BIOETYKA / WPROWADZENIE

BIOETYKA / WPROWADZENIE - Opinie i dyskusje

Włodzimierz Galewicz

Terapia daremna a procedura rozstrzygania konfliktów

Jak przypomina prof. Szewczyk w swoim wprowadzeniu, pojęcie terapii daremnej (futile treatment) ze względu na jego historyczny rodowód odnosi się do sytuacji pewnego konfliktu: pacjent lub jego formalny czy też nieformalny reprezentant jest za tym, aby podjąć lub prowadzić dalej pewną intensywną terapię, natomiast lekarz – lub zespół lekarzy – jest przeciwko jej wdrażaniu lub kontynuowaniu, tłumacząc, że w danych warunkach byłaby ona terapią niewłaściwą, bezużyteczną, nieuzasadnioną lub właśnie daremną. Opublikowane w 2014 r. „Wytyczne” Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii – w dalszym ciągu cytuję ten dokument jako „Wytyczne PTAiIT” – w pewien sposób zawężają możliwe pole tego rodzaju konfliktów; jak bowiem zapowiada sam ich tytuł – i jak zaznacza także prof. Kübler w swojej wypowiedzi – dotyczą one wyłącznie „postępowania wobec braku skuteczności podtrzymywania funkcji narządów (terapii daremnej) u pacjentów pozbawionych możliwości świadomego składania oświadczeń woli na oddziałach intensywnej terapii” (podkr. moje, W.G.). Jednakże nawet pacjenci aktualnie pozbawieni „możliwości świadomego składania oświadczeń woli” mają przecież zwykle formalnych lub nieformalnych reprezentantów (jeśli nie pełnomocników, to przynajmniej bliskich lub członków rodziny), którzy troszcząc się o ich interes mogą pojmować go na swój sposób i nie zgadzać się z poglądem lekarza.

W toku wieloletniej, niekiedy burzliwej dyskusji wokół terapii daremnej utarło się kompromisowe przekonanie, że szczególnie tak dramatyczne rozstrzygnięcia lekarzy jak decyzje o niewdrażaniu lub zaprzestaniu terapii podtrzymującej życie nie powinny być podejmowane jednostronnie, lecz w miarę możliwości poprzedzone próbą ich uzgodnienia ze stanowiskiem pacjenta lub jego reprezentanta. Niejednokrotnie proponowano też specjalną procedurę, mającą służyć rozwiązywaniu tego rodzaju możliwych konfliktów. Pewną taką propozycję odnajdujemy także w „Wytycznych PTAiIT”, ale zaraz zauważamy, że na tle podobnych projektów przedstawianych w innych krajach odznacza się ona kuszącą, lecz równocześnie nieco niepokojącą prostotą.

Uświadamiamy to sobie na przykład, biorąc dla porównania wydany w 2015 r. przez American Thoracic Society, lecz sygnowany także przez kilka innych (nie tylko amerykańskich) towarzystw medycznych dokument pt. „An Official ATS/AACN/ACCP/ESICM/SCCM Policy Statement: Responding to Requests for Potentially Inappropriate Treatments in Intensive Care Units”. Postulowana w tym „Stanowisku” procedura rozwiązywania konfliktów, do których w Oddziałach Intensywnej Terapii może nieraz dochodzić pomiędzy „stroną pacjenta” i „stroną lekarza”, jest znacznie bardziej złożona i obejmuje siedem etapów lub kroków. Niektóre z nich – jak choćby etap konsultacji w gronie specjalistów lub etap komunikacji z reprezentantem czy też rodziną pacjenta – są dosyć oczywiste i mają swoje odpowiedniki także w „Wytycznych PTAiIT”. Oprócz tych punktów wspólnych w „Stanowisku ATS” zauważamy jednak pewne postulaty, których nie odnajdujemy w polskim dokumencie. Na uwagę zasługują najbardziej trzy z nich.

W 4 punkcie „Stanowiska ATS” zaleca się, aby w razie konfliktu poglądów zasięgnąć opinii szpitalnej komisji etycznej, podkreślając, że ma to być komisja interdyscyplinarna, tzn. mająca w swoim składzie nie tylko medyków, lecz także innych reprezentantów odpowiedniej społeczności.

W 5 punkcie tegoż „Stanowiska” powiada się, że jeżeli szpitalna komisja etyczna zgodzi się z poglądem lekarzy, wówczas ci powinni pomóc rodzinie lub przedstawicielowi pacjenta w znalezieniu innego ośrodka, który byłby gotów go przyjąć i zapewnić mu dalszą intensywną opiekę, przez nich samych uważaną już za niewłaściwą.

Wreszcie w punkcie 6 przywołanego Stanowiska czytamy, że jeżeli szpitalna komisja etyczna zgadza się ze zdaniem lekarzy i jeśli nie udaje się znaleźć innego ośrodka, który po zapoznaniu się ze stanem chorego byłby gotów zaoferować mu dalszą intensywną terapię, wówczas reprezentanci pacjenta powinni mieć jeszcze prawo odwołać się do opinii odpowiedniej instytucji pozaszpitalnej, najczęściej sądowej.

Wymienione trzy kroki w procesie rozwiązywania konfliktów, opisywanym w dokumencie ATS, stanowią najwyraźniej pewne środki ostrożności, przez które lekarze intensywiści, nie uchylając się od spoczywającej na nich odpowiedzialności za trudne decyzje kliniczne, próbują jednak w pewien sposób „podzielić się” tym ciężarem z innymi stronami: a to ze szpitalną komisją etyczną, a to z innnym ośrodkiem medycznym, a to z niezależnym sądem. Autorzy „Wytycznych PTAiIT”, opisując „formalną procedurę po­stępowania na stanowiskach intensywnej terapii”, której efektem ma być ostateczna „decyzja o niepodjęciu lub odstąpieniu od podtrzymy­wania funkcji narządów”, nie przewidują w niej żadnego z tych trzech „ostrożnościowych” etapów; zalecają zatem lekarzom, aby całe brzemię odpowiedzialności – a wraz z nim cały impet ewentualnych oskarżeń i żalów – brali na siebie.

Jeżeli zapytamy, dlaczego tak czynią – czemu zatem nie wykorzystują żadnego z podanych sposobów „dzielenia się odpowiedzialnością” – jedno wytłumaczenie nasuwa się samo przez się: być może uważają, że żaden z tych ostrożnościowych środków, stosowanych w krajach o bardziej rozwiniętej kulturze prawno-medycznej, nie przystaje do polskich realiów. Szpitalne komisje etyczne, do których odnosi się pierwszy z wymienionych punktów, pomimo pewnych prób ich rozpropagowania [1] istnieją u nas nadal dopiero w zaczątkach. Jak zauważa prof. Kübler w swym głosie, pomimo postulatów środowiska medycznego nie ma też u nas właściwie „instytucji pełnomocnika medycznego”, do której w dokumencie ATS odwołują się dwie dalsze wytyczne. Można więc mniemać, że zamierzając opracować aktualizację swojego stanowiska i przedstawić ją Ministerstwu Zdrowia „jako projekt rozporządzenia zmieniającego opinię Towarzystw w formę prawną”, autorzy "Wytycznych PTAiIT" chcą przyczynić się do powstania pewnej regulacji tymczasowej, która będzie obowiązywała tylko do wprowadzenia bardziej gruntownych zmian prawnych czy też instytucjonalnych.

Ale jest także inne wyjaśnienie. Przedstawiony w „Stanowisku ATS” wieloetapowy projekt procedury, przez którą miałoby się dochodzić do ostatecznej decyzji o niewdrożeniu lub zaprzestaniu terapii „potencjalnie niewłaściwej”, właśnie ze względu na swoją złożoność prowokuje do krytyki. Można więc sądzić, że uproszczony model tej decyzyjnej marszruty, który proponują autorzy „Wytycznych PTAiIT”, jest nie tylko lepiej dostosowany do polskich realiów, ale w ogóle bardziej uzasadniony, zwłaszcza jeśli nie mówi się o terapii „potencjalnie niewłaściwej”, lecz o terapii daremnej, a tę ostatnią rozumie się w taki sposób, jak to się czyni w tym dokumencie.

W jaki jednak sposób w „Wytycznych PTAiIT” jest ostatecznie rozumiana „terapia daremna”? Już w moim pierwszym tekście zgłosiłem co do tego pewne wątpliwości, które obecnie chciałbym jeszcze uwyraźnić. Termin „terapia daremna” (futile treatment) posiada jak wiadomo szereg różnych znaczeń, które możemy w pewien sposób uporządkować, umieszczając je pomiędzy dwoma skrajnymi. Terapią daremną w najwęższym znaczeniu, zwaną również terapią fizjologicznie daremną, jest intensywna terapia, która nie prowadzi nawet do jej bezpośredniego celu, czyli do zastąpienia lub też przywrócenia zaburzonej funkcji pewnego narządu. Terapią daremną w tym najciaśniejszym sensie nie byłaby więc na przykład mechaniczna wentylacja, której poddano nieprzytomną Karen Quinlan ze słynnego amerykańskiego kazusu, i to nawet wypadku, gdyby w rezultacie tej długiej ratunkowej akcji płuca pacjentki nigdy nie zaczęły – tak jak faktycznie zaczęły – oddychać bez mechanicznej pomocy. Mimo to stosowane przez pewien czas mechaniczne podtrzymywanie funkcji oddychania, a także znacznie bardziej długotrwałe sztuczne żywienie oraz nawadnianie tej bezpowrotnie nieprzytomnej pacjentki można – jak dobrze widać z toczących się wokół tego kazusu dyskusji – traktować jako przykład terapii daremnej w jednym z szerszym rozumień tej nazwy, a już na pewno w jej sensie najobszerniejszym. Terapią daremną w tym najszerszym znaczeniu – będę je nazywał znaczeniem aksjologicznym - jest bowiem intensywna terapia, która być może osiąga swój bezpośredni cel fizjologiczny, lecz wszystko razem wziąwszy przynosi pacjentowi więcej szkód aniżeli korzyści, a zatem nie wychodzi mu w sumie na dobre.

Ocena wieloetapowego procesu rezygnacji z terapii daremnej, opisanego w „Stanowisku ATS”, musi siłą rzeczy zależeć od tego, z jakiej to daremnej terapii ma się w nim rezygnować. Jeżeli chodzi przy tym o terapię daremną w najwęższym znaczeniu, przydatność tego złożonego instrumentu wydaje się dosyć wątpliwa. Aby upewnić się, że pewna możliwa forma intensywnego leczenia będzie terapią fizjologicznie daremną – i że przez każdego miarodajnego sędziego zostanie za taką uznana – lekarze nie muszą zasięgać opinii interdyscyplinarnej komisji etycznej, pomagać pełnomocnikowi pacjenta w próbie znalezienia innego ośrodka, czy też uświadamiać mu prawnej możliwości odwołania się od ich decyzji do sądu; w tej sprawie kompetentny lekarz jest najlepszym sędzią i autorytetem. Co innego natomiast, gdy chodzi o daremną terapię w najszerszym znaczeniu. Dla upewnienia się, że pewna intensywna terapia będzie aksjologicznie daremna – i nie zostanie przez nikogo uznana za taką, która wszystko razem wziąwszy przynosiłaby choremu korzyść – stosowanie wymienionych środków ostrożności nie wydaje się wcale zbędne; w tej bowiem sprawie nawet kompetentny lekarz nie jest najlepszym sędzią i autorytetem, tak iż nie ma w tym nic dziwnego, jeżeli woli „podzielić się odpowiedzialnością” z kimś innym.

Jeżeli jednak z zarysowanego punktu widzenia przyjrzymy się ponownie „Wytycznym TaiIT”, stwierdzimy, że pojawiające się w tym dokumencie rozumienie „terapii daremnej” nie pokrywa się ani z jej znaczeniem najwęższym, ani też z najszerszym; jest ono raczej jednym z jej pojęć pośrednich, które można by również nazwać instytucjonalnym, ze względu na to, że ujmuje ono terapeutyczną daremność w odniesieniu do celu szczególnej instytucji, którą w obrębie pojedynczego szpitala czy też całego systemu opieki zdrowotnej stanowi Oddział Instensywnej Terapii. W 3 punkcie „Wytycznych” czytamy co prawda, że terminem terapii daremnej określa się w nich „[p]rowadzenie podtrzymywania funkcji narządów nie­przynoszące korzyści dla pacjenta, bez możliwości uzy­skania założonych celów terapeutycznych”, ale z wcześniejszego punktu wyraźnie wynika, że wspominana tutaj korzyść dla pacjenta nie oznacza jakiejś sumarycznej korzyści życiowej (overall benefit [2]) – obrotu spraw, który jest dla niego korzystny wszystko razem wziąwszy – lecz musi być rozumiana w sensie „korzyści terapeu­tycznej, jaką na OIT jest przeżycie chorego i wypisanie go z oddziału” [3]. Celem medycznych interwencji, którym poddaje się pacjenta w OIT, jest zatem podtrzymanie jego życia i przywrócenie go do takiego stanu, w którym będzie się on kwalifikował do wypisania z tego szpitalnego oddziału (choć zwykle nie od razu z całego szpitala). Interwencja, która nie prowadzi do tego instytucjonalnego celu – lub która nie ma szans do niego doprowadzić – jest tym samym terapią daremną.

Instytucjonalne rozumienie terapii daremnej jako takiej, dzięki której pacjent nie może znaleźć się w stanie pozwalającym na jego wypisanie z OIT, posiada pewne cechy osobliwe. O tym, w jakim stanie musi znajdować się pacjent, aby mógł zostać wypisany z OIT, decyduje regulamin oddziału, zatwierdzany przez dyrekcję danego szpitala. Ten regulamin nie zawsze jest dostatecznie instruktywny, a czasem zdaje się wręcz obracać w błędnym kole, jak gdy na przykład najpierw czytamy, że „[w]arunkiem przyjęcia do oddziału i wdrożenia leczenia jest, poza wskazaniami wynikającymi z celu oit, również znany cel leczenia, czyli określony, możliwy do osiągnięcia stan, pozwalający na wypisanie pacjenta z oddziału intensywnej terapii”, a nieco dalej dowiadujemy się, że „[w]skazaniem do wypisu jest sytuacja, w której osiągnięto cel leczenia w oit i stan pacjenta pozwala na kontynuację leczenia w warunkach innego oddziału lub w warunkach domowych” [4]. Takie zapisy nie pouczają nas jeszcze, czy np. pacjent, którego stan został względnie ustabilizowany, lecz który nadal wymaga mechanicznej wentylacji, może już zostać wypisany z OIT, czy nie. Jeśli nie może, pozostawałoby uznać, że intensywna terapia, która nie jest w stanie uniezależnić pacjenta od respiratora, jest w jego wypadku terapią daremną, a jeśli może, uznać, że nią nie jest. Tego rodzaju relatywizm nie wydaje się jednak wskazany, nie wspominając już o tym, że interpretacja przypisów wyższego stopnia - in spe mających już rangę rozporządzenia - byłaby wówczas zależna od przepisów niższego rzędu, zawartych w regulaminie szpitala. Aby uniknąć tej niepożądanej sytuacji, Wytyczne na temat instytucjonalnie rozumianej terapii daremnej należałoby chyba uzupełnić o jakieś ogólnie obowiązujące regulacje na temat warunków wypisania z OIT.

• [1] Jedną z takich prób podjęło także Polskie Towarzystwo Bioetyczne w trakcie zorganizowanej przez siebie w dniu 26 września 2009 w Krakowie konferencji pt. „Konflikty między opinią lekarza i wolą pacjenta - czy są nam potrzebne szpitalne komisje etyczne?”, w rezultacie której wydano również Oświadczenie w sprawie szpitalnych komisji etycznych (zob. http://ptb.org.pl/pdf/SKE-oswiadczenie.pdf).
• [2] Por. np. brytyjski dokument General Medical Council, Treatment and care towards the end of life: good practice in decision making, 2010.
• [3] Zgodnie z ostatnimi wyjaśnieniami prof. Küblera, „[t]erapia daremna rozumiana jest w ‘Wytycznych’ jako działania terapeutyczne, które nie przynosząc korzyści, uniemożliwiają uzyskanie założonego celu terapii. Określone w punkcie 2 ‘Wytycznych’ sformułowanie określające cel leczenia jako przeżycie chorego i wypisanie z oddziału nie służy definicji terapii daremnej, ale stanowi bliższe określenie korzyści terapeutycznej wynikłej z pobytu w OIT”. O ile jednak dobrze rozumiem, przytoczone zdania nie przeczą proponowanej przeze mnie interpretacji przyjmowanego w „Wytycznych” rozumienia „terapii daremnej” jako jej rozumienia instytucjonalnego. Nawet jeżeli sformułowanie określające cel leczenia jako „przeżycie chorego i wypisanie z oddziału” nie służy bezpośrednio definicji terapii daremnej, to przecież służy jej sposób pośredni, skoro terapia daremna jest definiowana jako nieprzynosząca pacjentowi korzyści terapeutycznej, a korzyść terapeutyczna wiązana z możliwością wypisania z OIT.
• [4] Regulamin Oddziału Intensywnej Terapii i Anestezjologii Szpitala w Gryficach, http://zoz.gryfice.ibip.pl/public/get_file_contents.php?id=239020, podkr. moje, W.G.