Interdyscyplinarne Centrum Etyki UJ.

BIOETYKA / WPROWADZENIE - Opinie i dyskusje

Dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych – między równością a dyferencjacją

Daniel Eryk Lach
UAM Poznań

Dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych – między równością a dyferencjacją

Równość a zasadność różnicowania dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej
Realizacja zasady równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej
Podsumowanie

1. Równość a zasadność różnicowania dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej

Należy rozpocząć od stwierdzenia, że dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej należy rozumieć jako możliwość korzystania z opieki zdrowotnej gwarantowanej w systemie, na co składa się dostęp do samego systemu oraz dostęp do opieki zdrowotnej dla uczestników systemu. Przedmiotem dostępu (i finansowania) jest opieka zdrowotna, której zakres będzie indywidualizowany w każdym konkretnym przypadku, a konieczne świadczenia zdrowotne, zdrowotne rzeczowe i towarzyszące zależeć będą od specjalistycznej oceny personelu medycznego. Z tego względu ocena zgodności istniejących regulacji prawa socjalnego z zasadą równego dostępu powinna mieć charakter abstrakcyjny – prawny – a nie konkretny. Jej przedmiotem jest bowiem regulacja prawna dotycząca dostępu, a nie dostęp w jego przestrzennym i technicznym rozumieniu, odnoszącym się do zindywidualizowanej sytuacji konkretnego świadczeniobiorcy.

Jak już ponadto wskazano w innym opracowaniu [1] rozumienie zasady równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (art. 68 ust. 2 Konstytucji) musi uwzględniać tę szczególną okoliczność, że zasada ta odnosi się do regulacji prawa socjalnego z jego swoistą aksjologią, która wynika z funkcji polegającej na realizacji polityki społecznej. Ponieważ prawo socjalne tworzone jest z uwagi na istniejące nierówności i konieczność ich (częściowego) wyrównywania, jego normy z definicji różnicują sytuację prawną adresatów. Mając na uwadze tak orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego, jak i wypowiedzi doktryny, trzeba wskazać, że ocena, na ile przepisy konstruujące i regulujące funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej realizują zasadę równego dostępu i równego traktowania musi być w związku z tym dokonywana dwuetapowo. Po pierwsze należy ocenić kryteria zastosowane do określenia grupy podmiotów, których sytuacja prawna podlega dyferencjacji. Użyte kryteria powinny być obiektywne, relewantne, proporcjonalne do celu regulacji oraz sprawiedliwe. W drugiej kolejności oceniany jest natomiast przyjęty w regulacji podział praw lub obowiązków pomiędzy wyróżnione grupy podmiotów, na ile jest on równy, czyli sprawiedliwy, tj. na ile uwzględnia istniejące między grupami podmiotów różnice.

Dla stwierdzenia, czy wyodrębnienie wybranych grup podmiotów oraz zróżnicowanie ich sytuacji prawnej jest „sprawiedliwe”, konieczne jest przeanalizowanie zasadności przyjęcia danego kryterium dyferencjacji. Powinno ono wynikać z przyjętego systemu wartości, zasad lub norm konstytucyjnych, uzasadniających odmienne traktowanie podmiotów podobnych.

W pierwszej kolejności należy w tym kontekście przywołać zasadę solidarności społecznej, będącą fundamentem (ideą przewodnią) ubezpieczeniowej techniki realizacji idei zabezpieczenia społecznego. Nawiązując do rozważań sformułowanych w odrębnym opracowaniu [2] można w tym miejscu ograniczyć się do stwierdzenia, że zasada solidarności społecznej odnosi się głównie do obowiązków beneficjentów systemu, a nie do ich uprawnień. Oznacza to, że przez pryzmat zasady solidarności społecznej oceniać należy udział we wspólnocie ryzyka i stopień przyczyniania się do jej finansowania. Gdy idzie natomiast o prawo do świadczeń, to wynika ono z udziału w systemie, a jego zakres – ze stopnia indywidualnej potrzeby, zatem omawiana zasada nie znajdzie zastosowania. Treścią zasady solidarności społecznej jest, wynikające z istniejącej współzależności, przejmowanie przez wspólnotę (np. beneficjentów systemu opieki zdrowotnej) pewnych ciężarów i obowiązków, które prowadzą do społecznego wyrównania w ramach tej wspólnoty. Idea solidarności zakłada bowiem „uwspólnienie” („odindywidualizowanie”) ryzyka, przejawiające się przede wszystkim w opłacaniu składki uzależnionej od dochodu, a nie indywidualnego ryzyka lub potrzeby (wyrównanie interpersonalne).

Solidarność wspólnoty beneficjentów systemu jest także aksjologiczną podstawą do konstruowania zasady dobra wspólnego. Więź członków solidarnej wspólnoty ma bowiem charakter pierwotny w stosunku do prymatu dobra wspólnego nad indywidualnym. Dobro wspólne i działania na jego rzecz są celami i skutkami istnienia solidarnej wspólnoty. Nakaz uwzględniania dobra wspólnego, rozumiany jako uznanie pierwszeństwa interesu wspólnoty beneficjentów systemu nad interesem indywidualnego świadczeniobiorcy lub pacjenta, może być wyprowadzany także z zasad sprawiedliwości społecznej, stanowiąc uzasadnienie dyferencjacji sytuacji prawnej beneficjentów systemu opieki zdrowotnej.

Z kolei w odniesieniu do zasady sprawiedliwości społecznej należy zauważyć, że w judykaturze Trybunału Konstytucyjnego abstrakcyjnemu określaniu treści nie poświęcono wiele miejsca, ograniczając się do dość lakonicznych stwierdzeń, że zasadę sprawiedliwości społecznej „rozumieć należy jako korektę zasady równości na korzyść obywateli będących w najtrudniejszej sytuacji ekonomicznej” 3, oraz że zasada sprawiedliwości społecznej zapewnia „równowagę obciążeń i korzyści”[4].

Do orzecznictwa Trybunału Konstytucyjnego nawiązywały jednak wypowiedzi literatury, w których zauważono, że „opatrzenie terminu «sprawiedliwość» mającego wiele definicji w naukach społecznych (...) przymiotnikiem «społeczna» wskazuje, iż ta zasada konstytucyjna odnosi się z jednej strony do stosunków między grupami społecznymi, a z drugiej – do stosunków między nimi a państwem, a nie do relacji między państwem a jednostką” 5 i że nie chodzi tu o subiektywne poczucie sprawiedliwości, ale o sprawiedliwość jako kategorię społeczną. Wskazywano także, że występuje wiele możliwych znaczeń pojęcia sprawiedliwości i należy opowiedzieć się za dystrybutywnym (rozdzielczym) jej pojęciem, ujmowanym najogólniej, jako „równowaga obciążeń i korzyści w sytuacji względnego niedostatku dóbr”[6].

Godzi się także przywołać opracowania z zakresu prawa socjalnego i wypowiedź J. Jończyka, który zauważał, że przepis art. 2 Konstytucji RP, zgodnie z którym Rzeczpospolita Polska to „demokratyczne państwo prawne, urzeczywistniające zasady sprawiedliwości społecznej” dotyczy całego ustroju i wszystkich dziedzin prawa, przy czym „jego znaczenie w prawie zabezpieczenia społecznego jest szczególne, bo ta przede wszystkim dziedzina zajmuje się zagadnieniem sprawiedliwego podziału” 7. Cytowany autor podkreślał, że w przepisie tym jest mowa o zasadach (w liczbie mnogiej), a nie o zasadzie sprawiedliwości społecznej, nie jest to bowiem „jedna jedyna zasada sprawiedliwości społecznej, której metafizyczny sens dostępny jest jedynie intuicji, poczuciu i uczuciom człowieka na urzędzie, lecz chodzi [w niej – przyp. D.E.L.] o różne zasady sprawiedliwości społecznej, istniejące obiektywnie jako społecznie akceptowane i stosowane, które często, czy nawet z reguły, są niezbieżne albo nawet sprzeczne”8. J. Jończyk podkreślał także, że przy urzeczywistnianiu tych zasad chodzi w istocie o ważone ich stosowanie przy podejmowaniu legislacyjnych i indywidualnych decyzji, a zatem art. 2 Konstytucji RP należy postrzegać raczej jako ustrojową regułę staranności, a nie materialnoprawną podstawę rozstrzygnięcia. Innymi słowy, rzecz w tym, by organ władzy był sprawiedliwy, tj. podejmując decyzję (tworząc prawo), uwzględniał dobro wspólne (solidarność społeczną), wolność i godność człowieka, szanował dialog społeczny i zasadę pomocniczości[9].

Na tym tle można uznać, że sprawiedliwość społeczna jest pomocna przy ocenie rozdziału dóbr i obciążeń i w tym sensie tożsama z dystrybutywnym rozumieniem sprawiedliwości. Wskazanie w artykule 2 Konstytucji RP zasad sprawiedliwości społecznej w liczbie mnogiej należy w tym kontekście rozumieć jako uznanie, że istnieje szereg formuł sprawiedliwości rozdzielczej, tak w odniesieniu do rozłożenia obciążeń, jak i podziału dóbr, opartych o odmienne założenia doktrynalne i równolegle niemożliwych do zrealizowania 10. Należy zatem zgodzić się z wypowiedzią Z. Ziembińskiego, który stwierdził, że w istocie sprawiedliwość społeczna stanowi konglomerat różnych formuł sprawiedliwości, a role przypisywane poszczególnym formułom ulegają zmianom w zależności od sytuacji, w której akty sprawiedliwości rozdzielczej mają być realizowane. Najkrócej mówiąc: sprawiedliwość społeczna oznacza obowiązek uwzględniania dobra każdego członka społeczeństwa i odrzucenie zbyt głębokiej stratyfikacji społecznej, w szczególności radykalnej dyskryminacji jakiejś kategorii podmiotów[11].

Problematyczna relacja między zasadami równości a sprawiedliwości była przedmiotem szeregu orzeczeń Trybunału Konstytucyjnego. Nie wchodząc w szczegóły można wskazać, że w niektórych orzeczeniach sprawiedliwość i równość były pojmowane jako dwie odrębne, choć silnie z sobą związane zasady, w innych judykatach TK uznawał natomiast, że równość w prawie jest pochodną sprawiedliwości. W literaturze [12] trafnie wskazywano na tym tle, że Trybunał „nie prezentuje jednolitego poglądu, nadto zaś różne jego wypowiedzi są dalekie od jasności”. J. Nowacki zarzucał Trybunałowi, że w jego orzeczeniach: „Równość jest (...) traktowana niekiedy jako zasada odrębna od sprawiedliwości, niekiedy jako pochodna sprawiedliwości, niekiedy znów jako element (reguła) sprawiedliwości; niekiedy sprawiedliwość i równość kumulują się (bądź nie?); niekiedy znów sprawiedliwość jest czymś nadrzędnym w stosunku do równości, a ta ostatnia ma mieć tylko uzasadnienie w sprawiedliwości”.

Jak się wydaje najbardziej zasadna jest teza, zgodnie z którą reguła równości jest w istocie tylko jedną z reguł sprawiedliwości w tym sensie, że podział sprawiedliwy może być zarówno podziałem równym (identycznym – każdemu to samo lub tyle samo), jak i nierównym – zróżnicowanym. Trybunał Konstytucyjny rozwinął ją już w orzeczeniu z dnia 9 marca 1988 r., U 7/87 [13], stwierdzając, że pojęcie sprawiedliwości jako zasadniczo nadrzędne służy do oceny zasadności społecznych zróżnicowań. Gdy w podziale dóbr i w związanym z nim podziale ludzi występują niesprawiedliwe różnice, wówczas różnice te uważane są za nierówności. Trybunał zauważał następnie, że zgodnie z zasadą sprawiedliwości rozdzielczej „równych należy traktować równo”, a „podobnych należy traktować podobnie”. W przypadku tej drugiej formuły przy normowaniu zasad rozdziału dóbr i przyznawaniu prawa do ich nabycia powinno się uwzględniać, w jakim stopniu (natężeniu) występują u poszczególnych osób (kategorii osób) pewne cechy brane pod uwagę w procesie dystrybucji.

Na tym tle trzeba odnieść się do kwestii rzekomego konfliktu między zasadą sprawiedliwości realizowaną przez system prawny a zasadą równości wobec prawa. Można by bowiem uznać, że każdy wymóg zróżnicowanego traktowania, podyktowany względami sprawiedliwości materialnej (która może postulować m.in. szczególną opiekę grup społecznie upośledzonych, względnie uprzywilejowanie wybranych grup podmiotów poprzez przyznanie im szczególnego prawa do świadczeń [spoza katalogu, poza kolejnością, bez dopłaty itp.]), zdaje się zaprzeczać równości wobec prawa. Wypada jednak aprobująco przywołać wypowiedzi literatury, z których wynika, że pojęcie równości wobec prawa nie ma autonomicznej treści, niezależnej od innych sądów wartościujących a zasada równości wobec prawa ma treść wtórną wobec zasad sprawiedliwości materialnej, nie może więc stanowić kryterium jej dopuszczalności [14].

Oznacza to także, że skoro zasada równości nie ma absolutnego charakteru, to jak najbardziej dopuszczalne jest różnicowanie sytuacji prawnej, byleby – ze względu na brak uzasadnienia – nie nabrało ono cech dyskryminacji lub uprzywilejowania 15. Innymi słowy równość w prawie ma charakter materialny, a nie formalny, i dotyczy w istocie zasadności wyboru określonego kryterium dyferencjacji, który wynika z przyjętego systemu wartości16. Także Trybunał Konstytucyjny uznawał, że zróżnicowanie w prawie jest dopuszczalne, o ile jest ono usprawiedliwione[17].

Oznacza to, że w odniesieniu do analizy równości dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej ocenie podlegać będzie zasadność zróżnicowania w tym względzie sytuacji prawnej poszczególnych grup beneficjentów przez pryzmat zasady sprawiedliwości, korygowanej zasadą solidarności społecznej, i to w różnych aspektach, a nie faktyczna identyczność dostępu. Taka dyferencjacja może z jednej strony wynikać z kryteriów obiektywnych i mieć charakter neutralny (np. szczególny zakres świadczeń gwarantowanych wyłącznie kobietom w ciąży), z drugiej natomiast – odnosić się do aksjologii danej gałęzi prawa i mieć charakter wartościujący (np. obciążenie składką w zależności od wysokości dochodu, a nie indywidualnej potrzeby lub ryzyka, bezskładkowe współubezpieczenie członków rodziny).

2. Realizacja zasady równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej

2.1. Aspekt podmiotowy

Oceniając realizację zasady równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych w aspekcie podmiotowym, należy uznać, że – wobec istnienia szerokiego, ale ograniczonego, katalogu podmiotów zobligowanych do przystąpienia do systemu (obowiązkowo ubezpieczonych) – realizacji tej zasady służą trzy instrumenty, otwierające dostęp także osobom, których obowiązek ubezpieczeniowy nie dotyczy.

Po pierwsze chodzi o ubezpieczenie dobrowolne, które z uwagi na regulację dotyczącą podstawy wymiaru składek oraz obowiązkową opłatę dodatkową ograniczone jest do osób zamożniejszych. Analiza stosownej regulacji prawnej prowadzi do wniosku, że ma ono służyć umożliwieniu udziału w systemie podmiotom, które nie zostały do tego zobligowane, a nie podniesieniu standardu świadczeń lub zyskaniu dostępu do bogatszego ich koszyka. Jest to, innymi słowy, ubezpieczenie uzupełniające, które poszerza krąg świadczeniobiorców, ale nie zmienia ich uprawnień względem innych beneficjentów systemu. Nie ma ono zatem charakteru ubezpieczenia dodatkowego czy fakultatywnego, którego przeznaczeniem jest zwiększenie zakresu ochrony lub podniesienie jej standardu [18].

W drugiej kolejności podkreślić należy włączenie do kręgu świadczeniobiorców osób nieubezpieczonych, które posiadają obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP, które spełniają kryterium dochodowe z art. 8 ustawy o pomocy społecznej, a jednocześnie których dochód leży poniżej ustalonych ustawowo granic oraz w przypadku których występują wskazane w art. 7 tejże ustawy okoliczności uzasadniające udzielenie pomocy społecznej; ponadto osoby te nie są w stanie przezwyciężyć trudnej sytuacji życiowej w oparciu o własne zasoby majątkowe. Chodzi tu zatem o osoby najuboższe, zagrożone wykluczeniem społecznym.

Po trzecie wreszcie do kręgu świadczeniobiorców włączono także osoby posiadające obywatelstwo polskie, które nie ukończyły 18. roku życia, lub posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które są w okresie ciąży, porodu lub połogu [19], realizując w ten sposób wytyczną z art. 68 ust. 3 Konstytucji RP, który stanowi, że władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej m.in. dzieciom i kobietom ciężarnym.

W efekcie krąg świadczeniobiorców obejmuje niemal 100% obywateli RP i, pomimo ubezpieczeniowej terminologii, ma zaopatrzeniowy charakter. Wszyscy świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie i wszystkim przysługuje ten sam katalog świadczeń gwarantowanych w pełnym zakresie.

Można natomiast stwierdzić, że regulacja dotycząca obowiązku udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w stanach nagłych (art. 15 ustawy o działalności leczniczej i art. 30 u.z.l.) nie ma w istocie związku z zasadą zapewnienia wszystkim obywatelom równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej i nie może być oceniana jako instrument służący jej realizacji. Przepisy dotyczące stanów nagłych nakładają na ich adresatów (podmioty lecznicze i lekarzy) określone obowiązki o charakterze publicznoprawnym, nie regulują natomiast kwestii dotyczących finansowania świadczeń udzielonych w warunkach tzw. przymusu ustawowego, a przede wszystkim nie statuują obowiązku NFZ wobec świadczeniodawcy sfinansowania ze środków publicznych świadczeń udzielonych każdej osobie ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. Obowiązek taki można wywieść tylko w stosunku do beneficjentów systemu, osoby nieposiadające statusu świadczeniobiorców co do zasady powinny same ponieść koszt udzielonych w stanach nagłych świadczeń [20]. Tymczasem zasada równego dostępu dotyczy tylko takich świadczeń opieki zdrowotnej, które finansowane są ze środków publicznych.

Uprzywilejowanie podmiotów, którym ustawodawca przyznał dostęp do wybranych świadczeń na szczególnych zasadach [21], nie budzi zastrzeżeń co do celowości i zasadności. Wątpliwy, w świetle teorii sprawiedliwości, jest jednak kształt rozwiązań prawnych dotyczących finansowania tych świadczeń i obciążenie ich kosztami wspólnoty beneficjentów.

2.2. Aspekt przedmiotowy

Gdy idzie o realizację zasady równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych w aspekcie przedmiotowym, to w pierwszej kolejności należy odróżnić prawo świadczeniobiorcy do szeroko rozumianej opieki zdrowotnej, która powinna być sfinansowana ze środków publicznych, od określonych świadczeń zdrowotnych składających się na tę opiekę. Abstrakcyjna definicja opieki zdrowotnej jest konkretyzowana na potrzeby NFZ (z punktu widzenia jego obowiązków organizacyjnych) oraz świadczeniodawców (z punktu widzenia ich gospodarki finansowej) w zawieranych przez te podmioty umowach o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej. Umowy te nie mogą jednak definiować zakresu prawa do opieki zdrowotnej przysługującego świadczeniobiorcom. Wynika on z przepisów ustawy oraz rozporządzeń wykonawczych definiujących katalog świadczeń gwarantowanych (tzw. koszyk). Służy on nadto jednoznacznemu ustalaniu zakresu świadczeń finansowanych w systemie spełnianych w ramach ustawowej gwarancji i ujednoliceniu w tym względzie zawieranych przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ umów, zapobiegając regionalnemu zróżnicowaniu dostępnych świadczeń (warunków ich realizacji).

Trzeba jednak mieć także na uwadze, że, ze względu na ograniczenia finansowe oraz potrzebę sterowania zachowaniami beneficjentów systemu oraz świadczeniodawców, umowy takie precyzują również limity (ilościowe lub kwotowe) w odniesieniu do określonych świadczeń wiążące świadczeniodawców, a skutkujące koniecznością prowadzenia list oczekujących na udzielenie określonych świadczeń. Rozwiązanie to, uzasadniane ograniczonością i skąpością posiadanych w zarządzie NFZ środków finansowych, wpisuje się jednak w dyspozycję art. 68 ust. 2 zdanie drugie Konstytucji RP, zgodnie z którą zakres i wymiar świadczeń określa ustawa. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przewiduje bowiem obowiązek zawierania umów, których elementem mają być takie ograniczenia, nakazuje nadto „równoważyć plan finansowy Funduszu w zakresie przychodów i kosztów”. Trzeba zatem stwierdzić, że powstające w ten sposób ograniczenia (listy oczekujących, limity świadczeń itp.), jakkolwiek uciążliwe dla świadczeniobiorców, są nieuniknionym elementem systemu. Nie dochodzi jednak do ograniczania uprawnień świadczeniobiorców (zakresu ustawowej gwarancji), względnie ich różnicowania, a jedynie do wynikającego z ograniczeń finansowych rozłożenia możliwości skorzystania z określonych świadczeń w czasie, zmuszającego świadczeniobiorców do oczekiwania na wolny termin.

Uzasadnieniem czasowego różnicowania dostępu do określonych świadczeń opieki zdrowotnej jest zasada dobra wspólnego rozumiana w ten sposób, że ograniczoność środków finansowych pozostających w dyspozycji NFZ uzasadnia limitowanie możliwości korzystania z gwarantowanej opieki zdrowotnej, gdyż interes wszystkich świadczeniobiorców, polegający na uznaniu określonych świadczeń opieki za gwarantowane (co często powiązane jest z ograniczeniem do nich dostępu), przeważa nad interesem konkretnego świadczeniobiorcy (pacjenta). Jest to zgodne z konstrukcją systemu, w którym beneficjentami są świadczeniobiorcy (a nie pacjenci), i to ich dobro musi mieć przede wszystkim na uwadze NFZ, zarządzając ograniczonymi środkami na rzecz beneficjentów.

Marginesowo tylko można zauważyć, że w istocie uwagi te dotyczą także w pełni skutków przyjętej w ustawie konstrukcji selektywnego kontraktowania, tj. zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej nie ze wszystkimi potencjalnymi świadczeniodawcami (z wyjątkiem podstawowej opieki zdrowotnej), a tylko z wyłonionymi w drodze konkursu ofert oraz wyjątkowo także zaproszonymi do rokowań. Podobnie jak listy oczekujących, tak i ograniczenie możliwości uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wyłącznie od kontrahentów NFZ (z wyjątkiem stanów nagłych) prowadzą niewątpliwie do ograniczenia dostępu do opieki zdrowotnej rozumianej technicznie, tzn. czasowo (listy oczekujących) lub przestrzennie (kontraktowanie selektywne). W żadnym z tych przypadków nie dochodzi jednak do ograniczenia dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej w znaczeniu prawnym. Nie następuje bowiem ani ograniczenie zakresu ustawowej gwarancji, ani nieuzasadnione różnicowanie sytuacji prawnej beneficjentów systemu.

2.3. Aspekt finansowy

Najwięcej wątpliwości budzi natomiast finansowy aspekt realizacji zasady równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. W pierwszej kolejności można generalnie podnieść, że samo wyodrębnianie grup ubezpieczonych z punktu widzenia źródła uzyskiwanych przychodów (zatrudnienie lub prowadzenie działalności gospodarczej), jakkolwiek odwołuje się do kryteriów obiektywnych, w powszechnym systemie opieki zdrowotnej niekoniecznie może być uznane za relewantne prawnie i proporcjonalne, a w konsekwencji przyjęte różnicowanie obciążeń mogłoby być ocenione jako nieuzasadnione.

Trzeba także zauważyć, że przyjęte rozwiązania w zakresie określenia podstawy wymiaru składki, obciążenia nią wszystkich dochodów ze wszystkich tytułów ubezpieczeniowych, wysokości składki opłacanej z budżetu za wskazane w ustawie grupy świadczeniobiorców oraz zryczałtowanej składki obciążającej osoby prowadzące działalność gospodarczą budzą liczne wątpliwości odnośnie do respektowania zasady solidarności społecznej, ponieważ nadmiernie obciążają lub uprzywilejowują określone podmioty lub ich grupy. Szczególnie kontrowersyjny jest ryczałtowy charakter składki osób prowadzących działalność gospodarczą, zasadniczo odmienny od składki pozostałych ubezpieczonych, uzyskujących przychody w ramach zatrudnienia, nie znajdujący uzasadnienia ani w zasadach sprawiedliwości społecznej, ani zasadzie dobra wspólnego, ani też w idei solidarności społecznej [22].

Gdy idzie natomiast o uprzywilejowanie fiskusa (wyrażające się w ryczałtowym określeniu wysokości składki przez niego finansowanej oraz zwolnieniu z obowiązku wielokrotnego jej finansowania w sytuacji zbiegu tytułów ubezpieczeniowych), to jest ono uzasadnione faktem, iż środki na tak opłacaną składkę pochodzą z podatków, czyli danin uiszczonych przez obywateli. Innymi słowy, w istniejącym modelu przyjęto rozwiązanie, w którym w trosce o budżet (podatników) ciężar finansowania opieki dla wybranych podmiotów przerzucono na barki ubezpieczonych opłacających składkę. Można by uznać, że rozwiązanie to narusza aksjologię prawa socjalnego, gdyż redystrybucja dochodów powinna się odbywać za pośrednictwem podatków i budżetu państwa, a nie autonomicznych funduszy wspólnot ryzyka. Z drugiej strony trzeba jednak zauważyć, że składka na ubezpieczenie zdrowotne jest w istocie świadczeniem o charakterze niemalże podatkowym, a wspólnota beneficjentów obejmuje w praktyce prawie całą ludność, a zatem przyjęte rozwiązanie trudno jest jednoznacznie ocenić jako niekonstytucyjne.

Z kolei w odniesieniu do włączenia do systemu podmiotów nieuzyskujących dochodu w ogóle, których składkę finansuje budżet państwa, to jego uzasadnieniem są zasady sprawiedliwości społecznej.

Problematyczna jest także kwestia obciążenia pacjentów kosztami pewnych świadczeń zdrowotnych rzeczowych i towarzyszących, udzielanych w fazie realizacyjnej, gdy dochodzi do korzystania ze zindywidualizowanych świadczeń, bez uwzględniania konkretnej sytuacji materialnej. Ponoszenie przez świadczeniobiorców części kosztów niektórych świadczeń jest przyjętym w wielu systemach rozwiązaniem chroniącym przez nadużywaniem uprawnień (np. nadmierną konsumpcją leków) i wpływającym na zachowania świadczeniobiorców (niewysoka opłata za wizytę u lekarza ma służyć zracjonalizowaniu korzystania z porad). Tym niemniej zasada równego dostępu statuuje w istocie rzeczy zakaz różnicowania obywateli według kryterium sytuacji materialnej, a co za tym idzie zabrania wprowadzania wszelakich barier finansowych dotyczących dostępu do świadczeń, w tym udziału własnego w kosztach świadczenia, opłat za wizytę, za wystawienie recepty itp. W konsekwencji przyjęty model współfinansowania – polegający na tym, że każdy świadczeniobiorca, niezależnie od jego sytuacji materialnej, w takim samym stopniu (ułamku, kwocie) ponosi ciężar określonych świadczeń – mógłby zostać oceniony jako naruszające zasadę równego dostępu. Jeżeli bowiem beneficjenci systemu są zobowiązani do ponoszenia w części kosztów świadczeń gwarantowanych, oznacza to, że ustawowa gwarancja jest wtórna w stosunku do możliwości finansowych świadczeniobiorcy.

Trzeba jednak uznać, że przyjęte w ustawie rozwiązanie dotyczące współpłacenia za wybrane świadczenia gwarantowane w systemie opieki zdrowotnej da się uzasadnić pierwszeństwem interesu wspólnoty beneficjentów systemu nad interesem poszczególnych świadczeniobiorców lub pacjentów, mającym szczególne znaczenie wobec autonomii finansowej NFZ i ograniczoności środków pozostających w jego zarządzie (zasada dobra wspólnego).

3. Podsumowanie

Oceniając realizację zasady równości w przepisach prawa socjalnego, konstruujących system opieki zdrowotnej jako element systemu zabezpieczenia społecznego, można stwierdzić, że rozwiązania dotyczące zakresu podmiotowego systemu oraz zakresu i warunków udzielania świadczeń objętych ustawową gwarancją nie budzą większych wątpliwości. Nawet jeżeli poszczególne rozwiązania wpływają na możliwość skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, ograniczając ich czasową dostępność (listy oczekujących), to przywołując zasadę dobra wspólnego, wypływającą tak z idei solidarności, jak i sprawiedliwości społecznej, można uznać, że konstytucyjna zasada równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej nie doznaje uszczerbku.

Bardziej problematyczna jest ocena regulacji dotyczących kwestii finansowych: zarówno gdy idzie o składkę na „ubezpieczenie zdrowotne”, jak i o udział w kosztach świadczeń spełnianych w ramach fazy gwarancyjnej. O ile niektóre z przyjętych rozwiązań są immanentnym elementem publicznych systemów opieki zdrowotnej wynikającym z idei solidarności społecznej (np. bezskładkowe współubezpieczenie członków rodziny i brak związku między wysokością składki a zakresem gwarantowanych świadczeń), to w odniesieniu do różnic w podstawach wymiaru składki poszczególnych grup ubezpieczonych trudno znaleźć uzasadnienie znaczącego w praktyce zróżnicowania ich sytuacji prawnej. Dyskusyjny jest także brak zróżnicowania, gdy idzie o obciążenie świadczeniobiorców kosztami udziału własnego.

Trzeba jednak mieć na uwadze, że wywiedziona z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP zasada równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych ma charakter nakazu optymalizacyjnego, tzn. określa pewną idealną powinność, stan rzeczy, który powinien zostać zrealizowany w możliwie najwyższym stopniu (przy czym jest nim równość dostępu, a nie poziom świadczeń). Dopuszcza się zatem istnienie, w założeniu przejściowych, nierówności w odniesieniu do dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. O ile zatem przyjęte rozwiązania dotyczące obciążeń finansowych poszczególnych podmiotów (ich grup) można określić jako kontrowersyjne i postulować w związku z tym zmianę istniejącej regulacji, to nie uprawnia to jeszcze do stwierdzenia „niewątpliwego i ewidentnego” naruszenia Konstytucji RP.

Przypisy

[1] Por. D.E. Lach, Zasada równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, Warszawa 2011, s. 81 i n.
[2] Por. D.E. Lach, O solidarności społecznej w „ubezpieczeniu zdrowotnym” [w:] M. Skąpski, K. Ślebzak (red.), Aksjologiczne podstawy prawa pracy i ubezpieczeń społecznych, Poznań 2014.
[3] Orzeczenie z dnia 28 maja 1986 r., U 1/86OTK 1986, nr 1, poz. 2.
[4] Orzeczenie z dnia 26 października 1993 r., U 15/92, OTK 1993, nr 2, poz. 36.
[5] B. Banaszak, Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz, Warszawa 2009, komentarz do art. 2 nb. 10. Także T. Dybowski wskazywał, że przymiotnik „społeczna” wiąże się z tym, iż sprawiedliwość jest zawsze miernikiem relacji międzyludzkich. Por. T. Dybowski, Zasady sprawiedliwości społecznej jako problem konstytucyjny w orzecznictwie polskiego Trybunału Konstytucyjnego, Sądownictwo Konstytucyjne 1996, z. 1, s. 78.
[6] Por. C. Jackowiak, glosa do orzeczenia TK z dnia 29 stycznia 1992 r., K 15/91, PiP 1993, z. 2, s. 100.
[7] J. Jończyk, Prawo zabezpieczenia społecznego, Kraków 2001, s. 26.
[8] Ibidem s. 27.
[9] Por. J. Jończyk, Transformacja ubezpieczeń społecznych i ochrony zdrowia (w:) H. Szurgacz (red.), Konstytucyjne problemy prawa pracy i zabezpieczenia społecznego. Referaty na XV Zjazd Katedr i Zakładów Prawa Pracy i Ubezpieczeń Społecznych, Wrocław 1–2 czerwca 2005 r., Wrocław 2005 r., s. 119–120. Na marginesie jedynie warto zauważyć, że jako przykład dylematu na tle zasad sprawiedliwości społecznej J. Jończyk wskazywał następujący problem „można zastanawiać się, czy nadmierne zróżnicowanie składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne (w praktyce jako części podatku od dochodów osób fizycznych) oraz zwolnienie wielu osób od obowiązku składki, przy porównywalnym ryzyku niezdrowia i formalnie równym dostępie do świadczeń zdrowotnych, można uznać za urzeczywistnianie zasad sprawiedliwości społecznej i czy nie byłoby bardziej sprawiedliwe finansowanie świadczeń zdrowotnych, przynajmniej w części, z podatku konsumpcyjnego (akcyzy i VAT) jako opłacanego faktycznie przez wszystkich w zbliżonym rozmiarze”. Por. J. Jończyk, Prawo..., s. 27–28.
[10] Można wyróżnić formuły: „od każdego według sił”, „od każdego według zdolności”, „od każdego według powołania”, „każdemu równo (jednakowo)”, „każdemu według (uzasadnionych) potrzeb”, „każdemu według wysiłku”, „każdemu według wyników”, „każdemu według zasług”, „każdemu według urodzenia”, z których każda budzi szereg kontrowersji, służąc różnym celom i pełniąc odmienne funkcje.
[11] Por. Z. Ziembiński, O pojmowaniu sprawiedliwości, Lublin 1992, s. 95 i n., 130, 132-133.
[12] Por. J. Nowacki, Sprawiedliwość a równość w orzecznictwie Trybunału Konstytucyjnego (w:) M. Kudej (red.), W kręgu zagadnień konstytucyjnych. Profesorowi Eugeniuszowi Zwierzchowskiemu w darze, Katowice 1999, s. 83–103.
[13] OTK 1988, nr 1, poz. 1.
[14] Por. W. Sadurski, Teoria..., s. 87–88; podobnie: J. Nowacki, Sprawiedliwość..., s. 95 i 103.
[15] Por. L. Garlicki, Zasada równości i zakaz dyskryminacji w orzecznictwie Trybunału Konstytucyjnego [w:] B. Oliwa-Radzikowska (oprac.), Obywatel – jego wolności i prawa. Zbiór studiów przygotowanych z okazji 10-lecia urzędu Rzecznika Praw Obywatelskich, Łódź 1998., s. 66.
[16] Por. W. Sadurski, Równość wobec prawa, PiP 1978, z. 8–9, s. 58–59 i cytowana tam literatura, a także: W. Sadurski, Teoria..., s. 98–99.
[17] Por. orzeczenia TK: z dnia 26 września 1989 r., K 3/89, OTK 1989, nr 1, poz. 5; z dnia 8 maja 1990 r., K 1/90, OTK 1990, nr 1, poz. 2; z dnia 22 sierpnia 1990 r., K 7/90, OTK 1990, nr 1, poz. 5; z dnia 28 maja 1991 r., K 1/91, OTK 1991, nr 1, poz. 4; z dnia 7 stycznia 1992 r., K 8/91, OTK 1992, nr 1, poz. 5 i z dnia 28 listopada 1995 r., K 17/95, OTK 1995, nr 3, poz. 18.
[18] Por. D.E. Lach, Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne na tle rozwiązań przyjętych w systemach wybranych państw, RPEiS 2002, z. 4, s. 93 i n.
[19] Na marginesie jedynie warto zaznaczyć, że w odniesieniu do tej ostatniej grupy zrezygnowano z – kontrowersyjnego w świetle brzmienia art. 68 ust. 3 Konstytucji RP – wymogu posiadania polskiego obywatelstwa.
[20] Por. D.E. Lach, Finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej dla osób nieubezpieczonych, Praca i Zabezpieczenie Społeczne nr 5/2014.
[21] Chodzi tu między innymi o dzieci, w tym zagrożone niepełnosprawnością lub niepełnosprawne, młodzież, kobiety w ciąży i w okresie połogu, świadczeniobiorców, którzy posiadają tytuł „Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi” lub „Zasłużonego Dawcy Przeszczepu”, żołnierzy (o różnym statusie prawnym), inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodziny, cywilne niewidome ofiary działań wojennych oraz osoby represjonowane i żywych dawców narządów. Por. D.E. Lach, Zasada… s. 190-201.
[22] Por. D.E. Lach, Zasada równości a równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej aspekcie finansowym w kontekście składek na „ubezpieczenie zdrowotne” [w:] Z. Niedbała (red.) Prawo wobec dyskryminacji w życiu społecznym, gospodarczym i politycznym, Warszawa 2011.