BIOETYKA / WPROWADZENIE

BIOETYKA / WPROWADZENIE - Opinie i dyskusje

Marcin Kolwitz
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Kilka pytań dotyczących referatu prof. Lacha

Pierwsze dotyczy następującej kwestii poruszonej w referacie: „Nie dochodzi jednak do ograniczania uprawnień świadczeniobiorców (zakresu ustawowej gwarancji), względnie ich różnicowania, a jedynie do wynikającego z ograniczeń finansowych rozłożenia możliwości skorzystania z określonych świadczeń w czasie, zmuszającego świadczeniobiorców do oczekiwania na wolny termin”.

Czy biorąc pod uwagę specyficzność prawa do opieki zdrowotnej, rozłożenie możliwości skorzystania z określonych świadczeń nie jest faktycznie ich ograniczeniem? Mówiąc o specyficzności prawa do opieki zdrowotnej mam na myśli aspekt czasowy. Potrzeba uzyskania świadczenia przez pacjenta może mieć charakter naglący tzn. rodzaj schorzenia wymaga jak najszybszego udzielenia świadczenia (czego zresztą zgłaszający się na wizytę nie jest zazwyczaj w stanie sam ocenić, dlatego może on uważać, że każde zgłoszenie się do lekarza jest uzasadnione).

Czy w związku z tym, nie należałoby przyjąć, że jeżeli pacjent nie otrzymuje świadczenia w „odpowiednim” czasie, to jego prawo do opieki jest znacznie ograniczone? Niezbędne wydaje się tu określenie przez regulatora systemu limitu dotyczącego czasu oczekiwania na wizytę. Oczywiste jest, że ze względów finansowych i organizacyjnych systemu niemożliwe jest uniknięcie takiego oczekiwania. Uważam jednak, że brak ww. regulacji w polskim systemie opieki zdrowotnej stanowi istotne ograniczenie ustawowych gwarancji, gdyż każde, nawet wyraźnie zbyt długie oczekiwanie ( np. trwające ponad rok oczekiwanie na wizytę u endokrynologa) można wtedy przedstawić jako konieczne ze względu na ograniczenia finansowe płatnika. Wyjątek to pakiet onkologiczny, ale w przypadku innych chorób niezwiązanych z podejrzeniem nowotworu, potrzeba uzyskania świadczenia może być w równym stopniu uzasadniona. Wydaje się, że pożądane byłoby rozwiązanie stosowane w niektórych systemach i polegające na możliwości sfinansowania przez publicznego płatnika świadczenia uzyskanego w sektorze prywatnym (zwrot pacjentowi poniesionej opłaty).

Drugie pytanie dotyczy kwestii prymatu świadczeniobiorców w sensie zbiorowym nad interesem konkretnego świadczeniobiorcy. „Uzasadnieniem czasowego różnicowania dostępu do określonych świadczeń opieki zdrowotnej jest zasada dobra wspólnego rozumiana w ten sposób, że ograniczoność środków finansowych pozostających w dyspozycji NFZ uzasadnia limitowanie możliwości korzystania z gwarantowanej opieki zdrowotnej, gdyż interes wszystkich świadczeniobiorców, polegający na uznaniu określonych świadczeń opieki za gwarantowane (co często powiązane jest z ograniczeniem do nich dostępu), przeważa nad interesem konkretnego świadczeniobiorcy (pacjenta)”.

W jaki sposób można zdefiniować pojęcie dobra wspólnego w przypadku wszystkich świadczeniobiorców? Jako zbiorową możliwość uzyskania świadczeń?

W ujęciu zbiorowym poprzez pojęcie dobra wspólnego można uzasadnić obowiązek szczepień chroniący zbiorowość przed chorobami zakaźnymi.

Bardziej skonkretyzowane wydaje się pojęcie dobra i interesu w przypadku konkretnego pacjenta (świadczeniobiorcy). Jest nim możliwość uzyskania świadczenia w odpowiednim czasie (wspominana już konieczność określenia limitu przez ustawodawcę). O realizacji dobra wspólnego i interesu wszystkich świadczeniodawców można by mówić wtedy, jeśli zostałby zaspokojony interes konkretnego pacjenta (to znaczy kiedy mógłby uzyskać świadczenie w czasie nie przekraczającym ustalonego przez ustawodawcę limitu oczekiwania). Zaspokojenie interesu indywidualnego świadczeniobiorcy stanowiłoby więc warunek realizacji interesu zbiorowego. To suma dóbr uzyskanych przez konkretnych świadczeniobiorców decydowałaby więc o tym, czy dobro wspólne w sensie zbiorowym jest zaspokojone.

Kolejne pytanie dotyczy zdania: „Jest to zgodne z konstrukcją systemu, w którym beneficjentami są świadczeniobiorcy (a nie pacjenci), i to ich dobro musi mieć przede wszystkim na uwadze NFZ, zarządzając ograniczonymi środkami na rzecz beneficjentów”.

Czyż pojęcie pacjenta nie jest tożsame z pojęciem świadczeniobiorcy (świadczeniobiorca to pacjent w terminologii określonej przez płatnika). Czy jednak istnieją jakieś konkretne cechy odróżniające te dwa pojęcia?

Ostatnia kwestia dotyczy relacji pomiędzy równością a sprawiedliwością: „Na tym tle trzeba odnieść się do kwestii rzekomego konfliktu między zasadą sprawiedliwości realizowaną przez system prawny a zasadą równości wobec prawa. Można by bowiem uznać, że każdy wymóg zróżnicowanego traktowania, podyktowany względami sprawiedliwości materialnej (która może postulować m.in. szczególną opiekę grup społecznie upośledzonych, względnie uprzywilejowanie wybranych grup podmiotów poprzez przyznanie im szczególnego prawa do świadczeń [spoza katalogu, poza kolejnością, bez dopłaty itp.]), zdaje się zaprzeczać równości wobec prawa. Wypada jednak aprobująco przywołać wypowiedzi literatury, z których wynika, że pojęcie równości wobec prawa nie ma autonomicznej treści, niezależnej od innych sądów wartościujących a zasada równości wobec prawa ma treść wtórną wobec zasad sprawiedliwości materialnej, nie może więc stanowić kryterium jej dopuszczalności”.

Dlaczego równość wobec prawa ma mieć charakter wtórny, wobec zasad sprawiedliwości materialnej? Czyż nie powinno być odwrotnie. Przecież równość wobec prawa ma charakter bardziej obiektywny (wszyscy podlegają tym samym zasadom) niż sprawiedliwość materialna (są równi i równiejsi). Jest ona zazwyczaj skutkiem decyzji politycznej, określającej przywileje dla określonych grup . O ile można uzasadnić „szczególną opiekę grup społecznie upośledzonych” to jak wytłumaczyć w sensie etycznym uprzywilejowanie innych wybranych grup zawodowych? Praktyka życia politycznego w Polsce pokazuje, że wspomniane przywileje mają niejednokrotnie charakter przekupywania tych, którzy są znaczącymi podmiotami i wydają się istotną siłą w procesach wyborczych.

Wtórność równości wobec prawa oznacza więc, że obiektywne niepodważalne kryteria ulegają subiektywnym (i potencjalnie nieuzasadnionym) postanowieniom decydentów.