POLSKI  ENGLISH

BIOETYKA / WPROWADZENIE - Opinie i dyskusje
Prywatne ubezpieczenia zdrowotne a zasada równości i solidarności

Aleksandra Głos

Prywatne ubezpieczenia zdrowotne a zasada równości i solidarności

Stale wzrastające koszty opieki zdrowotnej powodują konieczność poszukiwania alternatywnych środków finansowania i przyczyniają się do wprowadzenia na szeroką skalę, także przez państwa o niskich i średnich dochodach [1], prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Ich zwolennicy podkreślają finansowy potencjał konkurujących ze sobą firm ubezpieczeniowych, ich pozytywny wpływ na wolność wyboru, a tym samym stopień poinformowania osób ubezpieczonych, a także, pośrednio, poprzez selektywne kontraktowanie, na wzrost konkurencyjności świadczeniodawców, traktując przy tym argumenty przeciwko jako „mity” [2]. Sceptycy zwracają uwagę na realność owych „mitów”, podnosząc, że dodatkowa składka ubezpieczeniowa, obliczana w zależności od indywidualnego ryzyka zdrowotnego, może być zagrożeniem dla zasady równego dostępu do opieki zdrowotnej i solidarności.

Prywatne ubezpieczenia zdrowotne – systematyka

Jak słusznie zauważają F. Colombo i N. Tapay [3], różne typy ubezpieczeń prywatnych intensyfikują odmienne zagrożenia dla tradycyjnych wartości opieki zdrowotnej – warto zatem przyjrzeć się bliżej niejednorodnej dziedzinie prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych.

Potocznie, pod pojęciem prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych (PUZ) rozumie się metodę finansowania opieki zdrowotnej, charakteryzowaną przez trzy cechy: dobrowolność wykupienia polisy ubezpieczeniowej, zarządzenie przez firmy prywatne działające dla zysku; zależność składki od indywidualnego ryzyka zdrowotnego [4], w praktyce jednak występują formy, które nie spełniają tych kryteriów. OECD definiuje prywatne ubezpieczenia zdrowotne znacznie szerzej [5]: jako system, finansowany z prywatnych składek zdrowotnych, a więc płatności, które posiadacz polisy zgadza się, w formie umowy, uiszczać ubezpieczycielowi. W ramach tej szerokiej definicji wyróżnia się kilka form ubezpieczeń prywatnych. Są to, po pierwsze, ubezpieczenia bazowe, a więc takie, w ramach których ubezpieczenie oferowane przez podmiot prywatny jest jedyną forma dostępu do opieki zdrowotnej. Przykładem takiej regulacji jest system holenderski, gdzie ubezpieczenie bazowe jest oferowane przez firmy prywatne, ma ono jednak, wbrew potocznej definicji, przymusowy charakter, a składka jest niezależna od indywidualnego ryzyka zdrowotnego. Drugą formą ubezpieczenia zdrowotnego są ubezpieczenia substytucyjne, które funkcjonują ‘zamiast’ ubezpieczenia publicznego i są kierowane bądź do osób, które są wyłączone z systemu bazowego, bądź do tych, które dobrowolnie, pod pewnymi warunkami, wybierają prywatny reżim ubezpieczenia bazowego. Przykładem tej ostatniej regulacji jest system niemiecki, w których przejście do reżymu prywatnego jest możliwe dla osób, których dochód roczny w 2016 przekroczył 56,250 Euro (warto jednak zauważyć, że w Niemczech od 2010 r. liczba osób, które wybierają reżym prywatnym utrzymuje się na stałym, niskim, nie przekraczającym 9% ubezpieczonych, poziomie, co pozytywnie świadczy o jakości usług oferowanych w ramach ubezpieczenia publicznego [6]). Kolejnym typem ubezpieczenia prywatnego są ubezpieczenia komplementarne (uzupełniające). W ramach tego typu których warto wyróżnić dwa podtypy a) ubezpieczenie pokrywające ustawowe dopłaty do świadczeń finansowanych w ramach pakietu ustawowego b) pokrywające koszty dodatkowych świadczeń, nie ujętych w pakiecie ustawowym świadczeń zdrowotnych. Przykładem tej pierwszej regulacji są m.in. Francja i Słowenia, w których z ubezpieczenia komplementarnego, pokrywającego koszty współpłacenia korzysta ok. 90 % populacji. Ostatni typ to ubezpieczenia suplementarne, które zapewniają szybszy dostęp do świadczeń i szerszy dostęp do świadczeniodawców w stosunku do ubezpieczenia bazowego oraz realizację świadczeń o podwyższonym standardzie (przykładowo: w Irlandii osoby posiadające ubezpieczenie prywatne mogą korzystać z wydzielonych, prywatnych łóżek w szpitalach [7]).

Obok szerokiej definicji OECD można wyróżnić definicję węższą, ograniczoną do dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych (DUZ) [8], które obejmują jedynie typ substytucyjny, komplementarny i suplementarny oraz kategorię dodatkowych ubezpieczeń prywatnych (opatrywanych również akronimem DUZ) [9], w ramach których mieszczą się jedynie dwa ostatnie typy – komplementarny i suplementarny.

Zasada solidarności w ubezpieczeniach prywatnych – kazus Holandii

Zaletą szerokiej definicji OECD jest ujęcie w niej radyklanego rozwiązania przyjętego przez Holandię, gdzie dostęp do podstawowej opieki medyczna, na mocy reformy Dutch Healthcare Act (ZvW) z 2006 r. jest zapewniany przez prywatnych ubezpieczycieli. Holandia jest interesującym przypadkiem zarówno z punktu widzenia optymistów, jak i sceptyków. Optymiści powołują się na fakt, że wprowadzenie zasady konkurencji regulowanej (konkurencja między prywatnymi ubezpieczycielami, świadczeniodawcami oraz wolny wybór konsumentów) przyczyniło się do wzrostu efektywności i jakości opieki zdrowotnej, systematycznie, począwszy od 2008 r., odnotowywanego w rankingach jakości przygotowywanych przez Health Consumer Powerhowse [10]. Sceptycy podkreślają wszakże, że ów niewątpliwy sukces Holandii, nie byłby możliwy bez roztropnego rozpoznania zagrożeń, jakie niesie za sobą system prywatnych ubezpieczeń i ich sprawnego zminimalizowania, dzięki subsydiarnej, lecz aktywnej, regulacyjno-koordynacyjnej roli państwa.

System holenderski można uznać za najbliższy systemowi zgrabnie określonemu przez Ch. Sowadę jako „solidarity market state mix[11], ponieważ udało się w nim połączyć zasadę kompetencji regulowanej z zasadą solidarności. Przed zagrażającym zasadzie solidarności ryzyka zjawiskiem selekcji negatywnej (ubezpieczaniem jedynie osób o najniższym ryzyku zachorowania, osób młodych i zdrowych, które tego ubezpieczenia potrzebują w najmniejszym stopniu) zabezpiecza szereg instytucji prawnych. Są to m.in. zasada community rating, na mocy której składka ubezpieczeniowa zostaje uniezależniona od indywidualnego, wyższego lub niższego, ryzyka zdrowotnego, a obliczana na podstawie uśrednionego ryzyka populacji objętej danym ubezpieczeniem oraz zasada open enrolment, na mocy której ubezpieczyciele mają obowiązek ubezpieczyć każdą osobę, która zwraca się do nich z takim życzeniem, bez względu na jej indywidualne ryzyko zdrowotne. Ewentualne straty ponoszone przez ubezpieczycieli z tytułu ubezpieczenia osób o wyższym profilu ryzyka są wynagradzane przez państwo (a dokładniej Fundusz Ubezpieczenia Zdrowotnego; Health Insurance Fund) dzięki wyrafinowanemu systemowi wyrównywania ryzyka (risk-adjustement system). Ważnym aspektem zasady solidarności w holenderskiej opiece zdrowotnej jest, istniejący obok ubezpieczenia bazowego, odrębny parafiskalny system ubezpieczenia ‘nadzwyczajnych wydatków medycznych’ (Exceptional Medical Expenses Act), który ubezpiecza ‘najgorsze ryzyka’, a więc obejmuje długoterminową opieką osoby chronicznie chore i niepełnosprawne, a finansowany jest głównie ze składki zależnej od dochodu i dopłat z budżetu państwa.

System holenderski jest systemem unikatowym, a próba automatycznego powtórzenia holenderskiego sukcesu w innych państwach spotkałaby się z niepowodzeniem ze względu na „path dependence[12] każdego systemu opieki zdrowotnej. Posługując się terminologią Putanama, należy stwierdzić, że holenderska reforma był połączeniem udanej reformy instytucjonalnej (przygotowywanej od lat 70, oraz, jak argumentuje H. Maarse [13], kontynuowanej do dziś – holenderski system jest nadzwyczaj responsywny i, począwszy od 2006 r., ulega nieustannym ciągłym poprawkom) oraz wysokiego kapitału społecznego istniejącego dzięki kulturze kooperatywnej, rozwijanej w Holandii od czasów średniowiecza. Mimo tej unikatowości, holenderska roztropność i optymizm sprawiają, że warto naśladować zarówno zastosowane w tym systemie poszczególne instytucje (przykładowo: zasada open enrolment stosowna jest przez Belgię, Słowenię i Irlandię, zasada community rating przez Irlansdie, Słowenię i Australię [14]), jak i generalny holenderski styl partnerstwa prywatno-publicznego, który jak zauważają Colombo i Tapay [15] jest podstawowym warunkiem spełnienia się optymistycznego scenariusza w prywatnych ubezpieczeniach zdrowotnych.

Problemy z równością

Głównym argumentem na rzecz prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych są wzrastające, wskutek starzenia się europejskich społeczeństw, postępu technologicznego i wzrostu oczekiwań wobec jakości świadczonych usług, koszty opieki zdrowotnej [16], a także rosnące zapotrzebowanie na świadczenia ze źródeł publicznych [17]. Zdaniem optymistów, prywatne ubezpieczenia poprawią efektywność finansowania, a tym samym sprawność funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Twierdzi się, że system ten przyniesie korzyści wszystkim zainteresowanym podmiotom – skorzystać mają zarówno świadczeniodawcy, którzy dzięki napływowi dodatkowych środków pieniężnych będą mogli świadczyć większą liczbę usług na wyższym poziomie, jak i świadczeniobiorcy, których prywatne wydatki, zamiast być ponoszone nieregularnie out of pocket, zostaną ustabilizowane na stałym, mniejszym poziomie i rozłożone w czasie [18]. Co istotne, korzyści mają objąć także tych świadczeniobiorców, których nie stać na wykupienie prywatnych polis, ponieważ rozwój sektora prywatnego ma odciążyć system publiczny, a więc skrócić listy oczekiwania oraz zwiększyć zasoby finansowe, które będą mogły być przeznaczone na finansowanie leczenia osób korzystających wyłącznie z systemu bazowego.

Przeciwko temu optymistycznemu scenariuszowi podnosi się dwa argumenty. Po pierwsze, jak zauważa M. Borda, wydatki na ochronę zdrowia finansowane z prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w krajach europejskich mają raczej marginalny udział w całkowitych wydatkach na ochronę zdrowia – średnia OECD wynosi 7% ogół wydatków (wśród państw europejskich głównymi wyjątkami są Francja i Słowenia, w których wydatki te przewyższają 10% [19]) [20]. Po drugie, oszczędności mogą okazać się tylko pozorne – wykupienie prywatnej polisy ubezpieczeniowej może powodować wśród ubezpieczanych skłonność do moralnego hazardu i nadużywania usług medycznych, z błahych powodów. Jak argumentuje J. Owoc, prawdopodobieństwo, że ubezpieczony dodatkowo obywatel Francji pójdzie do lekarza, na przestrzeni 1 miesiąca, jest aż o 84 proc. większe, niż w przypadku osoby nieubezpieczonej [21]. Oznacza to, że wbrew oczekiwaniom, prywatne ubezpieczenia zamiast odciążać system, mogą powodować dodatkowe koszty.

Ponadto, prywatne ubezpieczenia zdrowotne mogą zagrażać zasadzie równego dostępu do opieki zdrowotnej. Ten negatywny wpływ może być wywierany w dwojaki sposób – bezpośredni oraz pośredni. Sposób bezpośredni można zilustrować na przykładzie ubezpieczeń komplementarnych, które zapewniają dostęp do świadczeń „ponad” pakiet podstawowych, a tym samym rezerwują je dla osób bardziej zamożnych. Podobne bariery w dostępie do usług medycznych może dla stwarzać ubezpieczenie komplementarne pokrywające koszty współpłacenia dla osób, których poziom dochodu nieznaczenie przekracza próg umożlwiający zwolnienie z opłat [22]. Ubezpieczenia suplementarne mogą zagrażać zasadzie równego dostępu do opieki zdrowotnej w sposób pośredni. Wbrew prognozom, zakładającym, że rozwój ubezpieczeń prywatnych przyczyni się odciążenia systemu publicznego, a więc skróci czas oczekiwania i poprawi jakość usług publicznych także dla osób korzystających wyłącznie z ubezpieczenia bazowego, może one spowodować jednocześnie przechodzenie (‘ucieczkę’) pracowników z sektora publicznego do sektora prywatnego, a w konsekwencji powodować dalsze przeciążenie systemu publicznego. Przeciwko temu skutkowi mają chronić nowe formy partnerstwa publiczno-prywatnego, a więc np. możliwość realizacji zabiegów, finansowanych poprzez prywatne ubezpieczenia zdrowotne w szpitalach publicznych lub skomercjalizowanych [23]. Wydaje się jednak, że przy ogólnym niedoborze kadr medycznych oraz niedostatecznym doświadczeniu w zakresie partnerstwa publiczno-prywatnego w polskiej ochronie zdrowia taki scenariusz jest zbyt optymistyczny. Warto także zwrócić uwagę na badania Neumann i współpracowników [24], którzy dowodzą, że lekarze mogą wykazywać się wyższym poziomem empatii w stosunku do pacjentów ubezpieczonych prywatnie, co dodatkowo pogorszy sytuacje osób nie korzystających z ubezpieczenia suplementarnego, a więc nie mających dostępu do usług lepszej jakości.

Konkluzje

Precyzyjność przygotowania i przeprowadzania (wciąż trwającej) reformy holenderskiej oraz argumenty podnoszone przez sceptyków przemawiają za zachowaniem szczególnej ostrożności w kwestii wprowadzenia prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Jak słusznie zauważa I. Jurkiewicz-Świętek ubezpieczenia takie dla swojej skuteczności powinny się one spotkać się z poparciem społecznym. W Polsce, gdzie prywatne wydatki sięgają 30 % całkowitych wydatków na ochronę zdrowia [25], z czego większość stanowią opłaty bezpośrednie (out of pocket payments), na rynku funkcjonują abonamenty medyczne i polisy zdrowotne oferowane przez firmy ubezpieczeniowe, a wciąż nie są rzadkością również płatności nieformalne [26], ubezpieczenia komplementarne pokrywające część tych kosztów mogłyby znacznie ustabilizować i zmniejszyć wysokość prywatnych płatności (przy czym, jak pokazuje przykład Francji i Słowenii, ubezpieczenia komplementarne pokrywające koszty współpłacenia wnoszą największy wkład w całkowitą sumę wydatków na ochronę zdrowia). Wprowadzenie takich ubezpieczeń wymagałoby jednak nie tylko uregulowania samych ubezpieczeń zdrowotnych i ewentualnego wprowadzenia instytucji współpłacenia, lecz przede wszystkim przejrzystej regulacji świadczeń finansowanych ze środków publicznych oraz gwarantowanych ustawowo dla wszystkich mieszkańców, której brak stanowi jedną z głównych barier rozwoju prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych [27].

Literatura:
  1. Borda [2011] – M. Borda, „Wybrane aspekty funkcjonowania ubezpieczeń zdrowotnych w krajach europejskich”, Rozprawy Ubezpieczeniowe (2011/2), s. 96-105.
  2. Colombo, Tapay [2004] – F. Colombo, N. Tapay, Private Health Insurance in OECD Countries: The Benefits and Costs for Individuals and Health Systems, OECD Health Working Papers 2004, OECD Publishing, Paryż 2015.
  3. EHCI [2015] – A. Björnberg, EuroHealth Consumer Index 2015, Health Consumer Powerhouse 2015.
  4. HIT [2012] – S. Golinowska et al., Zarys systemu ochrony zdrowia. Polska, WHO/OECD 2012.
  5. IBRKK [2013] – Bolesław Samoliński (red.), Dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne, Instytut Badań Rynku, Konsumpcji i Koniunktur, Warszawa 2013.
  6. Jurkiewicz-Świętek [2012] – I. Jurkiewicz-Świętek, „Dobrowolne prywatne ubezpieczenia zdrowotne.
  7. Propozycje i debata wokół ich wprowadzenia w Polsce”, Zdrowie Publiczne i Zarządzanie (10 B/2012), s. 156–170.
  8. Maarse [2011] – H. Maarse, Dutch health care reform at the crossroads, The Hastings Centre 2011, URL= http://healthcarecostmonitor.thehastingscenter.org/hansmaarse/dutch-health-reform-atacrossroads/#ixzz2H1mo54qQ
  9. Mathauer, Pettigrew [2016] – I. Mathauer , L. M. Pettigrew, “Voluntary Health Insurance expenditure in low- and middle-income countries: Exploring trends during 1995–2012 and policy implications for progress towards universal health coverage”, The official journal of the International Society for Equity in Health2016, s.15- 67.
  10. Neumann et al. [2011] – M. Neuman et al., “The impact of financial incentives on physician empathy: A study from the perspective of patients with private and statutory health insurance”, Patient Education and Counseling (84/2) 2011, s. 208–216.
  11. OECD [2015] – Fiscal Sustainability of Health Systems Bridging Health and Finance Perspectives, OECD Publishing, Paryż 2015.
  12. Owoc [2009] – J. Owoc, „Ubezpieczenia zdrowotne – szanse i zagrożenia”, Wiadomości Ubezpieczeniowe (2009/2), s. 102-107.
  13. PIU [2013] – Rola i funkcja dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych we współczesnych systemach ochrony zdrowia – analiza i rekomendacje dla Polski, Polska Izba Ubezpieczeń, Warszawa 2013.
  14. PIU [2011] – Rola prywatnych ubezpieczen zdrowotnych w systemie ochrony zdrowia. Jak wpływaja na dostep do swiadczen, innowacji i leków, Polska Izba Ubezpieczeń, Warszawa 2013
  15. Putnam [1994] – R.D. Putnam, Making Democracy Work: Civic Traditions in Modern Italy, Princeton University Press, Princeton 1994.
  16. Sowada [2013] – C. Sowada, Łączenie solidaryzmu z wolnością w ubezpieczeniach zdrowotnych, Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa 2013.
Przypisy:
  1. [1] Mathauer, Pettigrew [2016].
  2. [2] Por. PIU [2013].
  3. [3] Colombo, Tapay [2004].
  4. [4] Jurkiewicz-Świetek [2012].
  5. [5] Por: http://www.oecd.org/els/health-systems/health-data.htm
  6. [6] Dane na podstawie: https://de.statista.com/statistik/daten/studie/155823/umfrage/gkv-pkv-mitglieder-und-versichertenzahl-im-vergleich/
  7. [7] Borda [2011], s. 10.
  8. [8] HIT [2012].
  9. [9] IBRKK [2013].
  10. [10] EHCI [2015].
  11. [11] Sowada [2013].
  12. [12] Putnam [1994].
  13. [13] Maarse [2011].
  14. [14] PIU [2013], s. 22-29.
  15. [15] Colombo, Tapay [2004], s. 51.
  16. [16] OECD [2015].
  17. [17] PIU [2013].
  18. [18] PIU [2013], s. 35-37.
  19. [19] Dane na podstawie: https://www.oecd.org/health/health-systems/Focus-Health-Spending-2015.pdf
  20. [20] Por. Bordo [2011].
  21. [21] Owoc [2009], s. 103.
  22. [22] Borda [2011], s. 9.
  23. [23] PIU [2011], s. 15.
  24. [24] Neumann et al. [2011].
  25. [25] Por. [HIT 2012].
  26. [26] Por. Borda [2011].
  27. [27] HIT [2012], s. 107.