| |||
BIOETYKA / WPROWADZENIE - Opinie i dyskusjeSprawiedliwa alokacja narządów. Trzy perspektywy etycznePiotr Grzegorz NowakSprawiedliwa alokacja narządów. Trzy perspektywy etyczneNarządy do przeszczepu są zasobami o charakterze deficytowym. Jest ich mniej niż osób, które mogłyby je otrzymać i uczynić z nich użytek. W związku z tym decyzja o przydzieleniu organu jednemu z pacjentów wiąże się de facto ze skazaniem innego pacjenta na śmierć lub cierpienie. Tego rodzaju decyzje jednak są podejmowane i warto przyjrzeć się temu, co kieruje takimi wyborami. Obowiązujące w Polsce prawo zakłada, że wyboru potencjalnego biorcy dokonuje się w oparciu o: pilność przeszczepienia, zgodność immunologiczną, dobór anatomiczny, wiek, przewidywane efekty przeszczepienia, czas oczekiwania na przeszczepienie oraz aktualny stan zdrowia potencjalnego biorcy [1]. Należałoby oczekiwać, że wspomniane kryteria, a także wynikające z nich szczegółowe zasady alokacji narządów ustalane przez Poltransplant [2], powstały przy uwzględnieniu wartości oraz zasad etycznych, które są istotne przy dokonywaniu podziału tak rzadkich i cennych zasobów. Jakie są to zasady? Odpowiedź na to pytanie stanowi główny cel tego referatu. Jest to również pierwszy krok do zbadania relacji, jakie zachodzą pomiędzy tymi istotnymi normami etycznymi, a obowiązującym prawem. 1. Sprawiedliwa alokacja narządówDyskusję na temat warunków, jakie powinny spełniać kryteria i szczegółowe zasady alokacji narządów można by w zasadzie zakończyć jednym krótkim zdaniem – kryteria powinny być sprawiedliwe. Taka odpowiedź, choć właściwa, jest też zbyt ogólna i niewiele wyjaśnia. Sprawiedliwość jest pojęciem niesłychanie wieloznacznym i dyskusja będzie się toczyć dalej, a jej przedmiotem będzie odpowiedź na pytanie o właściwe rozumienie sprawiedliwości. W jednym z rozumień, które jest podstawowe w kontekście podziału zasobów, sprawiedliwość domaga się, aby podobne przypadki traktować w sposób podobny, a różne w sposób różny i proporcjonalny w stosunku do różnic (Arystoteles, Etyka Nikomachejska, 1130b-1132b). Mówiąc ściśle, dystrybucja zasobów jest sprawiedliwa, „jeśli wartość rzeczy przyznawanej jednej osobie stoi do wartości rzeczy przyznawanej drugiej osobie tak jak wartość pierwszej osoby stoi do wartości drugiej osoby” [3]. Nieco zaskakujące może wydawać się, że w kontekście teorii alokacji narządów wspomnianymi „rzeczami”, które są rozdzielana pomiędzy poszczególne osoby, nie są narządy do przeszczepu, lecz tytuł do ich otrzymania. Jeśli więc jednemu pacjentowi przyznaje się określony tytuł do przeszczepu, to innemu, który jest pod istotnym względem podobny, również należy przyznać podobny tytuł do otrzymania narządu, natomiast pacjentowi, który jest pod tym istotnym względem różny, należy przyznać tytuł proporcjonalnie różny (mniejszy lub większy). W ten sposób przy użyciu arystotelesowskiej zasady sprawiedliwości rozdzielczej można tworzyć „listy rankingowe” kandydatów do otrzymania narządu. Ta czysto formalna arystotelesowska zasada sprawiedliwości rozdzielczej jest sama w sobie stosunkowo niekontrowersyjna i nie ma większych wątpliwości co do tego, że powinna pełnić istotną rolę przy rozdzielaniu zasobów. Problemy pojawiają się jednak wtedy, gdy próbuje się jej nadać materialną treść. Sama w sobie nie rozstrzyga ona bowiem, pod jakim względem należy oceniać, czy porównywane przypadki są podobne czy też różne [4]. Sądzę, że znaczną część sporów dotyczących sprawiedliwego podziału zasobów można przedstawić jako spory o to, co powinno stanowić ową „wartość osoby”, która jest podstawą do dokonywania porównań pomiędzy poszczególnymi kandydatami na biorców. Taki charakter ma w moim przekonaniu spór pomiędzy utylitaryzmem, egalitaryzmem trafu a priorytaryzmem, czyli pomiędzy trzema konkurencyjnymi teoriami sprawiedliwości rozdzielczej. 2. Utylitaryzm, egalitaryzm trafu oraz priorytaryzmDla utylitarystycznej koncepcji punktem odniesienia do dokonywania porównań pomiędzy poszczególnymi przypadkami jest efektywność rozumiana jako zdolność wykorzystywania zasobów do uzyskiwania dóbr utylitarnych. W kontekście rozdziału narządów do przeszczepu koncepcja ta domaga się, aby przyznawać równy tytuł do przeszczepu osobom, które są w stanie je wykorzystać w sposób równie efektywny, oraz różny tytuł kandydatom, których cechuje różna efektywność. Jeśli więc, przeszczepiając jedną wątrobę, można wytworzyć, albo 5 jednostek dóbr utylitarnych, o ile narząd otrzyma Antek, lub 10 jednostek, gdy otrzyma go Bartek, to sprawiedliwie będzie przeszczepić wątrobę Bartkowi. Gdyby natomiast zarówno Antek jak i Bartek dzięki przeszczepowi mogli uzyskać tę samą ilość dóbr, to utylitarystyczna koncepcja sprawiedliwości przyznawałaby im równy tytuł do narządu. Jak widać utylitaryzm nakazuje rozdzielać narządy w taki sposób, aby maksymalizować ilość dobra w świecie. Z perspektywy egalitaryzmu trafu, przydzielając tytuł do uzyskania przeszczepu, trzeba się kierować tym, jak bardzo poszczególni kandydaci zasłużyli sobie na to, aby znajdować się w sytuacji, w której są obecnie. Osoby posiadające dużo dóbr a mało zasług powinny ustępować w kolejce po przeszczep tym, którzy zgromadzili wiele zasług, lecz zostali pokrzywdzeni przez los i niewiele dóbr przypadło im w udziale. Egalitarystę trafu interesować będzie więc to, jaki jest stosunek zasług danej osoby do posiadanych przez nią dóbr, a tytuł do otrzymania narządu trzeba będzie uznać za proporcjonalny do wspomnianego stosunku. Powróćmy zatem do problemu podjęcia decyzji o przydzieleniu narządu Antkowi lub Bartkowi. Jeśli Antek posiadał dotychczas 10 jednostek zasług oraz 1 jednostkę dóbr natomiast Bartek posiadał 1 jednostkę zasług oraz 10 jednostek dóbr, to, zgodnie z egalitaryzmem trafu, większy tytuł do otrzymania narządu przysługuje Antkowi, ponieważ w jego przypadku stosunek zasług do zgromadzonych dóbr wynosi 10, natomiast w przypadku Bartka wynosi on zaledwie 0,1. Z perspektywy egalitaryzmu trafu nie ma znaczenia to, że Bartek będzie mógł bardziej efektywnie wykorzystać narząd niż Antek, uzyskując 10 jednostek dóbr utylitarnych zamiast 5. Jak widać egalitarystyczna koncepcja sprawiedliwości nakazuje niwelować moralnie istotne niezasłużone nierówności [5]. Ostatnia ze wspomnianych koncepcji – priorytaryzm – domaga się natomiast, aby tytuł do uzyskania przeszczepu przydzielać w proporcji do tego, w jak złym położeniu znajdują się poszczególni kandydaci na biorców. Im gorsze jest ich położenie, tym większy powinien być tytuł do otrzymania narządu [6]. Wracając do rozważanego przypadku Antka i Bartka, większy tytuł do otrzymania narządu należałoby przyznać Antkowi ponieważ zgromadził on dotychczas mniej dóbr niż Bartek. Klasyczny priorytaryzm podobnie jak egalitaryzm nie bierze pod uwagę tego, jak efektywnie dany biorca jest w stanie wykorzystać przeszczep. W przeciwieństwie do egalitaryzmu koncepcja ta nie uwzględnia tego, w jakim stopniu kandydat na biorcę poprzez podejmowane wybory przyczynił się do tego, że znajduje się w złym położeniu. 3. Intuicje i racjeJakie racje przemawiają za przyjęciem wspomnianych koncepcji rozdziału zasobów? Jedną z nich jest bez wątpienia sama zgodność z arystotelesowską zasadą sprawiedliwości. Jeśli bowiem uznaje się, że jakaś cecha, którą można posiadać w różnym stopniu, jest moralnie istotna przy dokonywaniu podziału zasobów, to naturalnie jest przyjąć, że posiadanie tej cechy w różnym stopniu powinno mieć proporcjonalnie różny wpływ na decyzje alokacyjne. Bez wątpienia wypadałoby jednak przedstawić dodatkowe argumenty. Przynajmniej jeśli chce się wykazać, że alokacja narządów w oparciu o kryteria utylitarystyczne, egalitarystyczne lub priorytarystyczne jest w wyższym stopniu uzasadniona niż np. alokacja zakładająca przyznawanie tytułu do otrzymania narządu w proporcji do długości stopy kandydata na biorcę. Także taka, jawnie niedorzeczna, koncepcja rozdziału byłaby przecież egzemplifikacją formalnej zasady sprawiedliwości. Co wyróżnia kryteria proponowane przez utylitaryzm, egalitaryzm czy priorytaryzm? Utylitarystyczna koncepcja sprawiedliwości rozdzielczej daje się uzasadnić poprzez odwołanie do zasady maksymalizacji pożytku, zgodnie z którą, wybierając pomiędzy rozmaitymi sposobami postępowania lub strategiami społecznymi, należy się kierować tym, w jaki sposób możemy zrealizować w świecie najwięcej dobra i najmniej zła. Ta naczelna zasada utylitaryzmu ma bez wątpienia silne wsparcie w powszechnie podzielanych intuicjach. Za egalitaryzmem trafu stoi chyba równie powszechne przekonanie, zgodnie z którym wszystkie osoby mają równy status moralny, a w związku z tym nierówności, jakie zachodzą pomiędzy nimi, jeśli chodzi o ilość posiadanych dóbr, powinny być konsekwencją podejmowanych przez nie właściwych bądź niewłaściwych wolnych wyborów, a nie rezultatem czynników niezależnych, takich jak miejsce urodzenia, wrodzone talenty czy choroby. Wszelkie nierówności pod względem posiadanych dóbr, których powodem są czynniki pozostające poza kontrolą jednostki, zgodnie z egalitaryzmem są niesprawiedliwe, a w związku z tym mamy powody do tego, aby je niwelować. Czy za priorytaryzmem stoją racje podobnego typu jak za utylitaryzmem, czy egalitaryzmem? Z pewnością nie mogą to być te same racje jak te, które przemawiają za drugą z wymienionych koncepcji, bowiem, jak pisze Derek Parfit, jeśli stajemy na gruncie priorytaryzmu, to „(…) nie wierzymy w równość. Nie uważamy, aby było samo w sobie złe lub niesprawiedliwe, że niektórzy ludzie znajdują się w gorszym położeniu niż inni” [7]. Zdaniem Parfita zasadę pierwszeństwa, zgodnie z którą przysparzanie ludziom korzyści jest tym ważniejsze im gorsza jest ich sytuacja, uzasadnia to, że osoby, które są gorzej sytuowane „znajdują się na niższym absolutnym poziomie dobrostanu” [8]. Z tej perspektywy nie ma jednak znaczenia, że osoby gorzej sytuowane znajdują się w sytuacji gorszej w porównaniu do innych. Czy intuicje rzeczywiście wspierają priorytarystyczną regułę pierwszeństwa? Niektórzy będą twierdzić, że tak, podając przykłady podobne do skonstruowanego przeze mnie. Wyobraźmy sobie, że Zosia poprzez swoją brawurową jazdę samochodem spowodowała wypadek samochodowy, w którym ucierpiała ona oraz jej koleżanka - Aniela. Obydwie potrzebują przeszczepu twarzy, jednak dla Zosi przeszczep stanowi przede wszystkim operację ratującą życie, natomiast Aniela przeżyje bez transplantacji, lecz jej życie nie będzie miało tej jakości, którą mogłoby osiągnąć, gdyby otrzymała przeszczep. Wyobraźmy sobie ponadto, że pojawił się dawca, od którego można przeszczepić narząd jednej z dwu koleżanek, przy czym wiadomo, że za sprawą antygenów zgodności tkankowej przeszczep będzie mógł dłużej służyć Anieli i pozwoli jej wieźć życie o lepszej jakości niż w przypadku, gdyby twarz miała otrzymać Zosia. Podsumowując można powiedzieć, że Zosia znajduje się w gorszym położeniu niż Aniela – grozi jej śmierć. Aniela może natomiast odnieść większą korzyść dzięki przeszczepowi. Zapewne w tym przypadku intuicja będzie podpowiadać, że narząd powinna mimo wszystko otrzymać sprawczyni wypadku, której życie jest zagrożone, pomimo że sama przyczyniła się do swojej tragedii, a Aniela mogłaby odnieść większą korzyść dzięki transplantacji. Wydaje się więc, że jedynie priorytaryzm może właściwie ująć te intuicje. Egalitarysta nie przyznałby Zosi większego tytułu do otrzymania przeszczepu skoro tragiczne położenie, w jakim się znalazła, było skutkiem podjętego przez nią wyboru. Również na gruncie utylitaryzmu Zosia miałaby słabszy tytuł do otrzymania narządu, skoro Aniela mogłaby odnieść większą korzyść. Czy intuicje, które ujawniają się, gdy zastanawiamy się nad tego typu przypadkami, dowodzą słuszności priorytarystycznej zasady pierwszeństwa? Aby to rozstrzygnąć przyjrzyjmy się innemu przykładowi, który sformułował Roger Crisp. Wyobraźmy sobie, że „stajemy przed wyborem podarowania znakomitego wina dwóm grupom jednostek znajdujących się w bardzo dobrej sytuacji” [9]. Wino możemy podarować albo dziesięciu bogaczom, podnosząc ich poziom dobrostanu z 80 na 82, albo dziesięciu tysiącom superbogaczy, podnosząc ich poziom z 90 na 92. W tym przypadku wydaje się absurdalne, aby przyznawać pierwszeństwo bogaczom przed superbogaczami. Fakt iż bogacze „znajdują się na niższym absolutnym poziomie dobrostanu” zdaje się być całkowicie pozbawiony moralnej doniosłości. Nie jesteśmy skłonni twierdzić, aby korzyści przysparzane bogaczom miały cokolwiek większą wagę niż te same korzyści przysparzane superbogaczom. Gdyby nawet zmodyfikować przykład Crispa tak, że mielibyśmy do wyboru ofiarować wino jednemu bogaczowi lub jednemu superbogaczowi, to, jak sądzę, nie byłoby żadnego powodu, aby uznać, że bogacz legitymuje się silniejszym tytułem do otrzymania podarku. Przykład Crispa da się oczywiście przeformułować tak, aby dotyczył opieki zdrowotnej. Możemy wyobrazić sobie, że stoimy przed wyborem przeznaczenia środków na sfinansowanie zabiegu upiększającego osobie, która zgromadziła dotychczas 80 jednostek QALY lub osobie, która zgromadziła ich 90. Także w tym przypadku nie będzie, jak sądzę, żadnego powodu, aby preferować osobę „gorzej sytuowaną”, która przecież, obiektywnie biorąc, znajduje się w bardzo dobrej sytuacji. Przejście od intuicji, która pojawia się w sytuacjach podobnych do przypadku Zosi i Anieli, do sformułowania zasady pierwszeństwa jest błędne. Mówiąc ściśle, priorytarystyczna zasada pierwszeństwa stanowi nieuprawnione uogólnienie. Rzeczywiście w przypadkach takich jak ten, w którym znalazła się Zosia i Aniela, skłonni jesteśmy przydzielać narządy w pierwszej kolejności osobom, które znalazły się w gorszym położeniu. Jednakże to nie fakt, iż dane położenie jest gorsze, przesądza o tym, że pomocy takim osobom należy udzielić w pierwszej kolejności, lecz fakt, iż położenie, w którym się znalazły, jest obiektywnie złe, jest poniżej pewnego poziomu minimum, który każda osoba powinna mieć bezwzględnie zapewniony. Wydaje się więc, że trzecią konkurencyjną zasadą etyczną, która może być uzasadniona przez odwołanie się do intuicji nie jest priorytarystyczna zasada pierwszeństwa lecz raczej jakiegoś rodzaju zasada współczucia [10], która nakazuje przyznawać bezwzględnie mocniejszy tytuł do otrzymania przeszczepu osobom, które znajdują się poniżej minimalnego poziomu dobrostanu niż tym, które znajdują się powyżej. 4. ZakończenieCzy da się więc określić, kiedy kryteria alokacji narządów są sprawiedliwe, a kiedy nie, skoro arystotelesowskiej zasadzie sprawiedliwości rozdzielczej można sensownie nadać treść na trzy różne sposoby? Jeśli wartością, którą uznamy za istotną dla rozdziału narządów, okaże się efektywność, to w rezultacie otrzymamy utylitarystyczną teorię alokacji narządów, jeśli za istotną wartość uznamy stosunek zasług do posiadanych dóbr, to uzyskamy teorię egalitarystyczną, z kolei jeśli za moralnie doniosłe uznamy to, czy dana osoba znajduje się poniżej lub powyżej pewnego poziomu minimum, w konsekwencji uzyskamy teorię poziomu wystarczalnego. Rozwiązaniem tego dylematu jest, jak sądzę, uznanie, że wpływ na kryteria i zasady alokacji narządów powinny mieć wszystkie trzy koncepcje, ponieważ każda odpowiada pewnej ważnej wartości moralnej. Dzięki takiemu rozwiązaniu można uniknąć nieintuicyjnych konsekwencji, do jakich prowadzi oparcie się wyłącznie na jednej, dowolnie wybranej, spośród trzech koncepcji. Literatura:
Przypisy: |
 |
INTERDYSCYPLINARNE CENTRUM ETYKI UJBIOETYKA / WPROWADZENIE |
 |
|
|