawów wstrząsu), to należy od nich odstąpić podobnie jak od innych daremnych procedur. W protokole załączonym do wytycznych zaznaczono, że nawadnianie i żywienie prowadzone będą stosownie do potrzeb pacjenta, a pośród procedur terapeutycznych, których można nie podejmować lub należy od nich odstąpić, wymienione jest żywienie pozajelitowe.

Ad. 5. W warunkach OIT określenie daremności leczenia oparte jest na informacjach klinicznych, z których wynika niemożliwość zatrzymania i odwrócenia procesów chorobowych zmierzających ku śmierci pacjenta. Protokół załączony do "Wytycznych" wymienia również aspekty etyczne i środowiskowe istotne przy podjęciu decyzji o terapii daremnej i uwzględniające rozmowę z rodziną/bliskimi pacjenta wraz z określeniem poruszanych w tej rozmowie problemów.

Ad. 6. Według "Wytycznych" decyzje o uznaniu określonych metod podtrzymywania czynności narządów w OIT za daremne podejmuje trzech lekarzy, specjalistów anestezjologii i intensywnej terapii na podstawie analizy aspektów klinicznych, w tym opinii konsultantów z innych specjalności, oraz aspektów etycznych i środowiskowych uwzględniających rozmowę z bliskimi/rodziną pacjenta obejmującą określone w protokole problemy. Pośród nich jest punkt 6 : "plan dalszego postępowania z pacjentem". Plan taki uwzględnia przeniesienie pacjenta do innego ośrodka. W warunkach polskich przeniesienie umierającego pacjenta, ze sztucznie podtrzymywaną czynnością narządów do innego OIT jest mało realne i medycznie nieuzasadnione. Takie przeniesienie może być zasadne ze względów etycznych jeżeli pacjent chce umrzeć w określonym miejscu (np. bliżej rodziny).