BIOETYKA / WPROWADZENIE

Opieka zdrowotna od lat wzbudza pełną pasji dyskusję, stając się jednocześnie przedmiotem społecznych debat, jak i naukowych analiz. Zatarcie granic między poszczególnymi krajami, ekspansywny rozwój migracyjny, rodzi szereg daleko idących konsekwencji nie tylko dla rozwoju gospodarki, lecz również dla praw człowieka ujmowanych w pryzmacie praw pacjenta i ochrony wartości dla niego fundamentalnych takich jak zdrowie, równość, czy godność. Zarysowana tu problematyka jest jedną z istotnych konsekwencji przystąpienia Polski do Unii Europejskiej i implementacji Dyrektywy 2011/24/UE transgranicznej do prawa polskiego. Przeanalizowania wymaga nie tylko aspekt możliwości dostępu do świadczeń zdrowotnych na terenie Unii Europejskiej, ale i jakości tych świadczeń, odpowiednio wysokiego standardu opieki zdrowotnej, równego i godnego poszanowania praw każdego pacjenta.

Polityka unijna oparta na zasadach swobodnego przepływu osób i usług oznacza, iż pacjenci mogą przemieszczać się na terenie UE celem zapewnienia opieki zdrowotnej. Zasady te wpisują się w granice swobodnego przepływu pracowników będących obywatelami Państw Członkowskich i są wyrażone w rozporządzeniu Rady (EWG) nr 1408/71 z 14.06.1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób pracujących na własny rachunek oraz do członków ich rodzin przemieszczających się w granicach Wspólnoty. Przepisy te powinny służyć gwarantowaniu prawa do świadczeń z tytułu zabezpiecze­nia (również na wypadek choroby) ze względu na ich miejsce zatrudnienia lub zamieszkania. Przedstawiony w 2008 r. projekt Dyrektywy w sprawie bez­piecznej, wysokiej jakości i skutecznej transgranicznej opieki zdrowotnej, której tytuł ostatecznie zmieniono na Dyrektywę w sprawie stosowania praw pacjenta w transgranicznej opiece zdrowotnej, odwołuje się do art. 114 i art. 168 ust. 1. i 7. i ma przede wszystkim służyć ochronie zdrowia publicznego.

Istota dyrektywy transgranicznej

Implementowana Dyrektywa 2011/24/UE do prawa polskiego z poważnym opóźnieniem ma na celu zabezpieczenie i urzeczywistnienie głównych zasad rozporządzenia w ramach koordynacji zabezpieczenia społecznego, w szczególności poszanowania i realizacji zasady równości pacjentów, zarówno pacjentów rezydentów, jak i nierezydentów danego państwa członkowskiego i Europejskiej Karty Ubezpieczenie Zdrowotnego. Naczelnym celem Dyrektywy jest zobowiązanie wszystkich państw członkowskich do zagwarantowania pacjentom równego dostępu do transgranicznej opieki zdrowotnej i zapewnienia im prawa do zwrotu kosztów tejże opieki. Jednocześnie stanowi ona wyraz urzeczywistnienia praw pacjenta do odpowiedniej jakości usług zdrowotnych i ich bezpieczeństwa[1]. 

W powyższej Dyrektywie Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE stwier­dzono, iż zgodnie z art. 168 ust. 1. Traktatu o Funkcjonowaniu Unii Euro­pejskiej przy określaniu i urzeczywistnianiu wszystkich polityk i działań Unii należy zapewnić wysoki poziom ochrony zdrowia ludzkiego. Treść Dyrektywy odwołuje się do Konkluzji Rady w sprawie wspólnych wartości i zasad systemu opieki zdrowotnej Unii Eu­ropejskiej, mających na celu wypracowanie zasad wspólnotowych w zakresie bezpiecznych, wysokiej jakości i skutecznych usług zdrowotnych. Realizowanie ich następuje poprzez współpracę mię­dzy państwami członkowskimi, zacieśnienie tej współpracy oraz zapewnienie przejrzystości i pewności stosowania prawa unijnego w odniesieniu do usług zdrowotnych i opieki zdrowotnej.

Opieka zdrowotna jako element polityki socjalnej. Spójność i sprawiedliwość społeczna

System opieki zdrowotnej stanowi zasadniczy element wysokiego poziomu ochrony socjalnej w Europie. Zapewniony pacjentowi dostęp do odpowiednich jakościowo usług medycznych jest przejawem poszanowania godności osoby ludzkiej, ochrony jej życia oraz w znaczący sposób przyczynia się do spójności społecznej i sprawiedliwości. Teza ta znajduje wyraz w załączniku do Konkluzji zatytułowanym Oświadczenie w spra­wie wspólnych wartości i zasad. Wyartykułowane wartości – powszechność, dostęp do wysokiej jakości opieki, sprawiedliwość oraz solidarność – są jednocześnie trzonem aksjologicznym systemu ochrony zdrowia dla całej Europy. Przywołana powszechność oznacza, że każdy ma prawo do opieki zdrowotnej; solidar­ność wiąże z potrzebą zapewnienia wszystkim pacjentom dostępu do świadczeń zdrowotnych na odpowiednich zasadach finansowania na krajowych poziomach systemów opieki zdrowotnej; sprawiedliwość powiązana z równością oznacza odpowiedni co do potrzeb pacjentów dostęp do usług zdrowotnych bez względu płeć, rasę, wiek, wyznanie, status społeczny, jak i zdolność do zapłaty. W ten sposób ujawnia się swoista troska w unijnej polityce zdrowotnej, która zmierza do jednolitego poziomu opieki pacjenta, jak i do zmniejszenia występujących różnic pod względem stanu zdrowia.

Pacjent nadrzędnym celem polityki zdrowotnej

Nadrzędnym celem wszystkich systemów opieki zdrowotnej w Unii Europejskiej jest skupienie się na potrzebach i bezpieczeństwie pacjenta. W podjętej problematyce w sposób szczególny ujawniać się będzie postawa troski (ang. care, gr. tharsos). Jest ona wrażliwością serca zwróconą ku samemu sobie, a przez to także ku pacjentowi. Pomaga ona w klarowaniu się kategorii profesjonalizmu, który ma fundamentalne znaczenie dla całego systemu ochrony zdrowia, jak i dla relacji osobowych na linii lekarz-pacjent.  Profesjonalizm, o którym tu mowa, z oczywistych względów opiera się na wartościach osobowych i wartości te realizuje. Profesjonalizm w ścisłym sensie jest sposobem przeżywania i urzeczywistniania wartości. W ujęciu klasycznym wiąże się z doskonałością nie tylko zawodową, ale z doskonałością samego człowieka. Prezentowana troska – jako źródłowa wartość profesjonalizmu systemowego – występuje tu zatem nie tylko jako element służebnej postawy wobec pacjenta, lecz także jako wartość (gr. aksios) sprawiająca, że człowiek ukierunkowany jest sercem (duchową władzą) na drugiego człowieka.

Urzeczywistnianie założeń

W zderzeniu założeń Dyrektywy transgranicznej z rzeczywistością, zauważalne stało się, iż poszczególne państwa członkowskie stosują rozmaite i wielce zróżnicowane interpretacje aksjologicznych zasad. Różnice ujawniają się w odniesieniu do problemu finansowania kosztów poszczególnych elementów opieki zdrowotnej, tj. czy każdy powinien je opłacać indywidualnie, czy też powinna istnieć powszechna składka lub czy powinny być one pokrywane z dodatkowego ubezpieczenia.

Również zasada sprawiedliwości została unormowana różnorodnie. Niektóre z praw członkowskich powyższą zasadę sformułowały w formie praw pacjenta, inne w postaci obowiązków dostawców usług zdrowotnych. Na gruncie egzekucyjnym również nie wypracowano jednolitej linii, np. w niektórych państwach członkowskich egzekucja odbywa się drogą sądową, w innych z udziałem rzeczników praw obywatelskich itd.

Istotne jest również wprowadzenie przez niektóre państwa członkowskie tzw. wymogu uprzedniej zgody na leczenie (np. w Polsce). Zgodnie z wytycznymi Dyrektywy transgranicznej, to państwa członkowskie są odpowiedzialne za ustanawianie zasad dotyczących zarządzania, wymogów, standardów ja­kości i bezpieczeństwa oraz za organizację i świadczenie opieki zdrowot­nej. Z uwagi na fakt, iż w poszczególnych państwach występują różne wymogi związane z planowaniem, to do państw członkowskich należy podjęcie decyzji, czy jest potrzeba wprowadzenia systemu uprzednich zgód, a jeżeli tak – okre­ślenie, które świadczenia opieki zdrowotnej wymagają takiej zgody w ra­mach krajowego systemu, zgodnie z kryteriami ustalonymi w omawianej dyrektywie i z uwzględnieniem orzecznictwa Trybunału Sprawiedliwości. Procedura powinna być jasna, przejrzysta i ogólnie dostępna, gwarantująca jednocześnie rozsądny termin rozpatrzenia spraw.

Przy czym warto zauważyć, iż w świetle przepisów Dyrektywy jedyną przesłanką do odmowy udzielenia zgody powinien być art. 8 ust. 6 d. cytowanej Dyrektywy, czyli sytuacja wskazująca, iż opieka zdrowotna danego państwa członkowskiego jest świadczona zgodnie z aktualnym stanem zdrowia i prawdopodobnego przebiegu choroby pacjenta. Z kolei polski ustawodawca zinterpretował powyższy zapis, wskazując na świadczenia opieki zdrowotnej, które zostały zakontraktowane w kraju w „terminie nieprzekraczającym określonego czasu oczekiwania”. Taki zapis wydaje się daleko idącą zbyt formalistyczną interpretacją. 

Wymóg uprzedniej zgody w świetle orzecznictwa Trybunału Sprawiedliwości jako standaryzacja decyzji kwalifikacyjnych pacjenta do lecznictwa transgranicznego

Wypracowane wytyczne Trybunału Sprawiedliwości odnajdujemy m.in. w sprawach jak: Kohll v. Union des caisses de maladie (28 kwietnia1998 r.), Peerbooms v. Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen (12 lip­ca 2001 r.), Vanbraekel and Others v. Alliance nationale des mutualites chretiennes (12 lipca 2001 r.), Muller-Faure v. Onderlinge Waar-borgmaatschappij OZ Zorgverzek­eringen UA i van Riet v. Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen (13 maja 2003 r.), w sprawie Leichtle v. Bundesanstalt für Arbeit ETS, gdzie wyrokiem z dnia 18 marca 2004 r. Trybunał orzekł, że pacjenci mogą swobodnie wybierać za gra­nicą podmiot świadczący usługi medyczne bez uzyskania wcześniejszego zezwolenia ze strony krajowego ubezpieczyciela oraz określił zasady zwrotu medycznych kosztów zaciągniętych w innym Państwie Członkowskim.

Istotnym orzeczeniem jest również wyrok z dnia 12 lipca 2001 r., ze sprawy Smits, Geraetes v. Sichting Ziekenfonds VGZ. W przedmiotowej sprawie chodziło o uzyskanie zgody na pokrycie leczenia pacjenta z Holandii, który cierpiał na chorobę Parkinsona, nowatorską metodą w Niemczech. Holandia odmówiła zgody pacjentowi ze względu na brak dostępności adekwatnego leczenia w kraju ojczystym. Tym samym stwierdziła, że nie ma przesłanek, które potwierdzają korzyści z zastosowania przywołanej nowatorskiej metody oraz braku powszechnej akceptacji środowiska holenderskich lekarzy dla takich metod. TSUE stwierdził jednoznacznie, iż odmowa udzielania zgody przez państwo członkowskie na leczenie pacjenta na podstawie przedstawionych przesłanek jest całkowicie bezzasadne. Jednocześnie Trybunał dał wyraz poszanowaniu rzeczywistej dostępności danego rodzaju świadczenia i działania na korzyść pacjenta.

Podsumowanie

Implementowana Dyrektywa transgranicznej opieki zdrowotnej powinna być przede wszystkim odczytywana jako zabezpieczenie i poszanowanie praw pacjenta w duchu równości, sprawiedliwości i poszanowania godności osoby ludzkiej. Z uwagi na fakt wymogu uzyskania uprzedniej zgody na podjęcie leczenia w innym kraju członkowskim niż ojczysty, wykładnia polskiego prawa powinna uwzględniać wytyczne TSUE i w sposób pozytywny rozpatrywać kwestie związane z dopuszczalnością zwrotu kosztów opieki zdrowotnej potrzebujących jej pacjentów.

Przypisy

[1] Ujmując kwestię ochrony zdrowia z perspektywy głównych założeń prawnych traktatów założycielskich, to  „już w Jednolitym Akcie Europejskim zalecono instytu­cjom Wspólnot Europejskim zabezpieczenie wysokiego poziomu ochrony zdrowia, podkreślając jednocześnie, że jednym z celów Wspólnoty w dzie­dzinie ochrony środowiska naturalnego jest przyczynienie się do ochrony zdrowia ludności. Linia ta była kontynuowana w traktacie z Maastricht, w którym wskazano, że celem Wspólnoty jest m.in. osiągnięcie wysokie­go poziomu ochrony zdrowia (art. 3)”. J. Sobczak, Prawo do ochrony zdrowia, [w:] Prawo wobec nowych technologii medycznych, red. J. Sobczak, M. Reshef, Toruń 2016, s. 186.