| |||
BIOETYKA / WPROWADZENIE - Opinie i dyskusjeProblem refundacji usług psychoterapeutycznych w kontekście oceny ich skutecznościKatarzyna MarchewkaProblem refundacji usług psychoterapeutycznych w kontekście oceny ich skutecznościŚwiatowa Organizacja Zdrowia definiuje zdrowie jako dobrostan biopsychospołeczny. Definicja ta uwzględnia nie tylko fizyczny stan organizmu człowieka, ale również jego funkcjonowanie psychiczne oraz relacje ze środowiskiem społecznym. Zatem refundacja usług medycznych powinna obejmować nie tylko usługi psychiatryczne – również pomoc psychoterapeutyczna powinna być opłacana przez ubezpieczyciela. Kwestia refundowania usług psychoterapeutycznych łączy się z problematyką badań na skutecznością psychoterapii. Empirycznie zweryfikowana skuteczność danej metody terapeutycznej w leczeniu określonego zaburzenia psychicznego sprzyja finansowaniu tej metody przez państwo. Z punktu widzenia dobra pacjenta (ale także podatnika) powinno się dążyć do udzielenia jasnej odpowiedzi na pytanie: czy psychoterapia jest skuteczna? Jednak zadanie to jest niezwykle trudne do wykonania, jeśli wręcz nie niemożliwe. Niniejsze rozważania mają skromniejszy charakter – ich celem jest wskazanie przyczyn, z powodu których niełatwo jest ustalić poziom skuteczności metod psychoterapeutycznych, wobec czego równy dostęp pacjentów do usług terapeutycznych jest ograniczony. W analizach dotyczących psychoterapii dominują trzy główne konteksty jej rozważania: jako (1) nauki, (2) rzemiosła i (3) sztuki. Naukowy charakter psychoterapii jest szczególnie akcentowany w kontekście refundacji usług psychoterapeutycznych. Empiryczna weryfikacja metod psychoterapeutycznych napotyka na przeszkody już w momencie, w którym podejmuje się próby zdefiniowania psychoterapii. Wybór definicji możliwych do operacjonalizacji problemu badawczego jest ogromny [1], psychoterapię definiuje się bowiem w zależności od nurtu terapeutycznego. Każda szkoła psychoterapii posiada własny model zdrowia i choroby, gdzie indziej upatruje przyczyn problemów psychicznych, proponuje określone narzędzia zmiany terapeutycznej, odmienne definiuje samą zmianę, która ma nastąpić podczas sesji terapeutycznych, inaczej postrzega relację pomiędzy pacjentem a terapeutą. Nie sposób wyczerpująco opisać założenia teoretyczne poszczególnych nurtów psychoterapeutycznych, warto jednak przyjrzeć się bliżej wybranym różnicom – np. kwestii postrzegania zjawiska zmiany w psychoterapii: (1) terapia psychodynamiczna ma na celu dotarcie do tłumionych i nieuświadomionych uczuć, które są przyczyną problemu danego pacjenta i ich zmiana pozwoli na jego lepsze funkcjonowanie; (2) terapia behawioralna koncentruje się na modyfikacji wyuczonych niefunkcjonalnych zachowań podczas gdy (3) terapia poznawcza dąży do zmiany niefunkcjonalnych schematów poznawczych; (4) psychoterapia humanistyczna stawia sobie za cel korygowanie stanów emocjonalnych zaburzających samoocenę; z kolei (5) terapia systemowa stara się usprawnić sposoby funkcjonowania w rolach i relacjach rodzinnych [2]. Różnorodność podejść psychoterapautycznych powoduje trudności w operacjonalizowaniu pojęcia zmiany terapeutycznej, a także w wyznaczaniu metody pomiaru zmiany oraz odróżnianiu zmiany „istotnej” naukowo od „nieistotnej” [3]. W konsekwencji niełatwo prowadzić badania porównawcze metod terapeutycznych. Również niektóre szkoły psychoterapeutyczne doświadczają trudności w projektowaniu badań mogących określić poziom skuteczności ich metod. Próby empirycznej weryfikacji skuteczności metod psychoterapeutycznych pojawiły się wraz z rozwojem samej psychoterapii. Freud uważał psychoanalizę za metodę naukową, w pełni obiektywną i przynależącą do metod badań nauk przyrodniczych, która pozwala na dotarcie do wewnątrzpsychicznych konfliktów człowieka. Ewentualne błędy powstałe przy stosowaniu tej metody przez jego uczniów traktował jako braki w wyszkoleniu analityków – psychoanaliza miała być metodą w pełni obiektywną i przynależącą do metod badawczych nauk przyrodniczych. Równolegle rozwijała się metodologia badań psychologicznych – na początku XX wieku nastąpił rozwój testowania statystycznego. Dzięki obliczaniu istotności statystycznej w badaniach nad psychoterapią można udzielić odpowiedzi na pytanie, czy zmiany, które zaszły w czasie procesu terapeutycznego, są przypadkowe, a jeśli nie są, to czy zaszły na skutek manipulacji eksperymentalnej. Z czasem zaczęto wysuwać zarzuty wobec tej metody badania skuteczności psychoterapii (np. problem zależności wyniku badania od wielkości grupy badawczej). Uznano, że podczas omawiania wyników badań oprócz istotności statystycznej należy również określać moc siły związku między zmiennymi niezależnymi i zależnymi. Kolejne zarzuty doprowadziły do zwiększonego zainteresowania badaczy kwestią istotności klinicznej w ocenie skuteczności psychoterapii. Metoda ta przywiązuje wagę do zmian jakie zaszły w funkcjonowaniu pacjenta. W badaniach skuteczności metod psychoterapeutycznych można uznać ją za przełom [4], niemniej jednak również i ona nie jest wolna od wad [5]. W toku rozwijania się poszczególnych nurtów psychoterapeutycznych – psychoanalitycznego, behawioralnego, humanistycznego, poznawczego, systemowego – pojawiają się dążenia do integracji poszczególnych szkół. Przykładem systemu mającego ambicję zintegrować szkoły psychoterapeutyczne jest nurt poznawczy [6]. W modelu psychopatologicznym terapia ta stara się brać pod uwagę najnowszą, sprawdzoną empirycznie wiedzę naukową z zakresu psychologii, biologii oraz innych dziedzin nauki, a także umożliwia dobór technik terapeutycznych, które pomogą uzyskać oczekiwane zmiany. Jednak do dziś nie udało się zintegrować poszczególnych nurtów psychoterapeutycznych. Model integracyjny psychoterapii jest niezbędny, aby można było mówić o niej jako o metodzie naukowej, niestety najczęściej w ramach psychoterapii uprawiany jest eklektyzm, czyli stosowanie różnych technik terapeutycznych pochodzących z odmiennych nurtów psychoterapeutycznych, często bez empirycznego potwierdzenia ich skuteczności. Eklektyzm nie spełnia wymogów metodologicznych stawianych badaniom empirycznym [7]. Pojawiają się również stanowiska [8] wysuwające propozycje wypracowania własnych kryteriów naukowości przez psychoterapię, które to kryteria będą adekwatne do jej specyfiki, pozwolą np. na stosowanie metod idiograficznych czy podejścia fenomenologicznego, koncentrującego się na rozumieniu zjawisk zachodzących podczas procesu terapeutycznego. Wydaje się jednak, że w kontekście refundacji usług psychoterapeutycznych własne kryteria naukowości nie ułatwią psychoterapii dążenia do finansowania jej usług przez państwo lub fundusze ubezpieczeniowe. Kwestia refundacji psychoterapii wpisuje ją w paradygmat nauk przyrodniczych. Niestety dla części psychologów oraz psychoterapeutów stanowi to sprowadzanie człowieka do roli przedmiotu, który ma zostać wyleczony. Co więcej, model przyrodniczy w ocenie skuteczności psychoterapii doprowadzić może do objęcia refundacją jedynie tych metod psychoterapii, które można poddać rygorystycznym badaniom (np. terapia behawioralna, poznawczo-behawioralna czy interpersonalna [9]). Pozostałe rodzaje psychoterapii zostaną odrzucone nie ze względu na udowodnioną nieskuteczność, ale dlatego iż nie można zaprojektować badania, które ich ewentualną skuteczność by udowodniło. Być może weryfikowanie skuteczności psychoterapii pod kątem jej refundacji zbytnio koncentruje się na ocenie zmniejszenia lub zniwelowania objawów chorobowych. Niewykluczone, iż lepszym rozwiązaniem byłby model niemiecki, w którym kasy chorych refundują nie tylko terapię poznawczo-behawioralną, uważaną za terapię o najlepiej udowodnionej skuteczności, ale również terapię psychodynamiczną, której model psychopatologiczny czy zjawiska mające funkcję leczniczą są trudne do operacjonalizacji. Celem systemu niemieckiego jest poprawa życia pacjentów nie tylko w sferze objawów chorobowych, ale również w sferze funkcjonowania społecznego (miejsce pracy, rodzina itp.) [10]. Zatem w ocenie skuteczności psychoterapii i jej refundowania należy wziąć pod uwagę również koszty typu: niezdolność pacjenta do podjęcia pracy, pobierane renty czy zasiłki, jak i trudne do oszacowania koszty zmniejszenia zasobów osobistych i społecznych pacjenta. Także lekarze zwracają uwagę na fakt, że społeczne koszty choroby są często większe niż koszty samego leczenia. Jednak dla instytucji zajmujących się kwestią refundacji nie jest to argument przekonujący, ponieważ środki pieniężne przeznaczone na leczenie chorych pochodzą z innego źródła niż te przeznaczane na programy profilaktyczne [11]. Być może warto byłoby spojrzeć na dyskusje dotyczące refundowania usług psychoterapeutycznych jako na problem dyskursu dominującego w danej społeczności: definicja psychoterapii nie odzwierciedla prawdy, jest umową opartą o tradycję, kulturę, politykę i ekonomię, jest konstruowana społecznie. Zatem najrozsądniej byłoby poszukać takiej definicji psychoterapii, która byłaby najbardziej użyteczna społecznie [12]. Bibliografia:
Przypisy |
 |
INTERDYSCYPLINARNE CENTRUM ETYKI UJBIOETYKA / WPROWADZENIE |
 |
|
|